Oscar Jaramillo Robledo.

Fernando Álvarez López

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Los problemas de hipersensibilidad al látex se presentan como una realidad en la práctica clínica actual. Descrita hace más de 20 años, la alergia al látex constituye un tópico importante en el manejo pre, trans y postoperatorio de pacientes quirúrgicos. Hasta el momentos existe evidencia de sensibilización a alergenos del Hevea Brasiliensis, fuente natural de látex más utilizada en la actualidad, por lo que se ha establecido que el evitar la exposición al agente constituye la única alternativa totalmente confiable para su manejo. Otros tratamientos como la premedicación con corticoides y/o antihistamínicos o la inmunoterapia son controversiales o se encuentran actualmente en investigación.

Presentación de caso

Se presenta un paciente de 6 años con historia de malformación anorrectal con fístula recto-uretral, agenesia renal y medula anclada. Recibió manejo con colostomía en el período neonatal inmediato, orquidopexia izquierda a los 15 días y derecha a los 2 meses, anorrectoplastia sagital posterior a la edad de 3 meses. Y reimplante vésico-ureteral por reflujo a los 5 meses. A los 6 meses se le practica cierre de colostomía. Circuncidado a los 2 años de edad y con corrección de medula anclada a los 5, es llevado a cirugía en Mayo/2002 para la realización de reimplante ureteral izquierdo, cistoplastia y Mitrofanoff-Malone. Se realizó inducción de anestesia con Fentanyl (2 mcg/kg), Pentotal (5 mg/kg) más halotano 1,5%; como relajante muscular se utilizó Pancuronio (0,01 mg/kg) y se intuba sin complicaciones. Se realiza mantenimiento anestésico con Remifentanyl (0,3 mcg/kg/min) más halotano 0,5% con FiO2 de 55%. Según monitoreo de relajación muscular se colocan bolos de Pancuronio. En el momento de la disección del espacio perivesical presentó súbitamente edema de labios, eritema en brazos, cianosis, hipotensión, taquicardia y broncoespasmo, cuadro que se interpretó como shock anafiláctico. Se inició manejo con efedrina (10 mg) con leve mejoría de la hipotensión. Se inició adrenalina en infusión a 0,5 mcg/kg/min más hidrocortisona y suspensión de anestésicos. Se suspende el procedimiento quirúrgico y se envió a UCI para manejo, con mejoría de cifras tensionales y disminución del broncoespasmo. Recibe manejo en UCI por 48 horas donde fue tratado con adrenalina en infusión, ventilación mecánica y metilprednisolona.

Valorado por alergología en Junio/2002, quienes obtuvieron una prueba cutánea positiva para alergia al látex. Se recomendó entonces que cirugías ulteriores se realizaran en un ambiente desprovisto de este material.

Discusión

Los problemas de hipersensibilidad al látex han tenido desde hace 20 años una relevancia clínica importante con una fundamentación sólida en la literatura científica mundial. Sin embargo, su existencia es todavía desconocida para muchas personas que laboran en las áreas de la salud en países en vías de desarrollo, probablemente debido a limitaciones en el acceso a las fuentes de información o a los altos costos que incurre el garantizar un ambiente libre de látex en el entorno hospitalario (1).

La alergia al látex constituye un tópico importante en la preparación pre, trans y postoperatoria en pacientes quirúrgicos. Al igual que la hipersensibilidad a otras sustancias como relajantes musculares, medios de contraste, antibióticos, entre otros, la alergia al látex puede presentarse como una emergencia de difícil previsión teniendo en cuenta las múltiples exposiciones a las que se ve sometido un paciente quirúrgico. Del alto grado de sospecha y de un reconocimiento precoz de los factores de riesgo depende la detección temprana de este tipo de situaciones. (2,3)

Datos del French survey by Perioperative Anaphylactoid Reactions Study Group; 1648 patients, July 1994 to December 1996.

Se ha definido la alergia al látex como todas aquellas reacciones anafilactoides presentes en relación con la exposición a productos que contengan partículas de látex natural, tengan o no anticuerpos IgE positivos contra la sustancia. La determinación de la seroprevalencia de títulos de IgE positivos NO son sinónimos de alergia al látex, pero si es directamente proporcional al riesgo de presentación de la misma en una población a estudio. (1,4)

La exposición al látex puede ocurrir por vías cutáneas, percutáneas, parenterales y por mucosas. Sin embargo, se ha descrito que los mayores riesgos de anafilaxia están relacionados con la exposición vía parenteral y por mucosas, al tipo de alergeno y a la cantidad y absorción del mismo. (5) Varios alergenos han sido clonados y secuenciados en la actualidad a partir del Hevea Brasiliensis, fuente del látex natural más utilizado, aunque dichos antígenos pueden no representar totalmente las proteínas naturalmente expresadas en la planta. Además, se han descritos reacciones cruzadas con antígenos provenientes de otras plantas, específicamente frutas tropicales como la banana o el kiwi, esto secundario a las grandes homologías estructurales con Hevea Brasiliensis En el mismo orden de ideas, no existe en la actualidad una determinación clara de cuál es el límite de exposición para que un individuo no se sensibilice al antígeno. (1,6,7)

Tomado de Gerald E. Poley Jr MD, Jay E. Slater MD. Latex allergy. Current reviews of allergy and clinical immunology. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Volume 105 • Number 6 • June 2000

La prevalencia de la alergia al látex es menor del 1% en la población general, aunque grupos de individuos con exposiciones crónicas, como pacientes con malformaciones congénitas o personal de la salud, tienen mayor riesgo de sensibilización. Se ha determinado que dicha prevalencia en niños con espina bífida varía entre el 24% al 60% y en el personal de la salud entre el 5% y el 15%. La exposición al agente es el factor más significativo asociado con el riesgo de desarrollar alergia al látex. Los factores de riesgo asociados con la presentación de anafilaxia se desconocen. (1,5,8)

Tomado de Phil Lieberman MD. Anaphylactic reactions during surgical and medical procedures. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Volume 110 • Number 2 • August 2002

En lo que respecta a las técnicas diagnósticas hay que mencionar que la identificación temprana de grupos en riesgo de desarrollar reacciones al látex, es el primer y más importante paso en el manejo de estos pacientes. Una cuidadosa y completa historia clínica, con la ayuda de un examen confirmatorio pueden sugerir el diagnóstico. En la actualidad se dispone de pruebas serológicas y cutáneas para confirmar el diagnóstico, sin embargo, ninguna de ellas demuestra una absoluta confiabilidad. Pacientes con antecedentes claros de reacciones adversas con pruebas negativas, deben ser sometidos a pruebas de provocación antes de ser declarados como no sensibilizados. (1,6)

Hasta el momento, el evitar la exposición al agente es el único medio absolutamente confiable para prevenir la presentación de reacciones adversas. Debe evitarse el contacto primario con el agente en grupos con alta probabilidad de desarrollar alergia (i.e. niños con malformaciones congénitas complejas), al igual que se deben desarrollar estrategias para identificar individuos asintomáticos con riesgo de presentarla. Desde el punto de vista quirúrgico, se ha descrito que el uso de guantes de látex con talco vegetal, representa el mayor factor asociado con la sensibilización debido a la aerosolización de las partículas. (1,5,6,7)

Adaptado de Phil Lieberman MD. Anaphylactic reactions during surgical and medical procedures. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Volume 110 • Number 2 • August 2002

No existe una evidencia sólida de la utilidad de la premedicación con antihistamínicos o corticoides en individuos sensibilizados. La inmunoterapia se presenta como una alternativa en la actualidad, gracias a la disponibilidad de alergenos clonados y purificados, sin embargo todavía se encuentra en investigación. (1)

Conclusión

La alergia al látex es una realidad clínica en la actualidad de suma importancia. Su detección temprana puede ser la diferencia entre una práctica quirúrgica segura y el manejo difícil de complicaciones serias como la anafilaxia. Teniendo en cuenta, que el único medio totalmente confiable para evitar este tipo de situaciones es la prevención de la exposición al agente, deben desarrollarse estrategias para la identificación de grupos en riesgo al igual que protocolos específicos para el manejo de dichos individuos.

Bibliografía

1. Gerald E. Poley Jr MD, Jay E. Slater MD. Latex allergy. Current reviews of allergy and clinical immunology. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Volume 105 • Number 6 • June 2000

2. Dennis K. Ledford MD. Allergy, Anaphylaxis, And General Anesthesia. Immunology and Allergy Clinics of North America. Volume 21 • Number 4 • November 2001

3. Phil Lieberman MD. Anaphylactic reactions during surgical and medical procedures. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Volume 110 • Number 2 • August 2002

4. Jerrold H. Levy MD, Aysegul Yegin MD. ANAPHYLAXIS: What is Monitored to Make a Diagnosis? How is Therapy Monitored? Anesthesiology Clinics of North America. Volume 19 • Number 4 • December 2001

5. Beth A. Elliott MD. Latex allergy: The perspective from the surgical suite. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Volume 110 • Number 2 • August 2002

6. Frankland AW. Latex-allergic children. Review Article. Pediatr Allergy Immunol 1999: 10: 152-159. 1999

7. John W. Yunginger MD. Latex-Associated Anaphylaxis. Immunology and Allergy Clinics of North America. Volume 21 • Number 4 • November 2001

8. John J. Condemi MD. Allergic reactions to natural rubber latex at home, to rubber products, and to cross-reacting foods. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Volume 110 • Number 2 • August 2002

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Definición

El secuestro pulmonar es una masa de tejido pulmonar anormal que está irrigado por arterias sistémicas y NO por ramas de la circulación arterial pulmonar. Estos vasos sistémicos proceden de la aorta tanto abdominal como torácica, de las arterias intercostales, de la arteria mamaria interna y aún de la arteria subclavia. Los secuestros pulmonares se dividen en secuestros intralobares y secuestros extralobares.

Diferencias entre los secuestros intra y extralobares

* Hernia diafragmática, pectun excavatum, defectos pericárdicos, fístulas
A-V, anomalías vertebrales, CIA, ductus.

Son especialmente sospechosos de secuestro intralobar los episodios repetidos de infección respiratoria que afectan un mismo segmento pulmonar y, en particular, cuando es el segmento posterior del lóbulo inferior izquierdo o del lóbulo inferior derecho. Pueden ser sintomáticos por sangrado.

Radiológicamente el secuestro intralobar se evidencia como una lesión sólida, como una lesión quística o como una imagen hidroaérea. El diagnóstico se basa en la demostración de irrigación sistémica de éstas lesiones pulmonares mediante el uso de arteriografía (aortografía). La TAC con medio de contraste también es un estudio que orienta en el diagnóstico. Los secuestros extralobares se manifiestan por compresión del árbol bronquial. Por carecer de conexión bronquial no presentan síntomas de infección. Se encuentran con alguna frecuencia durante la correción de una hernia diafragmática. Hay un buen número de pacientes asintomáticos en quienes el hallazgo es incidental.

El manejo de los secuestros pulmonares es quirúrgico.

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Los quistes broncogénicos constituyen el 10% de las masas mediastinales en niños; se desarrollan a partir del brote pulmonar embrionario antes del desarrollo de los bronquios y en consecuencia rara vez se comunican con el árbol bronquial. En general son uniloculares y están tapizados por epitelio respiratorio, están rodeados por cantidades variables de tejido mesenquimatoso, incluyendo músculo liso y cartílago.

Más comúnmente los quistes broncogénicos se localizan al nivel de la carina, intraparenquimatosos, perihiliar o subcarinal, mediastino superior, retrotraqueal, mediastino posterior, pleurodiafragmático, y otras localizaciones atípicas, menos comunes son: región supraclavicular, intramedular dorsal, esófago intramural, tejido celular subcutáneo supraesternal, retroperitoneo, cutáneo supraescapular. Se informa una frecuencia mayor en hemitórax derecho en hombre que en mujeres. Su tamaño varía entre 1 y 20 cms de diámetro.

Si son pequeños, los quistes broncogénicos pueden ser asintomáticos, sin embargo en el recién nacido la presentación clínica es una obstrucción de las vías aéreas: disnea, estridor y sibilancias, a menudo episódicas que empeoran con el llanto o la alimentación. En el niño mayor o en adulto, la infección pulmonar recurrente debido a obstrucción bronquial parcial, es la presentación clínica usual. Las infecciones pueden ocurrir en el propio quiste, incluso sin una comunicación bronquial evidente. En el adulto los quistes broncogénicos suelen ser asintomáticos y se evidencian en radiografía de tórax de rutina.

Los hallazgos radiológicos pueden ser:

1. Masa del mediastino frecuentemente localizadas por debajo de la carina. Representan el 50 % de los quistes broncogénicos. Estas masas, de muy diferente tamaño, tienen las características de las lesiones extrapleurales, es decir, bordes dibujados a lápiz y ángulos obtusos con el perfil del mediastino. Cuando están localizadas debajo de la carina abren el ángulo carinal dándole un aspecto redondeado.

2. Lesiones parenquimatosas que pueden tener aspecto de nódulo pulmonar solitario, de lesión quística de tipo hiperlúcida con paredes delgadas pero nítidas o de lesión quística con nivel hidroaéreo. La TAC demuestra una lesión con contenido líquido e índices de atenuación de agua o un poco por encima dado el contenido de moco, lo cual aclara bastante el diagnóstico.

El tratamiento de los quistes broncogénicos es quirúrgico.

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Definición

La MAQ está caracterizada por un sobrecrecimiento de los bronquios terminales que fallan en unirse al mesénquima alveolar.

Clasificación

Existen tres tipos de MAQ, clasificados de acuerdo al tamaño del quiste que se encuentra en el estudio anatomopatológico:

Tipo I: Quistes mayores de 1.2 cm

Tipo II: Quistes menores de 1.2 cm y algunas veces asociado con otra anomalía.

Tipo III: Lesiones sólidas, con el peor pronóstico, pues los pacientes tienen algún grado de hipoplasia pulmonar. El tipo III es el menos frecuente y sólo representa el 8% de la MAQs.

Hallazgos radiológicos

1. Lesión de aspecto multiquístico con marcadores de ganancia de volumen: la MAQ tipo I con grandes quistes es a menudo indiferenciable de un cuadro de enfisema lobar congénito dada la gran dificultad respiratoria y dada la indicación de cirugía urgente no resulta de demasiado interés el diagnóstico diferencial preoperatorio. La MAQ tipo II con quistes de tamaño intermedio requiere diagnóstico diferencial con hernia diafragmática. En la MAQ tipo II y en las hernias diafragmáticas se presenta dificultad respiratoria. En la primera de ellas no se encontrará el abdomen excavado y en la radiografía se evidencia buena cantidad de aire en la cavidad abdominal.

2. Masa pulmonar: la MAQ tipo III se manifiesta como una masa con marcadores de ganancia de volumen y dificultad respiratoria que aparece en el período neonatal inmediato y que puede evidenciarse desde el período prenatal con la realización de ecografía fetal. También está indicada la cirugía con carácter urgente.

El tratamiento de las MAQ es quirúrgico 

M.A.Q. Tipo I

M.A.Q. Tipo I

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Definición

Neumopatía al parecer congénita que se manifiesta en la infancia y que pone en peligro la vida del paciente. Se le clasifica dentro de las malformaciones quísticas del pulmón junto con la malformación adenomatoide quística, el secuestro pulmonar y el quiste broncogénico. Se caracteriza por la sobredistensión debida a atrapamiento de aire en un lóbulo o en un segmento pulmonar que causa compresión del pulmón normal y en casos avanzados, compromete el funcionamiento del pulmón contralateral por el gran volumen de aire atrapado.

La distribución por frecuencia para los distintos lóbulos pulmonares es: lóbulo superior izquierdo: 50%, lóbulo medio: 24% y lóbulo superior derecho 18%. Algunos autores refieren que nunca afecta los lóbulos inferiores.

Hasta en el 40% de los casos se asocia con patología congénita cardíaca (coartación aórtica, ductus persistente y comunicación interventricular) o a anomalías congénitas de la pared costal incluyendo el esternón.

Causas 

1.     Defecto congénito del cartílago bronquial (broncomalasia y atresia bronquial).

2.     Obstrucción bronquial parcial intraluminal

3.     Compresión bronquial extraluminal: la compresión bronquial por quistes broncogénicos, teratomas, neuroblastomas, o adenopatías puede originar sobredistensión pulmonar. Bajo este título se agrupan aquellos casos debidos a anomalía vascular por compresión bronquial como arteria pulmonar anómala y anillos vasculares.

4.     Enfermedad alveolar: Alteraciones del tejido elástico que impiden el vaciamiento alveolar, aumento del número de alvéolos (lóbulo polialveolar) e hipoplasia de bronquios, vasos y alvéolos (variedad hipoplásica). Estas patologías se han propuesto como causas, si bien, podría tratarse de entidades distintas con manifestaciones clínicas y radiológicas similares.

5.     Otras: Pérdida del rebote elástico, aumento de un factor de crecimiento antes del nacimiento que sería responsable del lóbulo polialveolar, resuscitación vigorosa, ventilación mecánica, infecciones a repetición y reflujo gastroesofágico.

Cuadro clínico

El Enfisema Lobar Congénito es una causa relativamente frecuente de dificultad respiratoria en niños por debajo de los 6 meses de edad. A menudo el episodio está precedido por un cuadro de infección respiratoria. Su manifestación por encima de los 6 meses sólo se presenta en el 5% de los casos.

Se presenta disnea severa, cianosis, polipnea, retracciones y tos. El hemitórax afectado se encuentra aumentado y con ensanchamiento de espacios intercostales. Los signos clínicos son los de atrapamiento de aire en el lado afectado. La palpación de la tráquea demostrará desviación hacia el lado contrario al afectado. A la auscultación cardíaca se pueden encontrar signos de cardiopatía congénita y es importante determinar la posición del máximo impulso para el seguimiento de los signos de atrapamiento de aire.

Hallazgos radiológicos

Es una de las causas de pulmón hiperlúcido unilateral.

Las radiografías PA  y lateral son fundamentales en el diagnóstico y seguimiento de esta entidad.

Se presenta la “Paradoja Radiológica”: el pulmón sano, ingurgitado, da la apariencia de sufrir un proceso exudativo. Entonces, el pulmón sano parece enfermo y por paradoja el pulmón enfermo dará la apariencia de sano.

Los principales hallazgos radiológicos son: 

1.     Radiolucidez marcada en el área del lóbulo afectado por atrapamiento de aire que puede demostrarse en radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal. 

2.     Desviación del mediastino hacia el lado contrario de la lesión y “herniación” del lóbulo a través del mediastino anterior con desplazamiento del corazón hacia atrás en la placa lateral. 

3.     Aplanamiento o depresión del hemidiafragma del lado afectado. 

4.     Atelectasia de los lóbulos inferiores respectivos (en las lesiones de los lóbulos superiores izquierdo o derecho, o del lóbulo medio) manifestada por sombra triangular basal de posición para o retrocardíaca. 

5.     Existe trama vascular muy tenue lo que lo diferencia del neumotórax y del quiste pulmonar. 

6.     Si el estudio radiológico se hace en los primero días aparecerá consolidación sobre el lóbulo afectado debido a la presencia de líquido pulmonar fetal que con los días se reabsorberá dando la imagen radiológica típica. 

7.     La gamagrafía de ventilación-perfusión demostrará áreas pobremente ventiladas y perfundidas.

El diagnóstico diferencial se hará con la hernia diafragmática, con el neumotórax, donde el colapso pulmonar será más hiliar que basal, con el neumatocele por estafilococo, enfisema agudo por inhalación de cuerpo extraño, enfisema obstructivo por quiste broncogénico, granuloma bronquial por tuberculosis y malformación adenomatoide quística pulmonar de diagnóstico diferencial muy difícil, pero de tratamiento igualmente quirúrgico.

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La aspiración de un cuerpo extraño a las vías aéreas constituye una situación clínica que puede variar desde un cuadro dramático de falla respiratoria y muerte hasta una presentación muy crónica manifestada por neumonía recidivante, bronquiectasias o hemoptisis, en la cual llegar a determinar el antecedente de inhalación de cuerpo extraño llega a ser muy difícil. Con buena frecuencia nadie ha sido testigo de la presencia del cuerpo extraño en la mano o en la boca del niño, de tal manera que el interrogatorio ayuda bien poco. El contacto del cuerpo extraño con la laringe estimula un reflejo de tos que en su primera fase, la de inspiración profunda, facilita el paso del objeto a la tráquea. El 94% de los cuerpos extraños se encuentran en los menores de 14 años.

Tres fases deben reconocerse en el cuerpo extraño en las vías aéreas del niño y cada una de ellas nos pondrá en alerta y nos obligará a descartarlo ante situaciones sospechosas:

FASE 1: Fase de asfixia aguda. Siempre debe hacerse el diagnóstico diferencial de cuerpo extraño en la vía aérea en todo niño con cuadro de falla respiratoria y en especial cuando se trata de situaciones agudas, sin patología respiratoria previa de corta duración.

FASE 2: Fase Asintomática. Es la fase más riesgosa para dejar pasar desapercibido un cuerpo extraño en vías aéreas. El niño ha presentado un cuadro respiratorio agudo que se ha resuelto espontáneamente. El examen clínico no demuestra anormalidades. Como uno de los hallazgos radiológicos más frecuentes en presencia de cuerpo extraño en las vías aéreas es la Radiografía de Tórax Normal, el médico no adelanta ninguna otra acción y entonces un tiempo después el niño se presentará con el cuadro descrito en la Fase 3.

FASE 3: Fase de cuerpo extraño abandonado. El cuadro clínico está dominado por los síntomas de la infección respiratoria, con la presencia de secreciones purulentas traqueobronquiales. En la radiografía aparecerán los hallazgos de atelectasia, bronquiectasias, neumonía o absceso pulmonar.

Tipos de cuerpos extraños:

1. Vegetales: semillas y pequeñas ramas de árboles. Frecuentes en la población rural. No son visibles a los Rx por su naturaleza radiolúcida. Originan gran inflamación en las vías aéreas por lo que suelen ser muy sintomáticos en forma precoz. Suelen fragmentarse en las maniobras de extracción broncoscópica.

2. Oseos: Se originan en aspiración de fragmentos óseos durante la alimentación. Difíciles de evaluar en los estudios radiológicos pues se confunden con las estructuras óseas del tórax.

3. Metálicos: Fáciles de visualizar en las Rx. Presentan problemas especiales para su extracción por la dificultad de la presión con las pinzas y cuando presentan extremos puntiagudos requieren maniobras especiales.

4. Plásticos: Muy frecuentes por hacer parte de pequeños juguetes. No se visualizan en los Rx.

Hallazgos radiológicos:

Ante la sospecha de cuerpo extraño en las vías aéreas se debe ordenar estudio radiológico que incluya Rx PA y Lateral del tórax y Rx en inspiración y espiración. El hallazgo indiscutible es la visualización del cuerpo extraño. Como no es hallazgo frecuente se deben considerar otras variantes de hallazgos:

2. Rx de tórax Normal. Es hallazgo frecuente y NO DEBE descartar cuerpo extraño en vías aéreas.

3. Atrapamiento de aire: los cuerpos extraños se comportan como válvulas debido a la elasticidad de los bronquios permitiendo el ingreso de aire durante la inspiración pero el cierre precoz de la vía aérea sobre el objeto inhalado hace que la espiración del pulmón o del lóbulo comprometido sea incompleta. Se presenta pues un cuadro de lóbulo o pulmón hiperlúcido con signos de ganancia de volumen, lo cual es mejor demostrado en la placa espirada.

4. Atelectasia lobar o pulmonar.

5. Neumonía, absceso o atelectasia cicatricial por la presencia de bronquiectasias.

Tratamiento:

La broncosopia nació para el tratamiento de lso cuerpos extraños en las manos de Killiam en 1897. El tratamiento es la extracción mediante broncoscopio rígico o flexible, bajo anestesia general, con el instrumental adecuado y por personal calificado. Ocasionalmente será necesaria una toracotomía y broncotomía para extraer un cuerpo extraño que resultó imposible de tratar por métodos endoscópicos.

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Introducción:

La Infección Respiratoria Aguda, sigue siendo una de las principales causas de morbi-mortalidad infantil a escala mundial. La neumonía es una parte importante del espectro de la IRA y el empiema una de sus complicaciones más graves. Los gérmenes más frecuentes en el empiema son el Haemophilus influenzae (43%), Stahylococcus (31%), y Streptococcus pneumoniae (19%).

Es práctico considerar los empiemas como agudos cuando tienen menos de 10 días de evolución y como crónicos si superan éste lapso de tiempo.

Fases del Empiema asociado a Neumonía:

Fase I: Exudativa.

Fase II: Fibrino Purulenta.

Fase III: Organización.

La diferenciación de las distintas Fases es un paso definitivo para el manejo del niño, pues el empiema debería enfocarse con una agresividad que podría compararse con aquella con la que se enfrenta la peritonitis. Es bueno recordar al empiema como ” la peritonitis del tórax”.

Pasos para determinar la Fase del Empiema:

1. Estudio del líquido pleural.

2. Estudios imagenológicos.

Una vez se tiene la evidencia radiológica de la aparición de un derrame pleural en el curso de una neumonía debe procederse de inmediato a la punción del tórax para obtener nuestras de líquido pleural, en el cual se ordenarán los siguientes exámenes: pH, glucosa, deshidrogenasa láctica (DHL) y proteínas, todos ellos necesarios para aplicar los denominados criterios de Light que permiten determinar si un derrame asociado a neumonía es un empiema y, por lo tanto, progresar o no a un manejo quirúrgico. En el estudio de éstos parámetros se aconseja más que el uso de las cifras pleurales, la relación entre los niveles plasmáticos y los niveles pleurales de DHL y proteínas, tomando simultáneamente la muestra pleural y la plasmática. El líquido pleural para estudio de pH se deben tomar en jeringa hermética y si no se ha de procesar de inmediato, debe conservarse en hielo.

Un paso obligado es el estudio bacteriológico.

Criterios de Light

Una vez comprobada la presencia de un empiema , por la aplicación de los criterios de Light o la presencia de gérmenes en la coloración de Gram, el paso siguiente es determinar si se trata de una colección libre o tabicada. Esto define la necesidad de un drenaje simple por sonda o si se requiere de una intervención quirúrgica formal. El método de elección es la ecografía del tórax, de bajo costo e invasividad mínima. En los casos que plantean dudas, como aquellos en que no hay claridad si se trata de una colección intrapleural o de una colección intraparenquimatosa, la T.A.C. de tórax es de gran ayuda.

Diagnóstico:

El cuadro clínico del empiema es el de la neumonía. Orienta hacia la presencia de empiema la fiebre persistente, la tos seca que no mejora y el dolor torácico tipo pleurítico. La matidez a la percusión, la hipoventilación y la escoliosis acompañan al cuadro. El compromiso grave del estado general es lo frecuente.

Lo indicado cuando una neumonía no evoluciona de la manera usual, además de otras medidas que tienen que ver con la naturaleza del gérmen y su sensibilidad a los antibióticos administrados y con la competencia inmunológica del huésped, es ordenar un radiografía (Rx) de tórax de control. En la Rx puede encontrase un derrame pleural libre evidente que no deje dudas. Pero, también, podría hallarse sólo un pequeño borramiento del ángulo costo-frénico que no permita la certeza en la presencia de líquido, o se encontrarán los signos radiográficos de la colección subpulmonar . En éste momento puede ordenarse una radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal, que aclara muchas veces la duda diagnóstica. En éste estudio el paciente se acostará sobre el lado enfermo, se levantará la pelvis con una almohada, debe centrarse el rayo sobre el hemitórax enfermo y de preferencia se hará un Rx espirada. Una opacidad en el hemitórax, difusa, mal definida y que no corresponde a los patrones de las imagenes acinares, hablan de un empiema tabicado. Una imagen radiopaca mal definida de un hemitorax que en la Rx lateral del tórax muestra una opacidad posterior que conforma con la columna el signo de la D invertida, hace el diagnóstico de empiema tabicado posterior. Si persisten dudas de la presencia de líquido en la cavidad debe ordenarse una ecografía, solicitando que si se encuentra derrame se señale el sitio más indicado para su extracción o de preferencia se guié su obtención mediante ecografía.

Ya tenemos claro que hay derrame pleural. El paso siguiente es la obtención del líquido para estudio, aplicando los criterios de Light. Si se cumplen los parámetros para empiema , se ordenará ecografía para determinar si se trata de un empiema libre o uno tabicado.

Tratamiento:

No existe tratamiento médico alguno para el empiema asociado a neumonía, distinto al tratamiento de la neumonía misma. Las medidas adicionales son quirúrgicas.

Empiema agudo:

El “empiema” agudo en Fase I se someterá a observación permanente clínica, radiológica y ecográfica, pero no requiere ningún tipo de intervención quirúrgica, ni aún la sonda a tórax.

Aquel en Fase II determinado por criterios de Light y ecografía se beneficiará de un drenaje por sonda a tórax.

El Empiema asociado a neumonía en Fase III, NO requiere sonda. El niño será llevado de inmediato a cirugía donde mediante toracotomía limitada se practicará un desprendimiento completo del pulmón, se retirarán los coágulos de fibrina infectados se procederá a un lavado abundante con solución salina tibia y se drenará el espacio pleural mediante 2 sondas de tórax conectadas de preferencia a un sistema aspirativo torácico.

La falta de drenaje, una radiografía de tórax satisfactoria y la ausencia de fluctuación de las columnas de líquido dentro de las sondas con los movimientos respiratorios, indican la resolución de la neumonía y del espacio pleural residual y a su vez el momento de retirar las sondas de toracostomía.

Cada vez se reporta más el uso de la toracoscopia para el manejo del empiema agudo.

Factores que predicen una severa enfermedad pleural son:

pH bajo

Glucosa baja.

Presencia de escoliosis en la radiografía.

Engrosamiento pleural con atrapamiento pulmonar.

Relación paquipleuritis – hemitórax mayor del 40%.

Infecciones por anaerobios, Gram negativos o Mycoplasma

Empiema crónico:

El tratamiento del empiema en ésta fase es la Decorticación, enfrentada por toracotomía postero – lateral. Es un error tratar de resolver éstos casos a través de incisiones torácicas limitadas. La decorticación como procedimiento precoz ante la falla clínica y radiológica al manejo con antibióticos y drenajes por 4 a 5 días, compromiso persistente del estado general, empiema tabicado, fiebre persistente o dificultad respiratoria, es una conducta mandatoria que demuestra una recuperación rápida de los pacientes.

Conclusiones:

El empiema asociado a neumonía es una complicación frecuente.

Su diagnóstico es clínico, radiológico, ecográfico y de laboratorio.

Se comprueba mediante el estudio del líquido pleural obtenido por punción.

Es necesario clasificarlo en sus diferentes fases para su manejo adecuado.

El empiema asociado a neumonía es una urgencia quirúrgica.

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