Texto de Cirugía Pediátrica


 

 


 

             
 

Urología
Hipospadias e hipospadias


Oscar Salazar Gómez, MD
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales

Objetivos

 

 

 

El hipospadias es un defecto congénito del pene donde ocurre desarrollo incompleto de la uretra anterior, de los cuerpos cavernosos y del prepucio. Se asocia a curvatura del pene, rotación axial y a estados intersexuales (pseudohermafroditismo masculino); en niñas con hiperplasia suprarrenal congénita puede hacerse un falso diagnóstico de hipospadias. Desde el punto de vista clínico el meato uretral hipospádico no causa síntomas urinarios significativos, excepto por la dirección del chorro urinario hacia abajo y atrás. Desde el punto de vista sexual puede ser causa de disfunción severa con alteración en la erección, dificultad para la penetración y expulsión del semen hacia atrás.


Embriología.

Al primer mes de gestación los genitales masculinos y femeninos son indiferenciables. Bajo la influencia de la testosterona los genitales externos masculinos comienzan a diferenciarse y al final del primer trimestre y comienzo del segundo, la uretra peneana y el prepucio se forman completamente. Es entonces en esta etapa donde ocurre la anomalía y el desarrollo incompleto de la uretra glandular impide la unión de los pliegues del prepucio lo que origina ausencia del prepucio ventral y redundancia del prepucio dorsal (estima del hipospadias).


Clasificación.

La clasificación del hipospadias depende de la localización del meato uretral y del grado de curvatura del pene. El 50% de los pacientes hipospádicos tienen el meato localizado en el surco balanoprepucial, en posición subcoronal o en el glande (hipospadias distal); 20% en el cuerpo del pene (hipospadias peneano proximal, medio o distal), y 30% en el periné o en la unión peno-escrotal (hipospadias proximal).

El hipospadias ocurre en 1 de cada 300 nacidos vivos; hay una incidencia de 14% en gemelos, y de 8% en hijos de padres que han tenido hipospadias.

Anomalías asociadas.

- Testículos no descendidos 9%; aumenta hasta el 30% si el hipospadias es proximal.

- Hernia inguinal 9%

- En hipospadias severos remanente Mülleriano.

- Las anomalías del tracto urinario son infrecuentes en pacientes con hipospadias aislado puesto que los genitales externos se forman en una fase más tardía que los riñones, los ureteres y la vejiga.

- Los pacientes con hernia inguinal o criptorquidia asociada no requieren evaluación del tracto urinario. Por el contrario aquellos con hipospadias asociado a soplos cardiacos, ano imperforado, estenosis pilórica, requieren estudios imagenológicos del tracto urinario.

- Los pacientes con hipospadias severo y testículos no descendidos deben ser investigados para descartar estados intersexuales.


Tratamiento.

La correción quirúrgica tiene cinco propósitos así: 1.Creación de un meato uretral normal no estenótico y situado en el glande. 2. Creacion de un tubo uretral 3. Realizar una cobertura adecuada del tubo uretral con piel. 4. Lograr un pene recto durante la erección. 5. Posición normal del escroto con respecto al pene.


Planeamiento quirúrgico.


- La cirugía correctora de hipospadias es mejor realizarla entre los 6 meses a los 18 meses, antes del entrenamiento del niño a usar el baño y durante la ventana psicológica cuando los genitales aun no han sido reconocidos por los pacientes.

- Cirugía ambulatoria para formas mínimas de hipospadias, en severos casos requieren cirugías por etapas o correcciones de complicaciones (fístulas) . el reparo temprano de las hipospadias con tiempos cortos de hospitalización ayuda a evitar ansiedad de separación y miedos de castración.


Anestesia.

La cirugía de hipospadias debe ser reparada bajo anestesia general y ayudada con bloqueo del nervio peneano o anestesia caudal para minimizar el disconfort posquirúrgico.

Son innumerables las técnicas quirúrgicas descritas para la corrección del hipospadias, pero existe un número limitado de técnicas básicas que permiten manejar los diferentes de tipos.

Técnicas quirúrgica más utilizadas

- MAGPI (Meatal advancement and glanuloplasty procedure) en hipospadias distales (meatales y balánicos)

- Mathew o flip-flap para hipospadias del tercio distal del pene

- Onlay. Colgajo en isla

- Snodgrass

- Asopa. Colgajo en isla tubularizado

- Injertos de mucosa bucal



Enderezamiento del pene que puede ser realizado al liberar las cuerdas o (chordee) o plicatura de tunica dorsal

Complicaciones.

- Fìstulas cutáneas uretrales, hasta en un 15 %, se deben reparar después de 6 meses del procedimiento inicial
- Estenosis meatal
- Divertìculo uretral
- Pèrdida de la piel superficial, injertos o colgajos.
- Curvatura peneana residual


Cuidados postoperatorios.

- En hipospadias distales no es requerido catéteres ni sondas, solo curativos de suturas y apòsitos.

- En reparación de hipospadias distales se requieren sondas vesicales o titores que se remueven a los 7 a 14 días.

- Antibióticos como cefalosporinas, bactrìn o nitrofurantoinas son usados mientras permanezcan las sondas para mantener la orina estéril.

- El espasmo vesical luego de la corrección de hipospadias puede ser tratado con oxibutirìn.

- Retención urinaria secundario a malfuncionamiento de las sondas bloqueo, torciones o residuos.

- Dolor postoperatorio es manejado con analgesia caudal, peridural o analgésicos como tylenol, codeína.

- El curativo más frecuentemente usado son plásticos como “tegaderm” que se retira en tres días.

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