| Carlos
Eduardo Jiménez U, M.D.
Pediatra
Universidad del Valle
Docente de Pediatría Universidad de Caldas
Objetivos
“Entonces Dios el Señor dijo a
la serpiente: por esto que has hecho maldita serás entre
todos los demás animales. De hoy en adelante caminaras arrastrándote
y comerás tierra. Haré que tú y la mujer sean
enemigos, lo mismo que tú descendencia y su descendencia,
su descendencia te aplastará la cabeza y tú le morderás
el tobillo”
Génesis
3: 14 -15
Epidemiología.
Colombia
es el tercer país mas rico en especies de serpientes y una
gran cantidad de ellas son venenosas. A nivel mundial existen aproximadamente
2700 especies de serpientes con el 15% siendo venenosas, en Colombia
se han identificado 260 especies de las cuales un 15 a 20 % son
venenosas: aproximadamente 46 especies (1,2).
En
el mundo se reportan anualmente 125000 muertes por mordedura de
serpientes, 4000 a 5000 de las cuales ocurren en Latino América.
En Colombia el accidente ofídico representa un problema de
salud pública con una ocurrencia anual de 2700 a 3000 casos
según estimativos del Ministerio de la Protección
Social (2,3) (existiendo gran subregistro) y con una incidencia
que va en aumento ligada al fenómeno del desplazamiento.
El 95% de los accidentes ofídicos en Colombia son causados
por serpientes del género Bothrops, 3% por serpientes del
género Micrúrido y menos del 2% son causados por serpientes
del género Crotálico y Lashésico (2,3); el
70% de los accidentes causados por serpientes del género
Bothrops son producidos por la Bothrops Atrox y la Bothrops Asper.
La mayoría de los pacientes mordidos por serpientes están
en el grupo de edad comprendido entre 15 y 44 años seguidos
por el grupo de 5 a 14 años, 30% son niños menores
de 15 años. El accidente ofídico es un evento ligado
con el trabajo en el campo como agricultura, ganadería o
minería representando más del 50% de los accidentes
en estas circunstancias. En los niños este tipo de accidente
es mas frecuente en los escolares varones de área rural,
los meses de mayor incidencia son los meses asociados a lluvias
que obligan a las serpientes a buscar sitios más altos y
cercanos a las viviendas; las partes del cuerpo más comúnmente
afectadas son el pie y el tercio inferior de la pierna en el 70%
de los casos seguido por las manos en el 18 %.
A
pesar de haber trascurrido más de cien años desde
que se inició la sueroterapia aun es difícil contar
en nuestro medio con antivenenos específicos para algunos
ofidios de nuestra geografía (3).
La
mortalidad del accidente ofídico por serpientes del género
Bothrópico oscila entre el 5 y 8.9 %, el 6 a 9.9 % de los
pacientes sobreviven con algún tipo de secuelas. Algunas
explicaciones para la morbi-mortalidad del accidente ofídico
son la topografía variada de nuestro territorio lo que dificulta
la movilización de la víctima, acceso limitado a los
servicios de salud, factores socio-culturales y creencias populares
(curanderismo), falta de programas y políticas gubernamentales
y déficit de suero antiofídico en la mayoría
de los hospitales; en mas del 60% de los casos los pacientes consultan
después de 6 horas de haber sido mordidos (2,4).
Clasificación de las serpientes venenosas.
Las serpientes pertenecen al Phylum Chordata, Subphylum Vertebrata,
Clase reptilia, Orden escamosas, Suborden Ophidia (serpientes).
Desde
el punto de vista clínico y con fines prácticos una
clasificación para las serpientes venenosas de nuestro medio
puede incluir 3 grandes familias con sus respectivos géneros
• Familia Viperidae (subfamilia Crotalinae)
Género Bothrops (15 especies)
Género Crótalus (1 especie)
Género Lachesis (1 especie)
•
Familia Elapidae
Género Micrurus (28 especies)
Género Leptomicrurus (3 especies)
•
Familia Hydrophidae
Género Pelamis (1 especie)
El género Bothrops es del mayor distribución en Colombia
por lo tanto el responsable de la mayoría de accidentes.
Sus especies mas conocidas y la principales causantes de accidentes
son la Bothrops Atrox y la Bothrops Asper llamadas vulgarmente equis,
talla X, X veinticuatro, mapaná, sapa, cuatronarices, pudridora
, barbamarilla, boquidora, jergón, patoco, rabo de ratón,
terciopelo, macabrel entre muchos otros (5); otros nombres comunes
para otras serpientes del género Bothrops son patoquilla,
veinticuatro, víbora de tierra fría, cabeza de candado,
colgadora, víbora de pestaña, granadilla, mataboga,
rabo de chucha, mapaná prieta y mapaná rabiseca. Su
hábitat son los bosques húmedos tropicales y subtropicales
entre los 0 y 2500 metros sobre el nivel del mar, se alimentan principalmente
de ratones.
Al
género Crótalus pertenece la especie Crótalus
Durissus Terrificus o Cascabel Suramericana la cual es diferente
de la Cascabel Norteamericana. Su hábitat son bosques secos
o semisecos tropicales del litoral caribe, alto y bajo Magdalena
y los Llanos Orientales.
El
género Lachesis tiene la especie Lachesis Muta conocida vulgarmente
como verrucosa, rieca, surucucú o cuaima. Es la dueña
de los montes, la única víbora ovípara y la
más grande del mundo entre las víboras; habita bosques
húmedos tropicales de climas cálidos.
Al
género Micrurus pertenecen las verdaderas Corales. Son conocidas
como rabo de ají o cabeza de chocho, son serpientes tímidas
de hábitos casi subterráneos que habitan principalmente
en climas templados característicos de las zonas cafeteras,
en los solares y lotes de casas y fincas. El género Leptomicrurus
agrupa a las falsas Corales.
El género Pelamis tiene la especie Pelamis Platurus o serpiente
de mar habitante del pacifico.
El
tipo y la estructura de los dientes de las serpientes es lo que
determina si son venenosas o no, de acuerdo a la posición
de sus colmillos se pueden clasifica en:
•
Aglifas: carecen de colmillos inoculadores, poseen dientes y no
son venenosas.
• Opistoglifas: poseen un par de colmillos perforados como
agujas hipodérmicas en la parte posterior del maxilar superior.
• Proteroglifas: poseen un par de colmillos anteriores y fijos
lo cual les confiere gran capacidad para causar accidentes (Corales).
• Solenoglifas: poseen colmillos semejantes a las Proteroglifas
pero retractiles y cubiertos por una membrana mientras no se estén
utilizando.
Venenos y mecanismos de acción.
Los
venenos de las serpientes son mezclas complejas de péptidos
y proteínas cuyas principales funciones son inmovilizar a
la presa, matarla y facilitar su digestión.
Entre los componentes encontrados en los venenos tenemos electrolitos
(Na, K, Mg), minerales (Zn, Cu, Fe) y péptidos tipo hemorraginas,
cardiotoxinas y neurotoxinas. Entre las enzimas proteolíticas
se encuentran fosfolipasa A, proteasas, hialuronidasa, acetilcolinesterasa,
L aminoxidasas, fosfatasas y aminoestearasas (6); los componentes
del veneno varían según la especie y dentro de la
misma especie según la edad, localización geográfica,
época del año y si el accidente fue o no provocado
(6).
Los
efectos del veneno se pueden dividir en efectos locales y sistémicos:
Veneno
bothropico.
Es
proteolítico y coagulante. Rico en enzimas proteolíticas
y mionecróticas que son las responsables de las manifestaciones
intensas a nivel local. Los efectos sistémicos también
son marcados y se deben a sustancias coagulantes que activan los
factores de coagulación, plaquetas y convierten el fibrinógeno
en fibrina; se presentará un estado de coagulación
y fibrinolisis que semeja una CID.
Veneno
crotálico
Es hemolítico-desfibrinante y neurotóxico. A nivel
local tiene menos efectos que el Bothrópico con edema y hemorragia
moderadas y sin necrosis. A nivel sistémico es muy neurotóxico,
nefrotóxico y miotóxico. El componente hemolítico
es el responsable de la hemoglobinuria que puede terminar en falla
renal aguda por depósito de pigmentos (junto con la rabdomiolisis).
El componente neurotóxico es el responsable de bloquear la
transmisión a nivel neuromuscular con sus manifestaciones
propias. La Cascabel posee el veneno más letal de todos los
ofidios terrestres Colombianos.
Veneno
lachesico
Combina acciones de los tipos de venenos anteriores o sea Bothrópico
y Crotálico (coagulante y neurotóxico) con manifestaciones
vagales como sudoración, dolor abdominal, diarrea y bradicardia.
Veneno
micrúrido
Su
acción fundamental es neurotóxica con bloqueo de la
unión neuromuscular y parálisis flácida progresiva
que conduce a hipoxémia y falla respiratoria. El veneno de
la Cobra Asiática y la Mamba Africana tiene propiedades semejantes.
Dada
la complejidad en la composición de los venenos no se puede
hablar de una acción exclusivamente neurotóxica, hemotóxica,
cardiotóxica, miotóxica o coagulante (6) pero si del
efecto que prima al ser inoculado.
Fisiopatología.
Edema
Se deben a vasodilatación local y aumento de la permeabilidad
vascular por liberación de sustancias mediadas por el veneno
tipo histamina, bradiquininas, prostaglandinas, leucotrienos, inteleuquinas
y factor de necrosis tumoral.
Hemorragia
local
Presencia de sustancias tipo hemorraginas (metaloporfirinas o enzimas
que contienen Zn) en el veneno que separan las uniones de las células
endoteliales favoreciendo la diapédesis de los eritrocitos.
Necrosis
y bulas.
Factores
procoagulantes que destruyen los vasos sanguíneos y otros
tejidos.
Mionecrosis
Presencia
de miotoxinas responsables de la rabdomiolisis y mioglobinuria,
pueden quedar serias secuelas funcionales.
Hipotensión.
Presencia de kalicreina y sustancias que inhiben a la enzima convertidora
de la angiotensina llevando a una vasodilatación y a un estado
de hipovolemia relativa que se agrava por extravasación de
plasma y hemorragias; el veneno también puede tener un efecto
toxico directo sobre el miocardio.
Hemostasia.
Activación de factores de la coagulación, consumo
de fibrinógeno, plaquetas y lesión vascular. Los sangrados
son tanto a nivel local como sistémico en músculo,
corazón, riñón, tracto gastrointestinal, cerebro
y pulmón; algunos venenos tienen propiedades hemolíticas
(Cascabel).
Renal.
El compromiso puede ser prerenal por hipoperfusión, glomerular
por efecto directo del veneno y tubular por deposito de pigmentos
tipo hemoglobina y mioglobina.
Sistema
nervioso
La facies neurotóxica consiste de ptosis y oftalmoplegía.
También puede haber disartria, disfagia, sialorrea, parestesias
periorales, debilidad de los músculos del cuello, compromiso
de los músculos respiratorios y finalmente falla respiratoria;
el bloqueo neuromuscular puede ser presináptico o postsinaptico.
CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO
El
signo, síntoma o anomalía de laboratorio más
severo clasifica el envenenamiento (1,6).
BOTHROPICO
(5)
0.
No envenenamiento. Luego de 6 horas de observación el paciente
no presenta ningún signo o síntoma. El 25% de las
mordeduras de serpientes son “secas” o mordeduras “de
aviso” por lo tanto no inoculando veneno (6).
I.
Leve. El edema esta confinado a uno o dos segmentos de la extremidad
afectada por ejemplo el pie y la pierna y el aumento del perímetro
de la extremidad afectada no es mayor de 4 cm. con respecto a la
sana. Hay eritema alrededor de la mordedura, hemorragia escasa por
la herida, las flictenas no son constantes y son pocas, no hay necrosis
y el dolor es tolerable. No hay manifestaciones a nivel sistémico
y las pruebas de laboratorio son normales aunque el tiempo de coagulación
puede estar alterado.
II.
Moderado. El edema compromete dos o tres segmentos de la extremidad
afectada por ejemplo pie, pierna y muslo y el aumento del diámetro
de la extremidad es mayor de 4 cm.; el dolor es mas intenso. Hay
hemorragia local activa, las flictenas no son constantes y no hay
necrosis. A nivel sistémico puede haber cefalea, mareo, vómito,
diarrea, hipotensión leve y sangrados por diferentes sitios
como gingivorragia, hematuria o equimosis en sitios de venopunción;
las pruebas de coagulación estarán alteradas con sangre
que no coagula, el fibrinógeno sérico se encuentra
entre 100 y 200 mg/dl y puede haber compromiso de la función
renal.
III.
Severo. El edema compromete toda la extremidad afectada y se extiende
hasta el tronco en 4 - 8 horas, el dolor es intenso. Hay hemorragias
locales, las flictenas son mayores, hay ampollas y necrosis de tejidos
en las primeras 6 - 8 horas. A nivel sistémico hay compromiso
severo con progresión rápida al choque, múltiples
sitios de sangrado, alteraciones del sensorio, convulsiones, falla
renal; la sangre es incoagulable con fibrinógeno menor de
100 mg/dl y hay compromiso de la función renal. También
puede haber nauseas, vomito, dolor abdominal, fiebre, polipnea y
adenopatías regionales. Otras alteraciones de laboratorio
que se pueden encontrar además de las alteraciones en las
pruebas de coagulación y en la función renal son anemia,
leucocitosis con neutrofilia, aumento de la PCR, hipoalbuminemia,
acidosis metabólica, hiperpotasemia e hiponatremia.
De
los accidente Bothrópicos 40% son leves, 40% moderados, 15%
severos y 5% son mordeduras secas.
CROTÁLICO
(7)
I.
Leve. Solo manifestaciones locales sin alteraciones de la hemostasia,
renales o neurotoxicidad.
II.
Moderado. Hay alteraciones de la hemostasia con ptosis palpebral
o sin ella.
III.
Severo. Hay hemoglobinuria, mioglobinuria, falla renal e insuficiencia
respiratoria.
LACHESICO
(8)
El
envenenamiento por serpientes del género Lachésico
se podría clasificar de igual forma que el Bothrópico
mas sin embargo se recomienda para todos los accidentes Lachésicos
un manejo como si fueran severos (4).
MICRURIDO
I.
Leve. La lesión local es mínima o ausente.
II.
Moderado. Dolor local leve, parestesias en el sitio de la mordedura
o periorales, mareo y facies neurotóxica consistente en ptosis
palpebral y oftalmoplegía.
III.
Severo. Facies neurotóxica, disfagia, disartria, alteración
de la conciencia, debilidad muscular progresiva y falla respiratoria.
Se
recomienda que todo accidente ofídico por serpientes del
genero Micrúrido sea asumido como grave o con posibilidad
de llegar a serlo (9).
MANIFESTACIONES CLINICAS SEGÚN EL GÉNERO DE SERPIENTE
IMPLICADA
Edema y equimosis accidente Bothropico
Edema y sangrado por el sitio de la mordedura accidente Bothropico
Gingivorragia,
ampollas, flictenas y necrosis por accidente Bothropico
Facies
neurotóxica y falla respiratoria por mordedura de Coral
Manifestaciones
locales mínimas por mordedura de Coral
ACCIDENTE BOTHROPICO. El signo clásico del envenenamiento
local es el edema el cual esta presente en el 95% de los pacientes
(3) y según la gravedad del accidente es progresivo, su inicio
es de instauración rápida en los primeros 10 a 30
minutos de la mordedura. El dolor es inmediato, intenso, progresivo
y presente en mas del 90% de los casos (6), hay eritema y equimosis
en el sitio de la mordedura que pueden extenderse a lo largo de
los trayectos linfáticos; según la gravedad habrá
vesículas a nivel local con flictenas y sangrado por el sitio
de la mordedura. Los pacientes mas severamente comprometidos pueden
exhibir necrosis y gangrena que pueden ser progresivos. A mayor
compromiso local, mayor probabilidad de compromiso sistémico.
El
síndrome de desfibrinación el signos clásico
del envenenamiento sistémico (4) y se puede comenzar a presentar
desde las primeras horas del accidente. Las manifestaciones sistémicas
consisten en nauseas, vomito, diarrea, palidez, lipotimias, hipotensión,
diaforesis, hipertermia; hay hemorragias a nivel local y sistémico
como hematemesis, melenas, epistaxis, gingivorragia, hemorragia
pulmonar y hematuria que progresa hacia falla renal. Las convulsiones
y el coma son de mal pronóstico denotando posible hemorragia
a nivel del SNC.
ACCIDENTE
CROTALICO. Los signos locales se limitan a edema leve, dolor tolerable,
leve hemorragia local y no hay ampollas ni necrosis; puede haber
parestesias en el sitio de la mordedura.
A nivel sistémico la actividad hemolítica del veneno
se manifiesta con anemia, hemoglobinuria, mioglobinuria y falla
renal; el componente desfibrinante es el responsable de las alteraciones
en la hemostasia y la trombocitopenia. La neurotoxicidad se manifiesta
con oftalmoplegía, diplopía, ptosis palpebral (facies
neurotóxica), parálisis de los músculos del
cuello, parálisis flácida periférica, dolor
cervical, mialgias, artralgias, ataxia y lengua pesada; finalmente
el paciente entra en falla respiratoria con hipoxemia e hipercapnia
progresivas. Puede haber agitación, postración, coma,
dolores musculares generalizados; es un envenenamiento grave y con
alta mortalidad.
ACCIDENTE
LACHESICO. Es semejante al Bothrópico en sus manifestaciones
locales, las manifestaciones hemorrágicas son menores pero
puede haber compromiso hemolítico y neurotóxico con
manifestaciones vagales como diarrea, sudoración, dolor abdominal,
bradicardia e hipotensión.
ACCIDENTE
MICRURIDO. El dolor local es mínimo con parestesias progresivas,
las primeras dos horas pueden ser asintomáticas seguidas
de nauseas, vomito, euforia, somnolencia, oftalmoplegía,
ptosis, diplopía, blefaroespasmo, visión borrosa,
compromiso de los músculos laringeos, faringeos y del cuello,
sialorrea, disartria y disfagia. El cuadro neurológico progresa
a parálisis flácida, disnea, falla respiratoria, parálisis
bulbar y muerte; las convulsiones son de mal pronóstico.
CLAVES
DIAGNOSTICAS
La
gravedad del envenenamiento depende de (6,10):
•
Edad, superficie corporal y estado de salud del paciente.
• Especie, tamaño y estado de la serpiente.
• Mordedura accidental o provocada.
• Naturaleza y sitio de la mordedura.
• Cantidad de veneno inoculado.
• Primeros auxilios recibidos.
• Disponibilidad y tipo de atención prestada.
En
el examen físico se deben buscar las huellas de la mordedura,
en las mordeduras de Coral a veces es difícil encontrar estas
huellas. Entre mayor sea la distancia de una huella a otra mayor
podría ser el tamaño de la serpiente y mayor la cantidad
de veneno inoculado; la huella de un solo colmillo no descarta el
accidente. Huellas múltiples, superficiales y simétricas
pueden denotar la mordedura por una serpiente no venenosa. La única
manera para demostrar si hubo envenenamiento es la observación
del paciente y la demostración de la serpiente.
DIAGNOSTICO
•
Historia clínica.
• Examen físico.
• Laboratorios.
• Observación.
En
muchas ocasiones los campesinos de la región pueden reconocer
por el nombre vulgar que tipo de serpiente es la implicada en el
accidente. Es importante no tratar de capturar la serpiente porque
puede causar otros accidentes, de igual forma no se debe coger al
animal muerto o sus partes ya que se han reportado accidentes por
mordeduras reflejas (6,10).
LABORATORIOS
•
Hemograma con extendido de sangre periférica, reticulocitos
y hemoclasificación.
• Parcial de orina.
• Pruebas de función renal con electrolitos
• TP, TPT, TC, Fibrinógeno y productos de degradación
de la fibrina.
• Otros paraclínicos dependen del estado de cada paciente
y de su disponibilidad.
Entre
estos tenemos CPK (en rabdomiolisis), gases arteriales, proteínas
séricas, pruebas cruzadas, EKG, Elisa en suero, orina y liquido
de las flictenas para detectar antígenos del veneno.
OBSERVACION
•
Signos vitales, escala de Glasgow y saturación de oxigeno.
Monitoreo cada 15 minutos por una hora, cada hora por 12 horas y
cada 4 horas posteriormente.
•
Pulsos periféricos, perfusión, color, temperatura,
movilidad y presencia de parestesias en la extremidad afectada.
Medir el diámetro de la extremidad por encima y por debajo
del sitio de la mordedura cada 30 minutos, un aumento de mas de
1 cm. /h es un riesgo para necrosis y síndrome de compartimientos.
•
Sangrados locales o sistémicos.
•
Balance de líquidos y diuresis la cual debe ser mayor de
2 cc/k/hora si hay hemoglobinuria. Si el paciente no orina se debe
hidratar adecuadamente; si hay falla renal establecida se debe manejar
como tal.
•
Laboratorios con intervalo de tiempo individual para cada caso Ej.
tiempo de coagulación a las 6-12-24-48 horas. Monitoreo diario
de hemograma con reticulocitos, parcial de orina, TP, TPT, Fibrinógeno
y productos de degradación de la fibrina. El tiempo de coagulación
es un parámetro práctico, no requiere ningún
equipo de laboratorio y se puede realizar a la cabecera del paciente.
•
Compromiso neurotóxico y falla respiratoria, el flujo espiratorio
pico puede ayudar al monitoreo respiratorio.
COMPLICACIONES
•
CID.
• IRA.
• Necrosis local.
• Síndrome de compartimientos.
• Celulitis, abscesos y fasceitis.
• Sepsis y choque séptico.
• Anemia.
• Hemorragia del SNC.
• Trombosis de los vasos cerebrales, mesentéricos o
femorales.
• Edema pulmonar.
• Abortos espontáneos, mortinatos y abruptio de placenta.
• Hematomas intraabdominales o en sitios distantes.
• Derrame pleural.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
•
Otras heridas producidas con objetos vegetales.
• Abrasiones.
• Celulitis.
• Trombosis venosa.
• CID.
• Trombocitopenias de diferente origen.
• Sepsis (fiebre después del segundo día).
• Shock de diferente etiología.
• Enfermedades neuromusculares.
• En pacientes con retardo mental, intoxicación etílica
o alteración del estado de conciencia se debe tener un alto
índice de sospecha.
MANEJO INICIAL QUE HACER Y QUE NO HACER
“Tratar
al paciente y no a la serpiente o su veneno”
•
Limpieza con agua y jabón de la herida y cubrirla con apósitos.
• No succionar el veneno o hacer incisiones en cruz en el
sitio de la mordedura o escisiones del tejido (11,12,13,14).
• Manejo del dolor evitando los AINES por riesgo de sangrado
o los opioides principalmente en victimas de Corales (depresión
neurológica), la mejoría del dolor es signo indirecto
de neutralización del veneno por el suero.
• No aplicar torniquetes, hielo local o electro choques (13,14).
Si el paciente llega con un torniquete puesto se debe retirar luego
de iniciar la sueroterapia pues se podría presentar una reacción
anafiláctica por paso masivo del veneno a la circulación
(15).
• No dar bebidas alcohólicas o estimulantes porque
aumenta la absorción del veneno.
• Retirar anillos, pulseras y ropas apretadas que puedan interferir
con la circulación de la extremidad afectada.
• Inmovilizar la extremidad en posición funcional.
• Aspirar cada día con jeringa el contenido de las
flictenas y cultivar el producido (5).
Los
mejores auxilios que se le pueden prestar a un paciente mordido
por una serpiente venenosa son inmovilizarle la extremidad afectada
en una posición funcional y trasladarlo inmediatamente en
camilla a un sitio que le pueda ofrecer sueroterapia, las otras
medidas “tradicionales” tienen un interés histórico,
no han mostrado utilidad y si conllevan el riesgo de complicaciones.
MANEJO
HOSPITALARIO
•
Canalizar dos venas de buen calibre y manejo de líquidos
individuales según cada caso, si el paciente presenta inestabilidad
hemodinámica pasar un bolo de solución salina de 20
cc/k. Colocar los líquidos en la extremidad diferente a la
afectada para evitar confusiones.
• Control estricto de la diuresis logrando > 2 cc/k/h si
hay hemoglobinuria.
• Uso de productos sanguíneos según este indicado
y no en forma rutinaria. Si el paciente va a ser llevado a cirugía
se debe corregir la coagulopatía con crioprecipitado, plasma
fresco, plaquetas.
• Administrar oxígeno.
• Soporte ventilatorio si es necesario.
• Usar Manitol en caso de síndrome de compartimientos.
• Profilaxis antitetánica, por aplicarse I.M. se deja
para el segundo día (4).
• Fasciotomia si esta indicada no profiláctica, en
modelos porcinos aumenta la necrosis (16).
• Hemodiálisis en falla renal que lo amerite.
• La coagulopatía no mejora con Heparina o productos
sanguíneos si aun hay veneno circulando (14).
• Uso de antibióticos solo si están indicados.
La
coagulopatía que presentan los pacientes con accidente ofídico
es semejante a una CID pero no es un cuadro como tal pues no involucra
la activación de la trombina ni de los factores V y VIII
ni de las plaquetas (17); al actuar la Heparina sobre la trombina
se deduce que no tiene ninguna utilidad en estos casos. El uso indiscriminado
de productos sanguíneos aporta mas sustratos para el consumo
y mas anticoagulacion (17); la vitamina K y los esteroides tampoco
han mostrado utilidad.
A
pesar de la gran cantidad de gérmenes en la boca de la serpiente
(Enterobacterias, E Coli, Pseudomona, Morganella, Aeromonas, Proteus,
Klebsiella, Clostridium) (18) y la piel del paciente, el uso de
antibióticos profilácticos es muy discutido dada la
escasa incidencia de infección (14,19). Algunos autores recomiendan
el uso de antibióticos en mordeduras severas y estarían
realmente indicados en caso de infección documentada; los
esquemas mas utilizados teniendo en cuenta los gérmenes descritos
son Penicilina Cristalina + Aminoglicosido, Clindamicina + Aminoglicosido,
Ampicilina/Sulbactam u Oxacilina mas Amikacina mas Metronidazol;
se deben tomar hemocultivos y cultivos de cualquier exudado.
SUEROTERAPIA
“Nunca es tarde para la aplicación del antiveneno cuando
hay envenenamiento sistémico aun después de varios
días del accidente”
Los
sueros utilizados para el manejo del accidente ofídico son
anticuerpos tipo Ig G obtenidos de plasma de equinos vacunados con
pequeñas dosis de veneno. Se debe preferir siempre un suero
de fabricación nacional elaborado con venenos de serpientes
nativas.
No
obstante la recomendación de la OMS de que cada país
produzca los antivenenos que requiere solo unos pocos países
en el mundo se aproximan a esta meta como Brasil, México,
Francia, Reino Unido y Australia. Por lo anterior al importar sueros
se debe tener en cuanta la variabilidad que pueda presentarse en
los venenos a nivel de familia, género, especie y geografía.
En
nuestro medio disponemos de los siguientes sueros antiofídicos
(4):
•
Polivalente liofilizado (en polvo) el cual no requiere refrigeración
y por lo tanto es recomendado en lugares con falta de fluido eléctrico.
• Polivalente liquido del Instituto nacional de salud (Bogotá).
• Monovalente antibotrópico líquido (refrigerar
entre 2 y 8 grados) recomendado para uso en nivel II y III de atención,
fabricado por el Instituto nacional de salud (Bogotá).
• Monovalente antimicrúrido (Corales).
• Se pueden conseguir otros sueros diferentes importados de
Centro y Sur América por lo que es necesario conocer con
que sueros se cuenta en la región en donde se trabaje.
En
la aplicación del suero antiofídico se deben tener
en cuenta varios aspectos:
•
Historia clínica completa del paciente indagando por alergias
previas de cualquier tipo o atópias lo mismo que uso previo
de sueros equinos (tétanos, rabia, difteria).
• Uso precoz en las primeras 4 horas.
• Suero especifico.
• Dosis suficiente desde un principio.
• Los primeros 15 minutos de la infusión se pasan lentamente
a 10 gotas por minuto para ver posibles reacciones como rash, urticaria,
angioedema, hipotensión, broncoespasmo, vomito, cefalea,
fiebre o escalofríos; el resto de la dosis se pasa a mayor
velocidad para un tiempo total de 30-60 minutos (1,10).
• Los niños requieren dosis igual o mayor a los adultos
porque es la cantidad de veneno inoculado la que se debe neutralizar
(10,14).
• Control periódico del paciente y pruebas de laboratorio.
• Aplicarlo por vía IV y no IM o en el sitio de la
mordedura.
• No realizar pruebas de sensibilidad rutinarias pues no son
confiables (1, 10,19).
• Siempre habrá algún tipo de reacción
inmediata o tardía por lo que se debe tener listo el equipo
de reanimación.
El
éxito de la sueroterapia depende de la aplicación
lo más rápido posible de suero específico y
en las dosis suficientes desde un principio para contrarrestar las
acciones del veneno. La severidad del envenenamiento depende de
la cantidad de veneno inoculado y la superficie corporal del paciente
por lo tanto los niños necesitan dosis igual o mayor a los
adultos.
Las
pruebas de sensibilidad al suero no se realizan de forma rutinaria
porque no son totalmente confiables y hay resultados falsos positivos
o negativos (10,19); pueden retardan el manejo específico
y la sola prueba puede desencadenar reacciones adversas.
Con
la aplicación del suero se espera que la mayoría de
los pacientes presenten algún tipo de reacción (proteína
extraña) como anafilaxia (mediada por Ig E y mas probable
si el paciente ha recibido suero equino previamente), reacciones
anafilactoides (mediada por activación y consumo de complemento)
con liberación de aminas vasoactivas tipo histamina y bradiquininas
y enfermedad del suero. Esta ultima reacción es mediada por
formación de complejos inmunes de inmunoglobulina Ig G humana
- antiinmunoglobulina G equina y se presenta entre 1 a 3 semanas
luego de la aplicación del suero manifestándose con
fiebre, malestar general, artralgias, urticaria, linfadenopatias
y proteinuria; su manejo se hace con antihistamínicos, antiinflamatorios,
reposo y un curso corto de esteroides (10,20).
Si durante la infusión el paciente presenta alguna manifestación
adversa (lo cual ocurre en el 11 a 40% de los pacientes) se debe
suspender temporalmente la infusión de suero y aplicar adrenalina
SC o IV según la severidad del cuadro, dar esteroides cada
6 horas por 24 horas y antihistamínicos tipo Difenhidramina
1 mg/k (10,17); en 15 minutos se debe reiniciar la infusión
a una velocidad mas lenta para terminarlo de aplicar en 1 a 2 horas
(6). En determinados casos se puede colocar un goteo de adrenalina
el cual se titula según la respuesta del paciente y continuar
la infusión del suero (4).
Si
el paciente tiene una historia clara de alergia al suero se deben
considerar los riesgos del paciente y los beneficios del suero,
en caso de decidir su utilización algunos expertos recomiendan
premedicar al paciente con adrenalina y antihistamínicos
tipo Difenhidramina (6,10).
En
la actualidad se están llevando a cabo estudios con nuevos
sueros antiofídicos preparados a partir de fragmentos de
anticuerpos (CroFab, Atlanta Inc. Melvilla, New York) producidos
en ovejas los cuales han mostrado ser más potentes y con
menos reacciones adversas que los sueros tradicionales. Su uso fue
aprobado por la FDA en el año 2000, poseen una vida media
mas corta que los antivenenos tradicionales por lo tanto las manifestaciones
del envenenamiento pueden recurrir (6,10,12,20).
DOSIS
DE SUERO PARA ENVENENAMIENTO BOTHRÓPICO (5)
•
Envenenamiento leve 2 a 4 frascos de suero.
• Envenenamiento moderado 4 a 6 frascos de suero.
• Envenenamiento grave 6 a 12 frascos de suero.
Si
en las primeras 6 a 12 horas la condición clínica
del paciente no se estabiliza se debe repetir la dosis de suero
antiofídico. Si en 12 horas no mejoran parcialmente las pruebas
de coagulación o en 24 horas persisten las alteraciones se
debe aplicar una dosis adicional. En ocasiones a las 24 - 48 horas
del accidente se pueden alterar nuevamente las pruebas de coagulación
lo cual también requiere dosis adicional de suero.
MONITOREO
DE LA RESPUESTA
•
El edema cesa de progresar en 6 a 12 horas en la mayoría
de los pacientes, en 24 horas en el 90% de los pacientes y al cabo
de 48 horas en el 100% de los pacientes excepto si hay infección.
• Cese del dolor en 6 a 12 horas.
• Estabilización hemodinámica.
• Disminución del sangrado local y sistémico.
Los sangrados cesan en 6 horas en el 80% de los pacientes y en 12
horas en el 100% excepto la hematuria que cesa en 24 - 48 horas
si no hubo nefritis.
• Mejoría gradual de las pruebas de coagulación
en 12 horas con normalización en 24 horas. Las plaquetas
se normalizan en 4 días excepto si hay sepsis.
Dada
la importancia que tienen las metaloproteinasas de los venenos para
inducir daño tisular local, recientemente se ha explorado
la posibilidad de aplicar in situ inhibidores de metaloproteinasas
con el fin de aminorar los efectos locales del veneno (21).
MANEJO
QUIRURGICO DEL ACCIDENTE OFIDICO
Amputación por uso de un torniquete
En
la era actual el manejo es mas conservador reservando ciertos procedimientos
quirúrgicos para casos individuales.
El
síndrome de compartimentos en la actualidad no es tan frecuente
como en el pasado y su presencia se relaciona con dosis insuficiente
de antiveneno en las fases iniciales (11,12,14,22), para su prevención
se debe colocar la dosis suficiente de suero desde un principio
y estar evaluando la respuesta del paciente para aplicar dosis adicionales
en caso necesario.
Si
se sospecha aumento de la presión en un compartimiento dado
se debe realizar una ecografía doppler para valorar el flujo
vascular por dicha zona. Para hablar de síndrome de compartimientos
como tal se debe demostrar objetivamente el aumento de presión
en dicho compartimiento la cual debe ser mayor de 30 mm Hg. (presión
de perfusión capilar) (11,12). Si la presión del compartimiento
esta por encima de 30 mm Hg. se aplica una dosis de Manitol 1-2
gr/k en 30-60 minutos si no hay contraindicación (23), elevación
de la extremidad, más suero antiofídico y reevaluar
la respuesta en 4 horas; si no hay mejoría estaría
indicada la fasciotomia (11,12).
Cuando
el accidente compromete los dedos de manos o pies y hay evidencia
de compromiso circulatorio dado por palidez, edema a tensión
o cianosis se deben hacer incisiones laterales (dermotomia digital)
de los dedos para aliviar el edema a tensión (11,12). Entre
el 3 y 5 día luego del accidente ya las lesiones estarán
delimitadas tiempo en el cual se decide si se lleva a cabo algún
tipo de cirugía como desbridamientos (11,22); hacia la segunda
semana se plantea la necesidad o no de realizar injertos.
Otros
aspectos quirúrgicos del accidente ofídico son el
manejo de los abscesos y la fasceitis.
OTROS
ACCIDENTES OFIDICOS
LACHESICO.
El
accidente Lachésico es grave en el 75% de los casos por el
gran tamaño de la serpiente (la mayor entre las Víboras)
y se deben aplicar mínimo 15 a 20 ampollas repetidas en 6-8
horas si es necesario (8). Los otros aspectos del manejo son semejantes
a los descritos para el accidente Bothrópico.
CROTALICO.
Este tipo de accidente es raramente reportado y se presenta entre
los culebreros de nuestro folclor por manipulación inadecuad
de los animales. Todos los accidentes se manejan como moderados
o severos con 12 a 15 frascos de suero en los casos moderados y
20 a 30 frascos de suero en los casos severos (7); 15 - 20 % de
los pacientes necesitaran diálisis o soporte ventilatorio
por sus complicaciones.
MICRURIDO.
Los
accidentes reportados se dan principalmente en los niños
quienes atraídos por sus vistosos colores las tocan y son
mordidos en sus manos. Dada la gravedad de este accidente se debe
manejar como severo y aplicar suero especifico lo mas pronto posible
en dosis de 5 a 10 frascos en los casos moderados a severos o 10
frascos en los casos mas graves (9); si en 4 horas no hay mejoría
se debe repetir la dosis. Por razones expuestas con frecuencia el
paciente llega tardíamente y muchas veces en falla respiratoria
por lo cual el manejo de soporte cobra gran importancia.
PREVENCION
DEL ACCIDENTE OFIDICO (24).
•
Usar botas de caña alta y pantalones largos cuando se esta
en el campo.
• Usar guantes de caucho o cuero para manipular leña
almacenada, escombros o rastrojo.
• Evitar los sitios donde las serpientes puedan habitar como
áreas rocosas o agujeros.
• No circular de noche por senderos.
• No circular por las cunetas de los caminos.
• No jugar con las serpientes.
• No manipular el animal una vez muerto.
• Limpiar casas y galpones de roedores, evitar acumulación
de tejas, piedras, madera, residuos o rastrojo que sirven de abrigo
a los roedores y atraen a las serpientes.
NOTIFICACIÓN.
El accidente ofídico se debe notificar ante las autoridades
municipales de salud y para ello existe una ficha especialmente
diseñada la cual debe ser llenada en su totalidad.
DONDE SOLICITAR AYUDA
Este tipo de ayuda ha contribuido a salvar muchas vidas. El Centro
de Investigación y Asesoría ofidiológica “Ophidia”
en Colombia presta asesoría médica en ofidismo las
24 horas en el teléfono celular 310-4-32-55-62. E-Mail: asophidia@gmail.com
asophidia@hotmail.com ciatoxinologica@gmail.com
FICHA
CLINICA DEL PACIENTE CON ACCIDENTE BOTHRÓPICO Y LACHESICO
(4)
Horas
Signos
y síntomas inicial 1 2 3 4 5 6 12 24 48 72
Edema asciende hasta
Presencia de ampollas
Necrosis
Hemorragia local
Gingivorragia
Hematuria
Hematemesis
Hemoptisis
Melenas
Conciencia
Convulsiones
Diuresis
Presión
Pulso
Respiración
Temperatura
Tiempo de coagulación
Tiempo de protrombina
Fibrinógeno
Plaquetas
Creatinina
Sodio y potasio
Ph y gases arteriales
FICHA CLINICA DEL PACIENTE CON ACCIDENTE ELAPIDICO (CORALES) (4)
Horas
Signos
y síntomas inicial 1 2 3 4 5 6 12 24 48 72 Días
4 5 6 7
Conciencia
Ptosis palpebral
Disfagia
Sialorrea
Voz débil
Móv. respiratorios débiles
Paro respiratorio
Presión arterial
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Reflejos osteotendinosos
Paresia de extremidades
Temperatura
Respiración asistida
Rayos x de tórax
Gases arteriales
BIBLIOGRAFIA
Lecturas
recomendadas
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