Radiología quirúrgica del tórax.
Tomografía axial computarizada (T.A.C.) del tórax. XIII.

Oscar Jaramillo Robledo, M.D.
Cirujano del Tórax
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas
Manizales

Fernando Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales

Generalidades.

En este capítulo se hará una discusión muy general del tema presentando los principales hallazgos normales y dando a conocer estudios con las patologías más frecuentes encontradas en la práctica clínica diaria y, en especial, haciendo énfasis en aquellas de manejo quirúrgico.

La T.A.C. de tórax es un estudio radiológico guiado por el computador que practica, como su nombre lo indica, cortes transversales al eje del cuerpo. Es en la actualidad un examen de extenso uso en el diagnóstico de las enfermedades del tórax. La T.A.C. reconoce diferencias de densidades tan pequeñas como del 1% al 2%, mientras que las radiografías estándar sólo reconocen diferencias mayores del 5%.

La T.A.C. de tórax encuentra su principal indicación en el estudio del mediastino, de las áreas subpleurales, perimediastínicas y peridiafragmáticas que suelen ser oscuras al estudio de la radiología convencional. Es decir, en la evaluación de aquellas zonas de interfase entre lo radiolúcido y lo radiopaco en las radiografías del tórax. La identificación de adenopatías hiliares y mediastínicas que logran la clasificación por estados del carcinoma broncogénico, se deja a la T.A.C. antes de iniciar su estudio patológico por medios invasivos, como la mediastinoscopia. La T.A.C. del tórax de alta resolución gana cada dia mejor lugar en el diagnóstico de las enfermedades difusas de los pulmones, como las intersticiopatías, por ejemplo.

A veces es necesario ordenar una T.A.C. de tórax aún en presencia de una radiografía de tórax normal como sucede en: 1. Citología de esputo positiva para células neoplásicas, sin que se encuentre en la radiografía, incluso en la broncoscopia, ningún tipo de lesión, en lo que se ha denominado TxN0M0, o carcinoma oculto. 2. Miastenia gravis: para comprobar o descartar la presencia de un timoma o de una hiperplasia tímica difusa que no son fáciles de evidenciar en las radiografías convencionales y que se asocian con alguna frecuencia con la miastenia. 3. Diagnóstico comprobado de hiperparatiroidismo con cuello normal, en búsqueda de glándulas paratiroides anormalmente localizadas en el mediastino.

El límite de resolución de la T.A.C. del tórax es de 1 milímetro. Como el parénquima pulmonar es de tan baja densidad (casi todo es aire), cualquiera de las lesiones, que casi siempre son más densas que el pulmón, son fácilmente visibles en los cortes de 10 milímetros.

Los índices de atenuación determinan la dureza del tejido que se expone a la radiación y utiliza las unidades Hounsfield (H) en una escala que varía desde - 1000 a + 1000, pasando por el 0; donde - 1000 U es aire, 0 U es agua y + 1000 U es hueso. De acuerdo con la densidad del tejido que rodee a una lesión mejora la resolución. Así, en el pulmón con -800 H, cortes de 10 milímetros logran visualizar lesiones de 1 milímetros, en el mediastino con -100 H, cortes de 10 mm evidencian lesiones de hasta 3 milímetros y en el hígado con + 70 H, cortes de 10 milímetros sólo muestran lesiones de más de 10 milímetros.

Una gran mayoría de las estructuras del tórax son verticales (vena cava superior, tráquea, aorta, esófago) y, por lo tanto, en los cortes axiales se verán como estructuras redondeadas cuya opacidad o lucidez dependerá de si transportan sangre o aire. Otras estructuras son oblicuas, como el bronquio fuente izquierdo y el tronco braquiocefálico venoso izquierdo y se verán como imágenes elípticas. Aquellas horizontales (como el bronquio lobar medio) se observarán como sombras lineales.

La visualización de las estructuras del mediastino es posible porque la grasa que se encuentra entre ellas se constituye en un medio de contraste natural, pues la sangre contrastará con la grasa (-100 H). Siempre será recomendable resaltar las estructuras vasculares mediante la inyección de medio de contraste y, en particular, cuando la grasa mediastinal es escasa o cuando es necesario diferenciar variantes anatómicas de verdaderas anomalías.

Todas las estructuras vistas en la T.A.C. del tórax son perfectamente conocidas para cualquier médico. La dificultad en su interpretación se fundamenta en que es una forma no usual de observarlas debido a ser cortes axiales y que la formación académica tradicional siempre nos ha hecho ver al ser humano mirado de frente. Los cortes sucesivos que logra la tomografía axial permiten tener una clara evaluación tridimensional de cualquier estructura, normal o anormal, que se encuentre en el examen. Los cortes de la T.A.C. se orientan pensando que la observación se realiza desde los pies del paciente.

Arco aórtico y grandes vasos.

El arco aórtico se encuentra por delante de la tráquea y sigue un curso oblicuo de adelante hacia atrás y de derecha a izquierda. Se relaciona íntimamente con la cara antero interna de la vena cava superior. Por delante del arco aórtico y después de la regresión del timo, sólo se visualiza grasa. En este nivel de corte también es posible visualizar el cayado de la ácigos mayor que bordea la tráquea en su parte más inferior por encima del bronquio lobar superior derecho para desembocar en la vena cava superior. El tronco venoso intercostal izquierdo que reúne las 3 primera venas intercostales puede identificarse como un cayado que bordea el arco aórtico antes de su desembocadura en el tronco braquicefálico izquierdo y que puede confundirse con adenopatías o con disección aórtica. Es esta estructura la que forma el pezón aórtico en las radiografías simples del tórax a la altura de T4 o T5. En este nivel de corte también se encuentra el espacio pretraqueal-retrocava, limitado como su nombre lo indica por la tráquea en su parte posterior y la vena cava superior en su parte anterior, por la pared derecha de la aorta ascendente en su cara izquierda y por la pleura mediastínica del hemitórax derecho. En su parte inferior tal espacio está limitado por el cayado de la vena ácigos mayor. Este espacio contiene grasa, tejido fibroso y algunos ganglios, uno de ellos, el ganglio de la ácigos. Estos ganglios resultan a menudo afectados por metástasis del carcinoma broncogénico que deben ser identificados para una correcta clasificación por estados. También resultan comprometidos por los linfomas.

Imagen 1. Masa única del espacio pretraqueal retrocava en un paciente con un síndrome febril prolongado y de la cual se tomó una biopsia por mediastinoscopia retroesternal. Linfoma.

Por delante de la tráquea se identificarán 5 vasos (Imagen 2), los dos anteriores son venosos y los tres posteriores son arteriales:

Imagen 2.

Estas tres últimas estructuras se encuentran detrás de los vasos venosos en un segundo plano vascular del tórax. Los vasos arteriales, por nacer de un arco, se originan a diferentes niveles por lo que, en algunos cortes, puede dejar de verse alguno de ellos, mientras persisten las imágenes de los otros vasos. La tortuosidad o dilatación de los grandes vasos del tórax pueden hacerlos confundir con masas y sólo los estudios contrastados permiten el diagnóstico diferencial. Las arterias y venas subclavias ingresan y salen del tórax cruzando la primera costilla. La vena mantiene una posición anterior y la arteria una situación posterior al músculo escaleno anterior, un poco más distalmente se encuentran por detrás de los músculos pectorales mayor y menor. La aorta descendente mantendrá una posición paravertebral izquierda hasta su ingreso en la cavidad abdominal y estará en relación con la arteria pulmonar y el hilio izquierdo, con el esófago y con la vena hemiácigos y la vena ácigos mayor.

Imágenes 3 y 4. En este corte se evidencian, de adelante hacia atrás: el timo con densidad de grasa. En el primer plano vascular el tronco braquiocefálico venoso izquierdo con aspecto elíptico, el tronco braquiocefálico derecho de forma redondeada. En un segundo plano vascular, el tronco braquiocefálico arterial, la arteria carótida primitiva izquierda y la subclavia izquierda, por detrás de ellas la tráquea y aún más posterior el esófago.

Imagen 5. En este corte reaparece el timo con la apariencia de punta de flecha, es decir, con una forma bicóncava. Ya se ha formado la vena cava superior. La estructura en forma de salchicha es el arco aórtico. Por detrás de ella se encuentra la tráquea. Por delante de la tráquea y por detrás de la vena cava superior se encuentra un espacio con densidad de grasa, llamado espacio pretraqueal-retrocava, el que debe ser evaluado con cuidado en busca de adenopatías, en especial, en los pacientes con carcinoma broncogénico.

Imágenes 6 y 7. Después del corte que muestra el arco aórtico se encuentra la aorta ascendente en la parte anterior y la aorta descendente en la parte posterior e izquierda. Debajo del arco aórtico no es visible aún la arteria pulmonar y por encima de ella se encuentra una densidad de grasa correspondiente a la ventana aorto-pulmonar. Esta ventana debe ser estudiada con toda atención pues es sitio preferido de metástasis de los carcinomas broncogénicos.

Imagen 8. El cayado de la vena ácigos mayor está rodeando el lado derecho de la tráquea para desembocar en la vena cava superior.

Imagen 9. Aparecen la aorta ascendente y la aorta descendente. Debajo del arco aórtico se encuentra el tronco de la arteria pulmonar y su rama izquierda, que como se recuerda es más alta que la rama derecha. Se observa la vena cava superior y, por detrás de ella, la primera rama de la arteria pulmonar derecha para el lóbulo superior. La tráquea ha empezado a dividirse y detrás de la carina se encuentra el esófago, la vena ácigos mayor y la aorta descendente.

Imagen 10. De nuevo aparecen la aorta ascendente y la aorta descendente. Entre ellas se encuentra el tronco de la arteria pulmonar y la rama derecha que atravieza el mediastino para alcanzar el pulmón derecho. Todavía es visible la vena cava superior. Aparecen los bronquios fuente izquierdo y derecho. Lateral al bronquio fuente izquierdo aparece la arteria pulmonar izquierda.

Imagen 11. Aparecen las cámaras cardíacas: a la derecha la aurícula derecha, a la izquierda el ventrículo izquierdo, en la parte central la raíz aórtica, en la parte posterior la aurícula izquierda.

Anomalías del arco aórtico.

De acuerdo con la teoría de Edwards -del desarrollo embrionario del arco aórtico- la aorta ascendente se divide en un doble arco aórtico que posteriormente se reune de nuevo formando la aorta descendente. En cada uno de los arcos habría, entonces, una arteria subclavia, una arteria carótida y un ductus arterioso que comunicaría a ambos lados el arco aórtico con la arteria pulmonar ipsilateral. El vaso más distal sería la arteria subclavia y el ductus el último elemento en sentido céfalo-caudal. La involución para lograr el estado terminal con un solo arco aórtico izquierdo se daría distal a la arteria subclavia del arco aórtico derecho, de tal manera que el arco aórtico derecho se convertiría en tronco braquiocefálico dando sus 2 ramas y desaparecería el ductus derecho. Permanece el arco aórtico izquierdo con sus 2 ramas -la carótida primitiva izquierda y la subclavia izquierda- y el ductus izquierdo que posteriormente se cerrará al nacimiento o muy temprano en la vía neonatal.

En presencia de un arco aórtico izquierdo (normal) la anomalía más frecuente del desarrollo del arco aórtico, será una arteria subclavia derecha aberrante, que se origina al lado izquierdo y cruza por detrás de la tráquea y del esófago para alcanzar el lado derecho, dado que la involución del arco aórtico se dió antes de la emergencia de la arteria subclavia.

Cuando se presenta arco aórtico derecho, es decir, que la involución sucede en el arco aórtico izquierdo, pueden presentarse 2 anomalías: 1. La involución se da distal a la subclavia izquierda y en este caso habrá un arco aórtico derecho con imagen en espejo. Entonces se presentará un tronco braquiocefálico izquierdo con carótida primitiva derecha y subclavia derecha, anomalía que se asocia a tetralogía de Fallot en el 100 % de los casos, o 2. Que la involución se de proximal a la emergencia de la subclavia izquierda y en este caso aparecerá un arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante. Este último caso es la anomalía más frecuente. La involución o no del ductus determina la severidad del anillo vascular.

Las arterias subclavias aberrantes que cruzan por detrás de la tráquea y el esófago originan disfagia y al examen endoscópico del esófago se verá la pulsación transmitida por el vaso anormal.

Los anillos vasculares originan desde muy temprano en la vida dificultad respiratoria por obstrucción de las vías aéreas mayores.

El doble arco aórtico presenta dificultades en cuanto se convierte en un anillo vascular. En el esofagograma se encontraran impresiones de cada uno de los arcos aórticos en el respectivo lado del esófago: el izquierdo en la pared lateral izquierda del esófago y en posición más alta que el derecho.

Tráquea.

La identificación de la tráquea no representa ninguna dificultad. Es una estructura tubular, elíptica o en herradura, con densidad de aire, que se extiende de C6 a T5, donde se dividirá en los bronquios fuente. Por delante de ella se encontarán las grandes arterias ramas del arco aórtico, a su derecha y un poco hacia adelante la vena cava superior, atrás el esófago. La línea paratraqueal derecha es delgada. En su parte más inferior se evidenciará un engrosamiento de esta línea que corresponde al cayado de la vena ácigos mayor, rodeándola por encima del bronquio lobar superior, antes de desembocar en la vena cava superior. Es posible identificar en el interior de la tráquea lesiones neoplásicas, siendo la más frecuente el carcinoma adenoide quístico.

Imagen 12. Tráquea.

Esófago.

El esófago se evidencia como una estructura tubular radiopaca que en algunos cortes muestra aire en su interior, hecho inconstante debido a los movimientos peristálticos. Ocupa su posición detrás de la tráquea, la carina y la aurícula izquierda.

Imagen 13. Dilatación del esófago atribuible a acalasia. (En conjunto la carina, el esófago y las estructuras del mediastino conforman la cara de un fantasma).

Mediastino.

El mediastino es el espacio comprendido entre los pulmones. Contiene todas las estructuras importantes del tórax con excepción de los pulmones. El mediastino anterior es prevascular. El mediastino medio es retrovascular y está por delante de una línea que se extiende a un 1 centímetro por delante de los cuerpos vertebrales. El mediastino posterior se encuentra por detrás de esta línea.

La T.A.C. es método insustituible en la evaluación de las lesiones del mediastino. Sus principales indicaciones en el estudio de este espacio serían:

La grasa del mediastino es reconocida por su bajo índice de atenuación de -70 a 130 H-. La grasa está normalmente presente en el mediastino y aumenta con la edad. La mayor parte de la grasa del mediastino está contenida en el esqueleto fibroso del timo. El aumento de la grasa puede ser difuso como en la lipomatosis, o focal como en los lipomas o en las hernias transdiafragmáticas que contienen grasa. En la lipomatosis del mediastino hay un aumento difuso da la grasa sin compresión de estructuras y con un aspecto homogéneo, hallazgos que ayudan a distinguirla de las verdaderas lesiones neoplásicas del mediastino. Se asocia a obesidad, síndrome de Cushing o terapia con corticoides.

Ganglios linfáticos del mediastino.

El mediastino contiene normalmente unos 64 ganglios, el 80 % de ellos localizados alrededor del árbol traqueobronquial. En la ventana aorto- pulmonar suelen encontrarse 2 ó 3 ganglios. A medida que aumenta el tamaño del ganglio observado en una T.A.C. crece la probabilidad de que se trate de un compromiso neoplásico primario o metastásico. Los ganglios del mediastino pueden verse comprometidos por la sarcoidosis la cual los afecta en todos sus compartimientos y con frecuencia de una manera simétrica sin producir coalescencia de ellos como lo hacen las enfermedades granulomatosas y el linfoma.

En la clasificación por estados del carcinoma broncogénico el compromiso de los ganglios linfáticos determina la variable (N). Los ganglios N1 son peribronquiales, los N2 mediastínicos ipsilaterales o subcarinales y los N3 mediastínicos contralaterales. El tamaño de los ganglios da pistas sobre su posible malignidad: entre 0 y 10 milímetros deben considerarse negativos, entre 10 y 20 milímetros se tendrán por indeterminados, los mayores de 20 milímetros se clasificarán como positivos (malignos). De todas maneras su verdadera naturaleza debe establecerse mediante biopsia a través de mediastinoscopia o mediastinostomía y en este sentido la T.A.C. es insustituible pues determina con claridad cuáles son los ganglios a biopsiar y, por lo tanto, la vía mas adecuada.

Grandes vasos del mediastino.

La T.A.C. de tórax es un excelente método para el diagnóstico de las lesiones vasculares y, en especial, para demostrar la tortuosidad de los vasos que a menudo originan ensanchamiento del mediastino.

La T.A.C. asegura el diagnóstico de aneurisma de la aorta torácica (Imagen 14) y sus características intrínsecas como la disección o la presencia de trombos. Se considera aneurisma cuando el diámetro de la aorta supere los 4 centímetros. La tasa de ruptura se correlacionará con el diámetro, siendo del 2% para las lesiones de 5 centímetros y de más del 50% para las lesiones de más de 10 cm. Así, la T.A.C. es un método muy útil para el seguimiento de los aneurismas y determina la necesidad de cirugía con base en su crecimiento. La T.A.C. es de alto rendimiento en el diagnóstico de los aneurismas post-traumáticos en los que la angiografía no tiene suficiente sensibilidad diagnóstica.

Imagen 14. Aneurisma de la aorta.

Timo.

La T.A.C. es el método ideal para la evaluación del timo (Imagen 15). El tamaño del timo cambia con la edad y su variabilidad en forma y tamaño por debajo de los 25 años es muy grande. El timo ocupa el espacio prevascular desde por debajo de la tiroides hasta la base del corazón. Aunque el timo alcanza el máximo tamaño en la pubertad aparece más prominente en el neonato y el lactante por la proporción que guarda con el tamaño del tórax. La apariencia tomográfica del timo cambia con la edad: hasta la pubertad tiene densidad de músculo y una forma biconvexa, entre la pubertad y los 25 años tiene densidad de grasa y aspecto bicóncavo, en las edades más tardías desaparece como estructura reconocible y es reemplazado por grasa.

Imagen 15. Por delante de los grandes vasos y del corazón se evidencia una estructura con densidad de tejido graso, que presenta la morfología de “Punta de Flecha”. En su interior son visibles pequeños puntos, más densos, normales en la estructura tímica.

El timo puede mostrar crecimiento por hiperplasia tímica que lo hace de una manera difusa y simétrica, o por timoma (Imágenes 16 y 17) que muestra aumento asimétrico. Aunque, en realidad, el timo es asimétrico con lóbulo izquierdo mayor que el derecho. La T.A.C. puede ayudar a definir la invasividad de los timomas, tumor donde la capacidad de extensión a estructuras vecinas determina mejor la malignidad que la misma histología. Los timomas pueden clasificarse en 3 estados: Estado I: No invaden la cápsula. Estado II: invaden la cápsula y la grasa mediastínica y Estado III: invaden alrededor de los órganos del mediastino y hacen implantes en las pleuras. Los timomas invasivos pueden diseminarse a lo largo de la aorta y alcanzar el retroperitoneo.

Imagen 16. Timoma.

Imagen 17. Timoma.

En presencia de miastenia gravis la cirugía está indicada no sólo para el tratamiento mismo de la miastenia, sino, también, porque el 40% de los timomas son invasivos (malignos). Los linfomas localizados en el mediastino anterior son, en algunas ocasiones, difíciles de diferenciar del timoma.

Tumores del mediastino.

Tumores frecuentes en el mediastino anterior son los de células germinales que comprenden los quistes dermoides (de origen ectodérmico), los teratomas (de origen ecto, meso y endodérmico), los seminomas, los carcinomas embrionarios y el coriocarcinoma. Los teratomas y los quistes dermoides muestran calcificaciones hasta en un 50% de los casos y, con frecuencia, presentan un anillo periférico de calcificación. Las extensiones mediastínicas de las lesiones tiroideas deben entrar en el diagnóstico diferencial de las masas del mediastino anterior. Se utiliza como nemotecnia de las lesiones tumorales del mediastino anterior las 5 "T”: Tiroides, Teratoma, Timoma, "Testiculo" (seminoma, disgerminoma) y el "Terrible linfoma" (Imágenes 18 y 19). Otra posibilidad en lesiones del mediastino anterior, con aspecto de grasa, aunque infrecuentes, son las hernias de Morgagni (Imagen 20).

Imágenes 18 y 19. Masa mediastinal con áreas quísticas, áreas sólidas y calcificaciones en su interior. Teratoma del mediastino anterior.

Imagen 20. Hernia de Morgagni.

En el mediastino medio las lesiones más frecuentes son las de origen quístico y aquellas que se originan en los ganglios linfáticos, en especial el linfoma.

Los quistes del mediastino incluyen los quistes broncogénicos (Imágenes 21 y 22), los de duplicación entérica (Imágenes 23 y 24), los neuroentéricos y los pericárdicos.

Imagen 21. Quiste broncogénico.
Imagen 22. Quiste broncogénico.
Imágenes 23 y 24. Quiste de duplicación entérica.

Los tumores del mediastino posterior son casi exclusivamente tumores neurogénicos benignos (Imagen 25) o malignos (Imagen 26).

Imagen 25. Tumor neurogénico benigno.

Imagen 26. Tumor maligno del mediastino posterior. Neurofibrosarcoma.

Las metástasis mediastínicas y al hilio pulmonar de neoplásicas extratorácicas son infrecuentes y alcanzan en algunas series sólo el 2.3%.

El esófago se ve en la T.A.C. si existe adecuada cantidad de grasa en el mediastino. Está en relación con la parte posterior de la tráquea, del bronquio izquierdo y de la aurícula izquierda. El esófago está bordeado por la aorta al lado izquierdo y por la vena ácigos mayor al lado derecho. La pared del esófago no debe medir más de 3 mm. Los signos de patología esofágica son la dilatación, el engrosamiento de la pared, la asimetría de la pared, la pérdida de los planos periesofágicos, las adenopatías periesofágicas y la invasión de órganos vecinos. Cuando se hace el diagnóstico de carcinoma esofágico, la T.A.C. puede usarse para determinar su invasividad. Sin embargo, la desaparición del plano de la grasa, signo de importancia, debe ser interpretada con cautela en los pacientes con cáncer del esófago debido a la caquexia que agota la grasa en general y la mediastínica en particular.

Vías aéreas.

En la T.A.C. debe evaluarse la tráquea, la carina, los bronquios principales y los bronquios segmentarios. Con cortes de 10 milímetros se logran visualizar el 70% de los bronquios segmentarios y, a menudo, serán necesarios cortes de 5 milímetros para una visualización completa del árbol bronquial.

El origen y la porción inicial de los bronquios que tienen un curso horizontal, pueden ser bien evaluados. Estos son:

Los bronquios que siguen un curso vertical y que se verán como sombras circulares radiolúcidas son:

Bronquiectasias.

La T.A.C. es el método ideal para el diagnóstico de las bronquiectasias. Tanto en la T.A.C. como en la radiografía del tórax hay pérdida de la nitidez de los trazos vasculares. La visualización de un bronquio en el 1/3 externo de los campos pulmonares, usando cortes de 10 milímetros, hará el diagnóstico de bronquiectasias. Su apariencia radiológica dependerá de si transcurren en sentido horizontal o vertical, apareciendo sombras lineales pulmonares que representan aire circunscrito por paredes bronquiales gruesas –rieles de ferrocarril- (Imagen 27), como círculos radiolúcidos –racimos de uvas- (Imagen 28), con paredes gruesas y acompañados de una sombra arterial, lo que les da el aspecto descrito como anillo de sello (Imagen 29). La presencia de la arteria siguiendo al bronquio dilatado, permite diferenciar las bronquiectasias de pequeñas bullas, que como es lógico, no tendrán arteria acompañante. Las bronquiectasias, si se encuentran llenas de moco, pueden aparecer como círculos radio-opacos, -collares de perlas- (Imagen 30). Podrían presentar niveles líquidos. El patrón de bronquiectasias centrales es característico de aspergilosis bronco-pulmonar alérgica.

Imagen 27. Rieles de ferrocarril. Bronquiectasias.

Imagen 28. Racimos de uvas. Bronquiectasias.

Imagen 29. Anillo de sello. Bronquiectasias.

Imagen 30. Collares de perlas. Bronquiectasias.

No se debe hacer el diagnóstico de bronquiectasias en presencia de una consolidación parenquimatosa, porque este tipo de dilatación bronquial suele ser reversible, lo que contradice la definición de bronquiectasia como una lesión establecida, no reversible.

Imagen 31. Bronquiectasias de la língula con aspecto de racimo de uvas y del lóbulo medio con la forma de rieles de ferrocarril.

Imagen 32. Bronquiectasias saculares de lóbulo inferior izquierdo y lóbulo medio.

Atelectasias lobares.

Lo más usual es encontrar colapso lobar en presencia de una obstrucción completa endobronquial, pero esto no siempre es cierto, porque la aireación colateral a través de lóbulos unidos por cisuras incompletas puede mostrar insuflación completa de un lóbulo cuyo bronquio lobar está completamente obstruido. Tanto la apariencia radiográfica como la tomográfica pueden desviarse de sus patrones mas frecuentes por la presencia de adherencias pleurales que impiden los desplazamientos normales que hacen los lóbulos colapsados. La T.A.C. también demostrará la presencia de la lesión endobronquial aunque no existe especificidad alguna para diferenciar las lesiones malignas de las benignas.

Atelectasia del lóbulo superior derecho.

Aparece como una cuña con densidad de tejidos blandos que se extiende a lo largo del mediastino hasta la pared anterior del tórax. Los lóbulos medio e inferior sobredistendidos, se reconocen por la separación de los vasos cuando se comparan con la trama vascular del lado izquierdo. La parte alta de la cisura mayor que limita con el lóbulo colapsado está desplazada hacia adelante. Hay rotación de la carina, lo que no suele suceder en el colapso del lóbulo superior izquierdo dado que el bronquio fuente izquierdo es menos móvil debido a la presencia de la arteria pulmonar izquierda que lo inmoviliza en su parte superior.

Es posible evidenciar un tumor hiliar como la contraparte tomográfica del signo de la S de Golden visto en la radiografía del tórax. La diferenciación entre masas y lóbulos colapsados se hará mediante la inyección de medio de contraste. Recuérdese que el signo de la “S” de Golden se origina cuando se asocian una atelectasia del lóbulo superior derecho y una masa hiliar: la rama superior de la “S” la dibuja la cisura menor desplazada y concava, y la rama inferior es el perfil de la masa hiliar.

Atelectasia del lóbulo medio.

Se presenta como una banda de tejido que sigue el borde cardíaco en lo que corresponde al perfil de la aurícula derecha. Los marcadores de pérdida de volumen no se identifican dado el pequeño tamaño del lóbulo medio. Si se encuentran marcadores de pérdida de volumen pero con bronquio lobar medio permeable y signos de bronquiectasis que afectan este lóbulo, se hará el diagnóstico de síndrome del lóbulo medio, asociado a la presencia de adenopatías en el hilio lobar que originan compresión transitoria, pero que al ceder dejan como secuela irreversible el daño de los bronquios lobares medios.

Imagen 33. Síndrome del lóbulo medio.

Atelectasia del lóbulo superior izquierdo.

El borde posterior del lóbulo (la cisura mayor) se desplaza en sentido ántero medial. El borde interno del lóbulo atelectásico se confunde con el mediastino, pero esto no se cumple en todos los casos porque la pérdida de volumen puede ser compensada en forma muy avanzada por el lóbulo inferior. La imagen tiene la forma de una cuña con el vértice hacia atrás.

Imagen 34. Imagen de atelectasia del lóbulo superior izquierdo. Carcinoma broncogénico.

Atelectasia de los lóbulos inferiores.

La margen interna de la opacidad hace contacto con el mediastino en su parte inferior. La margen anterior se desplaza hacia atrás pues al perder volumen, el lóbulo superior y medio o el lóbulo superior al lado izquierdo se sobredistienden, desplazando hacia atrás la cisura. El contacto entre el lóbulo colapsado y el diafragma se mantiene por el ligamento pulmonar.

Hilios pulmonares.

Hilio derecho. (Imagen 35).

En el corte a la altura de la parte inferior de la tráquea se evidenciará el bronquio lobar superior derecho acompañado de la arteria en posición medial y de la vena en posición lateral. Cualquier otra opacidad vista en este corte debe considerarse sospechosa de neoplasia. En los cortes hechos a través del bronquio lobar superior se encontrará por delante de él, el tronco arterial anterior (tronco mediastínico) que es la primera rama de la arteria pulmonar. La vena pulmonar superior se visualizará en el ángulo formado al bifurcarse el bronquio lobar superior en sus ramas anterior, apical y posterior. En cortes más bajos se encontrará el bronquio intermediario, que por seguir un curso vertical, se presenta como una lucidez oval. Detrás de este bronquio sólo se encuentra parénquima pulmonar. La arteria pulmonar seguirá la cara lateral del bronquio intermediario y el hilio aparecerá en esta parte con un aspecto nodular de origen vascular y que invita a confusión con adenopatías hiliares. Más hacia abajo aparecerán los bronquios lobar medio y del lóbulo inferior, separados por un espolón. Aquí la arteria seguirá guardando una posición lateral. La vena pulmonar superior se encontrará medial al bronquio lobar medio. La vena pulmonar inferior está orientada horizontalmente y puede ser seguida hasta la aurícula izquierda

Imagen 35. Hilio pulmonar derecho.

Hilio izquierdo. (Imagen 36).

En la parte alta del hilio es posible definir la vena pulmonar superior que guarda una posición anterior. A este mismo nivel se encontrará la primera rama arterial para el lóbulo superior y el bronquio segmentario ápico-posterior. El espacio entre este bronquio y el bronquio fuente izquierdo esta ocupado por la arteria pulmonar izquierda. La arteria pulmonar conservará durante todo su trayecto descendente una posición posterior con relación al bronquio. El aspecto de la vena pulmonar inferior es similar a la del lado derecho.

Imagen 36. Hilio pulmonar izquierdo.

La T.A.C. es útil en el diagnóstico diferencial entre masas hiliares y dilataciones vasculares del hilio y adenopatías hiliares (Imágenes 37, 38 y 39).

Imagen 37. Lesión hiliar izquierda que corresponde a un quiste broncogénico. Se comprobó que estaba colonizado por Aspergillus fumigatus.

Imagen 38. Masa hiliar derecha que corresponde a un carcinoma broncogénico.

Imagen 39. Derrame pleural derecho. La ventana pretraqueal retrocava muestra adenopatías. Carcinoma broncogénico T4, N2.

Se ha usado la T.A.C., también, en el diagnóstico de la hipertensión arterial pulmonar mediante medidas del tamaño de las arterias pulmonares.

La T.A.C. tiene también una amplia aplicación en:

Imagen 40. Enfermedad pulmonar intersticial.

Imagen 41. Nódulos pulmonares múltiples debidos a Histoplasma capsulatum.

Imagen 42. Metástasis de carcinoma de tiroides.

Imagen 43. Metástasis de carcinoide.

Imagen 44. Lesión cavitaria residual de tuberculosis colonizada por Aspergillus. Aspergiloma. Bola de hongos.

Imagen 45. Quiste broncogénico parenquimatoso.

Imagen 46. Quiste broncogénico parenquimatoso infectado, con nivel hidroaéreo.

Imagen 47. Derrame pleural libre.

Imagen 48. Empiema tabicado.

Imagen 49. Derrame tabicado posterior. Empiema pleural.

Imagen 50. Síndrome de Swyer James McLeod.

Imagen 51. Engrosamiento pleural izquierdo. Paquipleuritis.

Imagen 52. Consolidación parenquimatosa con broncograma aéreo. Neumonía lobar.

Imagen 53. Masa de la pared torácica. Neuroepitelioma periférico de la pared torácica (Tumor de Askin).

Imagen 54. Masa parenquimatosa pulmonar localizada en el segmento VI del lóbulo inferior izquierdo. Metástasis de carcinoide. Ni la bilateralidad ni la multiplicidad de las metástasis pulmonares son suficiente argumento para descartar su tratamiento quirúrgico.

Imágenes 55 y 56. Nódulo pulmonar solitario. Granuloma benigno.

Imagen 57. Nódulo pulmonar solitario. Adenocarcinoma.

Imagen 58. Nódulo pulmonar solitario con corona maligna. Adenocarcinoma.

Imagen 59. Consolidación parenquimatosa con broncograma y un nivel hidroaéreo en el lóbulo inferior derecho. Absceso pulmonar.

Imagen 60. Lesión cavitaria de paredes gruesas que corresponde a una caverna tuberculosa.

Imagen 61. Imagen de menisco con bajo índice de atenuación que corresponde a un derrame pleural libre. Adyacente, en el parénquima pulmonar, se observa un área de atelectasia por compresión que acompaña a los derrames pleurales.

Imagen 62. Por detrás de la tráquea y desplazando ampliamente la tráquea, el esófago y la aorta descendente se encuentra una gran masa del mediastino posterior.

Imagen 63. Imagen de menisco originada por un derrame pleural. Se encuentra una masa pulmonar pequeña, periférica. En la parte anterior hay un área hiperlúcida sin flujo vascular pulmonar y con una línea pleural claramente visible que corresponde a un neumotórax. Derrame pleural maligno originado en un adenocarcinoma broncogénico. Neumotórax iatrogénico.

Imagen 64. Múltiples áreas hiperlúcidas con escaso flujo vascular pulmonar. Enfisema bulloso.

Imágenes 65 y 66. Masa parenquimatosa pulmonar de gran tamaño. Carcinoma broncogénico.

Imagen 67. Bulla del vértice izquierdo. La ausencia de una línea pleural claramente visible permite su diagnóstico diferencial con el neumotórax.

Lecturas recomendadas.

Fernando Fierro Ávila Editor asociado

Fernando Álvarez López Webmaster y editor

Rafael García Gutiérrez Editor asociado

fal