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| Oscar
Jaramillo Robledo, M.D.
Cirujano del Tórax
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas
Manizales
Fernando
Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
Los
métodos de diagnóstico por imagen, incluyen desde
la radiología convencional y la tomografía lineal
hasta los estudios contrastados y, más adelante, la Tomografía
axial computarizada (T.A.C.) y la resonancia nuclear magnética
(R.N.M.). Son recursos que permiten acercarse a un diagnóstico
pero, con buena frecuencia, serán necesarios métodos
de mayor invasividad que deben ser bien conocidos por aquellos médicos
que interpretan las imágenes del tórax para tener
claridad de los probables caminos a seguir en la evaluación
del paciente con patología torácica. Es esta la razón
de dedicarle unas líneas a éstos recursos diagnósticos,
enseñando de manera puntual su naturaleza, métodos
e indicaciones.
Broncoscopia.
Es
un método que no solamente permite la visualización
directa de la laringe, la traquea y los bronquios principales, lobares
y segmentarios sino, también, la toma de muestras para estudios
bacteriológicos y citológicos (lavado bronquial, lavado
broncoalveolar y cepillado bronquial) y la obtención de tejidos
para estudio histológico (biopsias bronquiales y biopsias
pulmonares transbronquiales). La broncoscopia también está
indicada en el tratamiento de los cuerpos extraños de las
vías aéreas y en el manejo de atelectasias lobares
o segmentarias atribuibles a secreciones impactadas en las vías
aéreas.
De
acuerdo al equipo utilizado existen dos modalidades: la broncoscopia
rígida y la fribrobroncoscopia. Para la broncoscopia rígida
han permanecido dos indicaciones primordiales: la hemoptisis severa
o masiva, pues en presencia de sangrado abundante la aspiración
a través del canal de instrumentación de los equipos
flexibles resulta insuficiente, y la extracción de cuerpos
extraños en las vías aéreas. Sin embargo, en
los niños tenemos especial preferencia por el examen con
instrumentos rígidos por la posibilidad de mantener la ventilación
y la oxigenación durante el procedimiento, recurso que ha
sido llamado broncoscopia de ventilación.
Indicaciones.
En general está indicado el estudio endoscópico de
la vía aérea cuando existe sospecha de lesión
orgánica como por ejemplo tumores tanto benignos como malignos,
granulomas, estenosis, o cuando es necesaria la toma de muestras,
en particular en pacientes que son incapaces de producir por expectoración
una muestra adecuada para estudio como los niños y los ancianos.
Serían las principales indicaciones:
1.
Tos crónica persistente de origen indeterminado.
Podría ser la única manifestación de
neoplasia en el adulto o de cuerpo extraño en el
niño. Una vez descartadas las causas más frecuentes
de tos crónica como son aquellas originadas en los
senos paranasales, el asma, la bronquitis crónica,
el reflujo gastroesofágico y, actualmente, el uso
de drogas que producen tos tales como los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (E.C.A. inhibidores).
2. Hemoptisis. Es uno de los indicadores más importantes
de enfermedad pulmonar. Sus principales causas son las neoplasias,
las bronquiectasias y la tuberculosis pulmonar. En general,
todo paciente que presente expectoración de sangre
deberá ser sometido a un estudio endoscópico
laringo-tráqueo-bronquial.
3. Obstrucción bronquial. Se sospecha en presencia
de atelectasias o enfisema localizado vistos en la radiografía
o por el hallazgo de sibilancias focales. La obstrucción
suele ser causada por neoplasias, cuerpos extraños,
estenosis intrínsecas o por compresión extrínseca
y, más raramente, por anomalías vasculares
(anillos vasculares).
4. Radiografía anormal del tórax. Cuando la
radiografía muestra lesiones indeterminadas bien
sean localizadas o difusas, aun en pacientes asintomáticos.
5. Biopsia pulmonar transbronquial. (ver Biopsia pulmonar).
6. Broncoscopia terapéutica: Cuerpo extraño,
atelectasia por secreciones impactadas, fístula bronquial
(aplicación tópica de cáusticos), dilatación
de estenosis traqueales y bronquiales, resección
de lesiones bronquiales benignas tales como pólipos
o papilomas.
7. Trauma del tórax. Para diagnóstico de lesiones
traqueo-bronquiales.
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La
fibrobroncoscopia guiada por estudio fluoroscópico del tórax
es de mucha ayuda en la biopsia de lesiones periféricas o
en la toma de muestras en el caso de lesiones segmentarias donde
es necesario localizar una masa o una consolidación segmentaria.
Broncografía.
La
broncografía es un método radiológico que permite,
mediante la inyección de medios de contraste a los bronquios,
delinearlos en forma precisa, estudiando cada uno de los segmentos
y subsegmentos bronquiales.
Sus
principales indicaciones son la sospecha de bronquiectasias, las
estenosis de los bronquios y la broncografía dinámica
en el diagnóstico de las disquinecias del árbol tráqueo-bronquial.
El
examen se efectúa con anestesia local, bajo control radiológico,
implantando una sonda de punta radiopaca (sonda de Metrás)
e inyectando medios de contraste iodados oleosos (Hytrast® o
Dyonosil®) u otros medios de contraste hidrosolubles en base
de metilcelulosa tal como ha sido reportado por Coppiano y cols.
Fue un método muy utilizado en el diagnóstico de bronquiectasias
pero ha sido sustituido por la T.A.C. Su indicación en la
actualidad es casi nula.
Biopsia
pulmonar.
Es
el estudio de elección en las enfermedades difusas del pulmón
y en aquellas masas periféricas a las cuales no ha sido posible
acceder por vía endoscópica. Hay 3 posibilidades para
realizar una biopsia pulmonar:
1.
Biopsia pulmonar percutánea. Está indicada
en la biopsia de nódulos o masas pulmonares para
establecer su benignidad o malignidad y en el estudio bacteriológico
de las infecciones pulmonares cuando no es posible obtener
las muestras por otros métodos. Está contraindicada
en el estudio de las lesiones pulmonares infiltrativas difusas
y en presencia de hipertensión pulmonar pues la morbilidad
por neumotórax o por hemorragia es alta. La punción
debe practicarse bajo control fluoroscópico, ecográfico
o, de preferencia tomográfico. Se pueden utilizar
2 tipos de agujas:
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•
Agujas de corte (Tru-cut, otras). Originan un poco más
de morbilidad por hemorragia y neumotórax. Están
indicadas en lesiones periféricas que tocan la
pared del tórax o que la comprometen y en las cuales
no hay que atravesar parénquima pulmonar sano para
alcanzarlas. Obtienen una buena cantidad de tejido.
• Biopsia aspirativa con aguja fina (BACAF) (Aguja
de Shiva). Debe utilizarse en la biopsia de aquellas lesiones
de localización central y en las cuales es necesario
atravesar parénquima pulmonar funcional para alcanzarlas.
Originan menos morbilidad, pero al obtener cantidades
muy limitadas de tejido hacen necesario un patólogo
entrenado en el estudio de este tipo de muestras. La aguja
puede pasar a través de parénquima pulmonar
sano y aún a través de estructuras vasculares
sin producir problemas. Debe realizarse bajo control fluoroscópico
o tomográfico. Es en realidad un estudio citológico.
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2.
Biopsia pulmonar transbronquial. Es una biopsia del parénquima
pulmonar obtenida a través del broncoscopio. Pueden
originarse algunas complicaciones como neumotórax
y hemorragia. Es el primer procedimiento que debe llevarse
a cabo en el diagnóstico de las enfermedades difusas
del pulmón pero es un método útil también
en el diagnóstico de infiltrados localizados. No
es necesario el control fluoroscópico en la enfermedad
generalizada, pero sí es recomendable en las lesiones
focales. Deben tomarse por lo menos cuatro muestras para
aumentar la positividad. Tiene buenas tasas de rendimiento
diagnóstico en sarcoidosis, histiocitosis X, neumonía
eosinofílica, linfagioleimiomatosis, infecciones
pulmonares, proteinosis alveolar, carcinomatosis, enfermedades
por agentes inorgánicos, enfermedades pulmonares
por quimioterápicos, síndromes hemorrágicos
pulmonares, alveolitis alérgicas extrínsecas,
compromiso pulmonar del SIDA. Está contraindicada
en presencia de hipertensión arterial pulmonar, de
hipoxemia severa, de síndromes hemorrágicos
no controlados y de ventilación mecánica.
3.
Biopsia pulmonar por toractomía mínima. Es
el método de elección para el diagnóstico
de las enfermedades difusas o localizadas del pulmón
cuando no ha sido posible llegar a una conclusión
después de practicar otros métodos adecuados
(estudios de esputo, broncoscopia, cepillado bronquial,
biopsia transbronquial o percutánea). Aquellos pacientes
con infiltrados rápidamente progresivos y con deterioro
acelerado de su función respiratoria, sin certeza
diagnóstica, no deben privarse de este método
y, su grave estado, más que una contraindicación,
es un indicativo de la necesidad de la toma de muestras
por toracotomía.
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Biopsia
pleural con aguja.
Se
puede decir que la indicación principal de la biopsia pleural
con aguja es el diagnóstico etiológico del derrame
pleural con características de exudado. Las agujas más
utilizadas son la de Cope y la de Abraham. Las complicaciones más
frecuentes son: neumotórax por técnica inadecuada
que permite la entrada de aire desde el exterior o por punción
pulmonar, la cual es rara si la biopsia se hace en presencia de
derrame pleural, pero frecuente si se practica en “pleura
seca”, lo cual no es recomendable. Se ha descrito el hemotórax
y no debe realizarse en pacientes anticoagulados o con problemas
graves de su hemostasia. Es posible, como complicación inusual
pero potencialmente grave, la punción transdiafragmática
del hígado o del bazo.
Toracentesis.
Es
la punción del espacio pleural para la obtención de
líquido para estudio. Se ingresa a la cavidad por el borde
superior de la costilla inferior del espacio intercostal escogido
que para los derrames libres suele ser el 5° o 6° espacio
en una de las líneas axilares. Se toman muestras para estudios
citoquímico, bacteriológico -gérmenes, bacilo
tuberculoso, hongos- y, citológico, si está indicado.
Otros estudios se pueden ordenar como Adenosindeaminasa (A.D.A.)
en caso de sospecha de tuberculosis de la pleura, anticuerpos antinucleares,
antiDNA y otros estudios específicos para enfermedades por
autoinmuinidad, colesterol, trigliceridos y amilasa. Los exudados
tendrán una relación de proteínas de líquido
pleural a proteínas plasmáticas por encima de 0.5,
una relación de deshidrogenasa láctica pleural a deshidrogenasa
láctica plasmática mayor de 0.6 o un contenido de
deshidrogenasa láctica pleural por encima de 200 U/L.
Lavado
broncoalveolar.
El
lavado bronco-alveolar es la recolección de muestras del
árbol respiratorio distal a través de la instilación
de solución salina y su posterior recuperación utilizando
un fibrobroncoscopio acuñado en un bronquio segmentario.
El estudio de los componentes del material del lavado broncoalveolar
es útil en las enfermedades infecciosas y en las enfermedades
intersticiales para: 1. Establecer el diagnóstico. 2. Decidir
la iniciación del tratamiento. 3. Monitorizar la efectividad
de una droga en el tratamiento de una enfermedad específica.
Se ha recomendado el estudio de macrófagos cargados de lípidos
en el diagnóstico de reflujo gastroesofágico con aspiración
de material a los pulmones.
A
la muestra se le realiza un recuento total de células y un
recuento diferencial de macrófagos, linfocitos, neutrófilos,
eosinófilos, células plasmáticas y de otras
células como epiteliales escamosas y células ciliadas
que suelen ser escasas. Coloraciones especiales deben hacerse para
hierro férrico, hongos, bacilos ácido alcohol resistentes,
Pneumocistis carinii y P.A.P. Donde es posible se realizarán
estudios de microscopía electrónica y de inmunofluorescencia
e inmunohistoquímica. El lavado tiene valor diagnóstico
sobre todo en las enfermedades intersticiales pulmonares, pero la
interpretación de los hallazgos requiere una sospecha clínica
y solicitar las coloraciones e investigaciones especiales de acuerdo
a cada caso. La biopsia transbronquial, aunque con un riesgo un
poco mayor, debe considerarse como un procedimiento complementario
que no debe ser substituido por el lavado. Los recuentos altos de
linfocitos (60% - 80%) son hallazgo frecuente de las alveolitis
alérgicas extrínsecas, los recuentos moderados de
linfocitos (40% - 60%) son frecuentes en las fases iniciales de
la sarcoidosis y, el exceso de neutrófilos, es hallazgo de
la fibrosis pulmonar idiopática, de las enfermedades del
tejido conectivo y de enfermedades ocupacionales como la asbestosis.
El hallazgo de células típicas en la histiocitosis
X pulmonar primaria permite el diagnóstico certero sin necesidad
de recurrir a otros métodos diagnósticos. La búsqueda
de Pneumocistis carinii por lavado broncoalveolar es un método
de alto rendimiento y está muy bien indicado en el estudio
de los infiltrados pulmonares en pacientes con SIDA.
Aspirado
subcarinal.
Los
ganglios localizados en la región subcarinal son frecuentemente
afectados por el carcinoma broncogénico, su compromiso debe
considerarse como estadío N2. Otros exámenes que localizan
estos ganglios como la tomografía axial computarizada, pueden
demostrar su crecimiento, pero es claro que no diferencian si el
compromiso es benigno o maligno, aunque las lesiones que superan
los 1,5 centímetros de diámetro deben interpretarse
como malignas. Si se logra comprobar que existen siembras del carcinoma
broncogénico al sistema linfático subcarinal mediante
el aspirado se ha avanzado de manera importante en la clasificación
por estados del carcinoma, muchas veces evitando métodos
más invasivos como las mediastinoscopias, de mayor riesgo
o de costo superior. El procedimiento se realiza bajo anestesia
local bien con fibrobroncoscopio o con broncoscopio rígido.
Se efectúa por aquella vertiente de la carina opuesta al
lado donde se sospecha la presencia del tumor y a un centímetro
por debajo de su borde libre. Se introduce la aguja diseñada
para el procedimiento y se perfora la pared bronquial en sentido
completamente axial aspirando el material del espacio subcarinal.
No sólo es posible la biopsia subcarinal, otras biopsias
aspirativas de lesiones localizadas alrededor del árbol traqueo
bronquial se pueden realizar guiadas por otros métodos imagenológicos
(T.A.C., ecografía endobronquial).
Mediastinoscopias
– Mediastinostomías.
La
aparición de métodos no invasivos, como la T.A.C.,
produjo un descenso por el interés de la mediastinoscopia.
Sin embargo, es un método muy útil para la demostración
histológica de la verdadera malignidad de las adenopatías
en el hilio o el mediastino o para el diagnóstico de las
enfermedades neoplásicas primarias de este espacio. Otra
razón para cierto desuso en el método ha sido el cambio
en la visión quirúrgica del carcinoma broncogénico.
Cuando los pacientes con compromiso ganglionar N2 se descartaban
para cirugía, la sola mediastinoscopia evitaba toracotomías
mayores que se consideraban innecesarias. Actualmente este grupo
de pacientes están dentro del grupo quirúrgico, eliminando
de la cirugía aquellos pacientes con compromiso ganglionar
N3 (adenopatías mediastinales contralaterales).
Es
un procedimiento diagnóstico que busca la toma de muestras
de tejido, principalmente ganglionar, del mediastino. Su indicación
prevalente es el diagnóstico de las adenopatías N2
y N3 de carcinoma broncogénico, diagnosticadas por T.A.C.
o por radiografía convencional. También es útil
en el diagnóstico de las masas propias del mediastino y en
el diagnóstico de enfermedades inflamatorias que afectan
los ganglios mediastinales como la tuberculosis, o la sarcoidosis,
u otras enfermedades neoplásicas como el linfoma. Si se requiere
simultáneamente biopsia de mediastino y de pulmón
la mediastinostomía anterior es el método de elección.
En
general para las lesiones paratraqueales e hiliares derechas se
utiliza la mediastinoscopia por vía cervical (mediastinoscopia
supraesternal) y para las lesiones izquierdas la mediastinostomía
izquierda (Chamberlain) pues sus estructuras son inalcanzables por
vía del hueco supraesternal debido al obstáculo del
arco aórtico. La mediastinoscopia supraesternal puede hacerse
por delante de los grandes vasos (prevascular) con la cual se alcanza
el mediastino anterior o por detrás de ellos (retrovascular)
para explorar el área paratraqueal (el mediastino medio),
como ya se ha dicho. Las neoplasias derechas se beneficiarán
del estudio derecho pero las neoplasias izquierdas, basales o de
la zona gris a menudo necesitarán la evaluación por
mediastinoscopia de los 2 lados (véase drenaje linfático
de los pulmones).
Cuando
está indicada la toma de parénquima pulmonar, en entidades
que se pueden estudiar por mediastinoscopia (sarcoidosis, por ejemplo),
debe abrirse la pleura durante el procedimiento y tomar las muestras
pulmonares. Aún es posible drenar el aire pleural mediante
insuflación con presión positiva dada por el anestesiólogo
y cerrar la pleura sin dejar sonda al tórax, aunque debe
preferirse el avenamiento pleural.
Toracoscopia.
Sus
principales indicaciones son: 1. El estudio del derrame pleural
con la toma de biopsias de pleura de modo dirigido, pues las biopsias
con aguja son al azar. 2. La evaluación del neumotórax
espontáneo tanto para el diagnóstico de las lesiones
que lo han originado como para el tratamiento de las bullas por
cirugía toracoscópica. 3. La práctica de biopsias
pulmonares y 4. En el trauma de tórax para evaluar, en especial,
el compromiso del diafragma y 5. Para el tratamiento del hemotórax
coagulado.
Actualmente
la video toracoscopia permite procedimientos quirúrgicos
cada vez mayores, lobectomías y neumonectomías. Se
hace a través de pequeños puertos de video y puertos
de instrumentación.
Lecturas
recomendadas.
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