Texto de Cirugía Pediátrica


 

 


 

             
 

Trauma pediátrico.
Trauma vascular.


Guerliz Chavez Betancourt MD
Residente Cirugía Pediátrica
Universidad de Costa Rica-San José Costa Rica
Hospital Universitario del Valle
Cali

Carlos Alberto Melo Hernández MD
Cirujano Pediátrico
Docente Cirugía Pediátrica
Universidad del Valle
Hospital Universitario del Valle
Clínica Rafael Uribe Uribe
Cali

 

Objetivos

 

 

 

Generalidades .

Las lesiones vasculares en niños requieren diagnostico temprano y manejo quirúrgico agresivo ya que una lesión vascular no manejada adecuadamente puede llevar a isquemia de una extremidad y progresar a retardo del crecimiento de la misma. Aunque los mecanismos de lesión vascular son similares en los niños como en los adultos, en los niños son mas frecuentes las lesiones causadas procedimientos diagnósticos y en trauma por fracturas supracondileas. De las lesiones vasculares el 80% ocurren en las extremidades, las lesiones más frecuentes ocurren en la arteria femoral superficial, humeral y poplítea.

La frecuencia de presentación del trauma vascular representa alrededor 0.65% - 1.14% de todos los casos de trauma.
Hay una incidencia de trauma penetrante 89%, un 59% del trauma por heridas por arma de fuego, 30% ocurren por causas iatrogénicas dadas por los procedimientos diagnósticos radiológicos y mínimamente invasivos, por explosiones y aplastamientos.

El diagnóstico y manejo de la lesión vascular en una extremidad traumatizada y los avances en la técnicas quirúrgicas permite la reparación arterial con muy baja frecuencia de trombosis post-quirúrgicas, pero las lesiones asociadas de tejidos blandos, nervios, y estructuras óseas, son el determinante para salvar una extremidad asociando que la lesión arterial debe ser reconocida y manejada apropiadamente.

Los médicos de emergencia juegan un papel muy importante el diagnostico inicial y terapéutica para así salvar una extremidad comprometida, además cuando una lesión vascular es sospechada la consulta al cirujano es esencial.

El diagnostico y tratamiento tardío pueden resultar en una isquemia irreversible y perdida de la extremidad.

Causas de la lesión vascular.

Heridas penetrantes.

- En las heridas por arma de fuego, la severidad depende del tipo y de la velocidad del proyectil.

- Herida por armas corto punzantes son las producidas por arma blanca u objetos corto-punzantes (vidrios).

Heridas no penetrantes.

- Son menos frecuentes y son más difíciles de diagnosticar, ejemplo lesiones por aplastamiento.


Tipos de lesión vascular.

Lesión penetrante 
Laceración.
Puede ser desde la simple lesión por punción a la sección completa arterial.
Fístula arterio-venosa.
Es la comunicación entre la circulación arterial y el sistema venoso, y puede ser una complicación inmediata o tardía de un trauma vascular sea este penetrante o iatrogénico. Y su manejo puede ser quirúrgico o por utilización de balones o embolización.
Falso aneurisma.
Son laceraciones selladas parcialmente por un coágulo que sufre licuefacción, expansión o embolización posterior

Lesión no penetrante

Desgarro de la íntima.

Se presenta cuando por tracción vascular se diseca la intima provocando prolapso intraluminal y trombosis posterior.
Espasmo.
Se puede asociar con lesiones adyacentes de tejidos blandos, trauma cerrado sobre la pared vascular y hemorragia dentro del tejido que lo rodea, así mismo el espasmo como causa de ausencia distal es poco común, y desaparece al rededor de 3 horas, si el espasmo es mayor de este tiempo y persiste la ausencia de pulsos entonces se debe pensar que estamos frente una trombosis y/o una sección vascular.
Contusión.
Hematoma de la adventicia que puede llevar a trombosis o disección y posteriormente a ruptura.

Síndrome de compartimiento.

Las extremidades superiores e inferiores comprenden un grupo de compartimentos que contienen músculos, nervios, y vasos cubiertos por membranas faciales rígidas.

El síndrome compartimento esta relacionado con el incremento en la presión dentro de estos espacios, colocando en riesgo la viabilidad de las estructuras encerradas.

El grado, duración del incremento de la presión intracompartimental es proporcional al daño muscular y nerviosos.

Aunque el desarrollo del síndrome compartimento usualmente es inevitable, el daño permanente a las estructuras localizadas en los compartimentos es un evento previsible que indica un diagnostico tardío ó un tratamiento inadecuado.

De ahí la importancia del reconocimiento de signos y síntomas. La nemotecnia de las “6 P” (siglas en inglés) lo recuerda para iniciar un diagnóstico y el tratamiento adecuado del síndrome compartimental:

“ La neumotecnia de las 6 "P"

Dolor (Pain ): es el síntoma más sensible

Tensión (Pressure): es la tensión de los compartimentos durante la palpación de la extremidad.

Parestesia ( Paresthesiae): es uno de los síntomas más importante y uno de los primeros en ser identificados al examen.

Parálisis (Palsy): se presenta por la compresión prolongada o el daño muscular irreversible, y cuando se da es indicación de que se hizo un diagnostico tardío

Pulsos ausentes (Pulseless): es un signo clínico que no se presenta si se hace un diagnostico precoz de lesión vascular y de síndrome de compartimental a tiempo, ya que la ausencia de pulso se presenta solo en estadios tardíos del síndrome compartimental.

Palidez (Pallor): Se presenta cuando hay lesión vascular arterial, se encuentra la extremidad distal con palidez y frialdad.


Presiones de compartimento menores de 20 mmHg son aceptables, y presiones de mas de 30 mmHg usualmente indican un síndrome compartimental y se debe instaurar tratamiento urgente.

Clínica.

Siempre se debe mantener alta sospecha en caso de heridas penetrantes cerca de estructuras vasculares mayores y considerarse el uso de la arteriografía o manejo quirúrgico inmediato de acuerdo a cada caso.

Debe tener importancia el tiempo de evolución, la cantidad y características del sangrado, la presencia de choque y la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación.

Una isquemia no tratada adecuadamente o no reconocida puede llevar a perdida de la extremidad comprometida, y compromiso sistemico del paciente.

Las lesiones vasculares son variadas en su presentación, y se pueden presentar con signos duros de lesión vascular.

- Hemorragia pulsátil
- Hematoma expansivo
- Ausencia de pulso distal
- Isquemia distal
- Soplo audible
- Thrill palpable

Las lesiones que se presentan con estos signos requieren exploración inmediata en sala de operaciones. La ausencia de estos signos casi excluye lesión vascular.

Si se presentan signos blandos de lesión vascular como son:

- Déficit de nervio periférico
- Historia de sangrado en el lugar del accidente
- Pulso palpable pero disminuido
- Lesión en cercanías de una estructura vascular mayor

La exploración quirúrgica o la realización de estudios no esta justificado, solamente se deben hospitalizar y observar por 24 horas.

Cuando se realiza el examen físico se determina el índice de presión arterial (I.P.A.) y se documenta la localización y relación del proyectil, el índice se realiza tomando la presión por doppler en los vasos dístales de la extremidad lesionada y la presión por doppler de una extremidad no lesionada este índice da un valor preditivo de lesión vascular índice: mayor o igual a 1 tienen bajo riesgo de lesión vascular.

Indicaciones de estudios de angiodiagnóstico.

- Pacientes con estabilidad hemodinámica con sospecha de lesión arterial (hematomas no pulsátiles, heridas cercanas a un vaso mayor, ausencia de pulso distal sin otro signo de isquemia, historia dudosa de sangrado arterial)

- Lesiones secundarias a trauma cerrado con signos de trauma vascular.

- Lesiones por armas de fuego de carga múltiple.

- Heridas en trayecto vascular.

- Sospecha de fístula arterio-venosa ó seudo aneurisma diagnosticado por eco duplex.

- I.P.A. anormal.

- Diagnóstico tardío de lesión vascular.

- Traumas extensos de extremidades y/o defectos mayores de tejidos blandos

Imagenología diagnóstica.

Estudios no invasivos.

Ultrasonido doppler. Este método diagnostico no invasivo, recibe los cambios de frecuencia del ultrasonido por las partículas en movimiento en la sangre y su proceso varia desde un ruido audible hasta hasta un mapa de flujo a color como componente de un explorador duplex. Su inconveniente es que no localiza el lugar de la lesión.

Ultrasonido duplex. es un método diagnostico en pacientes con trauma vascular periférico, juega un rol muy importante en la disminución del uso de la arteriografía ya que es un método no invasivo, no tiene riesgos y es mas costo efectivo que la propia arteriografía y la exploración, tiene como desventaja que es un método operador dependiente, la sensibilidad y especificidad son mayores a 95%

Estudios invasivos.

Angiografía : Delimita la lesión vascular, y solo esta indicada en pacientes estables. Es el gold standard.

Tratamiento.

- A. B. C. D. Como un paciente politraumatizado.

- URGENTE determinar si el paciente va a necesitar tratamiento quirúrgico inmediato o puede esperar para realizar una angiografía, teniendo en cuenta que
en una isquemia de 6h – 8h el daño nervioso y muscular es grave e irreversible.

- Líneas venosas no ubicadas en la extremidad lesionada.

- Control del sangrado con presión digital, no utilizar torniquete ya que podemos hacer mas daño y la lesión puede evolucionar a trombosis venosa, o sangrado venoso o síndrome de hipertensión compartimental.

- Está contraindicado el uso de pinzas para hacer control del sangrado.

- Definir la extensión de la lesión.

- NO explorar la herida localmente ya que si hay un hematoma contenido, podemos romperlo y llevar a una hemorragia que puede amenazar la vida del paciente.

Tratamiento no quirúrgico:

Se hará solo en paciente que no tenga signos insuficiencia vascular.

Tratamiento quirúrgico:

La reparación quirúrgica previo debridamiento del área afectada y anastomosis termino- terminal es la preferida y se debe una sutura sin tensión. Si hay perdida de tejido mayor de 2 cm se debe utilizar injertos autógenos o prostéticos.
La anticoagulación solo se realiza durante la reparación quirúrgica y si el estado del paciente lo permite, con ello se disminuye el riesgo de trombosis distal y se optimiza el éxito de la revascularización. Además se pasa un catéter de fogarty para verificar que no existan trombos dístales.

Si se desarrolla síndrome compartimental el tratamiento definitivo es la fasciotomia involucrando en incisiones longitudinales tanto laterales como mediales completas haciendo descompresión de la piel y fascia de cada uno de los compartimentos de la extremidad comprometida.

Complicaciones del manejo del trauma vascular.

- Trombosis: Es la más importante complicación y es relativamente frecuente, puede ser secundaria a un desbridamiento inadecuado, trombos dístales residuales, o una zona de estenosis secundario a la línea de sutura.

- Infección: Puede llevar a una dehiscencia de sutura y sangrado porterior agudo que puede amenazar la vida del paciente. Cuando la infección se asocia a sangrado debe explorarse el paciente por riesgo de resangrado que amenace la vida del paciente.

- Estenosis: Se presenta como consecuencia de una sutura muy ajustada.

- Otras complicaciones: Edema, embolismos, C.I.D., dolor crónico.

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