Todos los pasos se deben realizar en forma simultánea. No olvide los conceptos de liderazgo y de equipo de trabajo.

No olvide adoptar las precauciones universales de protección personal.

Una vez se establece contacto con el paciente, la primera pregunta para realizar a un paciente traumatizado es: ¿ Qué le pasó ?

Establecer contacto con el paciente. ¿ Qué le pasó ? Una respuesta adecuada indica que el paciente presenta indemnes la vía aérea, la respiración y el estado neurológico. En el paciente pediátrico esta pregunta es útil a partir de la edad escolar En el lactante es muy importante la "primera impresión" basada en la actitud del niño
Lactante sano, interactúa con el entorno	El lactante enfermo pierde el tono muscular normal, no interactúa con el entorno

Recuerde aplicar siempre el ABCDE del trauma sin omitir ninguno de los pasos.

A: Vía aérea (Airway) y Control de la Columna Cervical

Realizo el M.E.S. Miro: los movimientos respiratorios Escucho: la respiración a nivel de la nariz Siento: el flujo de aire en mi mejilla

El primer paso en la evaluación del traumatizado es examinar la vía aérea para determinar su permeabilidad. En los niños existe desproporción entre el tamaño del cráneo y de la parte media de la cara y por lo tanto una predisposición a que el occipucio produzca flexión pasiva de la columna cervical, lo cual lleva a que la región faríngea posterior se obstruya con facilidad. Para disminuir esta flexion se aconseja colocar una almohadilla en la espalda de los niños desde los hombros hasta el cóccix. Por lo tanto la vía aérea en el niño se protege cuando la parte media de la cara se coloca en una posición antero-superior (posición de olfateo). En el niño con alteración de la conciencia la lengua tiene tendencia a perder su tono y obstruye con facilidad la vía aérea. La laringe del niño es más pequeña y cefálica que la del adulto y es más difícil de visualizar durante la intubación. La tráquea es más corta.

En el niño que respira espontáneamente la vía aérea puede ser asegurada mediante las maniobras de elevación del mentón o levantamiento mandibular. Siempre deben revisarse la boca y orofaringe en búsqueda de secreciones y cuerpos extraños, los cuales deben ser removidos. Las maniobras destinadas a permeabilizar la vía aérea siempre deben ser realizadas con protección de la columna cervical (evitar hiperextender, hiperflexionar y rotar la columna cervical).

Todo paciente traumatizado debe recibir oxígeno suplementario con máscara con reservorio a un flujo de 10 a 12 L/mto.

Si el paciente se encuentra inconciente puede ser necesario utilizar métodos mecánicos para mantener la vía aérea permeable.

Cánula orofaríngea: no se debe utilizar en el paciente conciente. La maniobra de introducir la cánula al revés con rotación de 180° esta contraindicada en los niños, siempre se debe emplear un bajalenguas. Cánula nasofaríngea: no debe ser utilizada en niños

La ventilación con presión positiva con dispositivo con reservorio (ambú) es una excelente alternativa si la vía aérea superior está permeable.

Suponga siempre que, en todo paciente politraumatizado, existe una fractura de la columna cervical, especialmente en aquellos con traumatismo cerrado por arriba de las clavículas. El sólo examen neurológico no excluye lesión de columna cervical. Solicitar radiografía lateral de la columna cervical, o en proyección de “nadador” una vez el paciente sea reanimado en forma adecuada y se encuentre en condiciones estables.

Todas las maniobras sobre la vía aérea deben realizarse manteniendo la protección cervical. Siempre una persona debe encargarse de mantener la alineación de la columna cervical

En los niños es más frecuente la presencia de lesión de columna cervical sin manifestación radiológica (SCIWORA)

En servicios pediátricos de urgencias deben existir collares cervicales de todos los tamaños. La colocación del collar cervical debe realizarse entre dos personas. Una de ellas se encarga de inmovilizar la cabeza. El cuello cervical NO INMOVILIZA solamente limita los movimientos de rotación, flexión y extensión, por lo tanto SIEMPRE se debe mantener la inmovilización manual hasta que se halla inmovilizado en su totalidad la columna (empaquetamiento)

B: Respiración (Breathing) y Ventilación

La permeabilidad de la vía aérea no asegura una ventilación correcta.

Si es necesario se debe establecer una vía aérea definitiva, ya sea por intubación orotraqueal o cricotiroidotomía.

Intubación orotraqueal

Es la maniobra más efectiva para ventilar al niño con problemas de la vía aérea. Para seleccionar el tamaño del tubo más adecuado se utilizan como referencia el diámetro de la narina del niño o del dedo meñique. Antes de intubar un niño debe realizarse oxigenación previa con máscara con bolsa y válvula (ambú). La intubación nasotraqueal no se utiliza en niños.

Cricotiroidotomía quirúrgica

Esta maniobra en la medida de lo posible debe ser realizada por un cirujano y está indicada cuando no es obtener control de la vía aérea superior mediante máscara con bolsa y válvula o mediante intubación endotraqueal. En los niños se prefiere realizarla con aguja (# 16 a # 18). Es una medida temporal que permite la oxigenación adecuada por un período de 30 a 45 minutos. La maniobra consiste en colocar el catéter a través de la membrana cricotiroidea.

Los niños deben ventilarse a un promedio de 20 respiraciones por minuto, mientras que los lactantes requieren 40 ventilaciones por minuto. El volumen corriente debe ser de 7 a 10 mL/kg.

Antes de establecer una vía aérea mecánica, el paciente debe ser oxigenado con anterioridad; esto es de particular importancia en los niños puesto que en presencia de hipoxia, las maniobras de .

Administrar oxígeno a volumen y concentraciones adecuadas.

Esto no puede lograrse usando catéteres nasales o máscaras de oxígeno faciales simples. Todo paciente politraumatizado debe recibir oxígeno suplementario con máscara con reservorio.

Las condiciones traumáticas que más frecuentemente afectan la ventilación y ponen en peligro la vida son:

Neumotórax a tensión

Neumotórax abierto

Tórax inestable con contusión pulmonar

Hemotórax masivo

C: Circulación y control de la hemorragia

Tres elementos de observación proporcionan la información clave acerca de la presencia de hipovolemia en segundos:

Estado de conciencia
Color de la piel
Evaluación de los pulsos

Estado de conciencia

La presencia de agresividad en un paciente politraumatizado siempre es un signo de hipoperfusión cerebral hasta que no se demuestre lo contrario. Los grados mayores de hipovolemia ocasionan cambios en el nivel de conciencia o coma.

Color de la piel

Una cara cenicienta y la palidez acentuada de las extremidades son signos de hipovolemia grave. El llenado capilar en niños debe ser inferior a 2 segundos.

Pulso

En el paciente politraumatizado mayores de un año de edad se deben valorar los pulsos centrales (femoral y carotídeo). No valore pulsos periféricos en los niños. Los niños menores de un año se debe palpar el pulso braquial, puesto que es difícil la palpación del pulso carotídeo.

La hemorragia externa exanguinante debe ser identificada y controlada durante la evaluación primaria. Las pérdidas externas se controlan mediante compresión y elevación de la extremidad. Nunca debe realizarse pinzamiento a ciegas de estructuras vasculares como método para controlar la hemorragia.

Todo niño traumatizado con hipotensión o perfusión inadecuada de órganos o sistemas debe ser evaluado por un cirujano lo más pronto posible.

La respuesta inicial a la hipovolemia en el niño, es la taquicardia (también se presenta por dolor, ansiedad o temor).

La presencia de hipotensión en el niño representa el estado de shock descompensado, que indica pérdida sanguínea severa y reanimación inadecuada.

Respuesta sistémica a la pérdida sanguínea en el paciente pediátrico

La presión arterial sistólica en el niño debe ser de 80 más el doble de la edad en años y la presión diastólica debe ser dos tercios de la presión sistólica. Se considera hipotension en niños cuando la presión sistólica es menor del 10%de su valor normal para la edad.

El volumen sanguíneo de un niño es de 80 mL/Kg y para que ocurra shock hipovolémico se requiere una pérdida del mayor del 25% de la volemia.

El taponamiento cardíaco debe ser detectado y tratado de forma inmediata en esta etapa.

D: Déficit neurológico

Durante la fase de valoración primaria, la valoración neurológica debe establecer el nivel de conciencia y el tamaño y la reacción pupilar del paciente. Esta valoración se debe realizar después de lograr una buena oxigenación, ventilación y perfusión del paciente.

La nemotecnia AVDI permite establecer en forma simple el estado de conciencia.

A: Alerta
V: Responde a estímulos Verbales
D: Responde a estímulos Dolorosos
I: Inconsciente

La escala de coma de Glasgow (niños menores y mayores) debe utilizarse en forma preferencial durante la valoración secundaria.

El compromiso del estado de conciencia puede indicar disminución de la oxigenación y/o de la perfusión cerebral por hipovolemia.

Si se descartan hipoxia o hipovolemia siempre debe considerarse que la alteración del estado de conciencia se debe a un trauma craneoencefálico

Además del AVDI se debe realizar un mini examen neurológico con respuesta pupilar a la luz., este nos valora una lesión ocupando espacio intracraneana.

Si durante el examen neurológico de la evaluación primaria se encuentran signos de lateralización o signos de hipertensión endocraneana, debe llamarse de urgencia al neurocirujano.

E: Exposición (desvestir completamente al paciente)

Este punto jamás debe ser omitido en la atención del paciente politraumatizado. Nunca olvide movilizar en bloque al paciente manteniendo en todo momento la protección de la columna cervical, para examinar la porción posterior del cráneo, la espalda, los glúteos, el ano, los genitales y el área perineal.

Durante esta fase el líder del equipo de atención realiza un examen rápido pero completo de todo el cuerpo. Inicia una inspección y palpación completa del cráneo sin olvidar la porción posterior (buscar laceraciones ocultas o fracturas deprimidas), inspección y palpación del macizo facial, palpación del cuello y palpación e inspección de la tráquea (buscar signos de lateralización y crepitación del cuello); palpación de la clavículas; inspección, y palpación con compresión lateral y anteroposterior del tórax (buscando fracturas e inestabilidad); inspección, palpación y auscultación abdominal (las excoriaciones en los niños pueden indicar lesión oculta de órganos sólidos); inspección y palpación de la pelvis con maniobras de compresión lateral y antero posterior buscando inestabilidad; inspección de genitales, periné, ano y pliegues interglúteos (heridas ocultas a este nivel; tacto rectal (recuerde limpiar la sangre del guante antes para no tener confusiones); inspección y palpación de todas las extremidades buscando deformidad, dolor o crepitación. Nunca olvide en el momento de revisar la espalda del paciente, realizar palpación completa de toda la columna.

En los niños controle en forma permanente la temperatura, y se debe evitar a toda costa la hipotermia.

Lecturas recomendadas.