Texto de Cirugía Pediátrica


 

 


 

             
 

Urología
Infección del tracto urinario


Iris Castillo de Castaño, M.D.
Nefróloga Pediatra
Universidad del Valle
Hospital Universitario del Valle
Hospital Infantil Club Noel
Cali


Objetivos

 


Definición y clasificación de la infección urinaria.

La infección del tracto urinario (I.T.U.) se define como el aislamiento de gérmenes en la orina en presencia de síntomas sistémicos o urinarios; el aislamiento de bacterias en la orina sin síntomas asociados se denomina bacteriuria asintomática.

Se denomina cistitis a la I.T.U. localizada en el tracto urinario inferior y pielonefritis aguda (P.N.A) a la invasión del parénquima renal por bacterias.

En la P.N.A., el paciente cursa con fiebre y puede o no estar presente una malformación anatómica del tracto urinario. Las I.T.U. no complicadas se localizan en el tracto urinario bajo y generalmente los síntomas urinarios no se acompañan de aumento de temperatura o esta es menor de 39 grados centígrados.

Las implicaciones mas importantes asociadas al diagnóstico de ITU son: 1) es la primera causa de consulta en los servicios de nefrología pediátrica con una morbilidad importante asociada, 2) puede indicar la presencia de una anormalidad anatómica o funcional del tracto urinario como son el reflujo vesicoureteral (RVU), la uropatía obstructiva y la inestabilidad vesical 3) la hipertensión arterial, la proteinuria o el daño renal permanente son consecuencias a largo plazo de infecciones diagnosticadas y manejadas tardía e inadecuadamente.

Epidemiología.

La ITU ocurre en el 5% de las niñas y entre 1-2 % de los niños . En los tres primeros meses de vida existe un predominio de la ITU en el sexo masculino con respecto al femenino con una relacion de 4:1, relación que se invierte en el transcurso del primer año de vida llegando a ser después de esta edad mucho mas frecuente en niñas. La colonización del prepucio del recién nacido por bacterias puede explicar en parte la mayor frecuencia de ITU en el sexo masculino.

Etiología.

La Escherichia Coli es la bacteria que causa entre el 80 al 90 % de las ITU, el resto son producidas por Klebsiella, Proteus y enterobacterias. Los gérmenes gran positivos como el estafilococo aureos rara vez son causa de ITU. En pacientes hospitalizados, inmunosuprimidos y con catéteres urinarios, la Candida Albicans juega un papel importante como gérmen causal de ITU .

Patogenia.

La virulencia del germen, la susceptibilidad del huésped y el tiempo de inicio del tratamiento, son factores importantes en la patogénesis de la ITU y aparición de daño renal posterior. Cuadro 1

Cuadro 1. Patogenia de la ITU . Factores del huésped y de la bacteria participan en la instauración de la infección en el tracto urinario. La prontitud y efectividad del diagnóstico y del tratamiento llevarán a la curación total o al establecimiento de una cicatriz renal permanente.


En el recién nacido tanto la vía hematógena como la ascendente juegan un papel importante en la invasión bacteriana del parénquima renal; después de esta edad la vía ascendente es la principal ruta en el desarrollo de ITU. La mayoría de las bacterias uropatógenas que llegan por vía ascendente el tracto urinario provienen de la flora fecal; hay colonización del tejido periuretral y de la uretra e invasión y multiplicación del gérmen en la vejiga. Los factores que inhiben el crecimiento bacteriano incluyen la úrea, producción de Ig A secretora, pH ácido, osmolaridades bajas y un buen flujo urinario; por el contrario, la presencia de fimbrias P en ciertas cepas del E. Coli, los receptores uroepiteliales, un mal vaciamiento vesical, presencia de RVU y la obstrucción, favorecen el crecimiento bacteriano y su ascenso a través del uréter hasta el parénquima renal. En respuesta a la invasión bacteriana en el tejido renal se desencadena toda una respuesta inflamatoria con liberación de citoquinas y otras subtancias proinflamatorias que favorecen la muerte de la bacteria pero a su vez predisponen a daño renal; de allí la importancia de un diagnóstico prematuro e inicio del tratamiento antibacteriano tempranamente para disminuir o anular la respuesta inflamatoria y evitar el desarrollo de cicatrices renales permanentes.

Diagnóstico, enfoque, manejo y seguimiento.

Cuando estamos frente a un paciente pediátrico con ITU es importante tener un esquema mental del enfoque de dicho paciente (cuadro 2), para evitar sobrediagnósticos que impliquen tratamientos, hospitalizaciones y realización de estudios radiológicos invasivos o subdiagnósticos con aparición de deterioro renal en un futuro.

1ª Fase: Diagnostico clínico y de laboratorio
- ¿ Como sospecha clinicamente la presencia de ITU ?
- Enfoque inicial del paciente para confirmar o descartar ITU
- Diferenciar entre cistitis o PNA
2ª Fase: Manejo proceso agudo
- ¿ Manejo intra o extrahospitalario ?
- ¿ Esquema antibiótico ?
- Urocultivo de control
- Profilaxis inicial
3ª Fase: Identificar factores predisponentes
- Dentro de las vías urinarias (anatómicos, funcionales)
- Fuera de las vías urinarias
4ª Fase: Seguimiento
- Definir la profilaxis continua
- Definir el manejo de la disfunción vesical presente
- Manejo médico o quirúrgico de la malformación anatómica
- Complicaciones a largo plazo

Cuadro 2. Fases para orientar el diagnóstico, manejo y seguimiento de la infección urinaria

1ª Fase: Diagnóstico clínico y de laboratorio.

En el recién nacido síntomas inespecíficos como irritabilidad, convulsiones, letargia, pobre alimentación, no ganancia de peso, vómito, sepsis, ictericia prolongada y fiebre, deben alertar al médico sobre la presencia de ITU. En lactantes la presencia de fiebre y en preescolares y escolares los síntomas urinarios como orina fétida, polaquiuria, disuria e incontinencia urinaria deben hacer sospechar la enfermedad. La presencia de síntomas urinarios irritativos en ausencia de bacterias en orina, sugiere otras patologías como inestabilidad vesical, hipercalciuria, vaginitis, uretritis, oxiuriasis o uso local de productos irritativos.

Es mandatoria la toma de la presión arterial, practicar un examen genitourinario y neurológico completo, examinar la espalda en busca de disrafismos medulares ya sea aparentes u ocultos; en el abdomen se debe buscar la presencia de masas de origen renal, globo vesical o impactación fecal y observar las características del chorro urinario .

En niños febriles mayores de dos meses, sin presencia de síntomas sistémicos y examen físico normal en quienes no se va a iniciar antibiótico, inicialmente se puede practicar un examen general de orina (EGO) y practicar urocultivos en quienes se encuentre piuria (más de 10 leucocitos por campo) o nitritos y estearasa de leucocitos positiva. Son múltiples las causas de leucocitosis en orina: fiebre, vulvovaginitis, cistitis virales o alérgicas, glomerulopatías y de alli la importancia de confirmar la ITU por medio del urocultivo.

El urocultivo apropiadamente tomado es obligatorio para establecer el diagnostico de ITU y debe ser tomado inmediatamente se sospeche la infección urinaria en el servicio de urgencias o consulta externa por el médico o una enfermera entrenada,. Se ordena de la mitad de la micción en quienes ya controlan esfínteres y en los niños menores, por punción suprapubica (P.S.P.) o sondaje vesical limpio.

Antes de practicar la P.S.P. (figura 1), es importante asegurarse de que haya orina en la vejiga; se requiere por lo menos una hora de retención urinaria y presencia de matidez en la región suprapúbica. A pesar de que es un procedimiento invasivo es el mejor método para evitar contaminación de la orina .

Figura 1 Punción suprapúbica para la toma del urocultivo.

El urocultivo se considera positivo si se aisla cualquier número de colonias por PSP; más de 50.000 colonias/mL de orina por sondaje vesical o más de 100.000 cololonias/mL si es por micción espontánea. Los urocultivos tomados por bolsas recolectoras, deben ser erradicados definitivamente por su fácil contaminación (mas del 62% resultan falsos positivos), lo cual conlleva a la ejecución de tratamientos y estudios radiológicos innecesarios, costosos e invasivos. Los urocultivos tomados por micción espontánea en lo posible deben tomarse en el sitio donde se va a procesar la muestra para evitar contaminaciones en el trayecto desde la casa al laboratorio.

En pacientes menores de dos meses no se debe perder el tiempo tomando EGO para orientar la toma o no del urocultivo; inmediatamente se sospeche la infección se toma el urocultivo por PSP o sondaje vesical. Ante la sospecha de sepsis, tomar un hemocultivo antes del inicio del antibiótico.

Se ha intentado por medio de varios exámenes de laboratorio (recuento de leucocitos, velocidad de eritrosedimentacion y proteína C-reactiva) diferenciar entre PNA o infección de vías urinarias bajas encontrándose una frecuencia alta de falsos positivos y negativos; en estudios mas recientes se menciona la procalcitonina positiva en PNA. Actualmente la gamagrafía renal con 99mTc-DMSA es considerada el mejor método para comprobar la presencia de PNA. Se ha reportado su presencia hasta en el 66% de los pacientes febriles. Este estudio debe ser practicado a todo paciente con ITU febril menor de un año de edad, independiente de la presencia o no de RVU. Se ordena seis meses después del diagnóstico inicial de la infección para definir si en proceso pielonefrítico mejoró o dejó una cicatriz permanente.

Figura 2 Gamagarafia renal Tc-DMSA Defecto de captación por proceso de PNA

 


2ª Fase: Manejo del proceso agudo.

Los pacientes menores de 2 meses de edad y los niños de cualquier edad que luzcan sépticos, deshidratados y no tengan tolerancia a la vía oral, deben ser manejados hospitalariamente. Los niños mayores de dos meses a quienes se les asegure un tratamiento completo y apropiado en casa, se pueden manejar en forma ambulatoria, siempre y cuando el estado clínico así lo permita.

En el paciente hospitalizado, además del manejo antibacteriano es importante la corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido básicos. Para la selección del antibiótico, se deben conocer los gérmenes más frecuentes, el grado de susceptibildad a los antibióticos en la comunidad, la farmacocinética de los medicamentos, la presentación, el sabor, los costos, la duración del tratamiento, y la seguridad social (tabla 1).

 Tabla 1 Antibióticos empleados en infeccion del tracto urinario
Antibiótico/Vía
Dosis terapeútica
mg/kg/día
(# de dosis/día)
Dosis profiláctica
mg/kg/día
(1 dosis al día)
Amikacina parenteral
15-20 (1 dosis)
-
Gentamicina parenteral
5-7 (1 dosis)
-
Cefalexina oral
50 (3 dosis)
20
Cefadroxilo oral
30-50 (2 dosis)
20
Cefaclor oral
20-40 (3 dosis)
20
Cefixime oral
8 (1-2 dosis)
2
Cefuroxima oral
30-100 (2 dosis)
10
Cefprozil oral
30 (2 dosis)
12
Ceftaxidima parenteral
100-150 (3-4 dosis)
-
Cefotaxima parenteral
150 (3-4 dosis)
-
Ceftriaxone parent
50-80 (1 dosis)
-
Trimetropin-sulfa
oral 6-8 (2 dosis)
2
Ácido nalidíxico oral
50 (3-4 dosis)
20
Nitrofurantoína
oral 5-7 (3-4 dosis)
2
Ciprofloxacina
oral 30 (2 dosis)
10
Norfloxacina oral
15 (2 dosis)
8-10
Amoxacilina+ácido clavulánico
oral 80-100 (3 dosis)
-


En recién nacidos debido a la asociación de sepsis con ITU, el tratamiento debe ser parenteral con un aminoglucósido y una penicilina; en niños mayores de dos meses se emplea un solo tipo de antibiótico ya sea parenteral (amikacina o cefotaxime o ceftriaxona), o por vía oral (cefalexina, cefadroxilo, ceclor etc). Los antisépticos urinarios como el ácido nalidíxico y la macrodantina se reservan para el manejo de cistitis aguda y profilaxis antibacteriana a largo plazo.

El tiempo de duración del tratamiento es de 8-10 días y se continúan antibióticos profilácticoa hasta que se haya descartado la presencia de cualquier malformación anatómica. Si el paciente persiste febril después de 3 ó 4 días de tratamiento, se toma un urocultivo de control antes de efectuar cualquier cambio de antibiótico.

3ª Fase: Identificar los factores predisponentes.

La presencia de una ITU bien documentada es un campanazo que alerta al clínico sobre la presencia de una alteración del tracto urinario (anatómica o funcional) o de otro sistema.

Existe controversia acerca de cuáles estudios radiológicos son obligatorios después de la primera ITU diagnosticada correctamente. La Academia Americana de Pediatria por lo menos define al ultrasonido renal y de vías urinarias y a la cistouretrografia cíclica miccional (CUGCM) como los dos estudios obligatorios iniciales. El ultrasonido renal y de vías urinarias es un examen fácil, rápido y muy sensible para detectar las malformaciones mas frecuentes como dilataciones de la pelvis, los cálices y los uréteres. Para considerar completo este estudio debe incluir el tamaño renal, describir el grado de ecogenicidad del parénquima, la relacion córtico-medular, describir las características anatómicas de la vejiga e informar sobre la presencia o no de residuo vesical.

La cistografia cíclica miccional es un estudio invasivo que implica el paso de sonda vesical; se realiza para descartar la presencia de RVU u otras malformaciones en la vejiga y en la uretra. El RVU puede estar presente hasta en el 50% de los niños con ITU. La cistografia se practica en forma ambulatoria estando el paciente libre de ITU y preferiblemente recibiendo antibióticos profilácticos.

En niñas que presenten su primera ITU después de los cinco años de edad y en quienes por los síntomas clínicos se sospecha la presencia de cistitis y no de PNA, se ordena inicialmente la ultrasonografia renal y vías urinarias. Es poco frecuente la aparición de RVU después de esta edad, quedando la CUGCM opcional para los pacientes con cuadro de PNA o hallazgos anormales en el ultrasonido.

Entre los factores funcionales vesicales más frecuentemente asociados a ITU está la vejiga inestable; el diagnóstico inicial de esta patología es puramente clinico (presencia de polaquiria, incontinencia de urgencia, posturas clásicas para no permitir la salida de orina). La urodinamia se reserva para los pacientes que no respondan al manejo médico inicial con anticolinérgicos. La inestabilidad vesical puede estar asociada a hipercalciuria y se recomienda practicar la relación de calcio y creatina en una muestra aislada de orina para descartar esta patología (normal < 0.2). La presencia de micciones espaciadas e incompletas pueden ser causa de ITU.

El principal factor por fuera de las vías urinarias que predispone a la aparición de ITU es el estreñimiento.

4ª Fase: Seguimiento.

A los pacientes con estudios radiológicos normales y reinfecciones frecuentes se les deja en profilaxis antibacteriana durante tres a seis meses, se corrigen el estreñimiento y los malos hábitos miccionales y se adiciona al tratamiento el uso de anticolinérgicos si se sospecha presencia de inestabilidad vesical. Se debe tener siempre presente que el cateterismo intermitente es la piedra angular en el manejo de pacientes con vejiga neurogénica para evitar ITU sintomáticas.

Las malformaciones como las valvas uretrales posteriores, el ureterocele y las hidronefrosis con patrón obstructivo se corregirán quirúrgicamente.

Cuando el hallazgo es un RVU primario, la decisión de practicar o no un reimplante uretral se tomara después de discutir cada caso en un grupo interdisciplinario conformado por clínicos, cirujanos y radiólogos; se tendrán en cuenta parámetros como la edad del paciente, el grado de RVU, el compromiso uni o bilateral, la presencia o no de cicatrices renales y el funcionamiento renal.

Entre el 10-15% de los pacientes desarrollan cicatrices renales permanentes; los niños menores de un año tienen mayor riesgo. En los pacientes mayores de cinco años es rara la aparición de cicatrices renales. Las cicatrices pueden tomarse entre uno o dos años para formarse completamente y si son bilaterales van a comprometer la filtración glomerular con mayor riesgo de deterioro progresivo. La presencia de hipertensión arterial se encuentra entre el 15 al 30% de pacientes con cicatrices bilaterales después de 10 a 27 años de seguimiento. Entre el 10 al 20% de niños que entran a programas de diálisis y transplante renal tienen diagnóstico primario de ITU asociado a hidronefrosis o RVU.

Los objetivos del manejo de la ITU en edad pediátrica son mantener al paciente libre de síntomas, detectar y manejar adecuadamente las malformaciones anatómicas asociadas para conservar a través del tiempo una función renal normal.

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