El nervio peroneal abandona el nervio tibial en el ápex de la fosa poplítea y se dirige lateral y medial al músculo bíceps femoral, y profundo a la fascia poplítea. El punto de bloqueo es a nivel de la fosa poplítea, se aconseja evitar el cuello del peroné donde fácilmente puede causar neuralgia posterior al bloqueo.
Junto con los bloqueos del nervio tibial y safeno, puede utilizarse para proporcionar analgesia para procedimientos realizados por debajo de la rodilla.

13. BIBLIOGRAFIA

1. PATIÑO LH: Bloqueos Regionales, fascículos 1 al 8, Gente Nueva Editorial.

2. COUSINS, BRIDENBAUGH: Neural Blockade, capítulo 21, Neural Blockade for Pediatric Surgery, (J.B. Lippincott Company), Philadelphia, segunda edición, p. 669-694, 1988.

3. AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS: Annual Refresher Course Lectures and Clinical Update Program, Regional anaesthesia for de Pediatric Outpatient,(Copyright),p:233,1995.

4.MILLER RD: Anaesthesia, capítulo 48. En Regional Anaesthesia in Children (Churchill Livingstone), New York, IV edición, p: 1565-1594, 1994.

5. COTE CHJ: A Practice of Anaesthesia for Infants and Childrens, capítulo 25,en Pediatric Regional Anesthesia (W.B. Saunders Company), Philadelphia, segunda edición, p: 429-450, 1993.

6. RICE LJ: Regional Anaesthesia in the Pediatrics Patient, IARS Review Courses Lectures. 32-36,1994.

7. BROADMAN LM: Regional Anaesthesia in Children, IARS Review Courses Lectures. 68-74. 1992.

8. SPLINTER WM, BASS J :Regional Anaesthesia for Hernia Repair in Children: Local vs. Caudal Anesthesia. Can-J-Anaesth.42-3.1995.
9.KRANE EJ, HELLER LB: The prevalencia de phanton sensation and pain in pediatrics amputees. J-Pain-Symptom-Manage. 10-1.1995

10. BROWN AR: What`s New in the Regional anesthesia?, IARS Review Courses Lectures. 14-19 1993.

fal

12. BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES

12.1 ANATOMIA

Los nervios intercostales se derivan de las ramas ventrales de los once primero nervios torácicos espinales T1, T11. Descienden en forma segmentaria para situarse en los espacios intercostales en el borde inferior de las costillas (fig 1 y 2). Cada nervio intercostal pasa después de su salida a través del agujero intervertebral al espacio paravertebral donde está separado de la pleura solamente por la fascia endotorácica.

Un típico nervio intercostal, tiene 4 ramas importantes.

La primera rama es el rama comunicante gris, el cual pasa al ganglio simpático; la segunda rama corresponde a la rama cutánea posterior que suple piel y músculos de la región paravertebral; la tercera rama es la división cutánea lateral, la cual se origina anteriormente a la línea media axilar; esta rama es la de mas relación con el anestesiólogo, pues envía fibras subcutáneas anterior y posteriormente, para inervar la piel de la mayor parte de las paredes torácica y abdominal; la cuarta rama es de distribución anterior de tórax y abdomen.

En su trayecto el nervio es acompañado por una vena y una arteria intercostal, que se distribuyen en el surco inferior de cada costilla, de localización superior al nervio.

La rama del primer nervio torácico da una rama de gran longitud que alcanza el cuello y origina fibras para el plexo braquial y una rama pequeña: el primer nervio intercostal.

La rama ventral del 12º nervio torácico desciende a lo largo del borde inferior de la 12ª costilla y no se clasifica anatómicamente como un nervio intercostal ( subcostal).

Los seis primeros nervios intercostales se distribuyen, exclusivamente, en la pared torácica; los seis inferiores continúan hacia la pared abdominal, donde discurren entre los músculos transverso y oblicuo menor.

12.2 INDICACIONES:

- El bloqueo de los nervios intercostales provee analgesia sensorial completa al tórax y a las paredes del abdomen.

- Se utiliza para el alivio y el control del dolor en las fracturas intercostales. La analgesia permite una respiración altamente efectiva con conservación del reflejo de la tos para la expulsión de las secreciones traqueobronquiales. Casi inmediatamente después de la remoción de la aguja del bloqueo se puede sentar el niño, realizar la fisioterapia respiratoria y deambular procedente.

- Alivio del dolor durante y después de toracotomía, transplante de hígado y drenaje de pleura.

- El bloqueo de los siete últimos nervios intercostales produce una analgesia efectiva de la pared abdominal -D5 a D12-. De esta manera estos bloqueos pueden mejorar, considerablemente, el curso postoperatorio en la cirugía abdominal porque facilitan la ventilación, permitiendo inspiraciones profundas, la utilización del reflejo de la tos, alivia el espasmo muscular, el dolor a nivel de la incisión y permite la deambulación temprana. No están indicados en la cirugía intraperitoneal, porque las ramas del plejo celíaco no alcanzan a ser bloqueadas , a no ser que se combine con un bloqueo de este plejo.

- Se pueden emplear cuando, por patología que padece el niño, está contraindicado un bloqueo central. Por ejemplo, si se necesita el uso de anticuagulantes en el preoperatorio.

- En cirugía abdominal, como suplemento de la anestesia general superficial.

- En las afecciones neuríticas no diagnosticadas.

- En la diferenciación del dolor somático y simpático. Con frecuencia el dolor de origen neurítico de los nervios intercostales puede ser confundido con un dolor de tipo anginoso.

12.3 CONTRAINDICACIONES:

- Niños con enfermedad pulmonar que compromete el intercambio alvéolo-capilar.

12.4 TECNICA:

El bloqueo intercostal, puede ser hecho en múltiples sitios a lo largo del recorrido del nervio.

En los niños el bloqueo intercostal se realiza a nivel de la proyección de la línea axilar media. En los adolescentes, a nivel de la proyección de la línea axilar posterior.

Aproximación posterior:
El paciente es colocado en posición prona con una almohada en el abdomen medio que aumentará los espacios intercostales.
Se traza una línea que vaya a una distancia de 6 – 8 cm de la línea interespinosa, y se realiza una señal localizando el borde inferior de las costillas correspondientes al nervio a ser bloqueado (este será el sitio de punción).
(2)

Aproximación media:
El niño se coloca en decúbito lateral, con el costado que va a ser bloqueado hacia arriba. El sitio preciso de punción es en el ángulo costal, marcando los puntos donde la línea axilar media se cruza con los bordes inferiores de la costilla. La colocación de una almohada entre los brazos, contribuye a levantar la escápula.( Luz hidela)
Los pasos a seguir son los siguientes:

- Asepsia y antisepsia de la zona donde se van a efectuar los bloqueos de los nervios intercostales.

- La piel que cubre la costilla y el espacio intercostal, se inmoviliza entre los dedos índice y pulgar de la mano izquierda (figuras 7 y 8).

- Se deben usar agujas # 22 o 25, de bisel corto, con una longitud lo más corta posible -no superior a los 30 mm-, conectadas a la jeringa que contiene el/o los fármacos que van a inyectarse.

- La aguja se inserta en un ángulo de 80º, con respecto al tórax con el bisel hacia
arriba y en dirección cefálica.

- Una vez la punta de la aguja entra en contacto con la costilla, se avanza lentamente, hasta que se pierde la rigidez ósea, lo cual significa que se encuentra en contacto con el borde inferior de la costilla (figura 11).

- En este momento se retira la aguja 1-2 mm, se redirige caudal, pero continuando con el bisel en dirección cefálica. Se avanza lentamente, ejerciendo presión sobre el émbolo de la jeringa

- Cuando se pierde la resistencia en el émbolo de la jeringa, significa que se penetró en el surco intercostal.

- A continuación si la aspiración es negativa, se procede a la inyección de la solución, que contiene el – o los- fármacos a usar.

Debido a que el diafragma es mas importante en la respiración de los niños que los músculos intercostales, un bloqueo bilateral puede ser tolerado adecuadamente para una incisión abdominal de la línea media.

12.5 DOSIS:

Los bloqueos intercostales producen las concentraciones de anestésicos locales más elevadas -excepto la anestesia tópica- que se pueden lograr con las mismas dosis inyectadas en otro tipo de técnica regional.

Epinefrina 1: 200.000 a 1:400.000 U, dosis máxima: 0.005 mg/Kg (5 g/Kg).
En niños mayores de 3 años es necesario un mínimo de 1ml de volumen, por cada espacio intercostal a bloquear.

En mayores de 6 meses:

Bupivacaina 0.25% con epinefrina :2 mg/Kg sin sobrepasar los 4 mg/k en dosis total.

Lidocaina 0.5-1% con epinefrina :5 mg/Kg sin sobrepasar los 10 mg/k de dosis total.

Lidocaina 0.5-1% sin epinefrina: 4 mg/Kg sin sobrepasar los 7 mg/Kg en dosis total.

En menores de 6 meses:

Bupivacaina 0.25% con epinefrina: 1-2 mg/Kg
Bupivacaina 0.25% sin epinefrina: 1 mg/Kg
Lidocaina 0.5% con epinefrina: 3-5 mg/Kg
Lidocaina 0.5% sin epinefrina: 3-4 mg/Kg

12.6 COMPLICACIONES:

La cubierta del plejo braquial, a nivel de la axila es, usualmente, incompleta. De esta manera, no se limita la difusión circunferencial de las soluciones anestésicas.

- Neumotórax: Esta complicación se presenta, principalmente, con los bloqueos paraesternales y posteriores.

- Toxicidad Sistémica: Secundaria a una absorción rápida del anestésico local o a una punción inadvertida de los vasos sanguíneos

- Punción del peritoneo y las visceras.

- Insuficiencia respiratoria: Se puede producir especialmente en pacientes con enfermedad respiratoria previa o después de cirugía de corazón abierto. En niños normales, ocurre por difusión extensa del anestésico local, parálisis de los músculos respiratorios -en los bloqueos bilaterales- y depresión del reflejo de la tos -con la consiguiente retención de secreciones-.

- Punción de los vasos intercostales: La punción de los vasos intercostales puede producir una hemorragia que podría llevar desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria.

- Falla del bloqueo.

- Extensión excesiva del bloqueo: Como la distribución segmentaria después de este tipo de bloqueo, es casi de varios dermatomas por encima y por debajo del espacio bloqueado, inclusive de los dermatomas contralaterales, ello resulta en una difusión del anestésico local a los espacios adyacentes y a numerosas ramas cutáneas de los nervios intercostales ipsolaerales y contralaterales. Así, la posibilidad de una extensión excesiva del bloqueo está siempre presente. Puede llevar a falla respiratoria.

- Bloqueo simpático: Con la consiguientes alteraciones hemodinámicas por una extensión excesiva del bloqueo.

- Anestesia espinal: En los bloqueos posteriores existe esa posibilidad por la inserción de la aguja dentro de un manguito dural, extendiéndose a los largo del nervio o por la difusión del anestésico del espacio perineural al espacio subaracnoideo.
Provee con bupivacaína 4 – 18 horas de analgesia. Con lidocaina 6-8 horas.

11. BLOQUEO INTERESCALENICO

Esta aproximación al plejo braquial, fue introducida por Winie. Es una técnica no dependiente de parestesias. La aguja es introducida al nivel del cartílago cricoides, en el apex del triángulo formado por el escaleno anterior y medio; se dirige hacia abajo en ángulo de 45 grados con la escotadura interescalénica, 1 a 2 ml de anestésico local son inyectados, y la jeringa desconectada, si se devuelven unas pocas gotas de líquido, la ubicación es correcta. Esto ocurre porque el anestésico local, produce presión positiva en un espacio potencial. Las parestesias no son esenciales, pero pueden ser obtenidas en el niño consciente si son deseadas. El resto de la dosis de anestésico local es entonces inyectada.

Las potenciales complicaciones, son inyección en arteria vertebral, que lleve a convulsiones, inyección a nivel subaracnoideo y anestesia del nervio frénico o recurrente laríngeo..

El cálculo de la dosis, se resume en el cuadro adjunto:

CUADRO SIMPLIFICADO DE DOSIS PARA BLOQUEOS DE PLEJOS DE MIEMBRO SUPERIOR

SACAR TABLA

10. BLOQUEO AXILAR

El primer bloqueo del plejo braquial, fue reportado en 1884 por Halsted, utilizando una solución de cocaína. Entre las diferentes técnicas de bloqueo del plejo braquial, es esta la preferida en niños, si pueden asumir correctamente la posición necesaria.(2)

10.1 ANATOMIA

La extremidad superior está inervada por el plejo braquial, que suple toda la función motora y casi toda la sensorial. La inervación de la piel que cubre el hombro está dada por ramas descendentes del plejo cervical. El aspecto postero-medial del antebrazo hasta el codo, está inervado por una rama intercostobraquial del segundo nervio intercostal. El plejo braquial se forma por la unión de las ramas ventrales de la 5a, 6a, 7a y 8a cervicales, el primer nervio espinal toraxico y algunas fibras provenientes de C4 y D2.

El plejo braquial está envuelto por una cubierta derivada de las fascia cervical profunda, que da origen a dos compartimentos: el interescalénico y el axilar, formados a nivel del proceso coracoides de la escápula. Esta división del plejo, limita la difusión de anestésicos. Así, el bloqueo interescalénico permite un difusión mayor que el axilar. Además, mientras más distal sea el bloqueo en relación al plejo, menos raíces nerviosas bloqueadas.

La cubierta del plejo braquial, a nivel de la axila es, usualmente, incompleta. De esta manera, no se limita la difusión circunferencial de las soluciones anestésicas.

10.2 INDICACIONES:

- Cirugía de urgencia y electiva en las extremidades superiores; especialmente de mano, antebrazo, brazo y, aún, del hombro.

- Reducción de fracturas de los miembros superiores.

- Reparo de las lesiones de las diferentes estructuras en los miembros superiores.

- Implantación de cortocircuitos arterio-venosos.

- Realización de fístulas para hemodiálisis.

10.3 CONTRAINDICACIONES:

- Fracturas muy inestables o lesiones en las cuales el movimiento de la extremidad superior como parte de la técnica, está contraindicado.

- Lesiones que impidan la colocación adecuada del brazo en abducción y en noventa grados, para el bloqueo y que ocasionaría demasiado dolor.

- Lesiones proximales al sitio del bloqueo, o aquellos pacientes que requerirán la colocación de un torniquete en la parte proximal del miembro superior.

- Linfadenopatías axilares por un proceso infeccioso o de origen maligno.

- Síndrome compartimental o cuando no es posible evaluar completamente la integridad vascular.

10.4 TECNICA:

Asepsia y antisepsia de la región axilar del brazo.

El brazo se coloca en abducción de noventa grados y el antebrazo flejado a noventa grados y en rotación externa.

El anestesiólogo debe situarse del mismo lado en que se va a practicar el bloqueo.

El sitio de punción se localiza en el punto donde se cruzan el borde del músculo pectoral mayor con el músculo coracobraquial.

Luego de localizado el sitio de punción, se localiza el pulso arterial si es posible, con el fin de aislar la arteria del sitio de punción. La aguja de bisel corto se introduce perpendicular a la piel, dirigiéndose hacia el apex de la axila; al introducir la aguja, el “clic” sobre la fascia es percibido. Deben evitarse las punciones profundas, pues el plejo está ubicado superficialmente. Prevención del movimiento de la aguja durante la aplicación del anestésico, puede ser difícil, pero es esencial.(1,2)

Si se está utilizando el estimulador de nervio periférico, se adelanta la aguja hasta obtener la contracción muscular o hasta que el pulso arterial sea transmitido a la aguja.

Previa aspiración, se inyecta la dosis de prueba 0.1 ml/Kg, sin sobrepasar los 3 ml. Después de 30-60 segundos, se procede a la inyección del volumen total de la solución escogida.

Finalizada la inyección de la solución, se debe colocar el brazo en aducción, durante 5-10 minutos, maniobra que remueve el efecto de la cabeza humeral en la articulación, que puede ser un factor limitante en la difusión proximal del anestésico (actúa como torniquete). El uso del torniquete externo que favorece la difusión del anestésico en sentido proximal, no debe usarse en niños por el peligro de ocasionar daño por compresión de las estructuras.

Unos pocos milímetros de la solución deben depositarse en el tejido celular subcutáneo, a medida que se retira la aguja, con el objeto de lograr el bloqueo del nervio intercostobraquial y, su conexión con el nervio medial cutáneo del brazo y el antebrazo .

El aspecto radial del antebrazo es inervado por el nervio musculocutáneo y en el 40% de los pacientes no alcanza a ser bloqueado; igual ocurre con el nervio ulnar; el bloqueo entonces puede ser insuficiente para la anestesia quirúrgica completa. En esta circunstancia debe procederse a reforzarlo con un bloqueo local.(1,2).

10.5 DOSIS:

Bupivacaina con epinefrina, sin sobrepasar los 3 mg/Kg, en menores de 3 meses y los 4 mg/Kg, en mayores sin sobrepasar tampoco los 5 g/Kg de epinefrina, en dosis total.

Bupivacaina sin epinefrina 2 mg/Kg, en menores de tres meses y 3 mg/Kg, en mayores.
Volumen total:
Menores de 20 kg: 0.3-0.6 ml/Kg,
20-29 Kg: 10-15 ml.
30-45 kg: 13-18 ml.
Por encima de 45 kg: 18-20 ml.

Fentanyl 0.5-2 g/kg En menores de 3 meses: 0.5-1 5 g/Kg.

Lidocaina con epinefrina 7-10 mg/Kg. En menores de tres meses 5-7 mg/Kg.
Lidocaina sin epinefrina 5-7 mg/Kg

10.6 COMPLICACIONES:

- Falla del bloqueo, por la identificación inadecuada de las estructuras del sitio de punción.

- Inyección intravascular con efectos secundarios tan graves como: tinnitus, convulsiones, colapso cardiovascular completo, depresión respiratoria, etc. La punción accidental de un vaso no tiene consecuencias, si no se ha inyectado la solución.

- La punción arterial accidental ( o deliberada en algunas técnicas), puede ocasionalmente resultar en insuficiencia vascular transitoria, formación de hematomas o ambos.

- Daño nervioso irreversible por inyección intraneural.

- Si se utiliza una ruta de inserción inadecuada, se puede presentar como complicación bastante rara un neumotórax.

Provee 6 – 8 horas de analgesia. (1,2,4)

8. BLOQUEO DEL NERVIO TIBIAL

Puede ser hecho con el paciente en prono, insertando una aguja de bisel corto lateral al punto medio de una línea dibujada desde el apex de la fosa poplítea y el punto medio de una línea entre los cóndilos femorales.

Al penetrar la fascia que cubre la fosa poplítea es percibida la pérdida de resistencia;
el nervio, está a 0.5 cm. de profundidad a este nivel; este puede ser localizado de manera mas segura con el localizador de nervio periférico. (2,4,5).

8.1 INDICACIONES:

- Analgesia quirúrgica en la parte de pierna y pié suplidos por este nervio.

- Dar relajación muscular, en desórdenes espásticos de las extremidades.(2).

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7. BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR
7.1 ANATOMIA:

El nervio obturador se origina en las ramas dorsales de los nervios espinales L2, L3,y L4. La rama que nace de L2 es muy delgada y corta y, en algunos pacientes, puede faltar.

Desciende dentro del músculo psoas mayor, pasa por detrás de los vasos ilíacos comunes, penetrando en la pelvis menor donde discurre por su pared lateral, dirigiéndose abajo y adelante hacia el foramen del obturador, introduciéndose en la porción interna del muslo conjuntamente con los vasos.

En el canal del obturador el nervio se divide en dos ramas terminales:

1. La rama anterior inerva los músculos aductores anteriores y se dirige a la articulación de la cadera. Da ramas a la articulación de la cadera, los músculos pectíneos, el plejo subsartorio y la piel de la porción media del muslo.

2. La rama posterior inerva los músculos aductores profundos, perfora el músculo obturador externo al que también inerva, se dirige por detrás del músculo aductor corto, dividiéndose en ramas terminales que son las que suplen los músculos aducores profundos, además, envía ramas a la articulación de la rodilla.

El nervio obturador es, primariamente motor, pero contribuye significativamente a la inervación de la articulación de la cadera y el aspecto medio del muslo, el fémur y la pierna. En algunas ocasiones puede dar una rama que se une al nervio safeno (nervio obturador accesorio) y suplir la inervación del músculo pectíneo y de la articulación de la cadera.

7.2 INDICACIONES:

- Como refuerzo del bloqueo de los nervios femoral y lateral femorocutáneo en cirugía de la parte superior interior del muslo.

- Procedimientos en los tejidos blandos sobre las zonas de distribución del nervio.

- Anestesia y analgesia intra y postoperatoria de la articulación de la cadera.

- Relajación de los músculos aductores de la cadera (tenotomía).

- Analgesia y anestesia en cirugía de rodilla.

- Localización, tratamiento y estudio de síndromes dolorosos en la zona de distribución del nervio y de la articulación de la rodilla.

- En combinación con el bloqueo del nervio crural en las embolectomías con la técnica del catéter de Fogarty.

- Tratamiento de neuralgia del obturador -especialmente después de la osteotomía de Steel-.

7.3 CONTRAINDICACIONES:

Las generales para anestesia regional.

7.4 TECNICA:

Asepsia y antisepsia, teniendo la precaución de proteger los genitales de estas soluciones, que pueden producir irritación de la piel (las soluciones antisépticas que contienen alcohol producen molestias muy desagradables). El niño se coloca en posición supina, con el miembro inferior en el cual se va a practicar el bloqueo en abducción de 10º a 20º y en rotación externa.Se localiza el ligamento inguinal.

La punción se realiza 0.5 – 1 cm por debajo y lateral al tubérculo púbico.

Se introduce una aguja sin jeringa adjunta, en el sitio de punción en una ligera dirección medial con el fin de alcanzar el ramo horizontal del pubis, es entonces retirada un poco y redirigida 45º en dirección cefálica para identificar la parte ósea superior del canal obturador, la aguja es nuevamente retirada y redirigida lateral e inferiormente para pasar en el canal obturador, entonces es avanzada 1 -2 cm y precedida de una buena aspiración que asegure la no aplicación intravascular, se procede a la aplicación de la dosis señalada. La correcta realización de la técnica, impedirá la aducción extrema del muslo.Si a 30 mm. de profundidad no se logra la contracción muscular, la vía de inserción es incorrecta y debe recolocarse la aguja. La solución se inyecta lentamente y se va retirando la aguja, la cual se mueve hacia adelante y atrás, hasta alcanzar la piel.

7.5 DOSIS:

Siempre se debe tener en cuenta:
a) El estado físico del paciente.
b) El tipo y duración del procedimiento quirúrgico.
c) La características del anestésico local.
d) la experiencia del anestesiólogo.

Lidocaína con epinefrina 1:200.000 U.

Bupivacaína 0.5% con epinefrina 1:200.000 U 1-2 mg/Kg.

Volumen:
Por debajo de 20 kg: 0.2 ml/Kg.
20-30 kg.: 4ml.
30-40 kg.: 5 ml.
40-50 kg.: 6 ml.
> 50: 7.5 ml.

Se pueden combinar los dos anestésicos sin sobrepasar las dosis permitidas de cada uno según las diferentes edades.

7.6 COMPLICACIONES:

- Formación de hematoma.

- Traumatismo al nervio o sus ramas, con disestesias a paresias residuales.

Provee 4 – 6 horas de analgesia.

(1,2,4).

6. BLOQUEO DEL NERVIO FEMOROCUTANEO LATERAL

6.1 ANATOMIA:

El nervio femorocutáneo lateral está formado por la unión de las ramas ventrales, de los nervios espinales lumbares L2, L3.

Emerge en el borde lateral del músculo psoas mayor, cruza oblicuamente al músculo ilíaco, pasando por debajo de la fascia ilíaca y descendiendo lateralmente hacia la espina ilíaca anterosuperior.

Penetra al muslo por debajo del ligamento inguinal, aproximadamente 1-2 cm medial a la espina ilíaca anterosuperior.(1,2)

Entonces cruza la porción tendinosa del músculo sartorio, dividiéndose en dos ramas terminales: anterior y posterior.

La rama anterior inerva la piel del aspecto anterolateral del muslo hasta la rodilla, contribuyendo con algunas fibras al plejo patelar .

La rama posterior inerva la piel del dorso del muslo y debajo del trocánter mayor hasta la mitad de éste y contribuye con algunas fibras sensoriales a la región glútea.

Después de dividirse continúa profundo -subaponeurótico- en la fascia lata, emergiendo de ella en aproximadamente 7 a 10 cm debajo de la espina ilíaca anterosuperior, localizándose subcutáneamente.(1,2)

6.2 INDICACIONES:

- Cirugía en la piel y el tejido celular subcutáneo de la parte externa del muslo.

- Combinando con el bloqueo de los nervios femoral y obturador, se utiliza en intervenciones quirúrgicas en la rodilla o por encima de ella – con o sin el uso de torniquete-.

- Para la obtención de pequeños injertos de piel, especialmente para pacientes con quemaduras.

- Para el estudio y el tratamiento del dolor en el área de distribución del nervio – aspecto lateral del muslo hasta la piel que cubre la unión con la rodilla.

- Para el diagnóstico diferencial de las neuralgias en el área del muslo (bloqueo terapéutico del nervio con fines diagnósticos).

- Como complemento del bloqueo de los nervios femoral y ciático, para intervenciones quirúrgicas de la extremidad inferior.
(1,2,4,5).

6.3 CONTRAINDICACIONES

Las mismas de los bloqueos en general.

6.4 TECNICA

Bloqueo infrainguinal del nervio femorocutáneo lateral:

Paciente en posición de decúbito supino, con el miembro del nervio a ser bloqueado en abducción ligera y en rotación externa.

Asepsia y antisepsia de la zona del bloqueo.

La persona que va a realizarlo, debe colocarse del mismo lado del nervio que va a ser bloqueado.

Se palpa la espina ilíaca anterosuperior y se traza una línea imaginaria entre ésta y la espina del pubis. Dicha línea corresponde a la proyección del ligamento inguinal sobre la piel.

Se divide esta línea en tres partes. El sitio de la punción está determinado por la unión del tercio lateral con los dos tercios medios.

Una aguja para bloqueo de nervio periférico y de bisel corto se inserta en ángulo recto con la piel, hasta percibir una resistencia ofrecida por la fascia lata, avanzando lentamente hasta atravesarla.

Se redirige la aguja hacia el hueso ilíaco y se inyecta previa aspiración dos tercios de la solución anestésica, efectuando movimientos en abanico hacia la fascia lata y casi paralelos a la piel.

6.5 DOSIS:

Bupivacaína con epinefrina 0.25% : 1-4 mg/Kg. Sin sobrepasar los 2 mg/Kg. en dosis total.

Bupivacaína sin epinefrina 0.25% : 1-2 mg/Kg. Sin sobrepasar los 2mg/Kg. En dosis total.

Lidocaína al 0.5-1% con epinefrina : 5-8 mg. Sin sobrepasar los 8 mg/Kg. En dosis total.

Lidocaína al 0.5-1% sin epinefrina : 3-5 mg/Kg. Sin sobrepasar los 5 mg/Kg. En dosis total.

Se puede adicionar 0.5-1 g/Kg. de fentanyl.

Provee 4 – 6 horas de analgesia.

5. BLOQUEO DEL NERVIO FEMORAL

5.1 ANATOMIA:

El plejo lumbar se forma por la fusión de las ramas ventrales de los cuatro primeros nervios espinales. Usualmente, recibe una rama de T12 y origina una rama para el plejo sacro.

El nervio femoral se forma por las ramas dorsales de L2 – L4 y es el más largo del plejo lumbar . Discurre entre el psoas y los músculos ilíacos. Penetra al muslo por debajo del ligamento inguinal, lateral y adyacente a la arteria femoral, de la cual lo separan la parte inferior del psoas mayor y los músculos ilíacos.

A este nivel el nervio se encuentra profundo a la fascia lata y a la fascia ilíaca. La arteria es profunda a la fascia lata, y superficial a la fascia ilíaca. Luego se divide en sus ramas terminales. Por encima del ligamento inguinal, el nervio se divide en una rama anterior y otra posterior.(2).

La rama anterior inerva la piel que cubre la superficie anterior del muslo, a lo largo del recorrido del músculo sartorio, el recto femoral, el vasto medio, intermedio y lateral.
La rama posterior inerva el cuádriceps, la unión con la rodilla y el ligamento medio.
El nervios safeno es la rama terminal más larga del nervio femoral. Desciende a lo largo de la tibia y termina en la parte media del tobillo, dividiéndose en dos ramas terminales. (1,2)

El área inervada por el nervio femoral incluye: la parte superior del muslo, el aspecto medial de la pierna, la rodilla y el periostio del fémur (figura )

Es un bloqueo técnicamente fácil de realizar, rápido y efectivo. Debe utilizarse en forma temprana en caso de accidente para mejorar el transporte, la movilización, los exámenes físicos y radiológicos, las curaciones y los procedimientos ortopédicos.

5.2 INDICACIONES:

- Reducción abierta o cerrada de fractura del fémur.
- Colocación de tracción esquelética para reducción cerrada de fractura del fémur.
- Manipulaciones dolorosas del muslo y la pierna, durante los exámenes radiológicos.
- Intervenciones del fémur y del muslo en su aspecto medial y anterior.
- Cirugía de rodilla e intervenciones en el aspecto medio de la pierna.
- Analgesia y anestesia intra y postoperatoria, en cirugía electiva de los tejidos blandos del muslo.
- Anestesia y analgesia postoperatoria para cualquiera de los procedimientos mencionados.

5.3 CONTRAINDICACIONES:

- Linfadenopatías en el sitio de la inyección (por infección o por malignidad).
- Síndrome compartimental.
- Las contraindicaciones generales de los bloqueos.

5.4 TECNICA

Asepsia y antisepsia en la zona del bloqueo.

La persona que va a realizar el procedimiento, debe colocarse al lado contralateral del nervio femoral que va a ser bloqueado.

El paciente debe situarse en decúbito supino, con los miembros inferiores ligeramente en abducción y el pie descansando sobre su borde lateral, excepto en caso de fractura del fémur.
Se traza una línea imaginaria entre la espina ilíaca anterosuperior y la espina del pubis, que corresponde al ligamento inguinal.

A 0.5-1 cm. por debajo de esta línea se localiza la arteria femoral. A 1 cm. por La arteria se desplaza suavemente en sentido interno.

Una aguja para bloqueo de nervio periférico (preferiblemente con cubrimiento de teflón y de bisel corto, para evitar daño a los tejidos), se introduce perpendicular a la piel – usualmente 5-10 mm.-, avanzando para penetrarla, como también el tejido celular subcutáneo y la fascia de los músculos sartorio y el recto anterior, hasta alcanzar con el estimulador de nervio periférico parestesia (en el paciente consciente), contracción del cuadríceps en el paciente anestesiado o cuando la aguja adquiera una máxima pulsación lateral. Siempre deben obtenerse uno o dos de estos indicadores. La localización del nervio, mediante el uso del estimulador, es el método más seguro de evitar su daño.(1,2,4,5)

Previa aspiración, se inyecta la solución, lo que asegura o previene la inyección intravascular.

Para el bloqueo de inyección simple, deben ser atravesados dos planos fasciales: la fascia lata, y posteriormente la fascia ilíaca.

Para obtener un bloqueo del plexo lumbar, que incluya además el nervio femorocutáneo lateral y obturador, una técnica descrita por Winnie, consiste en utilizar la misma aproximación con un volumen alto de anestésico, que permita la difusion del anestésico hacia arriba para el bloqueo de las raíces lumbares. .( 2 ) Este bloqueo es referido en textos como el libro de Miller, como el Bloqueo “3 en 1 “.(4).

5.5 DOSIS

Por debajo de los 20 kg: 0.5 ml/Kg
Entre 20-29 kg: 10-12.5 ml.
Entre 30-45 kg: 12.5-15 ml.
Por encima de los 45 kg: 15-17.5 ml.

Bupivacaina 0.25-0.5% con epinefrina. Puede adicionarse 1-2 g/Kg de Fentanyl. Su acción comienza 10-20 minutos. No deben sobrepasarse las dosis permitidas por kilo para cada edad.

Lidocaina 1-2%: 5-7 ml. Su acción empieza en 5-10 minutos.

Se pueden combinar los dos anestésicos mencionados.

5.6 COMPLICACIONES:

- Se puede formar un hematoma por la punción de la arteria femoral, debido a la vecindad entre el nervio, la arteria y la vena.- Toxicidad sistémica por la inyección accidental en los vasos femorales, lo cual se evita con el uso de las agujas de bisel corto y del estimulador de nervio periférico, que permite una localización precisa de la punta de la aguja.Provee 6-8 horas de analgesia.(1).

- Se puede formar un hematoma por la punción de la arteria femoral, debido a la vecindad entre el nervio, la arteria y la vena.

- Disestesias o paresias residuales.

- Toxicidad sistémica por la inyección accidental en los vasos femorales, lo cual se evita con el uso de las agujas de bisel corto y del estimulador de nervio periférico, que permite una localización precisa de la punta de la aguja.

Provee 6-8 horas de analgesia.(1).

4. BLOQUEO CAUDAL

La anestesia caudal, es mas ampliamente usada que anestesia epidural lumbar, o espinal en niños.(2).

4.1 ANATOMIA:

El hiato sacro se forma por la falta de fusión del quinto arco vertebral sacro, cuyo remanente está representado por dos prominencias óseas, conocidas como las astas del sacro, que constituyen la referencia anatómica mas importante en este bloqueo.
Estas dos astas se articulan a las astas del coxis, formando el hiato sacro, el cual es fácil de identificar en los niños.(1,2).

El ligamento sacrococcígeo, está formado por varios ligamentos que unen el vértice del sacro a la base del coxis.

El ligamento sacrococcígeo ventral, desciende sobre la superficie pélvica de la lámina del sacro y el coxis. El ligamento sacrococcígeo dorsal superficial, completa la parte inferior del canal sacro.
El ligamento sacrococcígeo dorsal profundo, se extiende desde la superficie dorsal de la quinta vértebra sacra, a la superficie dorsal del coxis(este es el ligamento que se perfora para entrar al espacio epidural). El ligamento entre las astas, une estas al coxis, y el ligamento sacrococcígeo lateral, conecta el coxis al ángulo lateral inferior del sacro.

La médula espinal ocupa todo el canal vertebral, hasta el tercer mes de la gestación. A partir de este momento las vértebras crecen mas rápidamente que la médual. Así en el momento del nacimiento, la médula termina en L3; al año de edad, ya ha alcanzado el nivel del adulto. La duramadre, usualmente termina en el recién nacido a nivel de S3 y alcanza el nivel del adulto S1, en el segundo año de vida.(1,2,4)

La grasa epidural en niños menores de 6 años tiene consistencia semisólida, que facilita que los anestésicos locales se difundan uniformemente. Muchos autores han sugerido que estas características de la grasa epidural, son en parte responsables de la extensión predecible del bloqueo caudal que ocurre en los niños y la limitada e impredecible extensión, por segmentos que se observa clínicamente en los adultos.

4.2 INDICACIONES:

Este tipo de bloqueo, puede realizarse bajo anestesia general en plano superficial, o utilizado como técnica anestésica única.

Quirúrgicas:

- Cirugía en la cual existe patología del tracto respiratorio.
- Cirugía en abdomen superior, medio o inferior, que requiera niveles hasta T4.
- Cirugía en región inguinal.
- Cirugía pélvica.
- Cirugía urogenital.
- Cirugía ortopédica en extremidades inferiores.
- Cirugía anal, rectal, o perineal.
- Prematuros con historia de apnea en los que se quiere evitar la apnea posoperatoria.

Médicas:

- Cirugía de urgencias en pacientes con estómago lleno.
- Estado clínico muy deteriorado.
- Cirugía en pacientes con distrofia miotónica.
- En la diferenciación el diagnóstico y el tratamiento de las afecciones de tipo vascular.

Para el tratamiento del dolor:

- Agudo.
- Crónico.
- Intraoperatorio.
- Postoperatorio inmediato y tardío.

4.3 CONTRAINDICACIONES:

- Enfermedades del sistema nervioso central.
- Mielomeningocele.
- Enfermedades nerviosas o degenerativas de la medula espinal.
- Cirugías previas en la columna vertebral.
- Deformidades de la columna vertebral.
- Niños en muy malas condiciones físicas por la patología que padecen.

4.4 TECNICA:

Posición:

Se utilizan dos posiciones.:

Decúbito prono: Los brazos se colocan hacia adelante. El tronco y las extremidades inferiores deben formar un ángulo de 35º, con la horizontal. Posición de navaja.

Se debe colocar a nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores una almohadilla, maniobra que mejora la exposición del sacro, con la precaución de que no se compriman las ramas de la vena cava inferior. Si los pies miran hacia adentro, y los tobillos hacia afuera, se logra la relajación de los glúteos, especialmente del glúteo mayor.

Decúbito lateral: Es la posición mas usada. La cadera y las rodillas se flejan en un ángulo de 90º, con relación al cuerpo.

Puntos de referencia:

Se palpan las apofisis espinosas de las vértebras sacras, es decir, la cresta media; después de la 4ª vértebra sacra se percibe una depresión que constituye, el vértice de un triángulo equilátero, cuya base está formada por una línea imaginaria que se traza entre las astas del sacro. Localizado el vértice, se debe palpar a los lados las astas del sacro.

Si no se logran palpar las astas del sacro, se toca la punta del coxis y se sigue su superficie hasta percibir la depresión que corresponde al vértice del hiato sacro.

Otra ayuda la constituye el promedio de la distancia entre la punta del coxis y el sitio de punción en el hiato sacro, según las diferentes edades

SACAR FIGURA TABLA

Una línea imaginaria trazada por la mitad del fémur, y proyectada en la línea media de la espalda, coincidirá con el vértice del triángulo equilátero.

La inserción de los pliegues glúteos en la línea media, coincide usualmente con la base del hiato sacro.

Luego de localizados los puntos de referencia anatómica, se procede a :

Asepsia y antisepsia de la piel de área coxígea y sacro-lumbar.
Debe aislarse el área anal, introduciendo gasas entre los pliegues glúteos, y a continuación colocando una compresa, para evitar la contaminación del sitio de punción.
En seguida debe aislarse toda el área, dejando al descubierto solo la zona de punción.

Determinado el sitio de la punción se perfora la piel con una aguja número 21 diferente a la que va a ser utilizada en la punción peridural caudal, con el fin de abolir la posibilidad de arrastre de bacterias, células epiteliales o las soluciones de antisepsia hacia el espacio epidural caudal.

Una gran variedad de calibres de aguja, han sido utilizados, las agujas hipodérmicas de calibre 22 de bisel corto facilita la percepción de pérdida de resistencia.. En niños menores de 1 año, se recomienda agujas de bisel corto 23-25 de 5/8 de pulgada.
En nuestra experiencia en el Departamento de Anestesia Pediátrica del Hospital Infantil de la Cruz Roja de Manizales, hemos encontrado facilidades en el uso de catéteres de punción venosa (venocat) números 22 y 20.

Con la aguja de punción, se penetra el ligamento sacrococcigeo dorsal profundo, en un ángulo de 90 y, a continuación, se cambia la dirección de la aguja de 20-40 , con respecto a la piel, para entrar en el espacio epidural. El bisel debe penetrar paralelo a las fibras longitudinales del ligamento, para evitar su disrrupción.

En los menores de dos años de edad, no se debe avanzar la aguja mas de un cm. en mayores de esta edad se muestra en la tabla anterior, el promedio de penetración.

Se deja la aguja de punción colocada en el espacio epidural, mientras se preparan las soluciones que se van a inyectar. Este tiempo permitirá la observación de la aparición de L.C.R. o de sangre, por la punción accidental de la duramadre o de un vaso epidural.(1).

Antes de comenzar la inyección, se coloca la mano sobre la espalda fijando la aguja de punción, maniobra que permite detectar la inyección subcutánea, en caso de que esta ocurra. (1,6)

Previa aspiración se inyecta la dosis de prueba, con 0.1 ml/kg, máximo 3 ml de volumen total de lidocaina al 1.0%, con epinefrina 1:200.000 unidades Se observa el EKG durante 30 segundos y la forma de la onda T. Si hay toxicidad (por perforación de la duramadre o inyección en un vaso epidural), se notará depresión de la onda T, hipotensión arterial, arritmias y todos los signos de toxicidad sistémica.

Si se desea un bloqueo prolongado, puede ser insertado un catéter epidural a través de el hiato sacro. (1,6).

Despartman et al. Recomiendan la utilización de dosis test para detectar la inyección intravenosa, pero debe ir precedida de una dosis de atropina de 10 mcg para aumentar la sensibilidad de la prueba.( 7 ).

La dosis total de los fármacos a utilizar, se inyecta después de 60-90 segundos de la dosis de prueba.

La velocidad de inyección de la solución debe ser de 1 ml cada 3 segundos.

Son pruebas de la posición correcta de la aguja en la punción en el espacio epidural:
1. Su posición firme en el sitio de la punción.
2. La baja resistencia en el émbolo de la jeringa durante la inyección de la dosis de prueba.
3. La burbuja de aire en la parte superior de la jeringa durante la inyección, no pierde su forma.

4.5 DOSIS:

Hannallah fue quien estableció que los tres determinantes más importantes en la calidad, duración y extensión del bloqueo caudal, eran: el volumen, la dosis total y la concentración de la droga.
1. Bupivacaína 0.25% sin preservativo : 3 mg/kg, sin epinefrina.
4 mg/kg, con Epinefrina 1:400.000 unidades.

En menores de seis meses:
3 mg/kg, con Epinefrina 1:400.000 unidades.
2 mg/kg, sin epinefrina.

2. Volumen:
0.5 ml/kg para nivel sacro
1 ml/kg , para nivel lumbo-toraxico.
1.6 ml/kg , para nivel medio toráxico.

3. Fentanyl 1 g/kg
En menores de seis meses: 0.5 g/kg

Rice estudió pacientes pediátricos sometidos a herniorrafia inguinal con anestesia general bajo máscara mas bloqueo caudal; dicho estudio mostró igual analgesia posoperatoria con bupivacaina al 0.25% que al 0.125% pero con el consecuente menor tiempo de recuperación de la segunda concentración.( 7 ).Luego de realizarse la punción, debe darse un tiempo adecuado de 15 a 20 min. antes de manipulación quirúrgica, cuando se utiliza bupivacaina(1,2).4.6

COMPLICACIONES:

- Penetración en el espacio subaracnoideo, por punción de la duramadre que no tiene consecuencias si no se ha inyectado la solución.

- La siembra de células de la piel, lleva a la formación de un tumor dermoide, cuando se utiliza la misma aguja para la perforación de la piel y la penetración en el espacio epidural.

- Punción vascular, que no es infrecuente y no tiene consecuencias si no se ha inyectado la solución anestésica.

- Inyección intraósea.

- Hipotensión, que es mas frecuente en mayores de 8 años.

- Infección localizada en el sitio de la punción o generalizada.

- Vómito, prurito y fiebre: son raros y se presentan en orden decreciente en frecuencia.

- Paro cardíaco que se presenta en los casos de toxicidad sistémica.

- Formación de hematoma epidural o absceso epidural.

- Aracnoiditis.

- Falla en el bloqueo.

El grupo CNMC hasta enero de 1990, con 3500 casos estudiados de anestesia caudal con bupivacaina, a dosis máxima de 3 mg/kg sin epinefrina, encontró tres complicaciones importantes en menores de 6 mese de edad. Apenas periódicas en un paciente prematuro que también recibió anestesia general; anestesia espinal total en un paciente con malformaciones glúteas evidentes y convulsiones tónico clónicas en un paciente que se le aplicó anestesia caudal luego de múltiples intentos fallidos de anestesia espinal. ( 7 ).Gunther et al. Encontraron incidencia de complicaciones de 1:10000 siendo las de mayor gravedad: anestesia espinal total, penetración rectal, disritmias, hipotensión, convulsiones, paro cardiaco. (7)