Trauma pediátrico.
Trauma del tórax.

Fernando Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales

Objetivos

El trauma torácico constituye entre el 5 y el 14% de las admisiones a los centros de trauma pediátrico. Cuando se presenta en forma aislada tiene una mortalidad de 5% pero cuando se asocia a trauma craneoencefálico o abdominal esta puede ser de hasta 25%; cuando se presentan en forma simultánea los tres tipos de trauma, la mortalidad puede aumentar hasta alcanzar un 40%. El trauma torácico puede clasificarse como cerrado y penetrante, y el primero representa el 90% de los casos; sin embargo, en adolescentes es más frecuente el trauma penetrante. El trauma torácico penetrante aislado tiene una mortalidad similar a la del trauma contuso, pero a diferencia de este en donde la mortalidad es ocasionada por el trauma asociado, en el trauma penetrante la mortalidad se debe a la herida torácica en sí.

Los lactantes son más propensos a trauma contuso producto de accidentes automovilísticos y siempre debe descartarse maltrato en situaciones donde el mecanismo de la lesión no esté claro. En los niños en edad escolar el trauma torácico está relacionado con actividades recreativas y deportivas. Los adolescentes tienen mecanismos de lesión que involucra alta energía como producto de accidentes de vehículos automotores, deportes, violencia o intentos de suicidio; en este grupo de edad es importante tener en cuenta la influencia del alcohol y de las drogas como factores asociados al trauma. Entre el 60 y 80% de los traumas torácicos en niños menores son de origen contuso y la mitad de ellos resultan por colisiones con vehículos.

La gran flexibilidad de la caja torácica de los niños permite que las costillas sean comprimidas con facilidad en el eje antero posterior sin que ocurran fracturas costales, pero esta misma característica facilita la aparición de contusión pulmonar. De la misma manera, las lesiones de la columna torácica son menos frecuentes en la infancia puesto que los huesos no están completamente osificados y los ligamentos son más flexibles.

La tráquea es estrecha, corta y compresible y su punto más estrecho se encuentra a nivel del cartílago cricoides; así pues, cambios mínimos en el diámetro de las vías aéreas, la presencia de cuerpos extraños y el trauma pueden ocasionar compromiso respiratorio severo. Por otra parte, los niños tienen una capacidad residual funcional y un mayor consumo de oxígeno lo que facilita la aparición de hipoxemia; y sólo entre los 8 y 10 años de vida estos valores se equiparan a los del adulto. Como consecuencia, el manejo de la vía aérea ante la presencia de trauma torácico requiere de una adecuada preoxigenación, intubación expedita y adecuar la ventilación minuto de acuerdo con la edad, el peso y la rata metabólica.

La función cardiaca en niños permite compensar la hipovolemia hasta cierto grado. El gasto cardíaco está determinado por la frecuencia y la precarga. Mientras que los adultos manifiestan hipotensión con pérdidas de la volemia entre 15 y 20%, los niños pueden permanecer compensados con pérdidas hasta de un 40%. La contusión cardíaca puede ocasionar disfunción miocárdica y arritmias. Los vasos sanguíneos son más elásticos en los niños y, por este motivo, la lesión de la aorta y de los grandes vasos es muy rara.

Las lesiones traumáticas del tórax pueden clasificarse de acuerdo al segmento anatómico afectado: vías aéreas superiores e inferiores, la pared torácica, el parénquima pulmonar en sí, la cavidad pleural, las estructuras cardiovasculares, el esófago y el diafragma.

Las lesiones del tórax en los niños pueden ser clasificadas con fines didácticos en aquellas que deben ser reconocidas durante la evaluación primaria y las que deben ser sospechadas, diagnosticadas y tratadas en forma activa durante la evaluación secundaria o terciaria. Durante la evaluación primaria aquellas lesiones que ponen en riesgo la vida en forma inminente deben ser diagnosticadas y tratadas con criterios clínicos. Estas son:

Una vez hecha la evaluación primaria y la reanimación de las entidades críticas ya descritas, durante la evaluación secundaria deben buscarse en forma activa una serie de lesiones que si bien, no comprometen en forma inmediata la vida del paciente, si no se diagnostican producirán morbilidad y mortalidad. Éstas son:

La radiografía del tórax en el trauma pediátrico.

La radiografía del tórax es el único examen radiológico que se considera rutinario en el paciente politraumatizado. El paciente debe ser trasladado al servicio de radiología sólo cuando hayan sido terminadas las fases de evaluación primaria y de reanimación.

La interpretación de la radiografía del tórax durante la evaluación secundaria puede seguir también la dinámica del ABCDEs de la siguiente manera:

El papel de la tomografía axial computada (T.A.C.) en la evaluación del trauma torácico.

La tomografía mejora la detección y cuantificación de las lesiones del parénquima, del mediastino, de la cavidad pleural y de la pared torácica. Sin embargo, no está indicada su realización en la fase inicial de evaluación y de reanimación puesto que las lesiones críticas deben ser detectadas mediante el examen clínico y el paciente no debe ser trasladado al servicio de radiología si no se ha estabilizado y no se ha terminado la evaluación y la reanimación iniciales.

La tomografía tiene limitaciones importantes con respecto a su especificidad en la detección de lesiones del esófago, de la tráquea y del árbol traqueobronquial. La tomografía es muy poco sensible en el diagnóstico de las lesiones cardiacas. La tomografía contrastada es útil en la confirmación diagnóstica de una lesión del arco aórtico.

Lecturas recomendadas.

Fernando Fierro Ávila Editor asociado

Fernando Álvarez López Webmaster y editor

Rafael García Gutiérrez Editor asociado

fal