El
tórax inestable se define como la presencia de fracturas
de tres o más costillas cada una en dos segmentos; de esta
manera un fragmento de la pared torácica pierde continuidad
con el resto de la caja torácica. La presencia de tórax
inestable en un niño de cualquier edad es un signo de alarma
y deben descartarse lesiones graves asociadas. La contusión
pulmonar subyacente es un componente muy importante de la fisiopatología
del cuadro. Las fracturas costales múltiples ocasionan
una alteración grave en la función de la caja torácica
puesto que el segmento afectado presenta un movimiento paradójico
con respecto al resto de la caja torácica durante los movimientos
de inspiración (el segmento afectado se mueve hacia adentro)
y espiración (el segmento afectado se mueve hacia fuera);
por otra parte, el dolor restringe la capacidad ventilatoria y
la contusión pulmonar subyacente produce alteración
en la relación ventilación-perfusión.
El
examen clínico muestra un paciente con dificultad respiratoria,
que restringe sus movimientos respiratorios a lo mínimo
como consecuencia del dolor; se observará el movimiento
paradójico del segmento afectado, habrá crepitación
a la palpación de la caja torácica y los ruidos
respiratorios estarán disminuidos en el lado afectado como
consecuencia de la contusión pulmonar subyacente.
El
tratamiento del tórax inestable estará enfocado
hacia la corrección de la disminución de la capacidad
vital, a disminuir la limitación de los esfuerzos respiratorios
y corregir la alteración en la relación ventilación-perfusión
secundaria a la contusión pulmonar. Es aconsejable colocar
un tubo a tórax puesto que es muy alta la probabilidad
de la existencia de un hemotórax o de un neumotórax.
El manejo del dolor es fundamental. El segmento inestable debe
ser inmovilizado pero para este fin no se aconseja el uso de bolsas
de arena ni de vendajes compresivos. Si persiste la hipoxemia
y el shunt a pesar de las medidas iniciales está indicado
el soporte ventilatorio con presión positiva al final de
la espiración (PEEP).
