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| Oscar
Jaramillo Robledo, M.D.
Cirujano del Tórax
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas
Manizales
Fernando
Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
El neumotórax se produce cuando se acumula aire en el espacio
pleural. El aire puede provenir del exterior, del pulmón,
de las vías aéreas o del esófago. El neumotórax
puede ser espontáneo, es decir, que aparece sin que medie
una causa externa, puede tener origen traumático tanto en
trauma cerrado como en trauma penetrante o puede ser iatrogénico
como los que aparecen en el curso de cateterismos de la vena subclavia,
en biopsias transbronquiales o en biopsias percutáneas o
por barotrauma cuando se aplica presión positiva en las vías
aéreas.
El
neumotórax espontáneo en general se divide en: 1.
Neumotórax espontáneo primario cuando no hay una enfermedad
pulmonar evidente y se atribuye a pequeñas bullas apicales
con un parénquima pulmonar por lo demás normal y,
2. Neumotórax espontáneo secundario cuando existen
enfermedades pulmonares asociadas tales como enfisema bulloso, neumatocele
por estafilococo, absceso pulmonar o intersticiopatía, que
originan el neumotórax.
Para
hacer el diagnóstico radiológico del neumotórax
es necesaria la identificación de una línea que corresponda
a la pleura visceral, en presencia de aire en la cavidad pleural
manifestada por ausencia de flujo vascular pulmonar. El aumento
de densidad del pulmón parcialmente colapsado por el neumotórax
es signo inconstante debido a que la pérdida de la ventilación
se asocia a una disminución de la perfusión y a que
el aire por delante y detrás del pulmón contribuye
a su radiolucidez. Sólo hay aumento de la radiopacidad en
los neumotórax avanzados.
Es
posible mejorar la sensibilidad de las radiografías en el
diagnóstico de neumotórax tomando placas con espiración
máxima o con una radiografía en decúbito lateral
con rayo horizontal sobre el lado sano. Es bueno recomendar que
ante la sospecha de neumotórax se ordenen placas en inspiración
y en espiración, pues en la radiografía en espiración
la cámara de neumotórax aumenta haciéndose
más fácil de visualizar, debido a que en el vértice
las líneas de neumotórax quedan oscurecidas por la
confluencia de la clavícula y de la primera costilla. Lo
más usual es que la cámara de neumotórax se
encuentre en el vértice del hemitórax pues las radiografías
se toman en la posición erecta. No obstante pueden presentarse
neumotórax tabicados como sucede en los pacientes con adherencias
pleurales, lo cual es frecuente en el postoperatorio del tórax.
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Imagen
1. Neumotórax derecho. El lóbulo superior colapsado
presenta lesión radiopaca con broncograma aéreo.
Este hallazgo con frecuencia no significa nada y no deben
arriesgarse diagnósticos de lesiones parenquimatosas
en los pulmones colapsados por neumotórax, que con
frecuencia se ven más opacos por la confluencia del
flujo vascular pulmonar, aunque otras veces la vasoconstricción
hipóxica hace desaparecer este hallazgo. |
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Imagen
2. Imagen hiperlúcida, con ausencia completa de flujo
vascular pulmonar y línea pleural visceral claramente
visible en el hemitórax izquierdo. Estos son los hallazgos
característicos de un neumotórax. Neumotórax
espontáneo primario. |
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Imagen
3. Imagen hiperlúcida sin flujo vascular pulmonar con
línea pleural visceral visible en el vértice
izquierdo. Neumotórax espontáneo primario. |
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Imagen
4. Neumotórax izquierdo. Hay infiltrados alveolares
en parches con presencia de lesiones hiperlúcidas redondeadas
en el pulmón derecho. Neumotórax espontáneo
secundario a neumonía por estafilococo. |
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Imagen
5. Infiltrado acinar difuso del pulmón derecho. Neumotórax
izquierdo con engrosamiento pleural. |
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Imagen
6. Neumotórax bilateral. Neumonía por estafilococo. |
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En
ocasiones es posible identificar las bullas apicales, si tienen
algún tamaño, causa común del neumotórax
espontáneo en presencia de colapso pulmonar por neumotórax.
Si hay adherencias entre la pleura parietal y la visceral en la
región de las bullas, la posibilidad de reexpansión
por drenaje con sonda es más remota.
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Imagen
7. Empiema tuberculoso mixto izquierdo. Nótese la presencia
de una adherencia pleural, que impidió el colapso completo
del pulmón. El empiema tuberculoso mixto implica que,
además de la infección por bacilo tuberculoso,
coexiste una fístula broncopleural que origina infección
pleural por múltiples gérmenes tanto aerobios
como anerobios. |
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Se
denomina hidroneumotórax (Imagen 8) al nivel líquido
intrapleural. El componente líquido puede estar constituido
por líquido pleural transudativo, pus, sangre o linfa y entonces,
se hablará de pioneumotórax o hemoneumotórax,
de acuerdo con la naturaleza del líquido.
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Imagen
8. Neumotórax derecho. Presencia de un nivel hidroaéreo,
lo que hace que deba clasificarse como hidroneumotórax.
Coexisten lesiones parenquimatosas muy evidentes en el pulmón
izquierdo. Neumotórax espontáneo secundario.
Empiema tuberculoso mixto. |
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Se
denomina neumotórax a tensión aquel que se acompaña
de severos marcadores de ganancia de volumen y que llega a constituirse
en urgencia pues perturba la función pulmonar y el retorno
venoso en forma grave. Es debido al ingreso de aire a la cavidad
pleural que se acompaña de un mecanismo valvular acoplado
con las fases de la respiración, lo cual permite un atrapamiento
progresivo de aire. Este diagnóstico debe ser más
clínico que radiológico y sus sospecha debe descartar
el ordenar una radiografía antes de proveer un drenaje a
la cavidad pleural. Se denominará neumotórax hipertensivo
(Imagen 9) aquel que muestra signos de ganancia de volumen, independientemente
de si se acompaña o no de repercusión clínica
sobre la función cardiopulmonar.
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Imagen
9. Neumotórax derecho. El corazón está
desplazado hacia la izquierda, el hemidiafragma derecho se
encuentra más bajo que el hemidiafragma izquierdo.
Neumotórax hipertensivo, lo que significa que el aire
está ocupando un volumen superior al del pulmón
colapsado y, por tanto, está alterando la función
del pulmón contralateral y, además, perturbando
el retorno venoso. La expresión neumotórax a
tensión suele significar un caso extremo que obliga
a un drenaje torácico muy urgente. |
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Establecer
el porcentaje de pulmón colapsado para tener una idea acerca
de la necesidad de instalar un drenaje de la cavidad pleural, no
es un cálculo sencillo como parecería a primera vista.
La cámara de neumotórax no se relaciona linealmente
con el porcentaje del neumotórax y el encontrar una línea
pleural visceral a unos pocos centímetros de la reja costal
no debe inducir a pensar que el porcentaje de colapso es pequeño.
Una buena forma de aproximarse al porcentaje de colapso es dividir
el campo pulmonar en 2 mitades, superior e inferior. Deben tomarse
3 medidas (en centímetros): del vértice pulmonar al
vértice de la pared torácica (línea A), de
la línea pleural visceral a la pared del tórax en
dos posiciones: la primera en la parte media de la mitad superior
(línea B) y la segunda en la parte media de la mitad inferior
del hemitórax (línea C). El promedio de estas medidas,
o sea, A + B + C dividido entre 3, dará un valor que debe
correlacionarse en un nomograma con el porcentaje de colapso pulmonar
pero que, para efectos prácticos, un poco lejos de la exactitud,
corresponde al porcentaje de colapso, especialmente para las cifras
mayores a 3,5. Es decir si la cifra obtenida es 3,5, el porcentaje
de colapso será aproximadamente del 35%.
Lecturas
recomendadas.
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