Oscar Jaramillo Robledo.

Fernando Álvarez López

La aspiración de un cuerpo extraño a las vías aéreas constituye una situación clínica que puede variar desde un cuadro dramático de falla respiratoria y muerte hasta una presentación muy crónica manifestada por neumonía recidivante, bronquiectasias o hemoptisis, en la cual llegar a determinar el antecedente de inhalación de cuerpo extraño llega a ser muy difícil. Con buena frecuencia nadie ha sido testigo de la presencia del cuerpo extraño en la mano o en la boca del niño, de tal manera que el interrogatorio ayuda bien poco. El contacto del cuerpo extraño con la laringe estimula un reflejo de tos que en su primera fase, la de inspiración profunda, facilita el paso del objeto a la tráquea. El 94% de los cuerpos extraños se encuentran en los menores de 14 años.

Tres fases deben reconocerse en el cuerpo extraño en las vías aéreas del niño y cada una de ellas nos pondrá en alerta y nos obligará a descartarlo ante situaciones sospechosas:

FASE 1: Fase de asfixia aguda. Siempre debe hacerse el diagnóstico diferencial de cuerpo extraño en la vía aérea en todo niño con cuadro de falla respiratoria y en especial cuando se trata de situaciones agudas, sin patología respiratoria previa de corta duración.

FASE 2: Fase Asintomática. Es la fase más riesgosa para dejar pasar desapercibido un cuerpo extraño en vías aéreas. El niño ha presentado un cuadro respiratorio agudo que se ha resuelto espontáneamente. El examen clínico no demuestra anormalidades. Como uno de los hallazgos radiológicos más frecuentes en presencia de cuerpo extraño en las vías aéreas es la Radiografía de Tórax Normal, el médico no adelanta ninguna otra acción y entonces un tiempo después el niño se presentará con el cuadro descrito en la Fase 3.

FASE 3: Fase de cuerpo extraño abandonado. El cuadro clínico está dominado por los síntomas de la infección respiratoria, con la presencia de secreciones purulentas traqueobronquiales. En la radiografía aparecerán los hallazgos de atelectasia, bronquiectasias, neumonía o absceso pulmonar.

Tipos de cuerpos extraños:

1. Vegetales: semillas y pequeñas ramas de árboles. Frecuentes en la población rural. No son visibles a los Rx por su naturaleza radiolúcida. Originan gran inflamación en las vías aéreas por lo que suelen ser muy sintomáticos en forma precoz. Suelen fragmentarse en las maniobras de extracción broncoscópica.

2. Oseos: Se originan en aspiración de fragmentos óseos durante la alimentación. Difíciles de evaluar en los estudios radiológicos pues se confunden con las estructuras óseas del tórax.

3. Metálicos: Fáciles de visualizar en las Rx. Presentan problemas especiales para su extracción por la dificultad de la presión con las pinzas y cuando presentan extremos puntiagudos requieren maniobras especiales.

4. Plásticos: Muy frecuentes por hacer parte de pequeños juguetes. No se visualizan en los Rx.

Hallazgos radiológicos:

Ante la sospecha de cuerpo extraño en las vías aéreas se debe ordenar estudio radiológico que incluya Rx PA y Lateral del tórax y Rx en inspiración y espiración. El hallazgo indiscutible es la visualización del cuerpo extraño. Como no es hallazgo frecuente se deben considerar otras variantes de hallazgos:

2. Rx de tórax Normal. Es hallazgo frecuente y NO DEBE descartar cuerpo extraño en vías aéreas.

3. Atrapamiento de aire: los cuerpos extraños se comportan como válvulas debido a la elasticidad de los bronquios permitiendo el ingreso de aire durante la inspiración pero el cierre precoz de la vía aérea sobre el objeto inhalado hace que la espiración del pulmón o del lóbulo comprometido sea incompleta. Se presenta pues un cuadro de lóbulo o pulmón hiperlúcido con signos de ganancia de volumen, lo cual es mejor demostrado en la placa espirada.

4. Atelectasia lobar o pulmonar.

5. Neumonía, absceso o atelectasia cicatricial por la presencia de bronquiectasias.

Tratamiento:

La broncosopia nació para el tratamiento de lso cuerpos extraños en las manos de Killiam en 1897. El tratamiento es la extracción mediante broncoscopio rígico o flexible, bajo anestesia general, con el instrumental adecuado y por personal calificado. Ocasionalmente será necesaria una toracotomía y broncotomía para extraer un cuerpo extraño que resultó imposible de tratar por métodos endoscópicos.

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Introducción:

La Infección Respiratoria Aguda, sigue siendo una de las principales causas de morbi-mortalidad infantil a escala mundial. La neumonía es una parte importante del espectro de la IRA y el empiema una de sus complicaciones más graves. Los gérmenes más frecuentes en el empiema son el Haemophilus influenzae (43%), Stahylococcus (31%), y Streptococcus pneumoniae (19%).

Es práctico considerar los empiemas como agudos cuando tienen menos de 10 días de evolución y como crónicos si superan éste lapso de tiempo.

Fases del Empiema asociado a Neumonía:

Fase I: Exudativa.

Fase II: Fibrino Purulenta.

Fase III: Organización.

La diferenciación de las distintas Fases es un paso definitivo para el manejo del niño, pues el empiema debería enfocarse con una agresividad que podría compararse con aquella con la que se enfrenta la peritonitis. Es bueno recordar al empiema como ” la peritonitis del tórax”.

Pasos para determinar la Fase del Empiema:

1. Estudio del líquido pleural.

2. Estudios imagenológicos.

Una vez se tiene la evidencia radiológica de la aparición de un derrame pleural en el curso de una neumonía debe procederse de inmediato a la punción del tórax para obtener nuestras de líquido pleural, en el cual se ordenarán los siguientes exámenes: pH, glucosa, deshidrogenasa láctica (DHL) y proteínas, todos ellos necesarios para aplicar los denominados criterios de Light que permiten determinar si un derrame asociado a neumonía es un empiema y, por lo tanto, progresar o no a un manejo quirúrgico. En el estudio de éstos parámetros se aconseja más que el uso de las cifras pleurales, la relación entre los niveles plasmáticos y los niveles pleurales de DHL y proteínas, tomando simultáneamente la muestra pleural y la plasmática. El líquido pleural para estudio de pH se deben tomar en jeringa hermética y si no se ha de procesar de inmediato, debe conservarse en hielo.

Un paso obligado es el estudio bacteriológico.

Criterios de Light

Una vez comprobada la presencia de un empiema , por la aplicación de los criterios de Light o la presencia de gérmenes en la coloración de Gram, el paso siguiente es determinar si se trata de una colección libre o tabicada. Esto define la necesidad de un drenaje simple por sonda o si se requiere de una intervención quirúrgica formal. El método de elección es la ecografía del tórax, de bajo costo e invasividad mínima. En los casos que plantean dudas, como aquellos en que no hay claridad si se trata de una colección intrapleural o de una colección intraparenquimatosa, la T.A.C. de tórax es de gran ayuda.

Diagnóstico:

El cuadro clínico del empiema es el de la neumonía. Orienta hacia la presencia de empiema la fiebre persistente, la tos seca que no mejora y el dolor torácico tipo pleurítico. La matidez a la percusión, la hipoventilación y la escoliosis acompañan al cuadro. El compromiso grave del estado general es lo frecuente.

Lo indicado cuando una neumonía no evoluciona de la manera usual, además de otras medidas que tienen que ver con la naturaleza del gérmen y su sensibilidad a los antibióticos administrados y con la competencia inmunológica del huésped, es ordenar un radiografía (Rx) de tórax de control. En la Rx puede encontrase un derrame pleural libre evidente que no deje dudas. Pero, también, podría hallarse sólo un pequeño borramiento del ángulo costo-frénico que no permita la certeza en la presencia de líquido, o se encontrarán los signos radiográficos de la colección subpulmonar . En éste momento puede ordenarse una radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal, que aclara muchas veces la duda diagnóstica. En éste estudio el paciente se acostará sobre el lado enfermo, se levantará la pelvis con una almohada, debe centrarse el rayo sobre el hemitórax enfermo y de preferencia se hará un Rx espirada. Una opacidad en el hemitórax, difusa, mal definida y que no corresponde a los patrones de las imagenes acinares, hablan de un empiema tabicado. Una imagen radiopaca mal definida de un hemitorax que en la Rx lateral del tórax muestra una opacidad posterior que conforma con la columna el signo de la D invertida, hace el diagnóstico de empiema tabicado posterior. Si persisten dudas de la presencia de líquido en la cavidad debe ordenarse una ecografía, solicitando que si se encuentra derrame se señale el sitio más indicado para su extracción o de preferencia se guié su obtención mediante ecografía.

Ya tenemos claro que hay derrame pleural. El paso siguiente es la obtención del líquido para estudio, aplicando los criterios de Light. Si se cumplen los parámetros para empiema , se ordenará ecografía para determinar si se trata de un empiema libre o uno tabicado.

Tratamiento:

No existe tratamiento médico alguno para el empiema asociado a neumonía, distinto al tratamiento de la neumonía misma. Las medidas adicionales son quirúrgicas.

Empiema agudo:

El “empiema” agudo en Fase I se someterá a observación permanente clínica, radiológica y ecográfica, pero no requiere ningún tipo de intervención quirúrgica, ni aún la sonda a tórax.

Aquel en Fase II determinado por criterios de Light y ecografía se beneficiará de un drenaje por sonda a tórax.

El Empiema asociado a neumonía en Fase III, NO requiere sonda. El niño será llevado de inmediato a cirugía donde mediante toracotomía limitada se practicará un desprendimiento completo del pulmón, se retirarán los coágulos de fibrina infectados se procederá a un lavado abundante con solución salina tibia y se drenará el espacio pleural mediante 2 sondas de tórax conectadas de preferencia a un sistema aspirativo torácico.

La falta de drenaje, una radiografía de tórax satisfactoria y la ausencia de fluctuación de las columnas de líquido dentro de las sondas con los movimientos respiratorios, indican la resolución de la neumonía y del espacio pleural residual y a su vez el momento de retirar las sondas de toracostomía.

Cada vez se reporta más el uso de la toracoscopia para el manejo del empiema agudo.

Factores que predicen una severa enfermedad pleural son:

pH bajo

Glucosa baja.

Presencia de escoliosis en la radiografía.

Engrosamiento pleural con atrapamiento pulmonar.

Relación paquipleuritis – hemitórax mayor del 40%.

Infecciones por anaerobios, Gram negativos o Mycoplasma

Empiema crónico:

El tratamiento del empiema en ésta fase es la Decorticación, enfrentada por toracotomía postero – lateral. Es un error tratar de resolver éstos casos a través de incisiones torácicas limitadas. La decorticación como procedimiento precoz ante la falla clínica y radiológica al manejo con antibióticos y drenajes por 4 a 5 días, compromiso persistente del estado general, empiema tabicado, fiebre persistente o dificultad respiratoria, es una conducta mandatoria que demuestra una recuperación rápida de los pacientes.

Conclusiones:

El empiema asociado a neumonía es una complicación frecuente.

Su diagnóstico es clínico, radiológico, ecográfico y de laboratorio.

Se comprueba mediante el estudio del líquido pleural obtenido por punción.

Es necesario clasificarlo en sus diferentes fases para su manejo adecuado.

El empiema asociado a neumonía es una urgencia quirúrgica.

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PRINCIPIO

La cavidad pleural es un espacio virtual que manteniendo una presión negativa permite la función respiratoria.

Cuando es ocupada por elementos extraños como aire, sangre, pus, linfa o transudados, puede ser necesario su drenaje para restituir la función pulmonar o controlar la infección. Así mismo, el drenaje de la cavidad pleural después de las intervenciones intrapleurales, es mandatorio.

SISTEMAS Y CUIDADOS DE LOS DRENAJES DE LA CAVIDAD PLEURAL.

• El drenaje de la cavidad pleural debe ser de preferencia de tipo aspirativo, utilizando una bomba de succión específica para tórax. En éste sistema se asegura un excelente drenaje, independiente del volumen, del tipo de líquido, de la altura de la columna en el frasco recolector y de la presión intrapleural generada por los esfuerzos del paciente. Sustituye os sistemas de drenaje aspirativo de tres frascos que funcionan en Instituciones que disponen de sistemas de vacío central.

• Las presiones de succión para el drenaje de la cavidad pleural varían entre – 5 y – 50 cm de agua, pero los usuales son de – 10 a – 25 cm de agua.

• Aún en los drenajes aspirativos mantener el tubo de drenaje bajo sello de agua en el frasco recolector aumenta la seguridad, al evitar las complicaciones por falta accidental de hermetismo de los sistemas, y la observación de burbujeo permite mantener un control visual de las pérdidas de aire. El uso de trampa de agua NO es completamente necesario, ya que el vacío generado por el equipo permite que la tapa se mantenga bien ajustada al frasco recolector.

• En caso de usar trampa de agua en el frasco en el frasco recolector la presión efectiva de aspiración será igual a la suma algebráica de la presión negativa programada y la altura de la columna de agua que cubre el tubo de drenaje. La trampa de agua también puede instalarse en el frasco de vacío, y en éste caso su utilidad es vigilar la persistencia del drenaje de aire. Este segundo esquema es más recomendable pues la presión de vacío para drenaje es independiente de la altura de la columna de lo drenado.

• El flujo contínuo a través de la(s) sondas impide la formación de coágulos de fibrina en el interior de los tubos, evitando la obstrucción precoz de los drenajes y falla en la restitución de la virtualidad de la cavidad pleural.

• El drenaje temprano del hemotórax evita la formación de hemotórax coagulado con sus posibles complicaciones como son la infección y el fibrotórax con sus repercusiones funcionales.

• El drenaje aspirativo de la cavidad pleural permite la reexpansión pulmonar en especial en los pacientes sometidos a resecciones pulmonares, facilitando la resolución del espacio pleural residual al mantener en contacto las pleuras permitiendo el sellamiento de los escapes aéreos.

• El drenaje aspirativo no sustituye a otros procedimientos quirúrgicos en el hemotórax coagulado establecido.

• En el drenaje de los empiemas asociados a neumonía, que son tributarios de manejo por toracostomía, evita el tabicamiento que con frecuencia lleva a procedimientos quirúrgicos mayores.

• El frasco recolector de gran volumen impide los cambios frecuentes y el cambio de la presión de la columna de líquido.

• El frasco recolector debe cambiarse como mínimo cada 24 horas. Para este procedimiento deben pinzarse las sondas de tórax, lo más cerca posible de sus conexiones con el frasco recolector.

• El frasco recolector nunca debe llegar al nivel del tórax, pues el contenido se devolverá a la cavidad pleural.

• El sistema de tubos debe ser completamente hermético.

• La longitud de los tubos de drenaje debe ser la justa para que alcancen con alguna libertad el frasco recolector.

• El recorrido de los tubos no debe tener asas en sentido vertical pues éstas columnas constituyen sistemas de contrapresión.

• La pérdida persistente de aire puede provenir del tórax del paciente o de falta de hermetismo del sistema. Si tiene dudas al respecto pinze la(s) sonda(s) de tórax cerca de la piel, la persistencia del drenaje habla de falta de hermetismo.

• Las fugas masivas de aire con falla en la reexpansión pulmonar hablan de fístula broncopleural de alto gasto y deben obligar a reconsiderar el drenaje aspirativo como único medio de tratamiento.

• Las sondas que drenan aire nunca deben pinzarse pues se corre el riesgo de neumotórax a tensión.

• El pinzamiento de las sondas debe hacerse durante el menor tiempo posible.
• La fluctuación amplia de la columna de líquido vista a través de los tubos de drenaje indica la presencia de espacio pleural residual.
• Las sondas de tórax después de neumonectomía deben permanecer pinzadas y el drenaje de la cavidad solo debe practicarlo el cirujano.

• Ocasionalmente una sonda de tórax puede dejarse abierta al aire, pero ésto sólo debe hacerse por estricta indicación médica.

• El drenaje rápido de colecciones de líquido o de aire que ha permanecido por tiempo prolongado en la cavidad pleural pueden originar edema pulmonar agudo unilateral por reexpansión.

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