Texto de Cirugía Pediátrica


 

 


 

             
 

Radiología quirúrgica del tórax. Radiología del nódulo pulmonar solitario. XVI.


Oscar Jaramillo Robledo, M.D.
Cirujano del Tórax
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas
Manizales

Fernando Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales



Se denomina nódulo pulmonar solitario (N.P.S.) a una lesión pulmonar, radiopaca, con densidad de tejidos blandos, única (pero que puede tener pequeñas lesiones nodulares satélites), con cualquier tipo de contorno bien sea liso, festoneado o espiculado, redonda u elíptica, rodeada de parénquima pulmonar sano, que tiene un diámetro inferior a 3 centímetros, presenta bordes nítidos, no se acompaña de neumonía o atelectasia, no tiene adenopatías satélites y es claramente visible en 2 proyecciones radiológicas (PA y lateral, PA y oblicua, oblicua y lateral). Puede estar calcificado o cavitado y cuando está en contacto con la pleura deben ser evidentes por los menos 2/3 de su contorno.

Es observado en el 1% ó el 2% de las radiografías del tórax.

El temor en el N.P.S. es su probabilidad de ser un carcinoma broncogénico. La posibilidad de practicar una resección de la lesión en estos estados precoces, mejora el pronóstico.

Si la lesión es mayor de 3 centímetros aumenta su probabilidad de ser una lesión maligna y es prudente clasificarla como masa.

El tiempo de doblaje de las lesiones malignas varía entre 1 y 16 meses, mientras que tiempos de doblaje menores de 20 días o mayores de 2 años son indicativos de benignidad.

El borde nítido es compatible con lesiones benignas, mientras que el borde espiculado ("corona radiata", "corona maligna") se presenta, con mayor frecuencia, en las lesiones malignas, hasta en el 94% de los casos. La lobulación también puede indicar neoplasia pero es mucho menos específica.

El tipo de calcificación orienta sobre la posible causa del nódulo. La calcificación en nido central, llamado en "ojo de buey", “en diana“ o “en sombrero mejicano“ y aquellas en moteado difuso inducen a pensar en lesiones granulomatosas, en especial en lesiones de origen tuberculoso. La calcificación en "bulbo de cebolla" se presenta en el histoplasmoma. Cuando la calcificación adquiere la forma de “palomita de maíz” ("crispeta", “pop corn"), la lesión corresponde a un hamartoma pulmonar. La calcificación excéntrica puede ser una muestra de malignidad, pues lesiones cicatrizadas y calcificadas podrían dar orígen a un adenocarcinoma broncogénico ("scar cancer" o cáncer en cicatriz). Las lesiones con índices de atenuación mayores de 200 unidades Hounsfield en la T.A.C. del tórax se consideran calcificadas y benignas pero debe tenerse siempre en mente que los índices de atenuación prestan un dudoso papel en la decisión del carácter de benignidad o malignidad de las lesiones pulmonares. Aquellos nódulos que incrementan en 15 unidades Hounsfield o más su atenuación con la inyección del medio de contraste son sospechosas de malignidad. De todas maneras, aunque la radiología es invaluable en la detección del nódulo, su papel en la decisión de la benignidad o malignidad es muy limitado.

Imagen 1. Tipos de calcificación en los nódulos pulmonares.

Imagen 2. Se encuentra una lesión redonda con densidad de tejidos blandos que se proyecta por debajo de la clavícula izquierda. Su centro es más radio-opaco demostrando la presencia de calcificaciones. La lesión es única y está rodeada de parénquima pulmonar normal. Nódulo pulmonar solitario calcificado.

Imagen 3. Es evidente una lesión de densidad de tejidos blandos, redondeada, sin calcificaciones, localizada en el vértice derecho. Un poco a su izquierda hay una segunda lesión, pequeña. La presencia de esta segunda lesión “satélite” no descarta el diagnóstico de nódulo pulmonar solitario. En el apex pulmonar derecho se encuentran múltiples calcificaciones que tampoco permiten clasificar la lesión como nódulos pulmonares múltiples porque son calcificaciones y no lesiones con la densidad de los tejidos blandos. Sin embargo, la presencia de una imagen mediastinal -paratraqueal derecha- sospechosa de adenopatías hiliares hace necesario descartar la imagen como de nódulo pulmonar solitario. Carcinoma broncogénico de células pequeñas con presencia de adenopatías mediastínicas.

Imagen 4. Nódulo pulmonar solitario indeterminado en la base derecha.

Imagen 5. Algunas veces, los nódulos pulmonares solitarios son difíciles de ver. ¡Trate de encontrar un NPS en esta radiografía!. No se declare vencido muy rápido. Hay un N.P.S. que se proyecta sobre el extremo interno de la clavícula izquierda.

Imagen 6. La radiografía tomada al paciente anterior con los brazos levantados hace el nódulo más fácilmente visible.

Los nódulos en personas menores de 35 años son casi siempre benignos pero en mayores de 50 años la mitad de los nódulos podrían ser un carcinoma broncogénico.

La cavitación no ayuda en el diagnóstico diferencial entre benignos y malignos. Las lesiones cavitadas son con frecuencia benignas, pero algunos carcinomas broncogénicos, en particular el carcinoma escamo celular periférico, suele cavitarse. Las lesiones satélites son muy frecuentes en los granulomas pero pueden presentarse en el 1% de los carcinomas.
Lesiones que pueden manifestarse como N.P.S. son el carcinoma broncogénico, lesiones tuberculosas o por hongos. Menos frecuentes serían: carcinoma metastásico, neumonía organizada (neumonía redonda), hematoma, quiste broncogénico, adenoma bronquial, malformación arteriovenosa, secuestro pulmonar, nódulo necrobiótico secundario a artritis reumatoidea o a granulomatosis de Wegener, linfoma y pseudotumor inflamatorio.

Los nódulos pulmonares múltiples son casi siempre metastásicos. Se hacen más sopechosos si son bilaterales y predominan en las bases pulmonares, donde es mayor la perfusión. Algunas excepciones a esta aseveración serían los nódulos reumatoides, la granulomatosis de Wegener y algunas enfermedades por hongos como la histoplasmosis. Cuando las lesiones nodulares se originan en metástasis hematógenas suelen ser de diferente tamaño, tienen predilección por las bases pulmonares y pocas veces se asocian a adenopatías hiliares o mediastínicas. Las lesiones de las bases suelen ser de mayor tamaño y se van haciendo más pequeñas a medida que se asciende en los campos pulmonares (imagen en “soltada de globos”). Cuando se calcifican son hallazgo conclusivo de metástasis de sarcoma osteogénico.

Imagen 7. Nódulos pulmonares múltiples.

Si un N.P.S. no ha duplicado su tamaño en 16 meses, la posibilidad de un carcinoma broncogénico es mínima. Las lesiones con tiempo de doblaje inferior a un mes son usualmente inflamatorias.

Evalúe otras radiografías con nódulos pulmonares solitarios en diferentes proyecciones. (Imágenes 8 a 14).

Imagen 8.

Imagen 9.

Imagen 10.

Imagen 11.

Imagen 12.

Imagen 13.

Imagen 14.

Imagen 15. "Nódulos pulmonares". Existe un "nódulo" en cada campo pulmonar. Son simétricos y corresponden a los pezones. Esta posibilidad siempre debe ser tenida en cuenta en lesiones bilaterales con cierta simetría. Si persisten dudas deben practicarse radiografías con señales radiopacas sobre los pezones que demostrarán la perfecta concordancia de las sombras.

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Fernando Fierro Ávila
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