|
| Eloy
López Marure, M.D.
Radiólogo Pediatra
Las infecciones de vías respiratorias bajas son una de las
causas más frecuentes de morbi-mortalidad en los países
latinoamericanos. Debemos enfatizar que el estudio radiológico
no es concluyente del tipo de neumonía, a pesar de que se
han hecho gran cantidad de descripciones que pretenden un diagnóstico
preciso de tipo etiológico basado en el estudio de las imágenes
radiológicas.
Existen
dos aspectos que se deben señalar en relación a las
neumonías: el comportamiento de estas es diferente en los
adultos y en los niños. Esto está condicionado a que
en éstos últimos, existe mayor distensibilidad de
las vías aéreas y con esto una mayor susceptibilidad
a los cambios de presión intratorácica; hay una reducción
en el diámetro de las vías aéreas y, también,
una disminución de las vías colaterales aéreas
periféricas. Coincide, además, una mayor secreción
de las glándulas mucosas. Todo esto conduce a una mayor predisposición
a combinar componentes neumónicos con pequeños segmentos
de atelectasia. Otro aspecto es el de discriminar cuándo
una neumonía es viral o es bacteriana. Este hecho la mayoría
de las veces es frustrante, y se podría considerar a grandes
rasgos que la neumonía bacteriana lobulillar o alveolar,
mientras que las neumonías virales tienden a la distribución
de tipo intersticial parahiliar. Y en forma adicional, son contradictorios
los informes respecto a la asociación de una neumonía
viral la cual en forma adicional se hace bacteriana. Aún
más, la morfología de las neumonías en una
radiografía de tórax no caracteriza una enfermedad
al grado que un agente específico etiológico pueda
ser señalado.
Neumonía
lobar.
Representa
un proceso inflamatorio localizado esencialmente al espacio aéreo
terminal. Está caracterizado por exudado alveolar con pocos
cambios en los bronquios o tejidos intersticiales.
Los
organismos que producen neumonía lobar condicionan una reacción
inicial con salida del líquido dentro del alvéolo
y con rápida difusión de este hacia los tejidos pulmonares
adyacentes a través de las vías aéreas terminales
y de los poros de Kohn. Esto es seguido en forma inmediata por rápida
multiplicación de microorganismos, y presencia de leucocitos
polimorfonucleares. Si recordamos que los sacos alveolares constituyen
a su vez lobulillos pulmonares, la enfermedad de estas cavidades
aéreas por presencia de líquido mostrará en
el estudio radiográfico características importantes.
Se observarán imágenes densas, moteadas o algodonosas,
de márgenes pobremente limitadas. Cuando existe tendencia
a la confluencia de este tipo de lesiones, se constituyen las lesiones
de tipo subsegmentario, segmentario y eventualmente lobar e incluso
enfermedad de todo un pulmón. Este tipo de consolidación
lobulillar, repercute sobre la imagen de las estructuras vecinas.
Si sabemos que los vasos sanguíneos tienen la misma densidad
que la de este tipo de consolidaciones, el dibujo de estos mismos
se perderá al combinarse su densidad con la lesión
neumónica. Este hallazgo es particularmente importante en
la detección de la consolidación del lóbulo
inferior izquierdo por detrás del corazón. Otro hecho
de importancia es que los bronquios de menor calibre no son observados
en los estudios radiográficos debido a que sus paredes son
muy finas, y no existe contraste entre la densidad del aire intrabronquial
y el aire de los alvéolos circundantes periféricos.
No obstante, cuando el aire alveolar es reemplazado por exudado,
esta radiodensidad permite contrastar columnas aéreas bronquiales
las cuales se observan como bandas oscuras lineales que contrastan
con un infiltrado neumónico de fondo, permitiendo contemplar
lo que se denomina como broncograma aéreo.
|
Imagen
1. Radiopacidad del lóbulo superior derecho con broncograma
aéreo. Neumonía lobar. |
|
De
igual forma, si un complejo denso neumónico se pone en contacto
con estructuras radiopacas como el corazón y el diafragma,
estas se obliterarán y se sumarán a la densidad de
dicha lesión. Por ejemplo, la obliteración o pérdida
de nitidez del borde cardíaco derecho es ocasionada por la
enfermedad del lóbulo medio; y la obliteración del
borde cardiaco izquierdo, por el compromiso del segmento lingular.
Si los bordes cardíacos se muestran nítidos a través
de una zona pulmonar consolidada, la enfermedad debe hallarse en
los lóbulos inferiores.
Durante
el proceso de resolución se pierde la imagen homogénea
de la consolidación, y al absorberse el exudado se contrasta
contra pequeñas porciones aireadas. Esto le da un aspecto
de moteado irregular, impreciso. La resolución se lleva a
cabo durante un tiempo variable en el cual puede generalmente transcurrir
de una hasta cuatro semanas para la total limpieza del pulmón.
En una fase intermedia y tardía de la resolución de
la consolidación se pueden observar bandas lineales en relación
a atelectasias, así como adherencias pleurales.
Neumonía
en parches – Neumonía lobulillar-.
Es
una enfermedad que ocurre principalmente en los bronquíolos
terminales y bronquíolos respiratorios, y en la cual varios
focos de interacción se desarrollan simultáneamente.
Esto es destrucción y ulceración de las paredes bronquiales.
Es así como la enfermedad se extiende al parénquima
pulmonar adyacente, produciendo agregados inflamatorios en los espacios
aéreos los cuales a su vez se comunican de alvéolo
a alvéolo por medio de los poros de Kohn, implicando progresivamente
con ello la enfermedad del lobulillo pulmonar secundario. Sabemos
que de seguirse desarrollando este tipo de lesión se constituirán
enfermedades subsegmentarias o segmentarias, pero, en forma general,
la imagen radiográfica será la de imágenes
acinares en parches (“cotonosas” o algodonosas diseminadas).
La bronconeumonía lobulillar consiste en la consolidación
de colecciones de lóbulos pulmonares con o sin cambios de
inflamación bronquial. Como estos cambios bronquiales no
existen, la coincidencia de infiltración intersticial o atelectasia
que se sucede ocasionalmente en la bronconeumonía lobular,
es infrecuente.
Neumonía
intersticial.
Este
tipo de bronconeumonía afecta los tejidos peribronquiales
y perivasculares, así como los tabiques interlobulillares
e interalveolares. La bronconeumonía intersticial pura es
rara sin que coincida con consolidación lobulillar. Sin embargo,
lo frecuente es que el componente intersticial predomine sobre la
consolidación. El espectro de las neumonías intersticiales
es muy extenso y problemático en su estudio, sin embargo,
la mayoría de las veces su etiología es de índole
viral. Este tipo de neumonías se inicia con destrucción
de las células epiteliales ciliadas y de las células
glandulares mucosas de los bronquios. Las paredes bronquiales y
bronquiolares experimentan edema e infiltración con células
mononucleares y esta acumulación de líquido se extiende
de los tejidos peribronquiales hacia los septos interlobares del
pulmón. El cuadro histopatológico en este momento
es el de una neumonía viral intersticial. En algunos casos
la reacción inflamatoria focal se caracteriza por infiltración
de polimorfonucleares necrosis en las vías aéreas
terminales y sacos alveolares. La imagen radiológica de este
tipo de neumonías se caracteriza por sombras pulmonares finas
en forma de líneas o pequeños nódulos. A menudo
coinciden estos dos signos. En la mayoría de los casos estas
bandas lineales están circunscritas a los lóbulos
inferiores pero también se pueden visualizar hacia los lóbulos
superiores. En la mayoría de los casos ambos pulmones están
afectados en forma difusa.
Lecturas
recomendadas.
| |
