| Oscar
Salazar Gómez, MD
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
Objetivos
El
hipospadias es un defecto congénito del pene donde
ocurre desarrollo incompleto de la uretra anterior, de los cuerpos
cavernosos y del prepucio. Se asocia a curvatura del pene, rotación
axial y a estados intersexuales (pseudohermafroditismo masculino);
en niñas con hiperplasia suprarrenal congénita puede
hacerse un falso diagnóstico de hipospadias. Desde el punto
de vista clínico el meato uretral hipospádico no causa
síntomas urinarios significativos, excepto por la dirección
del chorro urinario hacia abajo y atrás. Desde el punto de
vista sexual puede ser causa de disfunción severa con alteración
en la erección, dificultad para la penetración y expulsión
del semen hacia atrás.
Embriología.
Al
primer mes de gestación los genitales masculinos y femeninos
son indiferenciables. Bajo la influencia de la testosterona los
genitales externos masculinos comienzan a diferenciarse y al final
del primer trimestre y comienzo del segundo, la uretra peneana y
el prepucio se forman completamente. Es entonces en esta etapa donde
ocurre la anomalía y el desarrollo incompleto de la uretra
glandular impide la unión de los pliegues del prepucio lo
que origina ausencia del prepucio ventral y redundancia del prepucio
dorsal (estima del hipospadias).
Clasificación.
La
clasificación del hipospadias depende de la localización
del meato uretral y del grado de curvatura del pene. El 50% de los
pacientes hipospádicos tienen el meato localizado en el surco
balanoprepucial, en posición subcoronal o en el glande (hipospadias
distal); 20% en el cuerpo del pene (hipospadias peneano proximal,
medio o distal), y 30% en el periné o en la unión
peno-escrotal (hipospadias proximal).
El
hipospadias ocurre en 1 de cada 300 nacidos vivos; hay una incidencia
de 14% en gemelos, y de 8% en hijos de padres que han tenido hipospadias.
Anomalías
asociadas.
-
Testículos no descendidos 9%; aumenta hasta el 30% si el
hipospadias es proximal.
-
Hernia inguinal 9%
-
En hipospadias severos remanente Mülleriano.
-
Las anomalías del tracto urinario son infrecuentes en pacientes
con hipospadias aislado puesto que los genitales externos se forman
en una fase más tardía que los riñones, los
ureteres y la vejiga.
-
Los pacientes con hernia inguinal o criptorquidia asociada no
requieren evaluación del tracto urinario. Por el contrario
aquellos con hipospadias asociado a soplos cardiacos, ano imperforado,
estenosis pilórica, requieren estudios imagenológicos
del tracto urinario.
-
Los pacientes con hipospadias severo y testículos no descendidos
deben ser investigados para descartar estados intersexuales.
Tratamiento.
La
correción quirúrgica tiene cinco propósitos
así: 1.Creación de un meato uretral normal no estenótico
y situado en el glande. 2. Creacion de un tubo uretral 3. Realizar
una cobertura adecuada del tubo uretral con piel. 4. Lograr un pene
recto durante la erección. 5. Posición normal del
escroto con respecto al pene.
Planeamiento quirúrgico.
- La cirugía correctora de hipospadias es mejor realizarla
entre los 6 meses a los 18 meses, antes del entrenamiento del niño
a usar el baño y durante la ventana psicológica cuando
los genitales aun no han sido reconocidos por los pacientes.
- Cirugía ambulatoria para formas mínimas de hipospadias,
en severos casos requieren cirugías por etapas o correcciones
de complicaciones (fístulas) . el reparo temprano de las
hipospadias con tiempos cortos de hospitalización ayuda a
evitar ansiedad de separación y miedos de castración.
Anestesia.
La
cirugía de hipospadias debe ser reparada bajo anestesia general
y ayudada con bloqueo del nervio peneano o anestesia caudal para
minimizar el disconfort posquirúrgico.
Son
innumerables las técnicas quirúrgicas descritas para
la corrección del hipospadias, pero existe un número
limitado de técnicas básicas que permiten manejar
los diferentes de tipos.
| Técnicas
quirúrgica más utilizadas |
-
MAGPI (Meatal advancement and glanuloplasty procedure) en
hipospadias distales (meatales y balánicos)
-
Mathew o flip-flap para hipospadias del tercio distal del
pene
-
Onlay. Colgajo en isla
-
Snodgrass
-
Asopa. Colgajo en isla tubularizado
-
Injertos de mucosa bucal
|
Enderezamiento del pene que puede ser realizado al liberar las cuerdas
o (chordee) o plicatura de tunica dorsal
Complicaciones.
-
Fìstulas cutáneas uretrales, hasta en un 15
%, se deben reparar después de 6 meses del procedimiento
inicial
- Estenosis meatal
- Divertìculo uretral
- Pèrdida de la piel superficial, injertos o colgajos.
- Curvatura peneana residual
|
Cuidados
postoperatorios.
-
En hipospadias distales no es requerido catéteres ni sondas,
solo curativos de suturas y apòsitos.
- En reparación de hipospadias distales se requieren sondas
vesicales o titores que se remueven a los 7 a 14 días.
- Antibióticos como cefalosporinas, bactrìn o nitrofurantoinas
son usados mientras permanezcan las sondas para mantener la orina
estéril.
- El espasmo vesical luego de la corrección de hipospadias
puede ser tratado con oxibutirìn.
- Retención urinaria secundario a malfuncionamiento de
las sondas bloqueo, torciones o residuos.
- Dolor postoperatorio es manejado con analgesia caudal, peridural
o analgésicos como tylenol, codeína.
- El curativo más frecuentemente usado son plásticos
como “tegaderm” que se retira en tres días.
Lecturas
recomendadas
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