- El tipo de herida y las lesiones asociadas .

- El potencial de infección de las heridas por gérmenes por la flora de cavidad oral del agresor.

- El potencial de transmisión de enfermedades como rabia, tétanos, herpes e incluso el VIH en el caso de las mordeduras humanas.

Cultivo de las heridas.

Debido a la abundancia de la flora oral de los mamíferos, se ha establecido que las heridas por mordeduras animales y humanas son polimicrobianas con un promedio de 3 a 5 microorganismos patógenos, tanto aerobios como anaerobios, los cuales no necesariamente van a producir infección de la herida, y debido a que la mayoría de las mordeduras que reciben atención médica no se infectan, no se considera indicado realizar cultivos de rutina en las heridas producidas por mordeduras.

Se debe tomar cultivo a las heridas por mordedura que en cualquier momento presenten signos clínicos de infección como abscesos, celulitis o sepsis. En estos casos se debe cultivar para aerobios y anaerobios, retirando el material necrótico de la superficie, y tomando los cultivos de la profundidad de la herida. Igualmente, se recomienda tomar cultivos de heridas puntiformes que consultan después de 24 horas de producida la lesión.

Hematocrito y hemoglobina.

En las mordeduras extensas, o en las localizadas en cuero cabelludo, cara o cuello, que han sangrado en forma significativa, está indicado tomar muestras para establecer los valores de Hemoglobina y hematocrito.

Exámenes radiológicos.

En los casos de mordeduras en cráneo o extremidades, principalmente en ataques a lactantes y preescolares por animales de gran tamaño, o cuando en la limpieza inicial de las heridas se encuentran restos dentarios del animal con la posibilidad de permanencia de otros restos no detectados, y siempre que se sospeche la posibilidad de fracturas, el diagnostico se debe complementar con estudios radiológicos.

El perro ha llegado a ocupar un lugar importante en la sociedad, realizando tareas de ayuda a discapacitados, rescate de victimas, detección de substancias etc, por lo que ha sido llamado “el mejor amigo del hombre”. Sin embargo, la tendencia a poseer perros cada vez mas grandes, como mascotas en los hogares en contacto con los niños, sin supervisión permanente, ha llevado a que las mordeduras de perro, ocupen el primer lugar entre las lesiones producidas por animales a los humanos, en ocasiones causando la muerte, principalmente a niños, por exanguinación por mordeduras extensas en cabeza y cuello. El Pitbull es el perro responsable del 75% de cerca de 20 muertes que se reportadan en promedio anualmente en los Estados Unidos.

En el Hospital de la Misericordia en 71 niños que ingresaron por mordeduras animales al servicio de Cirugía Plástica en los años 2001 y 2002, se encontró que el 90 % de los ataques fueron producidos por perros, y en 82% de los casos por un perro conocido e incluso perteneciente a la familia. En 76% de los casos los ataques fueron provocados. La provocación del ataque es frecuente en niños al invadir el territorio del animal, muchas veces en forma inadvertida por entrar en contacto con el animal mientras se alimenta, manipular sus crías, pisar al animal o simplemente durante el juego. Los niños son victimas con mayor frecuencia que las niñas en proporción 1,6 a 1.

En los adultos las lesiones mas frecuentes ocurren en el miembro superior, específicamente en la mano. En los niños la localización más frecuente es en la cara o el cuello (69%), seguida por el miembro inferior y el miembro superior.

Las heridas mas frecuentes por mordeduras de perro son las laceraciones y las avulsiones. Las laceraciones son heridas de bordes irregulares, que comprometen el espesor completo de la piel, se pueden extender a tejidos mas profundos, por lo general son múltiples, debido al desgarro cutáneo por las piezas dentarias del animal (Figura 1). Las avulsiones son lesiones por desprendimiento o desgarro de un segmento de piel, y puede extenderse a tejidos más profundos. El segmento avulsionado puede permanecer unido por un pedicuro constituyendo un “colgajo de avulsión” (Figura 2) o puede desprenderse completamente del lugar de la lesión, lo que se llama defecto de avulsión. (Figura 3). Otro tipo de lesión más severa que puede presentarse en las mordeduras principalmente en niños menores por grandes mastines son las fracturas e incluso las amputaciones.

Los aerobios mas frecuentemente aislados de las mordeduras infectadas de perro son el Estafilococo, Estreptococo y Corinebactium, y los anaerobios mas frecuentes son Bacteroides fragilis, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, y Fusobacterium., los cuales solo en raras ocasiones son productores de Beta Lactamasa.

La Pasteurella Multocida es un cocobacilo gramm negativo aerobio y anaerobio facultativo, que se presenta en la flora oral de lo perros en el 50% de los casos, sin embargo, en los casos en los que se presenta infección por mordedura de perro, la Pasteurella Multocida es el agente patógeno solamente en 20 a 25% de los casos.

Un microorganismo presente en la cavidad oral de los perros, que puede producir infecciones potencialmente fatales es el Capnocytophaga Canimorsus, un bacilo gramm negativo que se encuentra en 16% de la flora residente de la cavidad oral de los perros, el cual produce un cuadro de sepsis, caracterizado por fiebre, cultivos positivos, petequias, eritema maculo-papular, CID, celulitis, hipotensión, falla renal o meningitis. Esta infección fue descrita inicialmente en 1976, y desde entonces se han reportado cerca de 50 casos, con una mortalidad del 25%. En 80% de los casos reportados el paciente tiene una condición predisponerte siendo la mas frecuente la esplenectomía, y, otras condiciones asociadas son enfermedad de Hodgkin, Purpura Trombocitopenica Idiopatica, terapia con esteroides o enfermedad pulmonar crónica. (Tabla 2).

Sepsis, fiebre, petequias, coagulación intravascular diseminada, falla renal.

Factores predisponentes: esplenectomía, enfermedad de Hodgkin, púrpura.

Incubación entre 3 a 10 días. Fiebre, rash, cefalea, mialgias, escalofríos, vómito. La herida ya ha sanado al aparecer los síntomas.

Incubación entre 14 a 21 días. Lesión indurada y ulcerada que no cicatriza. Siempre están presentes adenopatías regionales. Escalofrío y fiebre recurrente.

Ocupan el segundo lugar en frecuencia de mordeduras animales. Por lo general producen heridas menores, únicas o múltiples, de tipo puntiforme que comprometen con mayor frecuencia la mano (60 a 67%) seguidas de la cara o el cuello (15 a 20%) y de la extremidad inferior (10%). Las mordeduras de gato tienen una incidencia de infección entre 30 a 50%, siendo la más alta incidencia de infección de las mordeduras animales. Las heridas puntiformes profundas producidas por los dientes afilados del gato, con frecuencia llegan a hueso, articulaciones o tendones, y pueden ocasionar artritis séptica, osteomielitis, tenosinovitis etc.

El “Arañazo de Gato” típicamente inocula los mismos microorganismos que las mordeduras, por lo que deben ser tratados de igual manera.

Las mordeduras de rata aunque tienen una incidencia mas baja, continúan siendo una causa de consulta a los servicios de urgencias. En nuestro país no es frecuente poseer diferentes variedades de ratas como mascota como lo es en otros países, y la mayoría de las mordeduras de rata que consultan ocurre entre los 7 y los 12 años, en niños que intentan atrapar a estos roedores. También se presentan ataques en lactantes que son dejados solos en viviendas en malas condiciones de aseo, sufriendo lesiones severas e incluso amputaciones. En el estudio realizado en el Hospital de la Misericordia 3 de los 71 pacientes presentaron mordeduras de rata (4%), uno de los pacientes lactante y dos en edad escolar.

La importancia de las mordeduras de rata radica en la magnitud de las lesiones que se producen en los lactantes, así como en la posibilidad de la transmisión de la enfermedad conocida como “Fiebre por Mordedura de Rata” que se puede presentar incluso en heridas menores.

Las mordeduras humanas se producen generalmente por agresiones, y se pueden clasificar en tres tipos diferentes: heridas oclusionales simples, heridas oclusionales en mano o heridas por puño. Las Heridas Oclusionales Simples se producen en cualquier parte del cuerpo diferente de la mano por la penetración de la piel por las arcadas dentarias de otro humano. La Herida Oclusional en Mano corresponde a la misma situación anterior pero comprometiendo la mano del agredido, y debe diferenciarse, ya que se ha establecido un alto índice de complicaciones principalmente relacionado con infección cuando la lesión ocurre en la mano. En cuanto a las Heridas por Puño, ocurren cuando una persona golpea con el puño cerrado a otra sobre la arcada dentaria causando la perforación profunda de la piel de la mano del agresor a nivel de la articulación metacarpofalangica, lesionando los tendones extensores, e incluso el espacio intra-articular, con la consiguiente siembra profunda de microorganismos en el espacio articular, tendón y hueso metacarpiano.

El adulto sano contiene más de 42 especies bacterianas en la cavidad oral, y, se han llegado a cultivar hasta 190 especies bacterianas en presencia de gingivitis o enfermedad periodontal. En cultivos de heridas por mordeduras humanas de adultos se han asilados en promedio cinco especies bacterianas, 3 de ellas anaerobias y dos aerobias.

Los niños especialmente pre-escolares con frecuencia sufren mordeduras por otro niño, las cuales deben diferenciarse de las mordeduras humanas producidas por adolescentes o adultos, ya que sus características así como la evolución clínica son completamente diferentes, pues se presentan una menor incidencia de infección, posiblemente debido a que los niños ejercen menor presión durante la mordida, y por lo general no sobrepasa el espesor de la piel, así que en la mayoría de los casos no hay siembra bacteriana ni presencia de herida y de otra parte la flora es menos abundante y patógena en la cavidad oral de los niños, posiblemente por la menor incidencia de gingivitis o enfermedad gingival que los adultos.

Hay dos lesiones que se deben tener en cuenta en los niños, relacionadas con la flora de la cavidad oral, La Paroniquia y el Panadizo Herpético, Infecciones Bacteriana y Viral respectivamente que son transmitidas por el paciente a sí mismo, debido al habito de chupar dedo.

La Paroniquia es una infección aguda del perioniquio que es el tejido que rodea las uñas de los dedos de la mano, causada por Estafilococo Aureus, con presencia de inflamación e incluso formación de abscesos (Figura 4).

El panadizo herpético, es producido en pacientes con Infección Herpetica Labial, la cual se transmite a los dedos del paciente, comprometiendo toda la punta del dedo, con presencia de vesículas Herpeticas, (Figura 5). Una vez adquirida es de carácter recurrente al igual que el Herpes Labial. Estas lesiónes pueden sufrir sobre-infección bacteriana.

Otra situación que debe tenerse en cuenta en las mordeduras humanas es la posibilidad de transmisión de enfermedades. Se ha documentado la transmisión del virus del Herpes Tipo 1 y 2, Hepatitis B y C, por mordeduras humanas, y en el caso del VIH, teniendo en cuenta que el virus se ha detectado en la saliva del 44% de los pacientes infectados se ha propuesto la posibilidad Biológica de su transmisión por mordeduras humanas y aunque se han reportado casos, la presencia en estos pacientes de otros factores de riesgo hace que estos reportes no sean conclusivos de la transmisión del VIH por mordeduras.

- Streptobacillus Moniliformis: Es un bacilo gram negativo y la causa mas común de fiebre por mordedura de rata, aunque tambien se puede producir por arañazo o manipulación de ratas muertas. El periodo de incubación varia de 3 a 10 dias, se caracteriza por aparición súbita de fiebre, cefalea pulsátil severa, mialgia intensa, escalofríos, y vómito. En casi todos los casos la herida inicial ha sanado en el momento de la aparición de los síntomas. Poco después de la aparición de la fiebre ocurre un rash polimorfo con lesiones rojas maculopapulares con un componente petequial de distribución variable pero característicamente mas denso en las extremidades. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan artritis que se manifiesta hacia el final de la primera semana de la enfermedad, y puede ser migratoria. Sin tratamiento, la fiebre, el rash y la artritis pueden durar de 14 a 21 días. La fiebre y la artritis presentan un patrón bifásico. Se han reportado algunas complicaciones, las más comunes neumonía, artritis y abscesos cerebrales y de tejidos blandos, y con menor frecuencia miocarditis y endocarditis.

-Spirillum Minus: Es un aerobio gram negativo espiral, que causa una forma menos común de fiebre por mordedura de rata: El Sodoku. El periodo de incubación es mas largo, 14 a 21 días , y la mialgia y artritis son manifestaciones menos comunes. La característica de la infección es una lesión indurada, supurativa, ulcerada, que no cicatriza en el lugar de la mordedura. Las linfadenopatías están invariablemente presentes en los nódulos regionales al sitio de la inoculación y muchos pacientes pueden presentar un Rash macular generalizado que se hace mas prominente cuando la fiebre esta presente. Después de 5 a 7 días de escalofríos y fiebre los síntomas desaparecen pero recurren 7 a 10 días mas tarde, y numerosos ciclos pueden continuar ocurriendo si la enfermedad no es reconocida y tratada. El diagnostico clínico ya que no existen pruebas serológicas y el Spirillium Minus no ha sido cultivado en medios artificiales.

-Cierre primario de las mordeduras: Se puede realizar cuando las heridas son en cara en cualquier momento que se presente el paciente si no hay signos de infección, después de una adecuada irrigación y desbridamiento de tejidos que se encuentren desvitalizados, el cierre de la herida idealmente debe ser realizado por un cirujano plástico, y los resultados de este manejo son excelentes con muy baja incidencia de infección, debido al gran aporte vascular que posee la cara. Las heridas en otras partes del cuerpo, excepto la mano, el pie o articulaciones, que sean atendidas dentro de las primeras 12 horas se pueden cerrar también en forma primaria. Las heridas en cara por mordeduras humanas se deben manejar mediante la técnica del cierre diferido. En general, las mordeduras que no tienen factores de riesgo de infección (Tabla 1) pueden cerrarse en forma primaria.

-Cierre diferido: Se recomienda realizar el cierre diferido en pacientes que consultan incluso en las primeras horas con heridas en mano, el pie o sobre articulaciones, o en pacientes con heridas que consultan después de 12 horas de la lesión, en todas las mordeduras humanas o en heridas en cara que requieran de procedimientos quirúrgicos amplios de reconstrucción que incluyan la elevación de tejidos sanos de vecindada (colgajos). En este caso se debe realizar irrigación y desbridamiento inicial al momento del ingreso, si las heridas son muy extensas o hay presencia de colgajos de avulsión se puede realizar el afrontamiento de los tejidos con pocos puntos de sutura colocando un drén en la herida. En las heridas mas pequeñas no es necesario realizar el afrontamiento, y se debe controlar al paciente cada 24 horas realizando lavado de las heridas en cada control. Si a las 72 horas de la consulta inicial no se presentan signos de infección se puede realizar el cierre definitivo. En el caso de presentarse infección se continúa con curaciones diarias y manejo antibiótico (Tabla 4). En estos casos está indicado tomar cultivos para aerobios y anaerobios. Las heridas por puño en mano, deben ser exploradas en sala de cirugía por cirujano de mano para establecer si hay daño de extensores a nivel de la articulación metacarpo-falángica, o lesión articular, y se realiza la reconstrucción de estructuras lesionadas por lo general en forma diferida.

-Cierre por segunda intención: En las heridas puntifirmes se recomienda el manejo mediante lavado a presión, y curaciones diarias hasta el cierre por segunda intención. En las mordeduras en miembros inferiores con edema preexistente, estos tejidos son mal prefundidos y generalmente al realizar el cierre se presenta tensión que ha a llevar a la dehiscencia de la sutura, por lo que es preferible permitir el cierre por segunda intención.

- Manifestaciones sistémicas de infección.
- Celulitis severa.
- Lesiones penetrantes a articulaciones, nervios, tendones o al cráneo.
- Pacientes inmunocomprometidos o esplenectomizados.
- Lesiones que requieren procedimientos de cirugía reconstructiva.
- Infecciones refractarias al tratamiento antibiótico oral o ambulatorio.
- Diabetes mellitus.
- Sangrado que requiera transfusión sanguínea.
- Lesiones severas en la cara o en el cuero cabelludo.