Texto de Cirugía Pediátrica


 

 


 

             
 

Trauma pediátrico.
Mordeduras por mamíferos.


Andrés Ferro M., M.D.
Cirujano Plástico
Profesor Asistente de Cirugía Plástica
Universidad Nacional de Colombia
Fundación Hospital de la Misericordia

Objetivos.

 

 


Definición.

Una mordedura es una lesión que se presenta cuando un animal o un humano atrapan la piel entre las arcadas dentarias de sus maxilares superior e inferior. Las lesiones así producidas pueden ser perforaciones, laceraciones, avulsiones o aplastamiento, que pueden estar limitadas a la piel o comprometer estructuras profundas como tendones, articulaciones, nervios, músculo, hueso, etc.

La importancia de estas lesiones radica en tres aspectos fundamentales.

- El tipo de herida y las lesiones asociadas .

- El potencial de infección de las heridas por gérmenes por la flora de cavidad oral del agresor.

- El potencial de transmisión de enfermedades como rabia, tétanos, herpes e incluso el VIH en el caso de las mordeduras humanas.

Historia.

El conocimiento de la transmisión de enfermedades por mordeduras animales específicamente la rabia, se remonta a 4 mil años A. C. Inicialmente la rabia se presentaba solamente en especies silvestres como zorros, lobos y mapaches, y mas tarde llegó a las especies domesticas y con ellas al hombre.

En la civilización egipcia la rabia, llamada “castigo de los dioses” se extendió causando innumerables muertes en las poblaciones a orillas del río Nilo.

Demócrito, filósofo griego describió la rabia como una enfermedad que se presentaba en animales domésticos, y, hacia el año 550 A.C. Aristóteles habla de la transmisión de la rabia por mordedura de animales rabiosos a los humanos.

Aunque se ha planteado que en América la rabia apareció con la llegada de los conquistadores quienes traían animales infectados, algunos datos históricos señalan que la rabia ya existía en América, transmitida por los vampiros, según las crónicas de los conquistadores en 1514 y 1527 principalmente en tierras mexicanas.

Louis Pasteur en el siglo XVII sugirió que la rabia no era producida por una bacteria sino por un virus, y demostró que no solamente se encontraba en la saliva sino también en el sistema nervioso central. A partir de este conocimiento extrajo el virus de animales rabiosos y lo inoculó a perros y conejos, preparando así la primera vacuna con virus activos. Posteriormente obtuvo un virus atenuado el cual aplicó por primera vez a un niño mordido por un perro rabioso, a quien salvó la vida y dió paso a la vacuna de virus atenuados para humanos, presentada a la academia Francesa de Medicina.

En 1911 se presentaron brotes masivos de rabia (epizootias) en Centro y Sur América, y se informa de los primeros casos de rabia transmitida a bovinos por murciélagos, los cuales gracias a los esfuerzos de los servicios de salud de los diferentes países han disminuido, aunque continúan presentándose, y en la actualidad, son de notificación obligatoria.

En Colombia el Ministerio de Salud a través del Instituto Nacional de Salud, continua las campañas de vacunación y seguimiento de casos de rabia humana y animal, y en la semana epidemiológica 10 del año 2000 se reporta el último caso de rabia humana en una mujer de 27 años en el municipio de Mesas de Sabalito, quien muere después de 1 mes de haber sido mordida por un perro rabioso. Desde este episodio, no se han presentado casos de rabia humana en nuestro país. Sin embargo, en el país continúan presentándose casos de rabia canina y bovina, con el mayor numero de casos en los departamentos de la Costa Atlántica.

Epidemiología.

Las mordeduras animales constituyen lesiones frecuentes, cuya incidencia real es difícil de establecer, ya que en muchas ocasiones el paciente no busca atención médica por considerarlas lesiones menores. Por otra parte, el sub-registro de estas lesiones por parte de muchas instituciones hace que las estadísticas disponibles correspondan solamente a una parte de los pacientes que consultan por mordeduras.

La tendencia cada vez mayor en nuestro país a poseer mascotas, el crecimiento de la población urbana y el tipo de habitación multifamiliar, que viene aumentando en las grandes ciudades colombianas en los últimos años debido a las migraciones, así como el crecimiento de la población canina anual del 13,2% han llevado a un aumento alarmante en la incidencia de mordeduras animales que consultan a los servicios de urgencias de los hospitales en Colombia.

En el año 2002, se reportaron 5163 casos de mordeduras animales a la secretaría de salud de Bogotá, es decir 14,1 accidentes rábicos diarios ocurridos solamente en esta ciudad, de los cuales el 97% (5003) fueron causados por perros, 1.6% (83) por gatos, y 1.4% por otros animales. El 45% de las mordeduras animales reportadas ocurren en menores de 15 años con la mayor incidencia entre los 6 y los 11 años, 62% sexo masculino y 38% sexo femenino.

Fisiopatología.

Los perros y los gatos son los mamíferos que con mayor frecuencia producen mordeduras a los humanos, ambas especies poseen dientes caninos prominentes, sin embargo, existen diferencias en la estructura de esos dientes. Los dientes caninos de los perros son gruesos, y debido a su capacidad de ejercer una gran presión durante la mordida, en relación directa al tamaño del animal, causan heridas profundas, incluso fracturas y lesiones extensas de tejidos tipo laceración o avulsión. Los dientes caninos de los gatos son delgados y muy afilados, por lo cual penetran profundamente los tejidos; las heridas son puntiformes y siembran microorganismos en la profundidad de los tejidos. Las mordeduras humanas se producen con frecuencia en riñas, por lo general en adultos o adolescentes, aunque también se ha reportado la lesión por mordedura de adultos a menores como una forma de maltrato.

Los mamíferos, tienen una gran variedad de organismos patógenos como parte de la flora normal de la cavidad oral, lo cual hace que estas heridas sean característicamente polimicrobianas, con el consiguiente elevado potencial de infección.

Diagnóstico de las mordeduras por mamíferos.

Diagnóstico clínico.

El diagnostico clínico de las lesiones producidas por una mordedura se debe iniciar con una completa Historia Clínica, con especial atención a las circunstancias en las que ocurrió la lesión. Se debe interrogar sobre el tipo de animal, si es conocido y su estado de vacunación, si no es conocido verificar si fue capturado para su observación o sacrificio, si el ataque fue provocado o espontáneo, el estado de vacunación del paciente, y si ha recibido inmunizaciones previas activas o pasivas y homólogas o heterólogas.

El examen físico debe establecer las lesiones que presenta el paciente, únicas o múltiples, tipo, tamaño, profundidad y localización de las heridas, en lo posible incluir un diagrama. En las heridas que sobrepasan el espesor de la piel determinar si hay compromiso funcional por posibles lesiones de tendones, nervios, articulaciones etc. Considerar la posibilidad de fracturas principalmente en niños menores. Determinar si hay factores que indiquen un alto riesgo de infección de las heridas (Tabla 1).

Tabla 1. Factores de riesgo para infección en mordeduras.
Localización Mano, puño, pie, articulaciones.
Tipo de herida Puntiformes
Maceración extensa de los tejidos
Tiempo de evolución Más de 12 horas
Especie Gato
Hombre
Enfermedades previas Diabetes, enfermedad vascular, desórdenes inmunes, uso de corticoides, enfermedad valvular cardiaca, inmunosupresión.

Exámenes paraclínicos.

Cultivo de las heridas.

Debido a la abundancia de la flora oral de los mamíferos, se ha establecido que las heridas por mordeduras animales y humanas son polimicrobianas con un promedio de 3 a 5 microorganismos patógenos, tanto aerobios como anaerobios, los cuales no necesariamente van a producir infección de la herida, y debido a que la mayoría de las mordeduras que reciben atención médica no se infectan, no se considera indicado realizar cultivos de rutina en las heridas producidas por mordeduras.

Se debe tomar cultivo a las heridas por mordedura que en cualquier momento presenten signos clínicos de infección como abscesos, celulitis o sepsis. En estos casos se debe cultivar para aerobios y anaerobios, retirando el material necrótico de la superficie, y tomando los cultivos de la profundidad de la herida. Igualmente, se recomienda tomar cultivos de heridas puntiformes que consultan después de 24 horas de producida la lesión.


Hematocrito y hemoglobina.


En las mordeduras extensas, o en las localizadas en cuero cabelludo, cara o cuello, que han sangrado en forma significativa, está indicado tomar muestras para establecer los valores de Hemoglobina y hematocrito.


Exámenes radiológicos.


En los casos de mordeduras en cráneo o extremidades, principalmente en ataques a lactantes y preescolares por animales de gran tamaño, o cuando en la limpieza inicial de las heridas se encuentran restos dentarios del animal con la posibilidad de permanencia de otros restos no detectados, y siempre que se sospeche la posibilidad de fracturas, el diagnostico se debe complementar con estudios radiológicos.

Características de las mordeduras.

Mordeduras de perro.

El perro ha llegado a ocupar un lugar importante en la sociedad, realizando tareas de ayuda a discapacitados, rescate de victimas, detección de substancias etc, por lo que ha sido llamado “el mejor amigo del hombre”. Sin embargo, la tendencia a poseer perros cada vez mas grandes, como mascotas en los hogares en contacto con los niños, sin supervisión permanente, ha llevado a que las mordeduras de perro, ocupen el primer lugar entre las lesiones producidas por animales a los humanos, en ocasiones causando la muerte, principalmente a niños, por exanguinación por mordeduras extensas en cabeza y cuello. El Pitbull es el perro responsable del 75% de cerca de 20 muertes que se reportadan en promedio anualmente en los Estados Unidos.

En el Hospital de la Misericordia en 71 niños que ingresaron por mordeduras animales al servicio de Cirugía Plástica en los años 2001 y 2002, se encontró que el 90 % de los ataques fueron producidos por perros, y en 82% de los casos por un perro conocido e incluso perteneciente a la familia. En 76% de los casos los ataques fueron provocados. La provocación del ataque es frecuente en niños al invadir el territorio del animal, muchas veces en forma inadvertida por entrar en contacto con el animal mientras se alimenta, manipular sus crías, pisar al animal o simplemente durante el juego. Los niños son victimas con mayor frecuencia que las niñas en proporción 1,6 a 1.

En los adultos las lesiones mas frecuentes ocurren en el miembro superior, específicamente en la mano. En los niños la localización más frecuente es en la cara o el cuello (69%), seguida por el miembro inferior y el miembro superior.

Las heridas mas frecuentes por mordeduras de perro son las laceraciones y las avulsiones. Las laceraciones son heridas de bordes irregulares, que comprometen el espesor completo de la piel, se pueden extender a tejidos mas profundos, por lo general son múltiples, debido al desgarro cutáneo por las piezas dentarias del animal (Figura 1). Las avulsiones son lesiones por desprendimiento o desgarro de un segmento de piel, y puede extenderse a tejidos más profundos. El segmento avulsionado puede permanecer unido por un pedicuro constituyendo un “colgajo de avulsión” (Figura 2) o puede desprenderse completamente del lugar de la lesión, lo que se llama defecto de avulsión. (Figura 3). Otro tipo de lesión más severa que puede presentarse en las mordeduras principalmente en niños menores por grandes mastines son las fracturas e incluso las amputaciones.

Figura 1: Heridas múltiples tipo laceración producidas por mordedura de perro.
Figura 2: Colgajo de avulsión en la cara por mordedura de perro.
Figura 3: Defecto de piel por avulsión en la pierna por mordedura de perro.

Los aerobios mas frecuentemente aislados de las mordeduras infectadas de perro son el Estafilococo, Estreptococo y Corinebactium, y los anaerobios mas frecuentes son Bacteroides fragilis, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, y Fusobacterium., los cuales solo en raras ocasiones son productores de Beta Lactamasa.

La Pasteurella Multocida es un cocobacilo gramm negativo aerobio y anaerobio facultativo, que se presenta en la flora oral de lo perros en el 50% de los casos, sin embargo, en los casos en los que se presenta infección por mordedura de perro, la Pasteurella Multocida es el agente patógeno solamente en 20 a 25% de los casos.

Un microorganismo presente en la cavidad oral de los perros, que puede producir infecciones potencialmente fatales es el Capnocytophaga Canimorsus, un bacilo gramm negativo que se encuentra en 16% de la flora residente de la cavidad oral de los perros, el cual produce un cuadro de sepsis, caracterizado por fiebre, cultivos positivos, petequias, eritema maculo-papular, CID, celulitis, hipotensión, falla renal o meningitis. Esta infección fue descrita inicialmente en 1976, y desde entonces se han reportado cerca de 50 casos, con una mortalidad del 25%. En 80% de los casos reportados el paciente tiene una condición predisponerte siendo la mas frecuente la esplenectomía, y, otras condiciones asociadas son enfermedad de Hodgkin, Purpura Trombocitopenica Idiopatica, terapia con esteroides o enfermedad pulmonar crónica. (Tabla 2).

Tabla 2. Cuadros clínicos de infección por mordeduras animales.
Animal
Gérmen
Características
Gato 80%
Perro 20%
Pausterella multocida Desarrollo rápido de respuesta inflamatoria intensa; cuadro que se manifiesta entre 12 y 24 horas después de ocurrido el accidente.
Perro 80% Estafilococo aureus
Estafilococo epidermidis
Celulitis, secreción local o absceso. El cuadro se inicia entre 36 a 48 horas.
Gato Bartonella hensellae
Afipia felis
Se manifiesta hacia los diez días con una pápula de inoculación e infecciones a distancia
Perro-gato Capnocytophaga canimorsus

Sepsis, fiebre, petequias, coagulación intravascular diseminada, falla renal.

Factores predisponentes: esplenectomía, enfermedad de Hodgkin, púrpura.

Rata Streptobacilus moniliformis


Spirillum minus

Incubación entre 3 a 10 días. Fiebre, rash, cefalea, mialgias, escalofríos, vómito. La herida ya ha sanado al aparecer los síntomas.

Incubación entre 14 a 21 días. Lesión indurada y ulcerada que no cicatriza. Siempre están presentes adenopatías regionales. Escalofrío y fiebre recurrente.

Mordeduras de gato.

Ocupan el segundo lugar en frecuencia de mordeduras animales. Por lo general producen heridas menores, únicas o múltiples, de tipo puntiforme que comprometen con mayor frecuencia la mano (60 a 67%) seguidas de la cara o el cuello (15 a 20%) y de la extremidad inferior (10%). Las mordeduras de gato tienen una incidencia de infección entre 30 a 50%, siendo la más alta incidencia de infección de las mordeduras animales. Las heridas puntiformes profundas producidas por los dientes afilados del gato, con frecuencia llegan a hueso, articulaciones o tendones, y pueden ocasionar artritis séptica, osteomielitis, tenosinovitis etc.

El “Arañazo de Gato” típicamente inocula los mismos microorganismos que las mordeduras, por lo que deben ser tratados de igual manera.

Mordeduras de rata.

Las mordeduras de rata aunque tienen una incidencia mas baja, continúan siendo una causa de consulta a los servicios de urgencias. En nuestro país no es frecuente poseer diferentes variedades de ratas como mascota como lo es en otros países, y la mayoría de las mordeduras de rata que consultan ocurre entre los 7 y los 12 años, en niños que intentan atrapar a estos roedores. También se presentan ataques en lactantes que son dejados solos en viviendas en malas condiciones de aseo, sufriendo lesiones severas e incluso amputaciones. En el estudio realizado en el Hospital de la Misericordia 3 de los 71 pacientes presentaron mordeduras de rata (4%), uno de los pacientes lactante y dos en edad escolar.

La importancia de las mordeduras de rata radica en la magnitud de las lesiones que se producen en los lactantes, así como en la posibilidad de la transmisión de la enfermedad conocida como “Fiebre por Mordedura de Rata” que se puede presentar incluso en heridas menores.

Mordeduras humanas.

Las mordeduras humanas se producen generalmente por agresiones, y se pueden clasificar en tres tipos diferentes: heridas oclusionales simples, heridas oclusionales en mano o heridas por puño. Las Heridas Oclusionales Simples se producen en cualquier parte del cuerpo diferente de la mano por la penetración de la piel por las arcadas dentarias de otro humano. La Herida Oclusional en Mano corresponde a la misma situación anterior pero comprometiendo la mano del agredido, y debe diferenciarse, ya que se ha establecido un alto índice de complicaciones principalmente relacionado con infección cuando la lesión ocurre en la mano. En cuanto a las Heridas por Puño, ocurren cuando una persona golpea con el puño cerrado a otra sobre la arcada dentaria causando la perforación profunda de la piel de la mano del agresor a nivel de la articulación metacarpofalangica, lesionando los tendones extensores, e incluso el espacio intra-articular, con la consiguiente siembra profunda de microorganismos en el espacio articular, tendón y hueso metacarpiano.

El adulto sano contiene más de 42 especies bacterianas en la cavidad oral, y, se han llegado a cultivar hasta 190 especies bacterianas en presencia de gingivitis o enfermedad periodontal. En cultivos de heridas por mordeduras humanas de adultos se han asilados en promedio cinco especies bacterianas, 3 de ellas anaerobias y dos aerobias.

Los niños especialmente pre-escolares con frecuencia sufren mordeduras por otro niño, las cuales deben diferenciarse de las mordeduras humanas producidas por adolescentes o adultos, ya que sus características así como la evolución clínica son completamente diferentes, pues se presentan una menor incidencia de infección, posiblemente debido a que los niños ejercen menor presión durante la mordida, y por lo general no sobrepasa el espesor de la piel, así que en la mayoría de los casos no hay siembra bacteriana ni presencia de herida y de otra parte la flora es menos abundante y patógena en la cavidad oral de los niños, posiblemente por la menor incidencia de gingivitis o enfermedad gingival que los adultos.

Hay dos lesiones que se deben tener en cuenta en los niños, relacionadas con la flora de la cavidad oral, La Paroniquia y el Panadizo Herpético, Infecciones Bacteriana y Viral respectivamente que son transmitidas por el paciente a sí mismo, debido al habito de chupar dedo.

La Paroniquia es una infección aguda del perioniquio que es el tejido que rodea las uñas de los dedos de la mano, causada por Estafilococo Aureus, con presencia de inflamación e incluso formación de abscesos (Figura 4).

Figura 4. Paroniquia aguda en el tercer dedo de la mano.
El panadizo herpético, es producido en pacientes con Infección Herpetica Labial, la cual se transmite a los dedos del paciente, comprometiendo toda la punta del dedo, con presencia de vesículas Herpeticas, (Figura 5). Una vez adquirida es de carácter recurrente al igual que el Herpes Labial. Estas lesiónes pueden sufrir sobre-infección bacteriana.
Figura 5: Superior: Paciente con Herpes Labial, quien presenta Panadizo Herpetico (Inferior) en dedos de la mano.
Otra situación que debe tenerse en cuenta en las mordeduras humanas es la posibilidad de transmisión de enfermedades. Se ha documentado la transmisión del virus del Herpes Tipo 1 y 2, Hepatitis B y C, por mordeduras humanas, y en el caso del VIH, teniendo en cuenta que el virus se ha detectado en la saliva del 44% de los pacientes infectados se ha propuesto la posibilidad Biológica de su transmisión por mordeduras humanas y aunque se han reportado casos, la presencia en estos pacientes de otros factores de riesgo hace que estos reportes no sean conclusivos de la transmisión del VIH por mordeduras.

Mordeduras por otros mamíferos.

Aunque las mordeduras animales mas frecuentes son producidas por perro o gato, en nuestro medio no es extraño atender pacientes que consultan por mordeduras de otros animales como Mono, Burro, Caballo y Cerdo. En relación a las mordeduras de los Primates, debe tenerse en cuenta que una gran variedad de Monos Macacus (rhesus, cynomolgus, pigtail), son portadores del Virus Cercopithecine Herpes B, un virus similar al Herpes Tipo I de los humanos, que aunque en el mono solamente causa pequeñas lesiones localizadas o no causa enfermedad alguna, en los humanos, los raros casos de infección por este virus pueden causar un cuadro de encefalitis, mortal en el 85% de los casos.

Cuadros clínicos de infección por quemaduras.

Los diferentes patógenos que pueden ser transmitidos durante una mordedura hacen que las infecciones secundarias a mordeduras sean de una amplia variedad, dependiendo de la flora residente de la cavidad oral de cada animal. Sin embargo, los cuadros clínicos más característicos y frecuentes de infección se pueden agrupar en siete grupos, (Tablas 2 y 3) lo que resulta práctico para el enfoque inicial del paciente. Estos cuadros clínicos son los siguientes:

Tabla 3. Infecciones por mordedura microorganismos de la cavidad oral humana.
Infección
Gérmen
Características
Paroniquia Estafilococo aureus Ocurre en lactantes y pre-escolares. Infección aguda del espacio peri-ungueal de los dedos por el hábito de "chupar dedo".
Panadizo herpético Herpes virus tipo I Lactantes y pre-escolares. Infección digital por Herpes transmitido a partir de Herpes labial por el hábito de "chupar dedo". Vesículas únicas o múltiples en el dedo.
Mordeduras por puño Eikenella corrodens

Estreptococo alfa hemolítico
El 25% de las infecciones por puño en la mano comprometen la articulación metacarpo-falángica. Ocurre lesión asociada del tendón extensor. Las infecciones son severas por la coexistencia sinérgica de los dos gérmenes.
Mordeduras oclusionales simples y oclusionales en la mano Stafilococo aureus (más frecuente)

Anaerobios: estreptococo alfa y beta hemolítico

Stafilococo aureus

Anaerobios, Prevotella, Clostridium, Fusobacterium, Veillonella, Bacteroides fragilis
Infecciones polimicrobianas; aerobios y anaerobios productores de betalactamasa.


Infección aguda en mordeduras de perro y gato.

Existe una infección que se manifiesta en forma agresiva y muy temprana, producida con mayor frecuencia por mordeduras de gato (80%) aunque también por mordeduras de perro (20%) que se caracteriza por una rápida aparición de respuesta inflamatoria intensa, dolor y edema marcado que se desarrolla en 70% de los casos a las 24 horas de la mordedura y en 90% de los casos a las 48 horas. El germen causal es la Pasteurella Multocida, un cocobacilo gramm negativo aerobio y anaerobio facultativo. La Infección se asocia a formación de abscesos, artritis séptica, osteomielitis, meningitis, sepsis, endocarditis y neumonía.
Las primeras manifestaciones de la infección aparecen en forma característica hacia las 12 horas de la mordedura, y el desarrollo completo del cuadro severo de infección antes de las 48 horas. Esta aparición temprana en mordeduras de gato o perro deben alertar al médico hacia la posibilidad de estar ante una infección por Pasteurella Multocida. Los cultivos negativos no descartan la infección, debido a la gran dificultad para el cultivo de la Pasteurella.

Los antibioticos de elección son la Amoxacilina Clavulonato, La Penicilina V, Cefuroxime y Ciprofloxacina. La Pasteurella es resistente a Eritromicina y Cefalosporinas de primera generación.


Infección subaguda en mordeduras por perro.

El 80% de las infecciones producidas por mordedura de perro dan sus primeras manifestaciones después de las 36 horas de la mordedura, iniciándose como celulitis en el lugar de la mordedura, y son producidas generalmente por aerobios, siendo los más frecuentes el Estafilococo Aureus, Estafilococo Epidermidis, Estreptococo Beta Hemolitico y Corinebactium. Los anaerobios mas frecuentes son Bacteroides fragilis, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococos y Fusobacterium., los cuales por lo general no se encuentran solos, sino en infecciones polibacterianas, concomitantes con aerobios.

El cuadro clínico es progresivo, se presenta secreción en el sitio de la herida y la formación de abscesos es característica de la presencia de anaerobios. La infección puede diseminarse a distancia por vía hematógena.

Infección tardía en mordeduras por gato. Enfermedad por arañazo de gato.

Tanto en las mordeduras como en el arañazo del gato se ha documentado la transmisión de una infección, que se manifiesta hacia los 10 días de la lesión, caracterizada por una pápula en el sitio de inoculación, acompañada de linfadenopatías regionales, las cuales pueden drenar material purulento y producir síndrome febril prolongado. Los dos gérmenes mas frecuentes en esta enfermedad son la Bartonella Hensellae y la Afipia Felis. En ocasiones se pueden presentar infecciones a distancia como osteomielitis y abscesos hepato-esplenicos. La enfermedad es autolimitada y más frecuente en niños (85%). Es susceptible al tratamiento con Aminoglicosidos, Imipenem y Ceftriaxone.

Infección por mordeduras de perro o gato en pacientes con causa predisponente.

En el año de 1976 se describió por primera vez una infección potencialmente fatal, transmitida por mordeduras de perro y en raras ocasiones por mordeduras de gato; desde la descripción inicial se han reportado más de 50 casos. Es causada por un microorganismo presente en la cavidad oral de perros y gatos, el Capnocytophaga Canimorsus, un bacilo gramm negativo, que produce un cuadro de sepsis, caracterizado por fiebre, cultivos positivos, petequias, eritema maculopapular, CID, celulitis, hipotension, falla renal o meningitis. La mortalidad de la infección es del 25% de los casos. En 80% de los casos reportados el paciente tiene un factor de riesgo. El factor de riesgo que se ha identificado con mayor frecuencia se presenta en los pacientes que han sido sometidos previamente a esplenectomía. Otros factores que se han identificado en varios casos son enfermedad de Hodgkin, Purpura Trombocitopenica Idiopatica, terapia con esteroides o enfermedad pulmonar crónica, al parecer relacionados todos con una depresión inmune de los pacientes. El germen es sensible a Penicilina G, Amoxacilina/Clavulanato y Ceftriaxone.. El microorganismo es difícil de cultivar, se requiere un periodo de 14 días en agar sangre.

Infección en mordeduras humanas.

Las lesiones Oclusionales Simples u Oclusionales en Mano por humanos son polimicrobianas, y es frecuente encontrar tanto aerobios como anaerobios. El S. Aureus es el que produce con mayor frecuencia las infecciones en mordeduras oclusionales, caracterizadas por ser severas, frecuentemente productor de beta lactamasa y resistente a la penicilina. Otros aerobios frecuentes son los Estreptococo Alfa y Beta Hemoliticos, Estafilococo Epidermidis. Los anaerobios son similares a los de mordedura de perro e incluyen Bacteroides fragilis, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Veillonella, y especies de Clostridium. Aunque a diferencia de los anaerobios de mordeduras animales, en los humanos particularmente el B. Fragilis, frecuentemente produce beta-lactamasa, en 45% de los estudios.

En las Mordeduras por Puño el germen más frecuente en 25% de las infecciones es un bacilo gramm negativo anaerobio facultativo que es el Eikenella Corrodens en 25% de los casos y debe coexistir infección por Estreptococo Alfa Hemolitico para que se produzca la infección por Eikenella corrodens, estableciendose así una relación sinérgica entre estos dos microorganismos. (Tabla 3)

Infección por mordedura de rata.

La flora oral de la rata es similar a la de otros mamiferos, pero contiene dos microorganismos: Streptobacillus Moniliformis y Spirillum Minus los dos causantes de la llamada Fiebre por Mordedura de Rata, y están presentes en la orofaringe de las ratas en 50 y 75% respectivamente, y producen dos síndromes diferentes:

- Streptobacillus Moniliformis: Es un bacilo gram negativo y la causa mas común de fiebre por mordedura de rata, aunque tambien se puede producir por arañazo o manipulación de ratas muertas. El periodo de incubación varia de 3 a 10 dias, se caracteriza por aparición súbita de fiebre, cefalea pulsátil severa, mialgia intensa, escalofríos, y vómito. En casi todos los casos la herida inicial ha sanado en el momento de la aparición de los síntomas. Poco después de la aparición de la fiebre ocurre un rash polimorfo con lesiones rojas maculopapulares con un componente petequial de distribución variable pero característicamente mas denso en las extremidades. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan artritis que se manifiesta hacia el final de la primera semana de la enfermedad, y puede ser migratoria. Sin tratamiento, la fiebre, el rash y la artritis pueden durar de 14 a 21 días. La fiebre y la artritis presentan un patrón bifásico. Se han reportado algunas complicaciones, las más comunes neumonía, artritis y abscesos cerebrales y de tejidos blandos, y con menor frecuencia miocarditis y endocarditis.

-Spirillum Minus: Es un aerobio gram negativo espiral, que causa una forma menos común de fiebre por mordedura de rata: El Sodoku. El periodo de incubación es mas largo, 14 a 21 días , y la mialgia y artritis son manifestaciones menos comunes. La característica de la infección es una lesión indurada, supurativa, ulcerada, que no cicatriza en el lugar de la mordedura. Las linfadenopatías están invariablemente presentes en los nódulos regionales al sitio de la inoculación y muchos pacientes pueden presentar un Rash macular generalizado que se hace mas prominente cuando la fiebre esta presente. Después de 5 a 7 días de escalofríos y fiebre los síntomas desaparecen pero recurren 7 a 10 días mas tarde, y numerosos ciclos pueden continuar ocurriendo si la enfermedad no es reconocida y tratada. El diagnostico clínico ya que no existen pruebas serológicas y el Spirillium Minus no ha sido cultivado en medios artificiales.

Manejo local de las heridas por mordedura.

El manejo de las heridas por mordedura es controvertido. Hasta hace algún tiempo se tenía como una premisa: “las mordeduras animales no se suturan”. Sin embargo, las secuelas en cuanto a cicatrices originadas por el cierre por segunda intención de estas lesiones, así como los excelentes resultados y baja incidencia de infección en los casos de bajo riesgo que reciben atención médica y cierre inicial de las heridas, han hecho que este concepto haya sido reevaluado. Actualmente hay consenso en relación a la posibilidad de realizar el cierre primario de las heridas por mordedura.

La medida mas importante en el manejo inicial de toda herida por mordedura es el lavado abundante. En los casos de las heridas puntiformes se recomienda irrigar a presión, con una aguja calibre 18 a 19 o un catéter plástico, ya que esta irrigación a presión es la medida más efectiva para disminuir la concentración de micro-organismos inoculados en la herida. La solución recomendada para realizar el lavado es la solución salina normal, aunque en los casos de heridas en las que se sospecha que han sido producidas por un animal portador de Rabia, se recomienda la irrigación con Yodo-Povidona, debido a que en estudios en animales se ha observado que esta solución disminuye la transmisión de la enfermedad.

-Cierre primario de las mordeduras: Se puede realizar cuando las heridas son en cara en cualquier momento que se presente el paciente si no hay signos de infección, después de una adecuada irrigación y desbridamiento de tejidos que se encuentren desvitalizados, el cierre de la herida idealmente debe ser realizado por un cirujano plástico, y los resultados de este manejo son excelentes con muy baja incidencia de infección, debido al gran aporte vascular que posee la cara. Las heridas en otras partes del cuerpo, excepto la mano, el pie o articulaciones, que sean atendidas dentro de las primeras 12 horas se pueden cerrar también en forma primaria. Las heridas en cara por mordeduras humanas se deben manejar mediante la técnica del cierre diferido. En general, las mordeduras que no tienen factores de riesgo de infección (Tabla 1) pueden cerrarse en forma primaria.

-Cierre diferido: Se recomienda realizar el cierre diferido en pacientes que consultan incluso en las primeras horas con heridas en mano, el pie o sobre articulaciones, o en pacientes con heridas que consultan después de 12 horas de la lesión, en todas las mordeduras humanas o en heridas en cara que requieran de procedimientos quirúrgicos amplios de reconstrucción que incluyan la elevación de tejidos sanos de vecindada (colgajos). En este caso se debe realizar irrigación y desbridamiento inicial al momento del ingreso, si las heridas son muy extensas o hay presencia de colgajos de avulsión se puede realizar el afrontamiento de los tejidos con pocos puntos de sutura colocando un drén en la herida. En las heridas mas pequeñas no es necesario realizar el afrontamiento, y se debe controlar al paciente cada 24 horas realizando lavado de las heridas en cada control. Si a las 72 horas de la consulta inicial no se presentan signos de infección se puede realizar el cierre definitivo. En el caso de presentarse infección se continúa con curaciones diarias y manejo antibiótico (Tabla 4). En estos casos está indicado tomar cultivos para aerobios y anaerobios. Las heridas por puño en mano, deben ser exploradas en sala de cirugía por cirujano de mano para establecer si hay daño de extensores a nivel de la articulación metacarpo-falángica, o lesión articular, y se realiza la reconstrucción de estructuras lesionadas por lo general en forma diferida.

-Cierre por segunda intención: En las heridas puntifirmes se recomienda el manejo mediante lavado a presión, y curaciones diarias hasta el cierre por segunda intención. En las mordeduras en miembros inferiores con edema preexistente, estos tejidos son mal prefundidos y generalmente al realizar el cierre se presenta tensión que ha a llevar a la dehiscencia de la sutura, por lo que es preferible permitir el cierre por segunda intención.

Manejo antibiótico.

Se considera que la mayoría de los pacientes que consultan en forma temprana por mordeduras, a quienes se realiza un manejo adecuado de la mordedura no requieren de terapia antibiótica profiláctica. En las situaciones en las cuales se considera alto riesgo de infección de la herida (Tabla 1), se recomiendan el uso rutinario de antibióticos profilácticos, Igualmente se recomienda el uso de antibióticos de rutina en las mordeduras que comprometen la cara. En cuanto a la conveniencia de la administración oral o parenteral se ha demostrado que no hay diferencia en su efectividad para la profilaxis de estas lesiones.

El antibiótico a utilizar debe cubrir el espectro de todos los posibles gérmenes que producen la infección, y la mejor elección “empirica” de antibiotico, que cubre todas las especies presentes en la cavidad oral de humanos y animales es la Amoxacilina / Clavulanato, (40 Mgr/Kg/Dia de Amoxacilina).

Otra posibilidad es la formulación de antibióticos más específicos, según el animal que produce la mordedura, teniendo en cuenta la flora mas frecuente relacionada con el desarrollo de infección.

Tabla 4. Manejo antibiótico en mordeduras
Antibióticos de amplio espectro: útiles en la mayoría de las mordeduras
Amoxacilina-clavulanato S. aureus, E. corrodens, anaerobios, P. multocida, C. canimorsus.
Cefuroxime S. aureus, E. corrodens, anaerobios, P. multocida.
Ceftriaxona S. aureus, E. corrodens, anaerobios, P. multocida, P. aeruginosa.
Antibióticos específicos según el mamífero que produce la quemadura
Perro (Baja incidencia de P. multocida) Penicilina V o amoxacilina
Gato (Alta incidencia de P. multocida) Amoxacilina/clavulanato
Humano (E. corrodens, S aureus) Amoxacilina/clavulanato
Rata (Streptobacillus moniliformis, Spirillum minus) Penicilina procaínica


Indicaciones de hospitalización en lesiones por mordedura.

En muchas ocasiones las lesiones por mordedura producen lesiones severas, que incluso han llegado ha causar la muerte del paciente. En los Estados Unidos para el año 1994 se reportaron 17 muertes por mordeduras animales, y 5991 hospitalizaciones por la misma causa, con un costo de $ 62.5 millones de dólares. En Colombia no se conoce la estadística real de hospitalización de pacientes por esta causa.

Hay situaciones de difícil manejo de las heridas que requieren de intervenciones quirúrgicas, antibioticoterapia endovenosa, seguimiento minucioso de los pacientes o factores de alto riesgo de complicaciones, en las que se considera indicado el manejo intra-hospitalario.

La decisión de dar manejo ambulatorio o intra-hospitalario depende finalmente del juicio del médico tratante. Sin embargo hay algunas recomendaciones que deben tenerse en cuenta en relación a la conveniencia del manejo hospitalario, cuando se atiende este tipo de lesiones. (Tabla 5).

Tabla 5. Indicaciones de hospitalización en lesiones por mordedura.
- Manifestaciones sistémicas de infección.
- Celulitis severa.
- Lesiones penetrantes a articulaciones, nervios, tendones o al cráneo.
- Pacientes inmunocomprometidos o esplenectomizados.
- Lesiones que requieren procedimientos de cirugía reconstructiva.
- Infecciones refractarias al tratamiento antibiótico oral o ambulatorio.
- Diabetes mellitus.
- Sangrado que requiera transfusión sanguínea.
- Lesiones severas en la cara o en el cuero cabelludo.


FALTA:

RABIA, TETANOS, LECTURAS RECOMENDADAS, BIBLIOGRAFIA,

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