Radiología quirúrgica del tórax.
Radiología del mediastino. XVIII.

Oscar Jaramillo Robledo, M.D.
Cirujano del Tórax
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas
Manizales

Fernando Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales

El mediastino es un espacio localizado entre las dos cavidades pleurales y que contiene el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago, los nervios vagos, las cadenas simpáticas, el timo, gran cantidad de ganglios y el conducto torácico. Como se puede ver, el mediastino contiene todas las estructuras importantes del tórax con excepción de los pulmones. Desde un punto de vista clínico resulta útil dividir el mediastino en tres áreas mayores, delimitadas por estructuras reales y por líneas imaginarias:

Esta clasificación dista de otras más anatómicas y carece de cualquier fundamento embriológico pero es práctica para el enfoque clínico de las lesiones congénitas y tumorales que afectan las estructuras mediastínicas. Cuando se trata del estudio de tumores y quistes del mediastino, su localización topográfica en el mediastino antero-superior, medio o posterior, facilita mucho una evaluación diagnóstica.

El mediastino es para la radiología convencional una área de difícil evaluación y su estudio debe complementarse con tomografía axial computarizada.

El estrecho torácico es la parte que une la raíz del cuello con el mediastino. Es un plano paralelo a la primera costilla. Es más alto en la parte posterior, donde está señalado por la interfase del pulmón aireado contra los tejidos blandos, en el sitio en el que el pulmón se curva a nivel de la cabeza de la primera costilla y la apófisis transversa de la primera vértebra torácica. Hacia adelante está demarcado por la interfase que origina el pulmón aireado contra los tejidos blandos por delante de las venas braquiocefálicas y por detrás del manubrio del esternón. Cuando los dos pulmones entran en aposición en la parte anterior del estrecho torácico forman una imagen triangular denominada triángulo mediastínico anterior, que se continúa hacia abajo por una línea dirigida hacia el corazón y que en su porción más inferior se curva hacia la izquierda. Las masas de la parte posterior del estrecho torácico, alejan el pulmón de la primera costilla. Las masas anteriores amplían y desvían hacia abajo el triángulo mediastínico anterior. El signo cérvico-torácico (Imágenes 1, 2 y 3), es de gran importancia en distinguir si una lesión tumoral se encuentra en el mediastino anterior o en el mediastino posterior utilizando una radiografía PA de tórax y no una radiografía lateral, que parecería lo indicado. La parte superior de las radiografías laterales del tórax es difícil de evaluar. Las masas que conservan su nitidez por encima de las clavículas son de localización posterior y las que pierden sus contornos por encima de ellas son de localización anterior.

Imagen 1. Signo cérvico-torácico. Diferencia en una proyección PA si un tumor mediastinal está localizado en el mediastino anterior, medio o posterior. La lesión número 1 es un tumor localizado en el mediastino anterior porque alcanzar el nivel de la clavícula pierde por completo su nitidez. El tumor número 2 sobrepasa la clavícula, mantiene su nitidez y por lo tanto está localizado en el mediastino posterior.

Imagen 2. Tumor del mediastino anterior. No sobrepasa la clavícula.

Imagen 3. Tumor del mediastino posterior.

El estrecho torácico contiene estructuras de interés radiológico como la tráquea, el esófago, los troncos braquiocefálicos venosos, las ramas del arco aórtico, el timo y la grasa mediastinal. Las pequeñas masas del estrecho torácico pueden aparecer sólo como pequeñas desviaciones de la tráquea o del esófago. Las lesiones más frecuentes en el estrecho torácico son los bocios y las dilataciones de las arterias localizadas a este nivel, pero hay que recordar que otras patologías como la extensión mediastínica de las lesiones del cuello pueden presentar manifestaciones radiológicas a nivel mediastinal. La tráquea de los niños suele ser redundante y puede mostrar notables desviaciones con la flexión del cuello lo que induce a pensar en masas. Cuando el niño extiende la cabeza, la tráquea debe tomar su posición normal con ligera desviación hacia la derecha en su parte inferior originada en la presión del arco aórtico. Otra causa de desviación traqueal son los anillos vasculares, especialmente el doble arco aórtico y el arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante.

Las lesiones del mediastino conservan los signos de lesiones extrapleurales mostrando ángulos obtusos en su contorno con la silueta cardiovascular (signo de la mujer embarazada) y bordes nítidos como "dibujados a lápiz". Otros signos como el signo del ocultamiento hiliar y el signo de la convergencia hiliar, ya discutidos, deben ser usados en la evaluación de las lesiones del mediastino.

El signo de la silueta también resulta útil en la localización de las lesiones del mediastino. Aquellas localizadas en el mediastino anterior hacen perder la silueta cardiovascular, las situadas en los mediastinos medio y posterior respetan dicho perfil.

Líneas mediastínicas normales.

Son líneas verticales que representan las reflexiones de la pleura y que permiten el diagnóstico de las lesiones del mediastino, mediante la observación de hallazgos que parecen sutiles.

Imagen 4. La radiografía muestra signos de atelectasia del pulmón izquierdo. Lo que se quiere mostrar es la línea mediastinal anterior producida por el paso del pulmón derecho por delante de los grandes vasos del tórax y por delante del corazón, y la línea pleuro ácigo esofágica por el paso de pulmón derecho por detrás del corazón. Estas dos líneas mediastinales son útiles, entonces, como marcadores de ganancia o pérdida de volumen.

Imagen 5. Línea para-aórtica. Imagen en medio palo de bolos.

El cayado de la vena ácigos es visible con frecuencia en las radiografías y se presenta como una estructura oval, localizada en la parte más inferior de la línea paratraqueal derecha y cuyo tamaño máximo en las radiografías de pies es de un centímetro. La vena cava superior se visualiza a la derecha de la tráquea y por encima de la ácigos, formando el borde superior derecho del perfil mediastínico. La arteria subclavia izquierda se observa por encima del arco aórtico y forma el borde izquierdo de la silueta mediastínica en su porción más superior. El ganglio de la ácigos se visualiza por encima y por dentro del cayado de la ácigos y es difícil la diferenciación entre estas dos estructuras. Su etiología no difiere de la de otros aumentos ganglionares. Debe diferenciarse del aumento del cayado de la vena ácigos mayor. Para realizar este diagnóstico diferencial son útiles las radiografías con maniobra de Müller y radiografías comparativas en decúbito dorsal y de pies.

El arco aórtico es visible en la totalidad de las radiografías de tórax. Ocasionalmente, lo que se ha denominado el "pezón aórtico" puede ser visto como una pequeña tetilla que se proyecta hacia la izquierda del contorno del arco aórtico y que representa la vena intercostal superior izquierda.

La línea (banda) paratraqueal derecha (Imagen 6) es una opacidad líneal que acompaña el lado derecho de la tráquea y está formada por la pared de la tráquea, tejido conectivo y pleura, mide entre 1 y 4 mm. El ensanchamiento de esta línea puede indicar patología traqueal propiamente dicha o enfermedad mediastinal, lo más frecuente adenopatías o tumor paratraqueal. Su engrosamiento puede indicar también hematomas en el mediastino cuando aparecen después de procedimientos de cateterización de venas centrales o posteriores a traumas del tórax.

Imagen 6. Línea paratraqueal derecha.

La ventana aorto pulmonar es vista como un receso entre la aorta y la arteria pulmonar, es cóncava y puede ser desde plana hasta muy profunda conformando lo que se ha denominado pico de águila. La ventana aorto pulmonar contiene grasa, ganglios, ligamento arterioso, la arteria bronquial izquierda, el nervio vago y el nervio recurrente laríngeo inferior izquierdo. El nervio frénico izquierdo discurre inmediatamente por delante de la ventana. Los ganglios localizados en la ventana suelen verse comprometidos por neoplasias que dan metástasis que utilizan esta vía linfática –desde el vértice pulmonar izquierdo-, por linfoma y por enfermedades granulomatosas. Al aumentar de tamaño cambia su aspecto cóncavo y se origina un aspecto convexo. La parálisis de la cuerda vocal y del hemidiafragma pueden acompañar a las adenopatías de la venta aorto-pulmonar y son debidas a lesión del nervio frénico o del recurrente laríngeo inferior izquierdo que se desprende del vago por debajo del arco aórtico.

Las masas originadas en el mediastino y que se proyectan hacia el pulmón tienen bordes nítidos y regulares ya que se encuentran delimitadas tanto por pleura parietal como visceral, mientras que las lesiones pulmonares que se ponen en contacto con el mediastino, tienen bordes menos nítidos y espiculados. Otra forma de diferenciación en las radiografías con contraste vascular es que las masas mediastínicas indentan las caras mediales de los vasos y los desplazan hacia afuera, mientras que las masas pulmonares indentan la cara lateral y los desplazan hacia adentro. Estos detalles tan recursivos y bellos desde el punto de vista semiológico, se han visto ampliamente reemplazados por la T.A.C.

La presencia de aire en el mediastino, bien producido espontáneamente en el curso de una enfermedad respiratoria, de una crisis asmática, durante el parto u originada en un trauma, se denominará neumomediastino (Imagen 7). Está representado por una línea de aire a lo largo de la silueta cardiaca. La sombra radiopaca se puede continuar, y es lo más frecuente, hacia los tejidos blandos del cuello. En la radiografía lateral es fácil observarlo entre el esternón y el corazón y la aorta.

Imagen 7. Neumomediastino. Hay una línea radio-opaca que es paralela al borde cardiaco izquierdo y al arco aórtico, la cual representa la separación de la pleura mediastínica. Igual hallazgo se presenta al lado derecho que sigue el perfil de la vena cava superior. Coincide con un neumotórax derecho.

En el niño, la disección del timo, aún aumentado de tamaño, acentúa el signo de la vela de barco (Imagen 8), dibujándose esta estructura con gran nitidez.

Imagen 8. Signo de la vela de barco.

Debe diferenciarse el neumomediastino del neumotórax y del neumopericardio (Imágenes 9 a 11). El neumopericardio sólo se extiende hasta la raíz de los grandes vasos, debido a que hasta este nivel llega la reflexión de esta serosa. La reflexión pericárdica se da a nivel de la parte inferior de la vena cava superior y en la raíz aórtica. En cambio, el neumomediastino asciende rodeando los grandes vasos. En la proyección en decúbito lateral con rayo horizontal, las líneas aéreas originadas por el neumomediastino no cambian de posición, mientras aquellas originadas por el neumotórax se desplazan hasta ponerse en contacto con la pared costal y las originadas por el neumopericardio, vistas en esta posición, delimitan muy bien el borde cardíaco y el pericardio y se repiten tanto en decúbito lateral derecho como en decúbito lateral izquierdo. Un nivel hidroaéreo que sobrepase la línea media no debe atribuirse con gran frecuencia al pulmón ni a la pleura, pero sí al mediastino.

Imagen 9. Neumopericardio.
Imágenes 10 y 11. Neumopericardio.

Las masas del mediastino anterior (Imágenes 12 a 16) suelen ser los bocios, los teratomas, los timomas, los linfomas, los tumores germinales y la lipomatosis del mediastino. En el área paracardiaca son los quistes celómicos del pericardio las lesiones más frecuentes. La T.A.C. juega un papel de gran importancia en el diagnóstico diferencial de estas y otras lesiones del mediastino.

El timo suele ser prominente en los niños y puede conducir a errores diagnósticos. Hay signos que ayudan a reconocerlo: el signo de la vela se refiere a la sombra triangular que se proyecta al lado derecho y superior del mediastino, lo que recuerda una vela de barco. Sus bordes lateral e inferior claramente delimitados y la falta de broncograma aéreo ayudan a diferenciarlo de otras lesiones, incluidas las consolidaciones neumónicas del lóbulo superior derecho. Las indentaciones que los cartílagos costales ejercen sobre el timo y que dan la apariencia de olas, signo de la ola, son otra guía que ayuda a identificar el origen tímico de esta opacidad. Otro signo que es útil para considerar al timo como originario de una opacidad mediastínica es la falta de desplazamiento de las estructuras vecinas, lo que sí podría ocurrir en presencia de una masa verdadera.

Imagen 12. Lesión de aspecto mediastinal. Aquellas imágenes que se proyectan sobre ambos hemitórax, es decir, cruzan la línea media y tienen un aspecto más o menos simétrico deben considerarse mediastínicas. Nótese que cuando la lesión toca las clavículas, "desaparece", pierde su nitidez, lo que es marcador de lesión del mediastino anterior. Signo cérvico-torácico.
Imagen 13. Gran tumor del mediastino anterior. Sus bordes son nítidos, festoneados. Teratoma del mediastino.
Imagen 14. Enormes masas del mediastino anterior. Timomas.
Imágenes 15 y 16. Es evidente una lesión con aspecto de masa, de bordes nítidos -“dibujados a lápiz”-, que forma con el perfil mediastínico un ángulo obtuso en su parte superior y un ángulo agudo en su parte inferior. Los dos ángulos deberían ser obtusos, pero en las lesiones voluminosas el ángulo inferior suele ser agudo, por el peso que ejerce la lesión. Tiene los signos de las lesiones extrapleurales. Se trata de un tumor del mediastino. Borra la silueta cardiaca lo que indica que está localizado en el mediastino anterior. En la radiografía lateral se proyecta en el mediastino anterior sobre la silueta cardiaca. Teratoma.

Las lesiones del mediastino medio (Imágenes 17 a 23) más frecuentemente vistas son el linfoma, el quiste broncogénico y los aneurismas aórticos.

Imagen 17. Lesión con aspecto de masa que tiene las características de las lesiones extrapleurales y que se proyecta a nivel de la ventana aorto-pulmonar. El botón aórtico es prominente. Aneurisma de la aorta torácica.
Imagen 18. Aneurisma de la aorta torácica.
Imagen 19. Gran dilatación de la aorta torácica. Aneurisma de la aorta.
Imagen 20. Radiografía lateral del tórax. Aneurisma de la aorta.
Imagen 21. Lesión con aspecto de masa que se proyecta por detrás de la aurícula derecha. Quiste celómico del pericardio. El diagnóstico no puede hacerse sólo con el estudio de la radiografía y es necesaria la T.A.C. del tórax.
Imágenes 22 y 23. Masa del mediastino anterior, gigante. Corresponde a una hernia de Morgagni en un adulto. Se comprueba por la T.A.C. la presencia de imagen con densidad de grasa, que corresponde al epiplón mayor herniado.

Las lesiones tumorales del mediastino posterior son casi siempre neoplasias de origen neurogénico incluyendo neurofibromas, neurofibrosarcomas, shwanomas, y en los niños, neuroblastomas y ganglioneuromas. Igualmente la patología del esófago, cuando visible en radiografías estándar, se proyecta sobre el mediastino posterior (Imágenes 24 a 32).

Imágenes 24 y 25. Hay una gran masa que es visible a través de la sombra cardiaca. Tiene como característica la presencia de un nivel hidroaéreo. En la proyección lateral se confirman los hallazgos. Los cambios en el hemitórax derecho son residuales de una cirugía por un nódulo pulmonar solitario. Corresponde a una posición intratorácica del estómago en un paciente viejo. Hernia hiatal.
Imagen 26	Imagen 27
Imagen 28	Imagen 29
Imagen 30
Imágenes 26 a 30. Opacidad basal derecha –imagen 26-, mal definida que se interpretó como un infiltrado neumónico. Una radiografía al día siguiente mostró una imagen cavitaria –imagen 27- . La ecografía –imagen 28-, reportó la presencia del estómago dentro del tórax. El estudio contrastado –imagen 29- y la T.A.C. del tórax –imagen 30-, confirmaron el diagnóstico de hernia hiatal verdadera.
Imagen 31. El perfil derecho de la silueta cardiaca es prominente y si se mira su interior falta la opacidad homogénea característica del perfil cardiovascular, notándose un aspecto “apolillado”, es decir, la presencia de lesiones radiolúcidas dentro de la opacidad, como cuando se observan el contenido colónico en una radiografía del abdomen. (Evalúe el estudio siguiente).
Imagen 32. El esofagograma demuestra que se trata de una acalasia del esófago y que lo que se observaba en la radiografía PA del tórax era el esófago muy dilatado y ocupado por restos alimentarios. Hay broncoaspiración y el árbol bronquial está dibujado por el medio de contraste.

No debe olvidarse la estrecha relación entre el espacio retrofaríngeo y el mediastino posterior, que hace que las lesiones del cuello, puedan extenderse libremente al mediastino (Imagen 33).

Imagen 33. Radiografía lateral del cuello. Nótese la presencia de aire en el espacio prevertebral producido por una espina de pescado que también es visible en la placa. Perforación esofágica. El pus originado en esta perforación del esófago cervical podría extenderse al mediastino originando una mediastinitis.

El espacio subcarinal está formado por arriba por la carina, lateralmente por el bronquio principal derecho, el bronquio intermediario, el bronquio principal izquierdo y la pleura mediastínica de los lóbulos inferiores izquierdo y derecho, por delante por la aorta ascedente y la arteria pulmonar y por detrás por el esófago. Las linfadenopatías (Imágenes 34 a 36) de este espacio son atribuibles a múltiples causas, pero principalmente a carcinoma broncogénico (Imágenes 37 y 38) y linfoma. Los ganglios subcarinales son difíciles de detectar en la radiografía del tórax. Cuando son de gran tamaño pueden causar indentaciones del esófago, desplazamiento de la línea pleuroacigoesofágica o ensanchamiento de la carina traqueal. La manera ideal de demostrar su crecimiento es la T.A.C.

Imágenes 34 y 35. El aumento de los hilios está originado en adenopatías hiliares bilaterales. Sarcoidosis.
Imagen 36. Sarcoidosis.
Imagen 37. Adenopatías hiliares y paratraqueales derechas. Hay un nódulo pulmonar que corresponde a un carcinoma indiferenciado de células pequeñas que ha dado metástasis a los ganglios hiliares y mediastinales.
Imagen 38. Masa hiliar izquierda con el signo del "sol naciente". Carcinoma broncogénico.

El estudio del hilio pulmonar para metástasis ganglionares de carcinoma broncogénico es bastante difícil, aún con métodos tan refinados como la resonancia magnética y la tomografía computarizada. En la práctica la T.A.C. es el examen de rutina, pues la radiografía convencional presenta un bajo rendimiento diagnóstico. El tamaño máximo permisible para los ganglios hiliares es de 10 milímetros cuando se evalúan pacientes con carcinoma broncogénico.

La mayoría de las lesiones del mediastino posterior (Imágenes 39 a 44) están representadas por los tumores neurogénicos. El quiste neuroentérico, el aneurisma de la aorta descendente, el meningocele y la eritropoyesis extramedular son otros ejemplos de patología a este nivel.

Imagen 39. Se encuentra una compresión extrínseca del esófago que lo desvía hacia el lado derecho. Tumor del mediastino posterior. Neurofibrosarcoma.

Imagen 40. Es evidente la presencia de una masa que se proyecta en la parte alta del perfil mediastínico derecho. Tiene el aspecto de “mujer embarazada”. Los bordes están “dibujados a lápiz”. Es posible visualizarla nítidamente por encima del borde superior de la clavícula lo que indica su localización en el mediastino posterior. Signo cérvico-torácico. La mayoría de las lesiones tumorales del mediastino posterior son de origen neurogénico. Neurofibroma del mediastino posterior.

Imagen 41. Este “tumor” que se proyecta sobre el mediastino anterior y tiene algunas características que recuerda a las lesiones extrapleurales. Es un implante mamario de silicona.

Imagen 42. Cuerpo extraño (vidrio) que produjo herida penetrante de tórax y dos heridas del corazón.

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