Texto de Cirugía Pediátrica


 

 


 

             
 

Radiología quirúrgica del tórax.
Radiografía normal del tórax. V.


Oscar Jaramillo Robledo, M.D.
Cirujano del Tórax
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas
Manizales

Fernando Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales





El estudio radiológico del tórax se basa, en general, en la evaluación de en una radiografía postero-anterior (PA) y una radiografía en posición lateral. Proyección PA significa que la parte anterior del tórax estará en contacto con la placa y, por lo tanto, que la dirección del rayo será Postero Anterior. Siendo el corazón y los grandes vasos (por lo menos en su relación más estrecha con el corazón), estructuras localizadas en la parte anterior de la cavidad torácica y, por esta misma razón, más cercanos a la placa de rayos X, las radiografías PA mostrarán una imagen más fiel, más cercana a la realidad. Cuando la placa está más distante de determinada estructura, la imagen sufrirá un efecto de magnificación y un efecto de deformación, que le hacen perder fidelidad. En las proyecciones AP (Imagen 1), al estar el corazón más distante de la placa, aparece magnificado.
Imagen 1. Al estar el objeto (O) lejos de la placa (P), la imagen (I) sufre un efecto de magnificación. Lo mismo sucede si el objeto se acerca a la fuente de rayos X (como sucede en un proyector de filminas).

La radiografía lateral izquierda es la proyección de rutina debido a que el corazón yace al lado izquierdo, pero debe ordenarse del lado de la lesión que se ha encontrado en la placa PA si ya se dispone de ella, -lateral derecha en las lesiones derechas y lateral izquierda en las lesiones izquierdas- para evitar el efecto de magnificación y deformación de las lesiones pulmonares que produciría una radiografía lateral del lado opuesto al de la lesión. Es consecuente pensar que si una lesión está localizada en el pulmón derecho y se ordena una radiografía lateral izquierda, la distancia entre la lesión y la placa será muy grande y la imagen será mucho mayor que la lesión. El efecto de magnificación (Imagen 2) atribuido a la distancia entre las lesiones y la placa de rayos X hace que lesiones de igual tamaño se vean de diferente magnitud en la radiografía. A veces, como en las unidades de cuidados intensivos o en los pacientes en postoperatorios inmediatos, es necesario ordenar radiografías del tórax en proyección AP y estas variaciones deben recordarse para evitar interpretaciones erróneas de los estudios en momentos que son muy críticos para los pacientes.
Imagen 2. Efecto de magnificación. Dos objetos del mismo tamaño, pero uno localizado en la parte anterior y otro en la parte posterior, tendrán imágenes del mismo tamaño.

Las posiciones oblicuas ayudan a diferenciar lesiones intraparenquimatosas de lesiones de la pared torácica o a definir la posición de algunos hallazgos cuando no se logra hacer en la radiografía lateral. Las radiografías oblicuas pueden ser anteriores derecha e izquierda, o posteriores derecha e izquierda de acuerdo con la parte del tórax en contacto con la placa radiográfica. En las radiografías oblicuas anteriores derechas el corazón está a la derecha y en las oblicuas anteriores izquierdas el corazón está a la izquierda. En las oblicuas anteriores derechas el arco aórtico se encuentra “cerrado” y en las oblicuas anteriores izquierdas el arco aórtico se ve “abierto“. En las radiografías oblicuas las lesiones posteriores seguirán la columna y las lesiones anteriores se desplazarán siguiendo al corazón.

Las radiografías tomadas en espiración ayudan a determinar el atrapamiento de aire. Mejoran el diagnóstico del neumotórax: al aumentar las cámaras de aire cuando el pulmón adquiere el mínimo volumen, aumenta la cámara de aire intrapleural. Ponen en evidencia la retención de aire en los cuerpos extraños de las vías aéreas que se comportan como válvulas unidireccionales permitiendo el atrapamiento del aire durante la espiración en el segmento, lóbulo o pulmón aireado por el bronquio donde está alojado el cuerpo extraño.

Antes de evaluar los hallazgos radiológicos debe comprobarse la calidad técnica del estudio para darse cuenta de las limitaciones que se tendrán al tratar de acercarse a un diagnóstico:

La penetración de la placa se considera adecuada cuando se logra visualizar con nitidez la cuarta vértebra dorsal. Si se ve más allá de esta vértebra la radiografía está sobrepenetrada. El exceso de penetración hace que los detalles finos desaparezcan y se verán mejor aquellas estructuras que retienen mayor cantidad de radiación como los huesos, por ejemplo. La baja penetración inducirá a interpretar como infiltrados los trazos vasculares normales o a considerar que existe un aumento del flujo vascular pulmonar. La penetración de una radiografía es proporcional al amperaje utilizado y al tiempo de exposición. De esta manera es posible aumentar la penetración de una radiografía, incrementando éstos parámetros. En equipos de baja potencia es necesario aumentar el tiempo de exposición, lo que resulta desfavorable porque la apnea requerida al enfermo pulmonar es difícil de mantener. Cuando se quieren definir detalles de algunas lesiones que se ven oscurecidas por estructuras de densidad de tejidos blandos, las radiografías con aumento de la penetración (sobrepenetradas) son una buena ayuda pero deben practicarse con rejilla (bucky) para evitar la difuminación originada por dispersión de la radiación.

La rotación de la radiografía produce alteraciones en las imágenes normales que pueden simular hallazgos patológicos. Pueden presentarse en las radiografías rotadas falsas imágenes de pulmón hiperlúcido unilateral, anormalidades de los hilios o cambios en la silueta cardiovascular. La primera explicación a tener en cuenta en una radiografía que muestre un pulmón hiperlúcido unilateral es una placa de tórax rotada. Para evaluar si la placa está perfectamente centrada se puede utilizar la distancia entre las cabezas de la clavículas y las apófisis espinosas de las vértebras, que deben ser equidistantes, o las distancias entre el extremo anterior de las quintas costillas y las apófisis espinosas, o las distancias entre el perfil interno de la reja costal y las apófisis espinosas en una línea que pase por encima del hemidiafragma derecho.

En los tejidos blandos deberá evaluarse el espesor del tejido celular subcutáneo, la presencia de masas o de aire en el tejido celular subcutáneo (enfisema subcutáneo).

La clavícula estará acompañada de una línea que la sigue en su borde superior y que representa la reflexión que por encima de ella hace la piel y el tejido celular subcutáneo al recubrir la fosa supraclavicular. Por lo tanto, tal línea, será más prominente en los pacientes obesos. Cuando el músculo esternocleidomastoideo es visible, lo hará como una sombra lineal que sigue a la columna extendiéndose a través del vértice pulmonar, incurvándose sobre la clavícula y continuando con la sombra supraclavicular descrita que forma la piel sobre la clavícula. En la cara inferior del extremo interno de la clavícula podrá aparecer normalmente una fosita, a veces profunda, llamada fosa romboidea y que es un accidente normal del hueso.

Cada que se encuentre una línea en una radiografía del tórax es importante seguirla para determinar si se extiende más allá del límite de los pulmones y, concluir entonces que se trata de imágenes que se originan en la pared del tórax.

Las costillas se dirigen de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo por lo que los extremos anteriores de las costillas están muy por debajo de sus extremos posteriores. Evalúe la primera costilla para que confirme este concepto. Se debe estudiar cada costilla, individualmente, recorriéndola desde atrás hacia adelante. El recuento de las costillas es más fácil si se hace siguiendo sus arcos posteriores. Los 3 ó 4 primeros arcos costales posteriores son muy cercanos y debe ponerse atención para numerarlos en forma adecuada. Las costillas supernumerarias cervicales son un hallazgo bastante frecuente y pueden tener significación clínica por la posibilidad de ser responsables del síndrome compresivo neurovascular del cuello también llamado síndrome del opérculo torácico. Es posible, aunque poco frecuente, encontrar costillas supernumerarias lumbares. Es normal que en las costillas superiores el borde inferior sea visible en forma muy nítida. En contraste, en las costillas inferiores este borde aparece con un aspecto "desflecado", todo ello debido a la incidencia del rayo. Este hallazgo, que como ya se dijo es normal, induce al médico a hacer el diagnóstico de lesiones costales inexistentes, teniendo siempre en la mente la falsa idea de que se trata de lesiones osteolíticas de tipo metastásico, dado lo difuso del compromiso. Algunas muescas en el borde inferior de las costillas son normales cuando están cerca de la unión costo-vertebral, pero son significativas cuando aparecen en la línea medio clavicular, como sucede en la coartación aórtica. Las anomalías costales más frecuentes son: las costillas supernumerarias cervicales, la hipoplasia de la primera costilla, las agenesias de costillas y las costillas bífidas. Las lesiones líticas de las costillas, bien sea por lesiones óseas primarias o metastásicas, son hallazgos que no deben pasarse por alto. Las fracturas costales se cuentan entre las lesiones óseas más frecuentes asociadas a trauma y se asocian con buena frecuencia a hemotórax y neumotórax. La calcificación de los cartílagos costales es un hallazgo normal con la edad. Es frecuente la calcificación del primer cartílago en personas jóvenes. Esta calcificación tiene un patrón influido por el sexo. En los hombres es periférica, lo que da la apariencia de doble línea. En las mujeres es central, lo que aparecerá como una sola línea de calcificación. Identificar estas calcificaciones permite no confundirlas con sombras lineales pulmonares.

La evaluación de las vértebras es compleja y corresponde más a la radiología ósea. Un hallazgo de utilidad en la radiología del tórax se da en la radiografía lateral donde siempre existe el signo de ganancia de nitidez de la columna vertebral. Lo cual simplemente significa que las vértebras torácicas inferiores son más nítidas que las de la parte media y estas, a su vez, son más nítidas que las superiores. La ausencia de este hallazgo tiene implicaciones diagnósticas en la patología pleural de la base o en las atelectasias de los lóbulos inferiores.

Imagen 3. Signo de ganancia de nitidez de la columna vertebral.

La pleura parietal no es normalmente visible. Pero debido a que la primera y la segunda costilla no son verticales y muestran una disposición horizontal para la primera costilla y oblicua para la segunda, la pleura al reflejarse en ellas puede producir una línea que las acompaña en su borde inferior, llamadas líneas satélites pleurales de la primera y segunda costillas. Estas líneas satélites no deben confundirse con engrosamientos pleurales y son hallazgos radiológicos normales que aparecen hasta en una tercera parte de las radiografías y que cuando unilaterales son más frecuentes al lado derecho. No faltará alguien que quiera interpretarlas como un pequeño neumotórax, aunque son radio-opacas. Considerarlas patológicas en pacientes con exposición al asbesto, por ejemplo, sería error imperdonable. La pleura visceral es observable sólo a nivel de las cisuras. La cisura mayor divide el pulmón de arriba hacia abajo y de atrás hacia delante, en un lóbulo superior que en general guarda una posición antero-superior y en un lóbulo inferior que mantiene una posición especialmente postero-inferior. La cisura mayor se origina a nivel de la cuarta vértebra dorsal y termina en la sexta unión condrocostal. Esto es cierto tanto para la cisura mayor derecha como para la izquierda. La cisura menor que partiendo del hilio pulmonar origina el lóbulo medio, terminará a la altura de la cuarta unión condrocostal. Radiológicamente las cisuras mayores son visibles sólo en la proyección lateral pero no en la PA, donde no ofrecen suficiente espesor. En tanto, la cisura menor por ser horizontal, suele observarse tanto en la proyección PA como en la proyección lateral. Cuando en la proyección lateral se observan las 2 cisuras mayores, se diferenciará la izquierda de la derecha, porque la izquierda termina en su parte inferior en una posición más anterior. Si es observable, aquella cisura mayor que se conecte con la cisura menor será por lógica la cisura mayor derecha. No siempre se ven las cisuras. Algunas veces, por tener las cisuras la forma de hélices de avión o de manta rayas que flotan en el mar, se evidencian como líneas dobles o triples separadas por unos pocos milímetros. El observador no deberá dejarse tentar del diagnóstico de cisura accesoria si la separación entre estas líneas no sobrepasa los 3 centímetros. Cuando hay crecimiento de las cavidades cardíacas, el pulmón derecho puede resultar rotado, lo que hace que la cisura mayor derecha adquiera una orientación que la hace visible en la radiografía en la proyección PA. Se observará como una línea que se dirige verticalmente en la base del pulmón derecho. A esta cisura se le ha llamado cisura de Davis.

Desde ahora debemos recordar, siempre, que el único marcador directo de pérdida de volumen es el desplazamiento de las cisuras. A lo largo del texto encontraremos la importancia de las cisuras en el diagnóstico de las atelectasias lobares o segmentarias y en la localización de las lesiones pulmonares.

Cisuras accesorias pueden ser observadas sin que constituyan hallazgo anormal. Una de las más frecuentes es la cisura de la ácigos mayor (Imagen 4), que delimita el lóbulo de la ácigos. Se visualiza como una línea bien definida que parte del ápice pulmonar derecho y se dirige hacia abajo y hacia adentro hasta llegar al cayado de la ácigos mayor, dibujando en su conjunto lo que se ha denominado el signo de la lágrima (Imagen 5). Este lóbulo de la ácigos puede airearse a través de un bronquio que nace directamente de la tráquea (bronquio traqueal).

Imagen 4. Cisura de la ácigos mayor.

Imagen 5. Signo de la lágrima.

Imagen 6. Radiografía postero-anterior normal –PA-.

La sombra de los hemidiafragmas es nítida. El hemidiafragma izquierdo yace medio espacio intercostal por debajo del hemidiafragma derecho debido a la presión que sobre él ejerce el ventrículo izquierdo. Se ha dejado de aceptar la idea, ampliamente difundida, que la posición más alta del hemidiafragma derecho obedece a que es empujado por el hígado y más cuando sabemos que las radiografías se toman en posición de pies. El hallazgo de un hemidiafragma derecho más bajo que el izquierdo en pacientes con dextrocardia sin situs inversus abdominal, valída esta explicación. (Por otra parte, un hígado que estando el paciente de pies, se eleve, empujando el hemidiafragma y el pulmón, contradice la ley de la gravitación universal). En la proyección lateral el hemidiafragma derecho está en cercana relación con el hígado y el izquierdo con la cámara gástrica. El derecho puede verse en su totalidad, mientras que la parte anterior del izquierdo desaparece confundido con la sombra del corazón. Es normal que el hemidiafragma presente lobulaciones, especialmente al lado derecho, pues no le son propias sino que traducen las lobulaciones que son normales en el hígado sobre el cual está aplicado. Lengüetas de inserción del diafragma, visibles como pequeños meniscos laterales, son hallazgos frecuentes en aquellas patologías que inducen aumento del volumen de los pulmones pero pueden encontrarse en radiografías normales del tórax. Si alguna duda aparece sobre la naturaleza de estas sombras, la radiografía espirada origina su desaparición.

La arteria pulmonar izquierda suele dibujarse muy nítida, dejando ver un pequeño tronco antes de dar origen a la primera rama para el lóbulo superior. Por encima de ella sólo se encuentra parénquima pulmonar por lo que el borde superior se ve muy bien. Por debajo se encuentra el bronquio y, es debido a este hecho que su borde inferior no es nítidamente visible. No se observará un tronco de arteria pulmonar derecha debido a que se origina desde el lado izquierdo donde se encuentra el tronco de la arteria pulmonar y debe atravesar el mediastino. De tal manera que cuando ingresa en el pulmón derecho lo hace dando ya sus ramas De la arteria pulmonar derecha se verán ya las primeras ramas y en la parte inferior la arteria interlobar en forma de coma, separada de la silueta cardiaca por un espacio radiolúcido llamado el espacio intervásculo cardiaco. La arteria pulmonar izquierda estará, en el 97% de los casos, medio espacio por encima de la derecha y las dos arterias estarán al mismo nivel en el 3% de los casos. La diferencia se origina en que la arteria pulmonar izquierda es de localización epibronquial, transcurre por encima del bronquio lobar superior izquierdo, mientras que la arteria pulmonar derecha es de situación hipobronquial, pasando por debajo del bronquio lobar superior derecho. Un hilio izquierdo más bajo que el derecho o una notable diferencia en la altura de los hilios, es un hallazgo anormal.

En la evaluación del parénquima pulmonar debe recordarse que lo que realmente hace visible los pulmones son los cinco sistemas de vasos que trascurren en su interior: las arterias y las venas pulmonares, las arterias y las venas bronquiales y los vasos linfáticos.

El hilio pulmonar está formado por las arterias pulmonares y sus ramas principales, por las venas pulmonares superiores, los bronquios principales y los ganglios linfáticos. Las venas pulmonares inferiores, es claro, que hacen parte del hilio pulmonar anatómico pero no intervienen en la formación de la sombra radiológica de los hilios pulmonares. En la mitad inferior de los campos pulmonares, las ramas de la arteria pulmonar se proyectan como líneas radiopacas, paralelas y cercanas a la sombra cardiaca siguiendo la distribución denominada por los autores más clásicos como en "bigote de chino". En la mitad superior estos trazos vasculares arteriales son paralelos y en estrecha relación con la sombra mediastínica (como los bigotes de Salvador Dalí). En la parte inferior de los campos pulmonares las sombras venosas son perpendiculares u oblicuas a la sombra cardiaca (buscan la aurícula izquierda). En la mitad superior de los campos pulmonares las sombras venosas se presentan como trazos vasculares verticales u oblicuas en una posición lateral a las imágenes de las ramas arteriales. En general, los trazos vasculares sólo deben ser visibles en los 2/3 internos de los campos pulmonares, o sea, que el parénquima pulmonar más cercano a la pared torácica carece radiológicamente de ellos. Su amputación precoz o su extensión hasta la periferia son de valor diagnóstico, en casos tales como la hipertensión arterial pulmonar primaria o secundaria, hipertensión pulmonar por aumento de flujo y la hipertensión arterial pulmonar veno- capilar.

En la radiografía de tórax en posición de pies hay zonas de relación ventilación perfusión bien definidas a lo largo del tórax. La zona del vértice tendrá una mayor ventilación y una menor perfusión, mientras que la base gozará de mayor perfusión y menor ventilación. Los trazos vasculares de la base serán más gruesos que los del vértice mostrando una relación de 2:1. La igualdad de esta relación o su inversión hablan de hipertensión arterial pulmonar venocapilar como sucede en la falla ventricular izquierda o en la estenosis mitral, por ejemplo.

El diámetro de la arteria pulmonar es muy variable, pero no debe exceder los 16 milímetros, medida en la rama descendente de la arteria pulmonar derecha (arteria interlobar). Cifras superiores a esta son evidencia de hipertensión pulmonar. Sin embargo, la radiología es un método poco fiable para acercarse a este diagnóstico. En la mayoría de los casos el hilio derecho suele ser más denso (más radiopaco) que el hilio izquierdo, lo cual podría explicarse porque al lado derecho la arteria pulmonar y la vena pulmonar superior están casi en un mismo nivel por lo que sus opacidades se suman, mientras que al lado izquierdo ambas estructuras se encuentran a diferentes alturas, estando la arteria por encima de la vena y falta, por tanto, este efecto de adición de sus opacidades.

Cuando es visible, el cayado de la ácigos mayor se presentará como una pequeña sombra redonda u ovalada que se observa al lado derecho de la tráquea y en su parte más inferior, por encima del origen del bronquio lobar superior. En esta localización pueden presentarse adenopatías del ganglio de la ácigos, con aspecto difícil de diferenciar de la sombra vascular de la ácigos misma. Se han recomendado las radiografías con maniobras de Valsalva que disminuirán la sombra si se trata de imagen vascular y no la cambiarán si es ganglionar. También está indicado comparar radiografías en decúbito con radiografías en posición de pies. En este caso si se trata de la vena ácigos aumentará en la posición acostada comparada con la vertical y si la sombra se origina en ganglios no cambiará en las diferentes oposiciones.

La tráquea se verá como una columna radiolúcida central que presenta en su 1/3 inferior una ligera desviación hacia el lado derecho debida a la presencia del arco aórtico que la abraza en su extremo inferior izquierdo. Los bronquios principales también se verán con alguna nitidez originándose el derecho con un ángulo de 15° a 25° con la vertical y el izquierdo con uno de 25° a 35°, por tanto, el bronquio derecho es más vertical que el izquierdo

El lado derecho de la tráquea se verá como una línea delgada llamada la línea paratraqueal derecha que no debe exceder los 3 milímetros de espesor. El engrosamiento de la línea paratraqueal derecha indica, con frecuencia, adenopatías. En los pacientes con trauma de tórax o punciones venosas para accesos centrales o con lesión de estructuras vasculares mayores y hemorragia mediastinal, el engrosamiento de esta línea significa hematoma del mediastino. La tráquea no debe exceder, en sentido transversal, el ancho de un cuerpo vertebral. Aumentos del diámetro de la tráquea se dan en los casos de traqueomalacia y en algunas lesiones originadas en defectos del cartílago bronquial o del tejido elástico bronquial como sucede en el síndrome de Munier Khun y en el síndrome de William Campbell. El bronquio izquierdo es más nítido que el derecho debido a que está rodeado de vasos: por encima la arteria pulmonar y por debajo las venas pulmonares. Es posible en un buen número de casos identificar la carina y los bronquios fuente en una radiografía simple de tórax.

La arteria pulmonar derecha está situada por delante de la carina (y se visualiza en la radiografía lateral por delante del bronquio intermediario) y la arteria pulmonar izquierda se sitúa por detrás y por encima de ella y se verá como una estructura en forma de coma que sigue un poco por delante al pequeño arco aórtico.

El hilio pequeño se atribuye con frecuencia a enfermedades cardíacas congénitas y, en especial, a la tetralogía de Fallot, la transposición de los grandes vasos y la atresia tricuspídea. El embolismo al tronco de la arteria pulmonar, la hipoplasia y la agenesia de la arteria pulmonar pueden originar, también, una disminución del tamaño del hilio. El hilio grande bilateral es originado por dilatación de las arterias pulmonares asociada a cor pulmonale o a enfermedad cardiaca congénita con derivación izquierda-derecha o por la presencia de adenopatías. El crecimiento unilateral del hilio tiene como causa fundamental las masas a este nivel, si bien algunas lesiones vasculares deben considerarse en el diagnóstico diferencial.

Los ganglios linfáticos no son normalmente visibles en las radiografías del tórax. Ganglios calcificados son de frecuente observación y, en general, carecen de importancia clínica.

La silueta cardiovascular está constituida en su perfil derecho y de arriba hacia abajo por la vena innominada derecha, la vena cava superior y la aurícula derecha. A veces se proyecta sobre el lado derecho del perfil cardiovascular la aorta ascendente la que forma en conjunto con el arco aórtico, una imagen llamada signo de la chica asomada en el balcón (Imagen 7).

Imagen 7. Signo de la chica asomada en el balcón.

En su perfil izquierdo y también de arriba hacia abajo se encontrarán la arteria subclavia izquierda, el cayado aórtico, la arteria pulmonar y el ventrículo izquierdo. Esta silueta es visible porque es contrastada por el pulmón que rodea a las estructuras descritas. La mitad superior del lado derecho, el perfil venoso (vena innominada y vena cava superior), es visible gracias a que el lóbulo superior derecho posee aire, la mitad inferior (la aurícula derecha) por el contraste que le proporciona el aire contenido en el lóbulo medio. Todo el perfil izquierdo está contrastado por el lóbulo superior, la mitad superior (el perfil arterial: arteria subclavia, arco aórtico y arteria pulmonar) por el lóbulo superior propiamente dicho (segmentos I-II y III) y la mitad inferior (el ventrículo izquierdo) por la língula. La pérdida de la nitidez de uno de estos contornos identifica el lóbulo pulmonar afectado dando origen, al signo de la silueta –de Felson- (Imagen 8), pilar fundamental de la radiología del tórax. El signo podría enunciarse: cuando se pierde una parte de la silueta cardiaca, “está enfermo” el lóbulo que la dibuja.

Imagen 8. Signo de la silueta de Felson.

El índice cardiotorácico mayor de 0.5 en los adultos es un indicativo de la presencia de crecimiento de las cavidades cardiacas. Para buscarlo se trazará una primera línea (A) que irá de la parte media del tórax, señalada por una línea vertical que se traza a lo largo de las apófisis espinosas, hasta la parte más distante del perfil derecho de la silueta cardiaca. La segunda línea (B) irá también de la parte media al sitio más distante del perfil izquierdo del corazón. La tercera línea (C) atravesará horizontalmente la totalidad del tórax desde la pared interna de la reja costal pasando por encima de la sombra del hemidiafragma derecho. El índice se encuentra dividiendo por C la suma de A y B. El índice cardiotorácico no debe exceder 0.5 en los adultos. En los niños es mayor y puede alcanzar hasta 0.62 en los neonatos. Las líneas mediastinales se tratarán en el capítulo de mediastino.

La radiografía lateral del tórax (Imagen 9) es de enorme valor en la evaluación de patología intratorácica pues ayuda a aclarar las imágenes vistas en la proyección PA, determina su localización espacial y colabora en la definición del lóbulo afectado e identifica características intrínsecas de los hallazgos. Ninguna evaluación radiológica del tórax estará completa hasta no disponer de una proyección lateral. Con frecuencia algunas lesiones sólo se verán en esta proyección sin haberse visualizado en la radiografía PA. En particular sucede para aquellas lesiones localizadas en la región retrocardiaca o en los senos costodiafragmáticos. En la radiografía lateral se forman por delante y por detrás del corazón 2 triángulos radiolúcidos que deben tener la misma transparencia. Se constituye en hallazgo anormal si uno difiere en transparencia del otro.

Imagen 9. Radiografía lateral normal del tórax.

La columna vertebral irá ganando nitidez desde la parte superior a la inferior, lo que se denomina signo de ganancia de nitidez de la columna (Imagen 10). Si este hallazgo falla, es decir, la columna permanece opaca en su parte inferior, deberá pensarse en patología de los lóbulos inferiores (atelectasia o neumonía) o en compromiso pleural (derrame pleural o engrosamiento pleural).

Imagen 10. Signo de ganancia de nitidez de la columna.

En la radiografía lateral se verá la columna aérea de la tráquea ocupando una posición anterior y convirtiéndose en una sombra radiolúcida infundifuliforme a medida que desciende, por su continuidad con el bronquio intermediario. El estudio del bronquio intermediario deberá acompañarse de dos observaciones suplementarias: por delante de él está situada la arteria pulmonar derecha y por detrás debe observarse parénquima pulmonar normal y sólo una línea delgada que corresponde a la pared posterior del bronquio. El engrosamiento de esta pared posterior habla con frecuencia de adenopatías anormales. En la radiografía lateral, explicada por la diferencia de altura entre el bronquio derecho y el bronquio izquierdo, se puede observar el bronquio lobar superior derecho como una imagen radiolúcida redondeada que se proyecta sobre la parte inferior de la tráquea y el bronquio lobar superior izquierdo, como una imagen similar situada por debajo de la anterior. La arteria pulmonar izquierda (Imagen 11) se observará como una estructura tubular en forma de coma, que se proyecta por delante del pequeño arco aórtico.

Imagen 11. Arteria pulmonar izquierda.

La silueta cardiovascular en la radiografía lateral está constituida en su borde anterior y de abajo hacia arriba por el ventrículo derecho que sólo debe tocar el 1/3 inferior del esternón y por el perfil aórtico que es mejor visto en los adultos y en particular en los pacientes con aortoesclerosis. El perfil cardíaco posterior (en la proyección lateral) mostrará en la parte inferior el ventrículo izquierdo que debe estar claramente separado de la columna vertebral. Si se acerca a ella o la toca, se hablará de crecimiento del ventrículo izquierdo. En la parte superior de este perfil posterior se encuentra la aurícula izquierda que no es visible en la radiografía simple y cuya forma ideal de evaluación por radiología convencional es mediante el esofagograma, método que no encuentra ninguna justificación en este momento, reemplazado ampliamente por la ecocardiografía.

La visualización del esternón y de la columna vertebral debe hacerse, en especial, en la radiografía lateral. El esternón mostrara con claridad sus tres porciones: el mango, el cuerpo y el apéndice xifoides. Las vértebras presentarán el cuerpo, las láminas, las facetas articulares y la apófisis espinosa: que en su conjunto dibujan el perfil de un perro Schnauzer.

Imagen 12. Radiografia PA normal.

Imagen 13. Radiografía lateral normal en niños.

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Fernando Fierro Ávila
Editor asociado
Fernando Álvarez López
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Rafael García Gutiérrez
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