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| Oscar
Jaramillo Robledo, M.D.
Cirujano del Tórax
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas
Manizales
Fernando
Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
Suele el observador de las radiografías del tórax
prestar atención a las estructuras intratorácicas,
dejando un tanto olvidadas las estructuras de la pared del tórax.
El examen cuidadoso de la pared del tórax es de gran interés
e identifica a los médicos bien entrenados en radiología
del tórax, pues se reconocen por hacer un examen completo
del estudio. Se deben evaluar aquellos cuerpos extraños como
los marcapasos, los implantes de silicona, los catéteres,
los restos de proyectiles de arma de fuego y las suturas de alambre.
Las malformaciones condroesternales (pectus excavatum y carinatum),
se pueden evaluar por radiografías del tórax.
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Imagen
2. Estas lesiones con aspecto tumoral de tipo extrapleural
y de sorprendente simetría, corresponden a implantes
mamarios de silicona. |
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La
presencia de aire en los tejidos blandos del tórax, el enfisema
subcutáneo (Imagen 3), suele demostrar escape de aire desde
el pulmón hacia la pared del tórax. Con frecuencia
se extiende hacia el cuello. Es muy frecuente encontrarlo en los
pacientes con neumotórax de origen traumático o en
las heridas penetrantes del tórax, aún sin neumotórax,
cuando las pleuras adheridas evitan la producción de un neumotórax
pero permiten el escape masivo de aire hacia los tejidos blandos.
La presencia de aire en los tejidos blandos del cuello sin presencia
de aire en los tejidos blandos del tórax, es un marcador
de neumomediastino con extensión al cuello o podría
ser secundario a la perforación del esófago cervical.
El enfisema subcutáneo es, también, hallazgo bastante
constante después del drenaje de aire de la cavidad pleural
y, en especial, cuando se utilizan técnicas poco adecuadas
que permiten la salida del aire intrapleural hacia la pared del
tórax.
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Imagen
3. Enfisema subcutáneo. |
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La
falta de algunos tejidos blandos del tórax origina un aspecto
hiperlúcido unilateral en la radiografía del tórax.
Las causas más frecuentes de este hallazgo son la ausencia
de la mama por resección quirúrgica, bastante frecuente,
o la ausencia de la mama que se asocia a agenesia del músculo
pectoral mayor y a agenesia de algunas costillas - Síndrome
de Poland-. Esta consideración debe ser siempre hecha cuando
se estudia un síndrome de pulmón hiperlúcido
unilateral (Imagen 4).
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Imagen
4. “Pulmón hiperlúcido” unilateral
derecho debido a un síndrome de Poland, con agenesia
del músculo pectoral mayor. |
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La
presencia de tumores de los tejidos blandos, si su tamaño
es suficiente, pueden ser determinada en la radiografía simple
del tórax.
Puede
decirse que uno de los hallazgos anormales más frecuente
en las estructuras óseas del tórax es la presencia
de costillas supernumerarias cervicales. Aunque también se
encuentran costillas supernumerarias lumbares, estas no tienen significado
clínico, mientras que las cervicales pueden ser causantes
de síndrome compresivo neurovascular del cuello.
Menos
frecuente ahora que hace unos años, se encontrará
ausencia de algunos arcos costales como resultado de su extirpación
quirúrgica (Imagen 5). Se buscaba que al quitarle el soporte
óseo a los tejidos blandos de la pared del tórax estos
se deprimieran sobre el parénquima pulmonar colapsando las
lesiones tuberculosas o resolvieran los espacios pleurales residuales.
Aunque esta cirugía se practica actualmente con baja frecuencia,
todavía asisten a las consultas pacientes a quienes se ha
practicado esta operación llamada toracoplastia (Imagen 6).
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Imagen
5. Ausencia quirúrgica de costilla izquierda. |
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6. Ausencia de los arcos costales superiores derechos, originada
en una resección quirúrgica -toracoplastia-
con la intención de colapsar lesiones tuberculosas
del vértice derecho. |
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Imágenes
7, 8 y 9. Ausencia de los arcos costales superiores derechos.
Tumor de Pancoast.
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Las
lesiones osteolíticas de las costillas pueden originarse
en lesiones infecciosas como las osteomielitis (Imagen 10), en extensión
a las costillas de tumores intratorácicos (Imagen 11), en
lesiones metastásicas de tumores extratorácicas, en
tumores primarios de la pared del tórax (Imagen 12) o en
metástasis de tumores intratorácicos (Imagen 13).
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10. Osteomielitis de la cuarta costilla. |
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11. Extensión a las costillas de un tumor intratorácico. |
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12. Tumor primario de costilla. |
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13. Masa hiliar derecha con signos de atelectasia del lóbulo
superior. Hay lesión osteolítica de la octava
costilla izquierda. Metástasis costal de carcinoma
broncogénico. |
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Algunos
principios generales deben recordarse en lesiones tumorales primarias
de la pared del tórax:
1.
La inmensa mayoría de los tumores del esternón
son malignos.
2. Las lesiones de más de 6 centímetros de
diámetro o que fracturan la cortical de la costilla
son casi siempre malignas.
3. Las lesiones de crecimiento rápido son sospechosas
de malignidad.
4. Las lesiones que duelen deben dejar duda sobre su naturaleza
benigna.
5. Las lesiones tumorales de la pared del tórax que
aparecen en las edades extremas de la vida deben estudiarse
con prisa por ser, con frecuencia, de origen neoplásico
maligno.
6. Todo condroma debe considerarse como condrosarcoma.
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Imágenes
14 y 15. Lesión de aspecto tumoral extrapleural que
se proyecta sobre la parte media de la reja costal derecha.
Hay fracturas patológicas de los arcos costales posteriores
VII y VIII. La radiografía de cráneo mostró
lesiones osteolíticas en sacabocados. Mieloma múltiple. |
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Imágenes
16 y 17. Lesión de aspecto tumoral de bordes muy nítidos
que destruye la parte posterior de la novena costilla izquierda.
En la radiografía lateral la lesión presenta
los signos típicos de las lesiones extrapleurales.
Tumor maligno primario de la costilla.
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En
la evaluación de la pared del tórax no debe pasarse
por alto el estudio de la columna vertebral que se evalúa
muy bien en la radiografía lateral. Lo más usual es
la observación de osteofitos o de fracturas vertebrales por
compresión (vértebras en cuña), pero las lesiones
vertebrales originadas en patología benigna como el mal de
Pott (Imagen 18) o en lesiones malignas como el mieloma múltiple
o las lesiones metastásicas no dejan de ser hallazgos comunes.
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Imagen
18. Radiografía PA de columna. Se proyecta una lesión
simétrica pero cuyos bordes a ambos lados tienen las
características de la lesión extrapleural. Se
trata, entonces, de una lesión mediastinal. Hay destrucción
de las algunas vértebras que coincide con la opacidad.
La imagen adquiere en general la forma de huso. Mal de Pott.
La imagen en huso se origina en el llamado absceso gravitacional. |
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Aquellas
lesiones que originándose en las estructuras intratorácicas
se extienden y lesionan la pared del tórax deben ser tenidas
en cuenta al momento de evaluar una lesión de las estructuras
óseas del tórax. La más frecuente es el tumor
de Pancoast o los carcinomas broncogénicos que invaden la
pared del tórax.
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Imagen
19. Opacidad del vértice derecho. Es evidente la destrucción
de las costillas II, III, IV, V y de los cuerpos vertebrales
a este mismo nivel. Tumor de Pancoast. Cuando este tumor afecta
las costillas es considerado como T3 y se recomienda su manejo
quirúrgico, si afecta las vértebras será
T4 y no es tributario de manejo por cirugía. |
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Imagen
20. Imagen de aspecto tumoral, de bordes bien definidos, de
la cual es posible ver sólo la mitad de su borde con
nitidez, los ángulos que forma con la pared del tórax
no son claros. Tumor de la pleura. Mesotelioma benigno de
la pleura -Fibroma pleural benigno-. |
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Lecturas
recomendadas.
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