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| Oscar
Jaramillo Robledo, M.D.
Cirujano del Tórax
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas
Manizales
Fernando
Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
El estudio radiológico del tórax se basa, en general,
en la evaluación de en una radiografía postero-anterior
(PA) y una radiografía en posición lateral. Proyección
PA significa que la parte anterior del tórax estará
en contacto con la placa y, por lo tanto, que la dirección
del rayo será Postero Anterior. Siendo el corazón
y los grandes vasos (por lo menos en su relación más
estrecha con el corazón), estructuras localizadas en la parte
anterior de la cavidad torácica y, por esta misma razón,
más cercanos a la placa de rayos X, las radiografías
PA mostrarán una imagen más fiel, más cercana
a la realidad. Cuando la placa está más distante de
determinada estructura, la imagen sufrirá un efecto de magnificación
y un efecto de deformación, que le hacen perder fidelidad.
En las proyecciones AP (Imagen 1), al estar el corazón más
distante de la placa, aparece magnificado.
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Imagen
1. Al estar el objeto (O) lejos de la placa (P), la imagen
(I) sufre un efecto de magnificación. Lo mismo sucede
si el objeto se acerca a la fuente de rayos X (como sucede
en un proyector de filminas). |
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La
radiografía lateral izquierda es la proyección de
rutina debido a que el corazón yace al lado izquierdo, pero
debe ordenarse del lado de la lesión que se ha encontrado
en la placa PA si ya se dispone de ella, -lateral derecha en las
lesiones derechas y lateral izquierda en las lesiones izquierdas-
para evitar el efecto de magnificación y deformación
de las lesiones pulmonares que produciría una radiografía
lateral del lado opuesto al de la lesión. Es consecuente
pensar que si una lesión está localizada en el pulmón
derecho y se ordena una radiografía lateral izquierda, la
distancia entre la lesión y la placa será muy grande
y la imagen será mucho mayor que la lesión. El efecto
de magnificación (Imagen 2) atribuido a la distancia entre
las lesiones y la placa de rayos X hace que lesiones de igual tamaño
se vean de diferente magnitud en la radiografía. A veces,
como en las unidades de cuidados intensivos o en los pacientes en
postoperatorios inmediatos, es necesario ordenar radiografías
del tórax en proyección AP y estas variaciones deben
recordarse para evitar interpretaciones erróneas de los estudios
en momentos que son muy críticos para los pacientes.
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Imagen
2. Efecto de magnificación. Dos objetos del mismo tamaño,
pero uno localizado en la parte anterior y otro en la parte
posterior, tendrán imágenes del mismo tamaño. |
Las
posiciones oblicuas ayudan a diferenciar lesiones intraparenquimatosas
de lesiones de la pared torácica o a definir la posición
de algunos hallazgos cuando no se logra hacer en la radiografía
lateral. Las radiografías oblicuas pueden ser anteriores
derecha e izquierda, o posteriores derecha e izquierda de acuerdo
con la parte del tórax en contacto con la placa radiográfica.
En las radiografías oblicuas anteriores derechas el corazón
está a la derecha y en las oblicuas anteriores izquierdas
el corazón está a la izquierda. En las oblicuas anteriores
derechas el arco aórtico se encuentra “cerrado”
y en las oblicuas anteriores izquierdas el arco aórtico se
ve “abierto“. En las radiografías oblicuas las
lesiones posteriores seguirán la columna y las lesiones anteriores
se desplazarán siguiendo al corazón.
Las
radiografías tomadas en espiración ayudan a determinar
el atrapamiento de aire. Mejoran el diagnóstico del neumotórax:
al aumentar las cámaras de aire cuando el pulmón adquiere
el mínimo volumen, aumenta la cámara de aire intrapleural.
Ponen en evidencia la retención de aire en los cuerpos extraños
de las vías aéreas que se comportan como válvulas
unidireccionales permitiendo el atrapamiento del aire durante la
espiración en el segmento, lóbulo o pulmón
aireado por el bronquio donde está alojado el cuerpo extraño.
Antes
de evaluar los hallazgos radiológicos debe comprobarse la
calidad técnica del estudio para darse cuenta de las limitaciones
que se tendrán al tratar de acercarse a un diagnóstico:
La
penetración de la placa se considera adecuada cuando se logra
visualizar con nitidez la cuarta vértebra dorsal. Si se ve
más allá de esta vértebra la radiografía
está sobrepenetrada. El exceso de penetración hace
que los detalles finos desaparezcan y se verán mejor aquellas
estructuras que retienen mayor cantidad de radiación como
los huesos, por ejemplo. La baja penetración inducirá
a interpretar como infiltrados los trazos vasculares normales o
a considerar que existe un aumento del flujo vascular pulmonar.
La penetración de una radiografía es proporcional
al amperaje utilizado y al tiempo de exposición. De esta
manera es posible aumentar la penetración de una radiografía,
incrementando éstos parámetros. En equipos de baja
potencia es necesario aumentar el tiempo de exposición, lo
que resulta desfavorable porque la apnea requerida al enfermo pulmonar
es difícil de mantener. Cuando se quieren definir detalles
de algunas lesiones que se ven oscurecidas por estructuras de densidad
de tejidos blandos, las radiografías con aumento de la penetración
(sobrepenetradas) son una buena ayuda pero deben practicarse con
rejilla (bucky) para evitar la difuminación originada por
dispersión de la radiación.
La
rotación de la radiografía produce alteraciones en
las imágenes normales que pueden simular hallazgos patológicos.
Pueden presentarse en las radiografías rotadas falsas imágenes
de pulmón hiperlúcido unilateral, anormalidades de
los hilios o cambios en la silueta cardiovascular. La primera explicación
a tener en cuenta en una radiografía que muestre un pulmón
hiperlúcido unilateral es una placa de tórax rotada.
Para evaluar si la placa está perfectamente centrada se puede
utilizar la distancia entre las cabezas de la clavículas
y las apófisis espinosas de las vértebras, que deben
ser equidistantes, o las distancias entre el extremo anterior de
las quintas costillas y las apófisis espinosas, o las distancias
entre el perfil interno de la reja costal y las apófisis
espinosas en una línea que pase por encima del hemidiafragma
derecho.
En
los tejidos blandos deberá evaluarse el espesor del tejido
celular subcutáneo, la presencia de masas o de aire en el
tejido celular subcutáneo (enfisema subcutáneo).
La
clavícula estará acompañada de una línea
que la sigue en su borde superior y que representa la reflexión
que por encima de ella hace la piel y el tejido celular subcutáneo
al recubrir la fosa supraclavicular. Por lo tanto, tal línea,
será más prominente en los pacientes obesos. Cuando
el músculo esternocleidomastoideo es visible, lo hará
como una sombra lineal que sigue a la columna extendiéndose
a través del vértice pulmonar, incurvándose
sobre la clavícula y continuando con la sombra supraclavicular
descrita que forma la piel sobre la clavícula. En la cara
inferior del extremo interno de la clavícula podrá
aparecer normalmente una fosita, a veces profunda, llamada fosa
romboidea y que es un accidente normal del hueso.
Cada
que se encuentre una línea en una radiografía del
tórax es importante seguirla para determinar si se extiende
más allá del límite de los pulmones y, concluir
entonces que se trata de imágenes que se originan en la pared
del tórax.
Las
costillas se dirigen de atrás hacia adelante y de arriba
hacia abajo por lo que los extremos anteriores de las costillas
están muy por debajo de sus extremos posteriores. Evalúe
la primera costilla para que confirme este concepto. Se debe estudiar
cada costilla, individualmente, recorriéndola desde atrás
hacia adelante. El recuento de las costillas es más fácil
si se hace siguiendo sus arcos posteriores. Los 3 ó 4 primeros
arcos costales posteriores son muy cercanos y debe ponerse atención
para numerarlos en forma adecuada. Las costillas supernumerarias
cervicales son un hallazgo bastante frecuente y pueden tener significación
clínica por la posibilidad de ser responsables del síndrome
compresivo neurovascular del cuello también llamado síndrome
del opérculo torácico. Es posible, aunque poco frecuente,
encontrar costillas supernumerarias lumbares. Es normal que en las
costillas superiores el borde inferior sea visible en forma muy
nítida. En contraste, en las costillas inferiores este borde
aparece con un aspecto "desflecado", todo ello debido
a la incidencia del rayo. Este hallazgo, que como ya se dijo es
normal, induce al médico a hacer el diagnóstico de
lesiones costales inexistentes, teniendo siempre en la mente la
falsa idea de que se trata de lesiones osteolíticas de tipo
metastásico, dado lo difuso del compromiso. Algunas muescas
en el borde inferior de las costillas son normales cuando están
cerca de la unión costo-vertebral, pero son significativas
cuando aparecen en la línea medio clavicular, como sucede
en la coartación aórtica. Las anomalías costales
más frecuentes son: las costillas supernumerarias cervicales,
la hipoplasia de la primera costilla, las agenesias de costillas
y las costillas bífidas. Las lesiones líticas de las
costillas, bien sea por lesiones óseas primarias o metastásicas,
son hallazgos que no deben pasarse por alto. Las fracturas costales
se cuentan entre las lesiones óseas más frecuentes
asociadas a trauma y se asocian con buena frecuencia a hemotórax
y neumotórax. La calcificación de los cartílagos
costales es un hallazgo normal con la edad. Es frecuente la calcificación
del primer cartílago en personas jóvenes. Esta calcificación
tiene un patrón influido por el sexo. En los hombres es periférica,
lo que da la apariencia de doble línea. En las mujeres es
central, lo que aparecerá como una sola línea de calcificación.
Identificar estas calcificaciones permite no confundirlas con sombras
lineales pulmonares.
La
evaluación de las vértebras es compleja y corresponde
más a la radiología ósea. Un hallazgo de utilidad
en la radiología del tórax se da en la radiografía
lateral donde siempre existe el signo de ganancia de nitidez de
la columna vertebral. Lo cual simplemente significa que las vértebras
torácicas inferiores son más nítidas que las
de la parte media y estas, a su vez, son más nítidas
que las superiores. La ausencia de este hallazgo tiene implicaciones
diagnósticas en la patología pleural de la base o
en las atelectasias de los lóbulos inferiores.
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Imagen
3. Signo de ganancia de nitidez de la columna vertebral. |
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La
pleura parietal no es normalmente visible. Pero debido a que la
primera y la segunda costilla no son verticales y muestran una disposición
horizontal para la primera costilla y oblicua para la segunda, la
pleura al reflejarse en ellas puede producir una línea que
las acompaña en su borde inferior, llamadas líneas
satélites pleurales de la primera y segunda costillas. Estas
líneas satélites no deben confundirse con engrosamientos
pleurales y son hallazgos radiológicos normales que aparecen
hasta en una tercera parte de las radiografías y que cuando
unilaterales son más frecuentes al lado derecho. No faltará
alguien que quiera interpretarlas como un pequeño neumotórax,
aunque son radio-opacas. Considerarlas patológicas en pacientes
con exposición al asbesto, por ejemplo, sería error
imperdonable. La pleura visceral es observable sólo a nivel
de las cisuras. La cisura mayor divide el pulmón de arriba
hacia abajo y de atrás hacia delante, en un lóbulo
superior que en general guarda una posición antero-superior
y en un lóbulo inferior que mantiene una posición
especialmente postero-inferior. La cisura mayor se origina a nivel
de la cuarta vértebra dorsal y termina en la sexta unión
condrocostal. Esto es cierto tanto para la cisura mayor derecha
como para la izquierda. La cisura menor que partiendo del hilio
pulmonar origina el lóbulo medio, terminará a la altura
de la cuarta unión condrocostal. Radiológicamente
las cisuras mayores son visibles sólo en la proyección
lateral pero no en la PA, donde no ofrecen suficiente espesor. En
tanto, la cisura menor por ser horizontal, suele observarse tanto
en la proyección PA como en la proyección lateral.
Cuando en la proyección lateral se observan las 2 cisuras
mayores, se diferenciará la izquierda de la derecha, porque
la izquierda termina en su parte inferior en una posición
más anterior. Si es observable, aquella cisura mayor que
se conecte con la cisura menor será por lógica la
cisura mayor derecha. No siempre se ven las cisuras. Algunas veces,
por tener las cisuras la forma de hélices de avión
o de manta rayas que flotan en el mar, se evidencian como líneas
dobles o triples separadas por unos pocos milímetros. El
observador no deberá dejarse tentar del diagnóstico
de cisura accesoria si la separación entre estas líneas
no sobrepasa los 3 centímetros. Cuando hay crecimiento de
las cavidades cardíacas, el pulmón derecho puede resultar
rotado, lo que hace que la cisura mayor derecha adquiera una orientación
que la hace visible en la radiografía en la proyección
PA. Se observará como una línea que se dirige verticalmente
en la base del pulmón derecho. A esta cisura se le ha llamado
cisura de Davis.
Desde
ahora debemos recordar, siempre, que el único marcador directo
de pérdida de volumen es el desplazamiento de las cisuras.
A lo largo del texto encontraremos la importancia de las cisuras
en el diagnóstico de las atelectasias lobares o segmentarias
y en la localización de las lesiones pulmonares.
Cisuras
accesorias pueden ser observadas sin que constituyan hallazgo anormal.
Una de las más frecuentes es la cisura de la ácigos
mayor (Imagen 4), que delimita el lóbulo de la ácigos.
Se visualiza como una línea bien definida que parte del ápice
pulmonar derecho y se dirige hacia abajo y hacia adentro hasta llegar
al cayado de la ácigos mayor, dibujando en su conjunto lo
que se ha denominado el signo de la lágrima (Imagen 5). Este
lóbulo de la ácigos puede airearse a través
de un bronquio que nace directamente de la tráquea (bronquio
traqueal).
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Imagen
4. Cisura de la ácigos mayor. |
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Imagen
5. Signo de la lágrima. |
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Imagen
6. Radiografía postero-anterior normal –PA-. |
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La
sombra de los hemidiafragmas es nítida. El hemidiafragma
izquierdo yace medio espacio intercostal por debajo del hemidiafragma
derecho debido a la presión que sobre él ejerce el
ventrículo izquierdo. Se ha dejado de aceptar la idea, ampliamente
difundida, que la posición más alta del hemidiafragma
derecho obedece a que es empujado por el hígado y más
cuando sabemos que las radiografías se toman en posición
de pies. El hallazgo de un hemidiafragma derecho más bajo
que el izquierdo en pacientes con dextrocardia sin situs inversus
abdominal, valída esta explicación. (Por otra parte,
un hígado que estando el paciente de pies, se eleve, empujando
el hemidiafragma y el pulmón, contradice la ley de la gravitación
universal). En la proyección lateral el hemidiafragma derecho
está en cercana relación con el hígado y el
izquierdo con la cámara gástrica. El derecho puede
verse en su totalidad, mientras que la parte anterior del izquierdo
desaparece confundido con la sombra del corazón. Es normal
que el hemidiafragma presente lobulaciones, especialmente al lado
derecho, pues no le son propias sino que traducen las lobulaciones
que son normales en el hígado sobre el cual está aplicado.
Lengüetas de inserción del diafragma, visibles como
pequeños meniscos laterales, son hallazgos frecuentes en
aquellas patologías que inducen aumento del volumen de los
pulmones pero pueden encontrarse en radiografías normales
del tórax. Si alguna duda aparece sobre la naturaleza de
estas sombras, la radiografía espirada origina su desaparición.
La
arteria pulmonar izquierda suele dibujarse muy nítida, dejando
ver un pequeño tronco antes de dar origen a la primera rama
para el lóbulo superior. Por encima de ella sólo se
encuentra parénquima pulmonar por lo que el borde superior
se ve muy bien. Por debajo se encuentra el bronquio y, es debido
a este hecho que su borde inferior no es nítidamente visible.
No se observará un tronco de arteria pulmonar derecha debido
a que se origina desde el lado izquierdo donde se encuentra el tronco
de la arteria pulmonar y debe atravesar el mediastino. De tal manera
que cuando ingresa en el pulmón derecho lo hace dando ya
sus ramas De la arteria pulmonar derecha se verán ya las
primeras ramas y en la parte inferior la arteria interlobar en forma
de coma, separada de la silueta cardiaca por un espacio radiolúcido
llamado el espacio intervásculo cardiaco. La arteria pulmonar
izquierda estará, en el 97% de los casos, medio espacio por
encima de la derecha y las dos arterias estarán al mismo
nivel en el 3% de los casos. La diferencia se origina en que la
arteria pulmonar izquierda es de localización epibronquial,
transcurre por encima del bronquio lobar superior izquierdo, mientras
que la arteria pulmonar derecha es de situación hipobronquial,
pasando por debajo del bronquio lobar superior derecho. Un hilio
izquierdo más bajo que el derecho o una notable diferencia
en la altura de los hilios, es un hallazgo anormal.
En
la evaluación del parénquima pulmonar debe recordarse
que lo que realmente hace visible los pulmones son los cinco sistemas
de vasos que trascurren en su interior: las arterias y las venas
pulmonares, las arterias y las venas bronquiales y los vasos linfáticos.
El
hilio pulmonar está formado por las arterias pulmonares y
sus ramas principales, por las venas pulmonares superiores, los
bronquios principales y los ganglios linfáticos. Las venas
pulmonares inferiores, es claro, que hacen parte del hilio pulmonar
anatómico pero no intervienen en la formación de la
sombra radiológica de los hilios pulmonares. En la mitad
inferior de los campos pulmonares, las ramas de la arteria pulmonar
se proyectan como líneas radiopacas, paralelas y cercanas
a la sombra cardiaca siguiendo la distribución denominada
por los autores más clásicos como en "bigote
de chino". En la mitad superior estos trazos vasculares arteriales
son paralelos y en estrecha relación con la sombra mediastínica
(como los bigotes de Salvador Dalí). En la parte inferior
de los campos pulmonares las sombras venosas son perpendiculares
u oblicuas a la sombra cardiaca (buscan la aurícula izquierda).
En la mitad superior de los campos pulmonares las sombras venosas
se presentan como trazos vasculares verticales u oblicuas en una
posición lateral a las imágenes de las ramas arteriales.
En general, los trazos vasculares sólo deben ser visibles
en los 2/3 internos de los campos pulmonares, o sea, que el parénquima
pulmonar más cercano a la pared torácica carece radiológicamente
de ellos. Su amputación precoz o su extensión hasta
la periferia son de valor diagnóstico, en casos tales como
la hipertensión arterial pulmonar primaria o secundaria,
hipertensión pulmonar por aumento de flujo y la hipertensión
arterial pulmonar veno- capilar.
En
la radiografía de tórax en posición de pies
hay zonas de relación ventilación perfusión
bien definidas a lo largo del tórax. La zona del vértice
tendrá una mayor ventilación y una menor perfusión,
mientras que la base gozará de mayor perfusión y menor
ventilación. Los trazos vasculares de la base serán
más gruesos que los del vértice mostrando una relación
de 2:1. La igualdad de esta relación o su inversión
hablan de hipertensión arterial pulmonar venocapilar como
sucede en la falla ventricular izquierda o en la estenosis mitral,
por ejemplo.
El
diámetro de la arteria pulmonar es muy variable, pero no
debe exceder los 16 milímetros, medida en la rama descendente
de la arteria pulmonar derecha (arteria interlobar). Cifras superiores
a esta son evidencia de hipertensión pulmonar. Sin embargo,
la radiología es un método poco fiable para acercarse
a este diagnóstico. En la mayoría de los casos el
hilio derecho suele ser más denso (más radiopaco)
que el hilio izquierdo, lo cual podría explicarse porque
al lado derecho la arteria pulmonar y la vena pulmonar superior
están casi en un mismo nivel por lo que sus opacidades se
suman, mientras que al lado izquierdo ambas estructuras se encuentran
a diferentes alturas, estando la arteria por encima de la vena y
falta, por tanto, este efecto de adición de sus opacidades.
Cuando
es visible, el cayado de la ácigos mayor se presentará
como una pequeña sombra redonda u ovalada que se observa
al lado derecho de la tráquea y en su parte más inferior,
por encima del origen del bronquio lobar superior. En esta localización
pueden presentarse adenopatías del ganglio de la ácigos,
con aspecto difícil de diferenciar de la sombra vascular
de la ácigos misma. Se han recomendado las radiografías
con maniobras de Valsalva que disminuirán la sombra si se
trata de imagen vascular y no la cambiarán si es ganglionar.
También está indicado comparar radiografías
en decúbito con radiografías en posición de
pies. En este caso si se trata de la vena ácigos aumentará
en la posición acostada comparada con la vertical y si la
sombra se origina en ganglios no cambiará en las diferentes
oposiciones.
La
tráquea se verá como una columna radiolúcida
central que presenta en su 1/3 inferior una ligera desviación
hacia el lado derecho debida a la presencia del arco aórtico
que la abraza en su extremo inferior izquierdo. Los bronquios principales
también se verán con alguna nitidez originándose
el derecho con un ángulo de 15° a 25° con la vertical
y el izquierdo con uno de 25° a 35°, por tanto, el bronquio
derecho es más vertical que el izquierdo
El
lado derecho de la tráquea se verá como una línea
delgada llamada la línea paratraqueal derecha que no debe
exceder los 3 milímetros de espesor. El engrosamiento de
la línea paratraqueal derecha indica, con frecuencia, adenopatías.
En los pacientes con trauma de tórax o punciones venosas
para accesos centrales o con lesión de estructuras vasculares
mayores y hemorragia mediastinal, el engrosamiento de esta línea
significa hematoma del mediastino. La tráquea no debe exceder,
en sentido transversal, el ancho de un cuerpo vertebral. Aumentos
del diámetro de la tráquea se dan en los casos de
traqueomalacia y en algunas lesiones originadas en defectos del
cartílago bronquial o del tejido elástico bronquial
como sucede en el síndrome de Munier Khun y en el síndrome
de William Campbell. El bronquio izquierdo es más nítido
que el derecho debido a que está rodeado de vasos: por encima
la arteria pulmonar y por debajo las venas pulmonares. Es posible
en un buen número de casos identificar la carina y los bronquios
fuente en una radiografía simple de tórax.
La
arteria pulmonar derecha está situada por delante de la carina
(y se visualiza en la radiografía lateral por delante del
bronquio intermediario) y la arteria pulmonar izquierda se sitúa
por detrás y por encima de ella y se verá como una
estructura en forma de coma que sigue un poco por delante al pequeño
arco aórtico.
El
hilio pequeño se atribuye con frecuencia a enfermedades cardíacas
congénitas y, en especial, a la tetralogía de Fallot,
la transposición de los grandes vasos y la atresia tricuspídea.
El embolismo al tronco de la arteria pulmonar, la hipoplasia y la
agenesia de la arteria pulmonar pueden originar, también,
una disminución del tamaño del hilio. El hilio grande
bilateral es originado por dilatación de las arterias pulmonares
asociada a cor pulmonale o a enfermedad cardiaca congénita
con derivación izquierda-derecha o por la presencia de adenopatías.
El crecimiento unilateral del hilio tiene como causa fundamental
las masas a este nivel, si bien algunas lesiones vasculares deben
considerarse en el diagnóstico diferencial.
Los
ganglios linfáticos no son normalmente visibles en las radiografías
del tórax. Ganglios calcificados son de frecuente observación
y, en general, carecen de importancia clínica.
La
silueta cardiovascular está constituida en su perfil derecho
y de arriba hacia abajo por la vena innominada derecha, la vena
cava superior y la aurícula derecha. A veces se proyecta
sobre el lado derecho del perfil cardiovascular la aorta ascendente
la que forma en conjunto con el arco aórtico, una imagen
llamada signo de la chica asomada en el balcón (Imagen 7).
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Imagen
7. Signo de la chica asomada en el balcón. |
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En
su perfil izquierdo y también de arriba hacia abajo se encontrarán
la arteria subclavia izquierda, el cayado aórtico, la arteria
pulmonar y el ventrículo izquierdo. Esta silueta es visible
porque es contrastada por el pulmón que rodea a las estructuras
descritas. La mitad superior del lado derecho, el perfil venoso
(vena innominada y vena cava superior), es visible gracias a que
el lóbulo superior derecho posee aire, la mitad inferior
(la aurícula derecha) por el contraste que le proporciona
el aire contenido en el lóbulo medio. Todo el perfil izquierdo
está contrastado por el lóbulo superior, la mitad
superior (el perfil arterial: arteria subclavia, arco aórtico
y arteria pulmonar) por el lóbulo superior propiamente dicho
(segmentos I-II y III) y la mitad inferior (el ventrículo
izquierdo) por la língula. La pérdida de la nitidez
de uno de estos contornos identifica el lóbulo pulmonar afectado
dando origen, al signo de la silueta –de Felson- (Imagen 8),
pilar fundamental de la radiología del tórax. El signo
podría enunciarse: cuando se pierde una parte de la silueta
cardiaca, “está enfermo” el lóbulo que
la dibuja.
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Imagen
8. Signo de la silueta de Felson. |
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El
índice cardiotorácico mayor de 0.5 en los adultos
es un indicativo de la presencia de crecimiento de las cavidades
cardiacas. Para buscarlo se trazará una primera línea
(A) que irá de la parte media del tórax, señalada
por una línea vertical que se traza a lo largo de las apófisis
espinosas, hasta la parte más distante del perfil derecho
de la silueta cardiaca. La segunda línea (B) irá también
de la parte media al sitio más distante del perfil izquierdo
del corazón. La tercera línea (C) atravesará
horizontalmente la totalidad del tórax desde la pared interna
de la reja costal pasando por encima de la sombra del hemidiafragma
derecho. El índice se encuentra dividiendo por C la suma
de A y B. El índice cardiotorácico no debe exceder
0.5 en los adultos. En los niños es mayor y puede alcanzar
hasta 0.62 en los neonatos. Las líneas mediastinales se tratarán
en el capítulo de mediastino.
La
radiografía lateral del tórax (Imagen 9) es de enorme
valor en la evaluación de patología intratorácica
pues ayuda a aclarar las imágenes vistas en la proyección
PA, determina su localización espacial y colabora en la definición
del lóbulo afectado e identifica características intrínsecas
de los hallazgos. Ninguna evaluación radiológica del
tórax estará completa hasta no disponer de una proyección
lateral. Con frecuencia algunas lesiones sólo se verán
en esta proyección sin haberse visualizado en la radiografía
PA. En particular sucede para aquellas lesiones localizadas en la
región retrocardiaca o en los senos costodiafragmáticos.
En la radiografía lateral se forman por delante y por detrás
del corazón 2 triángulos radiolúcidos que deben
tener la misma transparencia. Se constituye en hallazgo anormal
si uno difiere en transparencia del otro.
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Imagen
9. Radiografía lateral normal del tórax. |
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La
columna vertebral irá ganando nitidez desde la parte superior
a la inferior, lo que se denomina signo de ganancia de nitidez de
la columna (Imagen 10). Si este hallazgo falla, es decir, la columna
permanece opaca en su parte inferior, deberá pensarse en
patología de los lóbulos inferiores (atelectasia o
neumonía) o en compromiso pleural (derrame pleural o engrosamiento
pleural).
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Imagen
10. Signo de ganancia de nitidez de la columna. |
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En
la radiografía lateral se verá la columna aérea
de la tráquea ocupando una posición anterior y convirtiéndose
en una sombra radiolúcida infundifuliforme a medida que desciende,
por su continuidad con el bronquio intermediario. El estudio del
bronquio intermediario deberá acompañarse de dos observaciones
suplementarias: por delante de él está situada la
arteria pulmonar derecha y por detrás debe observarse parénquima
pulmonar normal y sólo una línea delgada que corresponde
a la pared posterior del bronquio. El engrosamiento de esta pared
posterior habla con frecuencia de adenopatías anormales.
En la radiografía lateral, explicada por la diferencia de
altura entre el bronquio derecho y el bronquio izquierdo, se puede
observar el bronquio lobar superior derecho como una imagen radiolúcida
redondeada que se proyecta sobre la parte inferior de la tráquea
y el bronquio lobar superior izquierdo, como una imagen similar
situada por debajo de la anterior. La arteria pulmonar izquierda
(Imagen 11) se observará como una estructura tubular en forma
de coma, que se proyecta por delante del pequeño arco aórtico.
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Imagen 11. Arteria pulmonar izquierda. |
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La
silueta cardiovascular en la radiografía lateral está
constituida en su borde anterior y de abajo hacia arriba por el
ventrículo derecho que sólo debe tocar el 1/3 inferior
del esternón y por el perfil aórtico que es mejor
visto en los adultos y en particular en los pacientes con aortoesclerosis.
El perfil cardíaco posterior (en la proyección lateral)
mostrará en la parte inferior el ventrículo izquierdo
que debe estar claramente separado de la columna vertebral. Si se
acerca a ella o la toca, se hablará de crecimiento del ventrículo
izquierdo. En la parte superior de este perfil posterior se encuentra
la aurícula izquierda que no es visible en la radiografía
simple y cuya forma ideal de evaluación por radiología
convencional es mediante el esofagograma, método que no encuentra
ninguna justificación en este momento, reemplazado ampliamente
por la ecocardiografía.
La
visualización del esternón y de la columna vertebral
debe hacerse, en especial, en la radiografía lateral. El
esternón mostrara con claridad sus tres porciones: el mango,
el cuerpo y el apéndice xifoides. Las vértebras presentarán
el cuerpo, las láminas, las facetas articulares y la apófisis
espinosa: que en su conjunto dibujan el perfil de un perro Schnauzer.
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Imagen
12. Radiografia PA normal. |
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Imagen
13. Radiografía lateral normal en niños. |
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Lecturas
recomendadas.
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