| Guerliz
Chavez Betancourt MD
Residente Cirugía Pediátrica
Universidad de Costa Rica-San José Costa Rica
Hospital Universitario del Valle
Cali
Carlos
Alberto Melo Hernández MD
Cirujano Pediátrico
Docente Cirugía Pediátrica
Universidad del Valle
Hospital Universitario del Valle
Clínica Rafael Uribe Uribe
Cali
Objetivos
Generalidades
.
Las
lesiones vasculares en niños requieren diagnostico temprano
y manejo quirúrgico agresivo ya que una lesión vascular
no manejada adecuadamente puede llevar a isquemia de una extremidad
y progresar a retardo del crecimiento de la misma. Aunque los mecanismos
de lesión vascular son similares en los niños como
en los adultos, en los niños son mas frecuentes las lesiones
causadas procedimientos diagnósticos y en trauma por fracturas
supracondileas. De las lesiones vasculares el 80% ocurren en las
extremidades, las lesiones más frecuentes ocurren en la arteria
femoral superficial, humeral y poplítea.
La frecuencia de presentación del trauma vascular representa
alrededor 0.65% - 1.14% de todos los casos de trauma.
Hay una incidencia de trauma penetrante 89%, un 59% del trauma por
heridas por arma de fuego, 30% ocurren por causas iatrogénicas
dadas por los procedimientos diagnósticos radiológicos
y mínimamente invasivos, por explosiones y aplastamientos.
El diagnóstico y manejo de la lesión vascular en una
extremidad traumatizada y los avances en la técnicas quirúrgicas
permite la reparación arterial con muy baja frecuencia de
trombosis post-quirúrgicas, pero las lesiones asociadas de
tejidos blandos, nervios, y estructuras óseas, son el determinante
para salvar una extremidad asociando que la lesión arterial
debe ser reconocida y manejada apropiadamente.
Los
médicos de emergencia juegan un papel muy importante el diagnostico
inicial y terapéutica para así salvar una extremidad
comprometida, además cuando una lesión vascular es
sospechada la consulta al cirujano es esencial.
El
diagnostico y tratamiento tardío pueden resultar en una isquemia
irreversible y perdida de la extremidad.
Causas
de la lesión vascular.
| Heridas
penetrantes. |
-
En las heridas por arma de fuego, la severidad depende del
tipo y de la velocidad del proyectil.
- Herida por armas corto punzantes son las producidas por
arma blanca u objetos corto-punzantes (vidrios).
|
| Heridas
no penetrantes. |
-
Son menos frecuentes y son más difíciles de
diagnosticar, ejemplo lesiones por aplastamiento.
|
|
Tipos
de lesión vascular.
| Lesión
penetrante |
| Laceración. |
Puede
ser desde la simple lesión por punción a la
sección completa arterial. |
| Fístula
arterio-venosa. |
Es
la comunicación entre la circulación arterial
y el sistema venoso, y puede ser una complicación inmediata
o tardía de un trauma vascular sea este penetrante
o iatrogénico. Y su manejo puede ser quirúrgico
o por utilización de balones o embolización. |
| Falso
aneurisma. |
Son
laceraciones selladas parcialmente por un coágulo que
sufre licuefacción, expansión o embolización
posterior |
|
Lesión
no penetrante |
|
Desgarro
de la íntima. |
Se
presenta cuando por tracción vascular se diseca la
intima provocando prolapso intraluminal y trombosis posterior. |
| Espasmo. |
Se
puede asociar con lesiones adyacentes de tejidos blandos,
trauma cerrado sobre la pared vascular y hemorragia dentro
del tejido que lo rodea, así mismo el espasmo como
causa de ausencia distal es poco común, y desaparece
al rededor de 3 horas, si el espasmo es mayor de este tiempo
y persiste la ausencia de pulsos entonces se debe pensar que
estamos frente una trombosis y/o una sección vascular. |
| Contusión. |
Hematoma
de la adventicia que puede llevar a trombosis o disección
y posteriormente a ruptura. |
Síndrome
de compartimiento.
Las
extremidades superiores e inferiores comprenden un grupo de compartimentos
que contienen músculos, nervios, y vasos cubiertos por membranas
faciales rígidas.
El síndrome compartimento esta relacionado con el incremento
en la presión dentro de estos espacios, colocando en riesgo
la viabilidad de las estructuras encerradas.
El grado, duración del incremento de la presión intracompartimental
es proporcional al daño muscular y nerviosos.
Aunque
el desarrollo del síndrome compartimento usualmente es inevitable,
el daño permanente a las estructuras localizadas en los compartimentos
es un evento previsible que indica un diagnostico tardío
ó un tratamiento inadecuado.
De
ahí la importancia del reconocimiento de signos y síntomas.
La nemotecnia de las “6 P” (siglas en inglés)
lo recuerda para iniciar un diagnóstico y el tratamiento
adecuado del síndrome compartimental:
“
La neumotecnia de las 6 "P" |
Dolor
(Pain ): es el síntoma más
sensible
Tensión (Pressure): es la tensión
de los compartimentos durante la palpación de la
extremidad.
Parestesia ( Paresthesiae): es uno de los
síntomas más importante y uno de los primeros
en ser identificados al examen.
Parálisis (Palsy): se presenta por
la compresión prolongada o el daño muscular
irreversible, y cuando se da es indicación de que
se hizo un diagnostico tardío
Pulsos
ausentes (Pulseless): es un signo clínico
que no se presenta si se hace un diagnostico precoz de lesión
vascular y de síndrome de compartimental a tiempo,
ya que la ausencia de pulso se presenta solo en estadios
tardíos del síndrome compartimental.
Palidez (Pallor): Se presenta cuando hay
lesión vascular arterial, se encuentra la extremidad
distal con palidez y frialdad.
|
Presiones
de compartimento menores de 20 mmHg son aceptables, y presiones
de mas de 30 mmHg usualmente indican un síndrome compartimental
y se debe instaurar tratamiento urgente.
Clínica.
Siempre
se debe mantener alta sospecha en caso de heridas penetrantes cerca
de estructuras vasculares mayores y considerarse el uso de la arteriografía
o manejo quirúrgico inmediato de acuerdo a cada caso.
Debe tener importancia el tiempo de evolución, la cantidad
y características del sangrado, la presencia de choque y
la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación.
Una isquemia no tratada adecuadamente o no reconocida puede llevar
a perdida de la extremidad comprometida, y compromiso sistemico
del paciente.
Las
lesiones vasculares son variadas en su presentación, y se
pueden presentar con signos duros de lesión vascular.
-
Hemorragia pulsátil
- Hematoma expansivo
- Ausencia de pulso distal
- Isquemia distal
- Soplo audible
- Thrill palpable
|
Las
lesiones que se presentan con estos signos requieren exploración
inmediata en sala de operaciones. La ausencia de estos signos casi
excluye lesión vascular.
Si
se presentan signos blandos de lesión vascular como son:
-
Déficit de nervio periférico
- Historia de sangrado en el lugar del accidente
- Pulso palpable pero disminuido
- Lesión en cercanías de una estructura vascular
mayor
|
La
exploración quirúrgica o la realización de
estudios no esta justificado, solamente se deben hospitalizar y
observar por 24 horas.
Cuando
se realiza el examen físico se determina el índice
de presión arterial (I.P.A.) y se documenta la localización
y relación del proyectil, el índice se realiza tomando
la presión por doppler en los vasos dístales de la
extremidad lesionada y la presión por doppler de una extremidad
no lesionada este índice da un valor preditivo de lesión
vascular índice: mayor o igual a 1 tienen bajo riesgo de
lesión vascular.
Indicaciones de estudios de angiodiagnóstico.
-
Pacientes con estabilidad hemodinámica con sospecha
de lesión arterial (hematomas no pulsátiles,
heridas cercanas a un vaso mayor, ausencia de pulso distal
sin otro signo de isquemia, historia dudosa de sangrado
arterial)
-
Lesiones secundarias a trauma cerrado con signos de trauma
vascular.
- Lesiones por armas de fuego de carga múltiple.
-
Heridas en trayecto vascular.
-
Sospecha de fístula arterio-venosa ó seudo
aneurisma diagnosticado por eco duplex.
-
I.P.A. anormal.
-
Diagnóstico tardío de lesión vascular.
-
Traumas extensos de extremidades y/o defectos mayores de
tejidos blandos
|
Imagenología
diagnóstica.
Estudios no invasivos.
Ultrasonido
doppler. Este método diagnostico no invasivo, recibe
los cambios de frecuencia del ultrasonido por las partículas
en movimiento en la sangre y su proceso varia desde un ruido audible
hasta hasta un mapa de flujo a color como componente de un explorador
duplex. Su inconveniente es que no localiza el lugar de la lesión.
Ultrasonido
duplex. es un método diagnostico en pacientes con trauma
vascular periférico, juega un rol muy importante en la disminución
del uso de la arteriografía ya que es un método no
invasivo, no tiene riesgos y es mas costo efectivo que la propia
arteriografía y la exploración, tiene como desventaja
que es un método operador dependiente, la sensibilidad y
especificidad son mayores a 95%
Estudios invasivos.
Angiografía
: Delimita la lesión vascular, y solo esta indicada
en pacientes estables. Es el gold standard.
Tratamiento.
-
A. B. C. D. Como un paciente politraumatizado.
-
URGENTE determinar si el paciente va a necesitar tratamiento
quirúrgico inmediato o puede esperar para realizar
una angiografía, teniendo en cuenta que
en una isquemia de 6h – 8h el daño nervioso
y muscular es grave e irreversible.
-
Líneas venosas no ubicadas en la extremidad lesionada.
-
Control del sangrado con presión digital, no utilizar
torniquete ya que podemos hacer mas daño y la lesión
puede evolucionar a trombosis venosa, o sangrado venoso
o síndrome de hipertensión compartimental.
-
Está contraindicado el uso de pinzas para hacer control
del sangrado.
-
Definir la extensión de la lesión.
-
NO explorar la herida localmente ya que si hay un hematoma
contenido, podemos romperlo y llevar a una hemorragia que
puede amenazar la vida del paciente.
|
Tratamiento no quirúrgico:
Se
hará solo en paciente que no tenga signos insuficiencia vascular.
Tratamiento
quirúrgico:
La
reparación quirúrgica previo debridamiento del área
afectada y anastomosis termino- terminal es la preferida y se debe
una sutura sin tensión. Si hay perdida de tejido mayor de
2 cm se debe utilizar injertos autógenos o prostéticos.
La anticoagulación solo se realiza durante la reparación
quirúrgica y si el estado del paciente lo permite, con ello
se disminuye el riesgo de trombosis distal y se optimiza el éxito
de la revascularización. Además se pasa un catéter
de fogarty para verificar que no existan trombos dístales.
Si
se desarrolla síndrome compartimental el tratamiento definitivo
es la fasciotomia involucrando en incisiones longitudinales tanto
laterales como mediales completas haciendo descompresión
de la piel y fascia de cada uno de los compartimentos de la extremidad
comprometida.
Complicaciones
del manejo del trauma vascular.
-
Trombosis: Es la más importante complicación
y es relativamente frecuente, puede ser secundaria a un
desbridamiento inadecuado, trombos dístales residuales,
o una zona de estenosis secundario a la línea de
sutura.
-
Infección: Puede llevar a una dehiscencia de
sutura y sangrado porterior agudo que puede amenazar la
vida del paciente. Cuando la infección se asocia
a sangrado debe explorarse el paciente por riesgo de resangrado
que amenace la vida del paciente.
-
Estenosis: Se presenta como consecuencia de una sutura
muy ajustada.
-
Otras complicaciones: Edema, embolismos, C.I.D., dolor
crónico.
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Lecturas
recomendadas
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