Fernando Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales

Jaime Martínez Cano
Cirujano Pediátrico
Universidad Tecnológica de Pereira
Hospital Universitario San Jorge
Pereira

Objetivos

La atención integral del paciente politraumatizado requiere de la participación de un equipo de trabajo que realice una labor coordinada y altamente eficiente, bajo el liderazgo de una persona con el debido entrenamiento.

Las etapas de la atención están bien delimitadas:

- Protección personal - Preparación - Triage - Revisión primaria - Reanimación - Radiografías - Revisión secundaria - Reevaluación - Triage inter o intrahospitalario - Tratamiento médico definitivo - Remisión

Protección personal.

El primer principio que rige la atención del paciente politraumatizado es la protección del equipo de atención. Deben seguirse siempre las precauciones universales.

Preparación.

O fase prehospitalaria. Esta fase incluye el establecimiento de una vía aérea permeable, tratar el shock, controlar las hemorragias externas, inmovilizar adecuadamente al paciente y trasladarlo de inmediato al sitio más cercano y apropiado. Debe existir coordinación con el centro de remisión y comunicación permanente.
o Fase intrahospitalaria los puntos siguientes constituyen la fase intrahospitalaria de atención.

Triage

Es el método por el cual se realiza la selección y clasificación de pacientes basados en sus necesidades terapéuticas y recursos disponibles. El triage puede ser pre o intrahospitalario.

Revisión primaria.

Esta fase pretende identificar todas aquellas entidades que ponen en peligro la vida en forma inmediata, y estabilizar los signos vitales del paciente. Por este motivo debe realizarse en forma simultánea con la fase de reanimación. Consta de los siguientes pasos, los cuales constituyen el ABCDE del trauma.

Estos pasos constituyen el pilar sobre el cual se construye la atención integral del paciente politraumatizado. Durante esta fase de la atención los principales elementos de trabajo son los órganos de los sentidos y un fonendoscopio. Se aplica el método semiológico: inspección, palpación, percusión y auscultación.

Reanimación.

Durante la fase de reanimación, que es simultánea con la fase de valoración inicial, también se aplica el esquema del ABCDE del trauma. Esta fase pretende normalizar las alteraciones detectadas en la valoración inicial; una vez detectada una alteración primordial, debe tomarse una conducta específica y evaluar la respuesta del paciente a dicha conducta.

Radiografías.

Una vez estabilizado el paciente, y sólo cuando se logre esta meta, se realizarán los estudios radiológicos. En el paciente politraumatizado éstos son: radiografía lateral de columna cervical con rayo horizontal y en posición de nadador, radiografía anteroposterior de tórax y radiografía de pelvis. Los demás estudios radiológicos ser solicitarán de acuerdo a necesidades específicas. El paciente siempre debe ser acompañado al servicio de radiología por un médico y es un requisito la estabilidad hemodinámica.

La radiografía lateral de columna cervical con rayo horizontal debe tomarse en posición de nadador y deben verse las siete vértebras cervicales y la primera vértebra torácica. Si esto no ocurre debe repetirse la radiografía.

No olvide observar en la radiografía de tórax los signos de neumoperitoneo, la posición en el mediastino de la sonda gástrica (puede verse desviada en las lesiones de aorta) y comprobar, si el paciente se encuentra intubado, la colocación adecuada del tubo endotraqueal (ABCDE de la radiografía del tórax en trauma).

Revisión secundaria

Esta fase no debe iniciarse hasta que no se hayan completado la revisión primaria y la resucitación. Esta revisión incluye una exploración minuciosa del paciente de pies a cabeza y la valoración de los signos vitales (presión arterial, pulso, respiraciones, temperatura, pulsoximetría). En esta fase también se realiza el examen neurológico completo, que debe incluir la aplicación de la escala de coma de Glasgow. Además se realizará la historia clínica completa y los estudios diagnósticos, paraclínicos y radiológicos que sean necesarios.

• EN LO REFERENTE A PULSO Y FRECUENCIA RESPIRATORIA NO CORRESPONDE A LA REVISIÓN SECUNDARIA ES DE LA PRIMARIA Y AQUÍ SE REALIZA PARA REEVALUAR EL PACIENTE ACLARAR ESTE PARTE.
• En la revisión secundaria se debe tener en cuenta la nemotecnia DCAP QSEL
Deformidad Quemaduras
Contusiones Sensibilidad
Abraciones Edema
Penetraciones Lasceraciones

Esta fase puede describirse como “tubos y dedos en todos los orificios”.

• Anamnesis la historia clínica debe ser “AMPLIA”. Esta sigla permite recordar aquellos datos que nunca deberemos omitir:

Examen físico y exámenes paraclínicos.

• Cabeza la cabeza debe ser palpada en su totalidad buscando lesiones del cuero cabelludo o fracturas deprimidas. El examen ocular con frecuencia es omitido.

Las radiografías de cráneo no están indicadas de rutina en la valoración del trauma craneoencefálico.

• Trauma Maxilofacial recuerde que los pacientes del macizo central facial pueden tener fractura de la lámina cribosa del etmoides y está contraindicado el paso de una sonda por vía nasogástrica.

• Columna cervical y cuello cuando un niño sufre lesión de columna,es más probable que ésta ocurra a nivel de la columna cervical. En el examen del cuello debe inspeccionarse y palparse la tráquea y palparse en busca de enfisema subcutáneo, nunca se debe omitir la palpación de los pulsos carotídeos y la auscultación en busca de soplos. Las heridas que perforan el músculo plastisma no deben ser exploradas en el servicio de urgencias.

Se debe sospechar lesión inestable de columna cervical en todo paciente con traumatismo craneano o maxilofacial o trauma por encima de la clavícula . El cuello debe ser inmovilizado hasta que sea descartada toda probabilidad de lesión. La ausencia de lesión neurológica o de dolor no excluye una lesión de columna cervical.

Recuerde que en niños puede existir lesión de columna cervical sin signos radiológicos (SCIWORA) en niños menores de 8 años

No olvide realizar siempre una radiografía lateral de columna cervical con rayo horizontal, en posición de nadador.

• Tórax la inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax permite detectar aquellas entidades que ponen en peligro inminente la vida tales como: neumotórax a tensión, tórax inestable con contusión pulmonar, neumotórax abierto, hemotórax masivo, taponamiento pericárdico; éstas lesiones deben ser reconocidas en la valoración primaria. Durante la valoración secundaria pueden hacerse evidentes lesiones que son potencialmente letales si no se diagnostican y tratan a ruptura aórtica, ruptura traumática del diafragma, ruptura traqueobronquial, ruptura esofágica. Existe otro grupo de manifestaciones de lesiones torácicas como: enfisema subcutáneo, asfixia traumática, neumotórax simple, hemotórax y fracturas costales.

• Recuerde que la presencia de fracturas costales múltiples en niños constituye un signo de alarma pues las costillas son muy flexibles y la presencia de fracturas indica que las fuerzas involucradas en el trauma fueron considerables.

• En las fracturas de primera y segunda costilla se debe sospechar lesión de aorta y de columna cervical y el mecanismo de trauma es severo. Las fracturas de la tercera a la octava costilla las lesiones mas frecuentes son del parenquima pulmonar. Las lesiones por debajo de la novena costilla pueden tener concomitantemente lesiones de órganos abdominales como el bazo y el hígado que están protegidos por la reja costal.

No olvide solicitar siempre una radiografía de tórax.
RECALCAR QUE EL NEUMOTORAX A TENSIÓN ES UN DIAGNOSTICO CLINICO Y CONSIDERO QUE ESTA OMISIÓN NO CORRESPONDE A LA REVISIÓN SECUNDARIA. SI SE HACE ESTA ETAPARA ES UN GRAN ERROR Y AL ESTUDIANTE NO SE LE DEBE PLANTEAR ESA DICOTOMÍA. EN CAMBIO AQUÍ SE DEBE PENSAR EN LAS LESIONES DE ESÓFAGO.

• Abdomen el examen del abdomen en los niños en la fase aguda del trauma generalmente es difícil y arroja hallazgos falsos positivos. La distensión gástrica aguda debe ser tratada o prevenida en forma temprana con la colocación de una sonda gástrica. El examen repetido del abdomen a través del tiempo por un mismo examinador permitirá detectar complicaciones abdominales. No olvide anotar la presencia de excoriaciones sobre las áreas correspondientes a órganos sólidos como signos indirectos de lesión. A diferencia del adulto, el lavado peritoneal diagnóstico no es muy utilizado en niños. Si se sospecha trauma abdominal cerrado, debe solicitarse una Tomografía de abdomen con doble medio de contraste, una vez el paciente se haya estabilizado desde el punto de vista hemodinámico.

• Periné, recto y vagina no olvide realizar siempre tacto rectal en el paciente politraumatizado. De acuerdo a la edad de la paciente, debe realizarse tacto vaginal. Si se trata de una adolescente con vida sexual activa o de una mujer adulta, realizar pruebas de embarazo

• Sistema musculoesquelético realizar palpación completa de todas las extremidades, compresión de la pelvis y del pubis en sentido lateral y anteroposterior, buscar crepitación, deformidad o cambios en la coloración de la extremidad. No olvidar palpar los pulsos periféricos y el edema a tensión en la piel que es un signo de síndrome de compartimiento. No olvide realizar inspección y palpación completa de toda la columna vertebral.

No olvide solicitar siempre una radiografía de pelvis.

• Evaluación neurológica
En la fase de revisión secundaria, se debe aplicar la Escala de Coma de Glasgow. Recuerde que en niños menores de 5 años debe utilizarse al escala modificada para niños, en la cual cambia la valoración de la mejor respuesta verbal así:

• Exámenes paraclínicos los pacientes politraumatizados requieren estudios paraclínicos completos de base una vez se hayan estabilizado: cuadro hemático completo, parcial de orina, electrolitos, función renal, gases arteriales.

La evaluación secundaria no se comienza mientras la primaria no se haya terminado e iniciado la resucitación.

Reevaluación

En todo momento de la atención el paciente debe ser reevaluado en forma permanente para asegurar que no pase desapercibida la aparición de nuevos síntomas y que se detecten precozmente los signos de deterioro clínico, además que permite valorar la respuesta al tratamiento instaurado Una vez estabilizado el paciente debe tenerse en cuenta la analgesia. En el niño la diuresis horaria debe mantenerse en 1 mL/kg/hora.

Triage intra o interhospitalario

En los niños el Score de trauma pediátrico permite determinar qué pacientes deben ser remitidos a un centro de tercer nivel. Un puntaje de Score de Trauma Pediátrico de 8 ó menos, implica que el paciente debe ser remitido a un centro especializado en el manejo de trauma pediátrico.

Tratamiento médico definitivo

El personal médico deben utilizar diversos criterios para determinar la necesidad de traslado del paciente a un centro de trauma o de tercer nivel. En el caso de los niños, el score de trauma pediátrico es una herramienta simple y útil para determinar la necesidad de remisión.

Remisión

La remisión del paciente politraumatizado es uno de los aspectos más descuidados de la atención. En forma ideal un paciente politraumatizado grave debe ser acompañado por un médico durante la remisión. La ambulancia debe estar dotada de oxígeno y de un maletín de reanimación con todos los elementos necesarios para la atención del trauma. Para la remisión el paciente debe estar en las mejores condiciones posibles y deben preverse todas las contingencias que puedan ocurrir durante el transporte (daño de accesos venosos, necesidad de intubación, etc).

No olvide nunca el concepto de siempre reevaluar cada paso y cada conducta permanentemente.

A continuación describiremos en detalle las fases de evaluación inicial y de reanimación.

ANEXOS
(Imprímalos, plastifíquelos debidamente y utilícelos en su servicio de urgencias)

SCORE DE TRAUMA PEDIATRICO
Categoría
Componente + 2 + 1 -1
Peso ? 20 kg 10-20 kg < 10 kg
Vía aérea Normal Cánula oral o nasal Intubado o traqueostomía invasiva
Presión sanguínea sistólica
? 90 mmHg
50-90 mmHg
< 50 mmHg
Sistema nervioso central Alerta Obnubilado/Pérdida de conciencia Coma/ descerebrado
Herida abierta No Menor Mayor/Penetrante
Esquelético No Fractura cerrada Abierta/Fracturas múltiples
TOTAL DEL INDICE DE TRAUMA PEDIATRICO =

Si no existe un manguito adecuado para la toma de tensión arterial, puede evaluarse de la siguiente manera: +2 pulso palpable en la muñeca; +1, pulso palpable en la ingle; -1 pulso no palpable.
ES MAS CONOCIDO COMO ITP (INDICE DE TRAUMA PEDIÁTRICO)
Un nivel de ITP (SETP) de ocho o menos, implica que el paciente debe ser remitido a un centro especializado en el manejo de trauma pediátrico.

______
Modified from Tepas JJ III, Alexander RH, Campbell JD et al.An improved scoring system for assessment of the injured children.J Trauma.Vol 25:720-724.1985.

Buntain WL. Management of Pediatric Trauma.WB Saunders Company.Philadelphia.1995.

PARÁMETROS VITALES Y EQUIPOS PEDIÁTRICOS

Edad Peso Kg FC FR Hoja de laringo Tubo ET Catéter de succión SNG Catéter IV Presión sistólica
Recién nacido 3.5 130 130 0-1 2.5-3.5 6F 5-8F 22-24 70
3 meses 6 140 140 1 3.5.-4 8F 5-8F 22-24 90
6 meses 8 130 130 1 3.5-4 8-10F 8-10F 20-24 90
1 año 10 120 120 1 4.0-4.5 8-10F 8-10F 20-24 90
2 años 12 115 115 2 4.0-4.5 10F 10F 18-22 90
3 años 15 100 100 2 4.0-4.5 10F 10F 18-22 90
4 años 17 100 100 2 4.0-4.5 10F 10-12F 18-22 90
6 años 20 100 100 2 4.5-5.5 10F 12-14F 18-20 95
8 años 25 90 90 2-3 5.5-6.5 10F 14F 18-20 95
12 años 40 85 85 3 6.5-7 12F 14-48F 16-20 105

• Tamaño del tubo endotraqueal: diámetro del dedo meñique o de la fosa nasal del paciente
• El tamaño del tubo sin balón en niños mayores de 2 años es edad/4 + 4
• Tamaño del tubo con balón es mayores de dos años es: edad/4 + 3
• Longitud del tubo endotraqueal a insertar desde la comisura de los labios: 3 veces el tamaño del tubo (3.0 x 3 = 9 cm a partir de la comisura labial)
• Hipotensión = presión arterial sistólica < 70 mmHg + (2 x edad en años)

PROFILAXIS ANTITETANICA

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS

Características clínicas Propensa al tétanos No propensa al tétanos
Tiempo transcurrido > 6 horas < ó = 6 horas
Configuración En estrella, abierta Lineal
Profundidad > 1 cm < ó = 1 cm
Mecanismo de la lesión Misil, aplastamiento, quemadura, congelamiento Superficie nítida (vidrio, cuchillo)
Tejido desvitalizado Presente Ausente
Contaminantes Presentes (tierra, saliva, etc) Ausentes

ESQUEMA DE INMUNIZACION CONTRA EL TETANOS

Edad Antecedentes de inmunización Herida propensa al tétanos Herida no propensa al tétanos
Vacuna antitetánica TIG Vacuna antitetánica TIG
Mayor de 7 años ? Desconocidos ó < 3 dosis
? Ultimo refuerzo hace más de 5 años Td ó TT 1 dosis ó completar el esquema Sí Td ó TT 1 dosis ó completar el esquema No
? 3 ó más dosis Td ó TT 1 dosis hasta completar 5 dosis en la vida No Td ó TT 1 dosis hasta completar 5 dosis en la vida No
Menor de 7 años ? Desconocidos ó < 3 dosis TD ó TT 1 dosis ó completar el esquema Si se desconocen antecedentes aplicar TIG TD ó TT 1 dosis ó completar el esquema No
? 3 ó más dosis TD ó TT
1 dosis como refuerzo No No No

NOTA: En pacientes con esquema desconocido debe colocarse una dosis de refuerzo al mes de la dosis aplicada

Lecturas recomendadas