|
| Fernando
Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
Objetivos
El
trauma es la principal causa de muerte en niños entre las
edades de uno a 18 años, según cifras norteamericanas
anualmente mueren alrededor de 20 mil niños como resultado
de las lesiones, (1,2) más de 120 mil permanecen inválidos
y el costo anual se estima en 154 millones de dólares.
El 90% de las lesiones en niños se deben a trauma cerrado
secundario a accidentes de transito.(3)
Las lesiones por air bag ocurren cada año con más
frecuencia entre los niños menores de 12 años de edad.
La mayoría de las lesiones son el resultado de la proximidad
del niño al despliegue de la bolsa de aire y la velocidad
de la misma (>240 km/h), ocasionando lesiones por abrasión
y fricción en cara, cuello, pecho, brazos en su cara interna,
y muslos superiores. Las lesiones en cuello pueden ocasionar lesiones
de la medula espinal y fracturas en la base del cráneo sin
anormalidades radiológicas.
El lugar más seguro para los niños está en
la mitad del asiento de la parte de atrás, o en un asiento
de seguridad en ese punto. (4)
Aspectos
anatómicos del abdomen en los niños.
En los niños debemos tener en cuenta que, el abdomen empieza
al nivel de los pezones. La reja toraccica es flexible y pequeña,
no proporcionan protección adecuada al hígado, bazo,
y riñones, haciendo estos órganos vulnerables a las
lesiones. La pelvis es pequeña, haciendo la vejiga un órgano
intra-abdominal susceptible a la lesión.
Los órganos sólidos también son proporcionalmente
más grandes y estan expuestos debajo del reborde costal.
Los órganos sólidos de los niños son menos
protegidos, debido a su menor desarrollo de sus músculos
abdominales. Las anomalías congénitas, como un riñón
herradura, también aumentan el riesgo de lesionarse significativamente.
El área de superficie corporal mayor sobre el volumen resulta
en un mayor riesgo de hipotermia.
Evaluación
del niño con sospecha de lesión intra-abdominal cerrada.
La evaluación del niño lesionado debe seguir el ABC
de resucitación de trauma; el primer paso consiste en valorar
la permeabilidad de la vía aérea y la calidad de la
respiración, una vez la vía aérea ha sido asegurada
la calidad de la circulación es evaluada. A un niño
politraumatizado debe colocarse dos catéteres intravenosos
grandes, si el acceso intravenoso es difícil la inserción
de un catéter intraóseo debe ser necesaria sobretodo
en menores de 6 años.
El volumen sanguíneo en un niño es aproximadamente
80ml/kilo. Las guías del colegio Americano de cirujanos recomiendan
un bolo inicial de 20 ml/kilo de lactato ringer tibio que puede
ser repetido una vez (5), si el niño permanece hemodinámica
mente inestable luego de 40ml/kilo de lactato ringer la administración
de sangre debe ser fuertemente considerada y una minuciosa evaluación
del origen del sangrado.
Después de la completa revisión primaria, se realiza
una minuciosa revisión secundaria. Los hallazgos físicos
sugestivos de lesión intraabdominal incluyen abrasiones y
contusiones en la pares abdominal (marcas del cinturón),
distensión y sensibilidad abdominal. La distensión
abdominal puede ser un signo de hemoperitoneo pero también
puede ser un signo de aerofagia significativa, colocar una sonda
nasogastrica u orogastrica puede reducir el riego de aspiración.
El examen rectal así como el examen de pelvis son importantes
dentro del examen abdominal.
Evaluación
diagnóstica.
En pacientes hemodimanicamente inestables con un abdomen distendido
esta indicado la cirugía de forma inmediata luego de una
adecuada revisión primaria y secundaria.
En pacientes críticamente menos enfermos la evaluación
diagnóstica mas profunda en busca de lesiones intraabdominales
está indicada.
En pacientes con sospecha de lesión intraabdominal secundaria
a trauma cerrado debe ser sometido a evaluación radiográfica
de columna cervical, tórax y de pelvis. Aunque estos estudios
son inespecíficos para verificar una lesión intraabdominal,
ellos pueden revelar otras lesiones importantes. La radiografía
del tórax puede demostrar distensión gástrica
masiva, la posición del tubo naso gástrico y aire
intraperitoneal.
Aunque las fracturas pélvicas son hemodinámica mente
significativas son menos comunes en pacientes pediátricos
que en.los adultos, la disrupción del anillo pélvico
sugiere una lesión de alto impacto. (6) Durante el periodo
de resucitación temprana el niño debe tener una hemoglobina
inicial como línea de base.
La presencia de > 50 eritrocitos por campo de alto poder en el
parcial de orina tiene sensibilidad del 100% y una especificidad
del 64% para la detección de lesión intraabdominal
(7).
En algunos estudios la elevación del aspartato amino transferasa
> 400 ui/l o de alanino amino transferasa > 250 ui/, son altamente
predictoras de lesión hepática (8y9).
Nadler (10y 11) reporta que niveles de amilasa sérica >
200ui/l y los niveles de lipasa >1800 ui/l fueron marcadores
clínicos para posible disrupción pancreática
mayor.
Desde mediados de 1980, la tomografía computada de abdomen
ha sido el estandar de cuidado para la evaluación de la cavidad
peritoneal y el retroperitoneo en el niño hemodinámica
mente estable (12). Para obtener la máxima información
con respecto a perfusión de órganos, presencia de
líquido libre intraperitoneal y las características
del intestino se recomienda contraste intravenoso y oral (13,14).
Lesiones del bazo, hígado, riñones, páncreas,
adrenales y retroperitoneo son claramente delimitadas por la tomografía,
y la información con respecto a las lesiones de éstos
órganos es vital en el éxito del manejo no quirúrgico,
(15,16) la lesión del intestino es más difícil
de demostrar en una tomografía, la extravasación del
medio de contraste oral o aire libre intraperitoneal es diagnóstica,
otros hallazgos que sugieren lesión intestinal incluyen:
líquido libre en la pelvis sin lesión de órgano
sólido y engrosamiento de la pared intestinal. (17 y 18)
Líquido libre solamente sin embargo no es patognomónico
para lesión intestinal y no es necesariamente mandatorio
de intervención quirúrgica.
Identificar la lesión intestinal requiere una combinación
de fuerte sospecha clínica, examen físico repetitivo
y una atenta interpretación de los resultados de la tomografía.
La utilidad de la ecografía abdominal enfocada para trauma
(FAST) es menos clara en niños que en los adultos, hay un
número significativo de niños con lesiones intraabdominales
sin ningún líquido libre en cavidad además
es pobre en identificar la lesión específica de órganos
y no se recomienda como un reemplazo de la tomografía. (19
y 20)
El lavado peritoneal diagnóstico es una técnica que
involucra la inserción de un catéter bajo visión
directa dentro de la cavidad peritoneal. Considerándose positiva
la aspiración de sangre .En caso negativo se infunde 10ml/k
de solución salina a través del catéter; Se
considera positivo más de 10000 eritrocitos/ ml, > 500
leucocitos/ ml, aspiración de material vegetal. Inconvenientes:
es un método invasivo que interfiere con el estudio tomografico
mas adelante.
Lesiones
específicas de órganos.
Bazo.
El bazo es el órgano intraabdominal mas frecuentemente lesionado,
es el resultado del trauma contuso directo en el cuadrante superior
izquierdo, el paciente puede referir dolor en el hombro izquierdo
(signo de Kehr) secundario a irritación diafragmática
por la sangre liberada en una ruptura esplénica.
Los hallazgos que sugieran lesión esplénica al examen
físico son las abrasiones en cuadrante superior izquierdo,
sensibilidad y distensión abdominal,
Debido a la elasticidad de la pared toraccica, las fracturas de
costillas son raras en los niños con trauma esplénico.
Hallazgos como taquicardia marcada, pulso débil, percusión
capilar disminuida o palidez marcada sugieren perdida de sangre
o hemorragia incipiente o shock hipovolemico.
Los niños con inestabilidad hemodinámica a pesar de
la reanimación agresiva luego de un trauma cerrado de abdomen
deben ser llevados a exploración quirúrgica. En el
tiempo operatorio intentar preservar el bazo. La esplenorrafia y
esplenectomia parcial son dos técnicas para controlar el
sangrado y preservar el parénquima esplénico. En caso
de estallido esplénico la esplenectomia puede ser requerida.
Pacientes estables con sospecha de lesión visceral debe realizarse
un estudio tomográfico con contraste oral y venoso. La tomografía
cuantifica de manera eficaz el grado de lesión de 1 a 5.
El manejo no quirúrgico de las lesiones esplénicas
sin transfusiones sanguíneas ha llegado a ser el estándar
de cuidado en los centros de trauma y es eficaz en 90 a 95 % de
los casos. (21 22 23)
10 a 23 % de los pacientes con manejo no operatorio requirieron
transfusiones y tienen una tasa global de éxito del 95 %.(24,25,).
La mayoría de niños con lesiones esplénicas
aisladas rara vez requieren transfusiones. (26,27)
La meta final del manejo no operativo del trauma cerrado en la población
pediátrica es la preservación de la función
inmune del bazo y evitar la sepsis fulminante pos esplenectomia
que tiene una incidencia del 0.23- 0.42 por año y una mortalidad
del 38 al 69% (28,29).
El riesgo de ruptura esplenica tardía posterior a un trauma
cerrado de abdomen es muy bajo, aun en casos de presentación
o estudio tardíos. No se recomienda el seguimiento radiográfico
exhaustivo de los pacientes con lesiones esplénicas.(30)
Hígado.
El hígado es el segundo órgano intraabdominal más
comúnmente lesionado, el lóbulo derecho es levemente
lesionado más frecuentemente que el izquierdo, probablemente
por su tamaño (31).
Los niños con lesiones significativas de hígado suelen
quejarse de dolor abdominal o en hombro derecho (signo de kehr)
. La mayoría exhiben sensibilidad abdominal, las transaminasas
elevadas son altamente sugestivas de lesión hepática
(8 y 9 ).
El principal método diagnóstico en niños hemodinámicamente
estables es la tomografía
Mostrándonos la severidad de la lesión (grado), cantidad
de líquido libre y lesiones asociadas.
De forma interesante el grado tomografico de la lesión por
sí solo no es predictor del desenlace. El resultado después
de la lesión hepática se correlaciona más fuertemente
con el índice de severidad de la lesión y lesiones
asociadas.
El manejo operativo de las lesiones hepática está
basado en el concepto del damage control (32). Pacientes con laceraciones
hepáticas mayores, hemorragia significativa, coagulopatia
e hipotermia requieren resucitación y control del sangrado
con tratamiento operativo no definitivo (33). Por consiguiente el
empaquetamiento, el cierre temporal abdominal y el procedimiento
de segunda mirada se prefieren sobre la resección hepática
mayor. Únicamente cuando el niño ha sido estabilizado
y la coagulopatía e hipotermia han sido corregidos el niños
es llevado a sala de operaciones para reexploración y remoción
del empaquetamiento, como complicaciones está el sangrado
tardío, absceso intraabdominales, bilioma, obstrucción
biliar y hemobilia (25).
Como en el caso del trauma esplénico entre 85 y 90% de lesione
hepáticas pueden ser manejadas de forma no operatoria (25).
Las indicaciones para el manejo no operatorio son las mismas para
las lesiones esplénicas, un gran número de niños
con lesiones hepáticas podrían requerir trasfusiones
sanguíneas.
En los niños con lesiones hepáticas aisladas se restringe
los deportes de contacto y la actividad física vigorosa por
un periodo mayor de dos semanas.
Intestino
delgado.
El intestino delgado es mucho menos frecuentemente lesionado que
el hígado y el bazo.
Un mecanismo frecuente de lesión en intestino delgado es
la lesión por el cinturón de seguridad. El mecanismo
de ésta lesión involucra desaceleración rápida
resultando en flexión del cuerpo superior alrededor del cinturón
y la compresión de lo intestinos contra la columna. El incremento
súbito en la presión intra-abdominal puede resultar
en estallido o perforación del intestino.
Los niños clásicamente se presentan con equimosis
transversa abdominal, dolor abdominal y dolor de espalda (34 35).
La tomografía de abdomen no es confiable para el diagnóstico
de lesione
s intestinales, sin embargo el hallazgo de líquido libre
intraperitoneal en ausencia de lesión de órgano sólido
en un paciente con marcas del cinturón y sensibilidad abdominal
es fuertemente sugestivo de una lesión intestinal. (36).
El examen físico seriado permanece como el estándar
para diagnóstico de lesiones intestinales en niños
con marcas en el cinturón de seguridad. (37,38).
El manejo operativo generalmente involucra resección con
anastomosis primaria
Lesiones
pancreáticas y duodenales.
Son relativamente infrecuentes en niños, suceden en menos
del 5 % de los casos. El mecanismo clásico es el trauma directo
en mesogastrio con el manubrio de la bicicleta, este tipo de lesión
puede seccionar el páncreas(39). El diagnostico de lesión
pancreática puede ser difícil. Elevaciones de amilasa
por encima de 200 y lipasas mayores de 1800 ui/l se correlacionan
con lesiones pancreáticas mayores. (10,11)
La tomografía con contraste intravenoso y oral es útil
para definir la anatomía y demostrar lesiones en el páncreas.
La sensibilidad en el diagnostico de lesiones pancreáticas
esta entre el 60 y 70 %. (40,41)
Líquido en el saco menor es un indicador útil de lesión
pancreática. (40) contusiones pancreáticas sin lesiones
ductales pueden manejarse con suspensión de la vía
oral y NPT con una baja prevalencia de formación de pseudo
quiste.
La CPRE puede requerirse en caso de lesiones ductales susceptibles
de drenaje por este medio.(41)
La pancreatectomia distal con preservación del bazo esta
asociada a tasas de complicaciones bajas y estancias hospitalarias
cortas que con el manejo no quirúrgico. El tratamiento de
las lesiones de cabeza de páncreas y ductales mayores son
controversiales.
Los seudo quistes pancreáticos son las complicaciones tardías
mas frecuentes, los pequeños tienden a reabsorberse en un
tiempo de 4 a 6 semanas, los grandes que persisten por encima de
este tiempo requieren drenaje interno.(42)
Las lesiones duodenales se presentan de 2 formas como perforación
o hematoma. Similar a otras lesiones intestinales puede ser difícil
diagnosticarlas, la elevación de la transaminasas, amilasas
y lipasas sugieren lesión intraabdominal, la tomografía
es diagnostica en solo 60 % de los casos de perforación duodenal.(43)
Lesiones menores se manejan con cierre primario, lesiones mas complejas
que involucran segmentos grandes de la pared duodenal pueden requerir
una exclusión pilórica y una gastroyeyunostomia.
La mortalidad de las lesiones duodenales en especial con diagnostico
tardío (>24 h) son elevadas.(44)
Lesiones
de la pelvis.
Las fracturas de pelvis en niños es el resultado de accidentes
de transito severos. Los niños con fracturas pélvicas
son pacientes politraumatizados con lesiones severas y múltiples,
tienen como característica que no son comprometen la hemodinamia
como en los adultos y la prevalencia de lesiones del tracto genitourinario
asociadas es baja. (45,46,47)
Riñón.
El riñón es el órgano retroperitoneal mas frecuentemente
lesionado, es un órgano grande en relación con el
tamaño del abdomen, buena parte se localiza por debajo del
reborde costal que lo expone a las lesiones, además presenta
menos grasa peri renal y menor espesor de la masa muscular.
La presencia de daño renal con lesiones mínimas sugiere
presencia de anomalías congénitas tales como hipoplasia
renal, hidronefrosis, ectopia renal, riñon en herradura,
doble sistema pielocaliceal y tumor de Wilms.
La hematuria no se co-relaciona con el grado de lesión, el
mejor estudio para valorar el grado de lesión es la tomografía
computarizada, permite delinear claramente las lesiones parenquimatosas,
detectar la extravasación urinaria, definir el tamaño
y extensión de los hematomas retroperitoneal y descartar
otras lesiones.
En general el manejo del trauma renal es conservador, las indicaciones
para exploración quirúrgica son la avulsion del pediculo
renal con inestabilidad hemodinámica y el hallazgo intraoperatorio
de un hematoma expansivo, pulsátil o no contenido. Como indicaciones
relativas esta el desbridamiento temprano de áreas extensas
no viables, debido a la alta morbilidad (80%) del manejo expectante
ante lesiones significativas y desvitalizadas.
Lecturas
recomendadas
| |
