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Jaramillo Robledo, M.D.
Cirujano del Tórax
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas
Manizales
Fernando
Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
Se denomina nódulo pulmonar solitario (N.P.S.) a una lesión
pulmonar, radiopaca, con densidad de tejidos blandos, única
(pero que puede tener pequeñas lesiones nodulares satélites),
con cualquier tipo de contorno bien sea liso, festoneado o espiculado,
redonda u elíptica, rodeada de parénquima pulmonar
sano, que tiene un diámetro inferior a 3 centímetros,
presenta bordes nítidos, no se acompaña de neumonía
o atelectasia, no tiene adenopatías satélites y es
claramente visible en 2 proyecciones radiológicas (PA y lateral,
PA y oblicua, oblicua y lateral). Puede estar calcificado o cavitado
y cuando está en contacto con la pleura deben ser evidentes
por los menos 2/3 de su contorno.
Es
observado en el 1% ó el 2% de las radiografías del
tórax.
El
temor en el N.P.S. es su probabilidad de ser un carcinoma broncogénico.
La posibilidad de practicar una resección de la lesión
en estos estados precoces, mejora el pronóstico.
Si
la lesión es mayor de 3 centímetros aumenta su probabilidad
de ser una lesión maligna y es prudente clasificarla como
masa.
El
tiempo de doblaje de las lesiones malignas varía entre 1
y 16 meses, mientras que tiempos de doblaje menores de 20 días
o mayores de 2 años son indicativos de benignidad.
El
borde nítido es compatible con lesiones benignas, mientras
que el borde espiculado ("corona radiata", "corona
maligna") se presenta, con mayor frecuencia, en las lesiones
malignas, hasta en el 94% de los casos. La lobulación también
puede indicar neoplasia pero es mucho menos específica.
El
tipo de calcificación orienta sobre la posible causa del
nódulo. La calcificación en nido central, llamado
en "ojo de buey", “en diana“ o “en sombrero
mejicano“ y aquellas en moteado difuso inducen a pensar en
lesiones granulomatosas, en especial en lesiones de origen tuberculoso.
La calcificación en "bulbo de cebolla" se presenta
en el histoplasmoma. Cuando la calcificación adquiere la
forma de “palomita de maíz” ("crispeta",
“pop corn"), la lesión corresponde a un hamartoma
pulmonar. La calcificación excéntrica puede ser una
muestra de malignidad, pues lesiones cicatrizadas y calcificadas
podrían dar orígen a un adenocarcinoma broncogénico
("scar cancer" o cáncer en cicatriz). Las lesiones
con índices de atenuación mayores de 200 unidades
Hounsfield en la T.A.C. del tórax se consideran calcificadas
y benignas pero debe tenerse siempre en mente que los índices
de atenuación prestan un dudoso papel en la decisión
del carácter de benignidad o malignidad de las lesiones pulmonares.
Aquellos nódulos que incrementan en 15 unidades Hounsfield
o más su atenuación con la inyección del medio
de contraste son sospechosas de malignidad. De todas maneras, aunque
la radiología es invaluable en la detección del nódulo,
su papel en la decisión de la benignidad o malignidad es
muy limitado.
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1. Tipos de calcificación en los nódulos pulmonares. |
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2. Se encuentra una lesión redonda con densidad de
tejidos blandos que se proyecta por debajo de la clavícula
izquierda. Su centro es más radio-opaco demostrando
la presencia de calcificaciones. La lesión es única
y está rodeada de parénquima pulmonar normal.
Nódulo pulmonar solitario calcificado. |
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3. Es evidente una lesión de densidad de tejidos blandos,
redondeada, sin calcificaciones, localizada en el vértice
derecho. Un poco a su izquierda hay una segunda lesión,
pequeña. La presencia de esta segunda lesión
“satélite” no descarta el diagnóstico
de nódulo pulmonar solitario. En el apex pulmonar derecho
se encuentran múltiples calcificaciones que tampoco
permiten clasificar la lesión como nódulos pulmonares
múltiples porque son calcificaciones y no lesiones
con la densidad de los tejidos blandos. Sin embargo, la presencia
de una imagen mediastinal -paratraqueal derecha- sospechosa
de adenopatías hiliares hace necesario descartar la
imagen como de nódulo pulmonar solitario. Carcinoma
broncogénico de células pequeñas con
presencia de adenopatías mediastínicas. |
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4. Nódulo pulmonar solitario indeterminado en la base
derecha. |
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5. Algunas veces, los nódulos pulmonares solitarios
son difíciles de ver. ¡Trate de encontrar un
NPS en esta radiografía!. No se declare vencido muy
rápido. Hay un N.P.S. que se proyecta sobre el extremo
interno de la clavícula izquierda. |
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6. La radiografía tomada al paciente anterior con los
brazos levantados hace el nódulo más fácilmente
visible. |
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Los
nódulos en personas menores de 35 años son casi siempre
benignos pero en mayores de 50 años la mitad de los nódulos
podrían ser un carcinoma broncogénico.
La
cavitación no ayuda en el diagnóstico diferencial
entre benignos y malignos. Las lesiones cavitadas son con frecuencia
benignas, pero algunos carcinomas broncogénicos, en particular
el carcinoma escamo celular periférico, suele cavitarse.
Las lesiones satélites son muy frecuentes en los granulomas
pero pueden presentarse en el 1% de los carcinomas.
Lesiones que pueden manifestarse como N.P.S. son el carcinoma broncogénico,
lesiones tuberculosas o por hongos. Menos frecuentes serían:
carcinoma metastásico, neumonía organizada (neumonía
redonda), hematoma, quiste broncogénico, adenoma bronquial,
malformación arteriovenosa, secuestro pulmonar, nódulo
necrobiótico secundario a artritis reumatoidea o a granulomatosis
de Wegener, linfoma y pseudotumor inflamatorio.
Los
nódulos pulmonares múltiples son casi siempre metastásicos.
Se hacen más sopechosos si son bilaterales y predominan en
las bases pulmonares, donde es mayor la perfusión. Algunas
excepciones a esta aseveración serían los nódulos
reumatoides, la granulomatosis de Wegener y algunas enfermedades
por hongos como la histoplasmosis. Cuando las lesiones nodulares
se originan en metástasis hematógenas suelen ser de
diferente tamaño, tienen predilección por las bases
pulmonares y pocas veces se asocian a adenopatías hiliares
o mediastínicas. Las lesiones de las bases suelen ser de
mayor tamaño y se van haciendo más pequeñas
a medida que se asciende en los campos pulmonares (imagen en “soltada
de globos”). Cuando se calcifican son hallazgo conclusivo
de metástasis de sarcoma osteogénico.
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7. Nódulos pulmonares múltiples. |
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Si
un N.P.S. no ha duplicado su tamaño en 16 meses, la posibilidad
de un carcinoma broncogénico es mínima. Las lesiones
con tiempo de doblaje inferior a un mes son usualmente inflamatorias.
Evalúe
otras radiografías con nódulos pulmonares solitarios
en diferentes proyecciones. (Imágenes 8 a 14).
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15. "Nódulos pulmonares". Existe un "nódulo"
en cada campo pulmonar. Son simétricos y corresponden
a los pezones. Esta posibilidad siempre debe ser tenida en
cuenta en lesiones bilaterales con cierta simetría.
Si persisten dudas deben practicarse radiografías con
señales radiopacas sobre los pezones que demostrarán
la perfecta concordancia de las sombras. |
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Lecturas
recomendadas.
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