Radiología quirúrgica del tórax.
Guía general para la interpretación de las radiografías del tórax. VIII.

Oscar Jaramillo Robledo, M.D.
Cirujano del Tórax
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas
Manizales

Fernando Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales

Con estos apuntes iniciales se pretende que usted se acerque al diagnóstico de una manera esquemática. Si utiliza este método para el estudio de sus radiografías, cuando todavía no ha ganado mucha experiencia, logrará una sistematización en el método, que le impedirá incurrir en omisiones. La información amplia de cada uno de los hallazgos deberá consultarla en los capítulos respectivos del libro. Si tiene alguna experiencia en el tema estudie estos pasos ahora mismo y vuélvalos a leer una vez concluya la lectura completa del texto (si logra hacerlo). Si es la primera vez que estudia la radiología del tórax, lea el primer paso y deje el resto de este capítulo para el final.

El estudio de las radiografías de tórax puede hacerse por 2 métodos: el primero es la llamada observación libre en la cual el examinador se deja llevar por aquellos detalles que le llaman la atención y, al final, examinará la totalidad de la placa. Seguramente lo que ha visto de esta manera es lo que tiene importancia en el estudio y, lo demás, lo mirará como ejercicio de rutina. Este camino está reservado para personas de gran experiencia. El segundo método de estudio es el de la búsqueda sistemática donde cada persona crea un orden especial para evaluar la radiografía. Es el más recomendado. Por ejemplo: tejidos blandos, estructuras óseas, vías aéreas -tráquea, bronquios-, hemidiafragmas, áreas subfrénicas, ángulos costo y cardiofrénicos, campos pulmonares- flujo vascular pulmonar-, hilios pulmonares, silueta cardiovascular. Invéntese su propio orden de examen de la radiografía y, si lo desea, asígnele su propio nombre (Método de Álvarez, Gómez...).

Primer paso. Apuntes generales.

No los olvide. Su observancia lo hará parecer un experto desde el primer día.

Tiene ante usted una radiografía de tórax para su interpretación. De las conclusiones a las que llegue, seguirá su compromiso con una posibilidad diagnóstica y, de allí, con una conducta o con un plan suplementario de procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Una falla en este momento es de riesgo para su paciente.

Siga estas sugerencias:

Siga ahora éstos otros pasos y cuando llegue a un diagnóstico concreto, que sea de su interés, remítase a la parte del libro que trata el tema en particular.

Segundo paso. Radiopacidad o radiolucidez.

La radiografía del tórax se presenta en tonos de gris que van desde el negro hasta el blanco.

Cinco densidades radiográficas son posibles, desde la más radiolúcida a la más radiopaca: aire, grasa, agua, hueso y metal. Los medios de contraste tienen densidad de metal, dado su contenido de yodo.

Las lesiones radiolúcidas (Imagen 1) se acercan a la densidad de aire o son aire, las lesiones radiopacas (Imagen 2) tienen densidad de grasa, agua, hueso o metal. Esta característica está definida por la cantidad de radiación que retiene el tejido estudiado. Si atrapa radiación será radiopaco, si la deja pasar en mayor o menor grado será más o menos radiolúcido. Decida si el detalle que le llama la atención puede ser definido dentro del concepto de radiolúcido o radiopaco.

El pulmón normal está compuesto por 97de % aire y sólo el 3% de su contenido son sólidos.

Imagen 1. Lesión radiolúcida. Neumotórax.	Imagen 2. Lesión radiopaca. Atelectasia derecha.

Tercer paso. Ganancia, pérdida, o conservación de volumen.

Tanto si una imagen es radiopaca como radiolúcida, debe definirse con claridad si gana, pierde o no hace variar el volumen. Este detalle nos dará una idea sobre si la lesión ocupa un espacio que no le corresponde, aumentando el volumen o produce disminución del volumen de aire contenido en los pulmones.

Se describirán los signos de pérdida de volumen. Como es de esperar, los signos de ganancia de volumen son sus contrarios.

Signos de pérdida de volumen.

Cuando hay lesiones radiopacas que muestran distribución segmentaria o lobar el único signo directo de pérdida de volumen es el desplazamiento de una cisura o de parte de ella siguiendo la opacidad (Imagen 3). La cisura que muestra un aspecto cóncavo mirada desde fuera de la opacidad, también indica pérdida de volumen (Imagen 4). Otros signos de pérdida de volumen que se enumeran enseguida son indirectos y pueden o no estar presentes. Su ausencia no permite descartar lesiones que pierden volumen dentro de los pulmones.

Imagen 3. Desplazamiento de las cisuras.

Los signos de atelectasia pulmonar completa y que señalan la pérdida de volumen, son lógicamente mediastinales y nada tienen que ver con las cisuras.

Los signos adicionales de pérdida de volumen son:

Imagen 5. Desplazamiento de la tráquea.

Imagen 6. Signo de la columna desnuda.

Imagen 7. Elevación del hemidiafragma.

Imagen 8. Desplazamiento de las líneas mediastinales.

Cuarto paso. Lesiones radiopacas focales.

Ya está usted seguro que la lesión es radiopaca (más blanca que negra) y es focal, no difusa, sólo ocupa una porción determinada de un pulmón. Entonces, debe definir claramente los siguientes puntos mirando atentamente la lesión:

¿ Cuál es la forma de la opacidad ?

Tiene forma de moneda (Imagen 9), o sea que representa la imagen biplana de una esfera, o es ligeramente elíptica, visible en 2/3 de su circunferencia, tiene densidad de tejidos blandos, mide menos de 3 centímetros de diámetro, no está acompañada de ninguna otra lesión en el pulmón -es solitaria- ni en el hilio ni en el mediastino y está rodeada de parénquima pulmonar normal. Además, puede observarla claramente en 2 proyecciones: se trata de un nódulo pulmonar solitario (N.P.S.). Defina sus características intrínsecas: ¿ está calcificado ? (Imagen 10), ¿ qué tipo de calcificación posee? , ¿ está cavitado ?. (véase nódulo pulmonar solitario).

Imagen 9. Imagen numular. Nódulo pulmonar solitario.	Imagen 10. Nódulo pulmonar solitario calcificado.

La opacidad se parece a un segmento o a un lóbulo pulmonar.

Si así es, se hablará de distribución segmentaria o lobar lo cual limita las posibilidades diagnósticas. En este momento mire su interior para determinar si tiene sombras radiolúcidas lineales, denominadas broncograma aéreo (Imagen 11). Si las posee, este hallazgo hablará siempre de ocupación de los alvéolos y, por lo tanto, de lesión parenquimatosa pulmonar.

Imagen 11. Broncograma aéreo. Neumonía del lóbulo superior derecho.

El primer diagnóstico en una radiopacidad que tiene distribución segmentaria o lobar y broncograma aéreo es el de neumonía. En este caso el volumen estará preservado, ligeramente aumentado o ligeramente disminuido. Algunas neumonías son grandes ganadoras de volumen y desplazan las cisuras en forma importante. Así lo hacen las neumonías por Klebsiella pneumoniae. (véase neumonías). Los infiltrado acinares del vértice (Imagen 12) pulmonar son hallazgos frecuentes en la tuberculosis pulmonar.

Imagen 12. Infiltrado acinar en el vértice pulmonar. Tuberculosis pulmonar.

Claro está que hay otras opciones diagnósticas además de la neumonía (véase infiltrados acinares). Si el infiltrado acinar coincide con trauma pulmonar cerrado o abierto, que puede reconocerse, algunas veces, en las radiografías del tórax por la presencia de fracturas óseas, se trata de una contusión pulmonar (Imagen 13). Recordar que los cambios rápidos en el tiempo corresponden a las enfermedades con compromiso alveolar, otras, como las intersticiales, varían muy lentamente.

Imagen 13. Infiltrados acinares por contusión pulmonar.

Si no posee broncograma aéreo, es decir, es una radiopacidad homogénea, y muestra marcadores de pérdida de volumen o sólo desplazamiento de la cisura -que es el más importante- el mejor diagnóstico es una atelectasia lobar (Imagen 14). Su morfología y localización permiten el diagnóstico de cuál lóbulo se encuentra comprometido. Las atelectasias pueden afectar sólo un segmento pulmonar y se denominarán atelectasias segmentarias. (Véase atelectasias).

Imagen 14. Atelectasia del lóbulo superior derecho.

Es una lesión radiopaca con radiolucidez central (Imagen 15). Si la lesión tiene aspecto de masa (es redonda y tiene más de 3 centímetros) debe tratarse de un tumor abscedado, pero algunas otras lesiones como los granulomas, especialmente los tuberculomas, pueden cavitarse. Otras lesiones como los granulomas múltiples de la granulomatosis de Wegener y muchas de origen infeccioso, pueden demostrar similar comportamiento. Si la lesión es segmentaria o lobar y es evidente un área de cavitación central, con unos bordes irregulares y una pared gruesa, el mejor diagnóstico es un absceso pulmonar -neumonía abscedada-. Podría presentarse un nivel líquido dentro de la opacidad y el diagnóstico de neumonía abscedada debe considerarse de nuevo. (Véase Lesiones Cavitarias).

Imagen 15. Lesión radiopaca con radiolucidez central. Carcinoma cavitado.

Cuando se encuentre un nivel líquido este podría estar localizado dentro del parénquima pulmonar o en la cavidad pleural. En general, los niveles intrapulmonares (Imagen 16) mostrarán un tamaño bastante similar si se miran en 2 proyecciones, PA y lateral, por ejemplo.

Imagen 16. Lesión cavitaria con nivel intrapulmonar. Bula infectada.

Un nivel que muestre un tamaño muy diferente en 2 proyecciones, es muy seguramente un nivel que se encuentra dentro de la cavidad pleural (Imagen 17).

Imagen 17. Nivel hidroaéreo intrapleural.

Las paredes de los niveles pleurales suelen ser delgadas y muy regulares (son pleura), mientras que las de los niveles intraparenquimatosos son más gruesas e irregulares (son parénquima pulmonar enfermo). Los niveles parenquimatosos suelen ocupar la parte media de la opacidad, los niveles pleurales se localizan en la parte alta de la opacidad. Este diagnóstico diferencial exige con alguna frecuencia una T.A.C. del tórax debido a las implicaciones terapéuticas de cada uno: Las colecciones líquidas intrapleurales son tributarias de toracentesis para acercarse al diagnóstico etiológico y en muchas ocaciones de drenaje, mientras que, sólo en muy pocos casos, está indicada la punción y el drenaje percutáneo de las colecciones intraparenquimatosas.

La lesión radiopaca tiene forma de masa pero uno de sus bordes no es posible definirlo con claridad porque se confunde con la pared torácica, con el mediastino o, raras veces, con el hemidiafragma. Aquí debe definirse, y tiene gran importancia clínica, si se trata de una lesión parenquimatosa pulmonar que está tocando o invadiendo la pared del tórax o el mediastino o más bien se trata de una lesión extrapleural -de la pared torácica o del mediastino- que se está proyectando sobre el parénquima pulmonar. Las lesiones extrapleurales que para proyectarse sobre el parénquima pulmonar levantan la pleura parietal (costal o mediastínica según el caso), tendrán bordes “dibujados a lápiz” (Imagen 18), es decir, muy nítidos, y formarán con la pared del tórax o con el perfil del mediastino un ángulo obtuso, dando el aspecto de “mujer embarazada” (Imágenes 19 y 20).

Imagen 18. Lesión extrapleural.

Imagen 19. Signos de lesión extrapleural. 1. Lesión extrapleural que nace en la pared torácica y se proyecta sobre el hemitórax. Ángulos obtusos con bordes dibujados a lápiz. 2. Lesión extrapleural similar a la anterior, pero que se origina en el mediastino, iguales características. 3. Lesión que nace en el pulmón y se pone en contacto con el mediastino, bordes poco nítidos y ángulos agudos. 4. Lesión pulmonar similar a la anterior que se pone en contacto con la pared torácica, iguales características.

Imagen 20. Signos de lesión extrapleural. Masa mediastinal anterior.

Las lesiones que originándose en el parénquima pulmonar se ponen en contacto con la pared del tórax (Imagen 21) o con el perfil mediastínico, tienen bordes poco nítidos pues están rodeadas de parénquima pulmonar que no logra darles un perfil bien definido y forman con la pared o el mediastino ángulos agudos. Si la lesión es mediastinal, una radiografía lateral definirá si ocupa el mediastino anterior (Imagen 22), el mediastino medio (Imagen 23) o el mediastino posterior (Imagen 24).

Imagen 21. Lesión parenquimatosa en contacto con la pared torácica.	Imagen 22. Masa del mediastino anterior

Imagen 23. Masa en el mediastino medio.	Imagen 24. Masa en el mediastino posterior.

En las lesiones mediastinales altas, aunque no lo parezca, la radiografía PA es más útil que la proyección lateral para determinar en que compartimiento del mediastino se encuentra una lesión, en especial las tumorales. Si una lesión mediastinal está localizada en el mediastino anterior el observador verá en la proyección PA que al alcanzar el nivel de las clavículas pierde la nitidez de su borde superior pues, como es lógico, por encima de las clavículas no hay parénquima pulmonar que la contraste. Si una lesión está localizada en el mediastino posterior -que llega hasta C7 y es por tanto más alto que el mediastino anterior- seguirá rodeada de parénquima pulmonar y, por tanto, contrastada, conservando su nitidez cuando sobrepasa, radiológicamente, en la proyección PA, el nivel de las clavículas. Este signo se denomina signo cérvico-torácico (Imágenes 25 y 26). El signo de la silueta también resulta útil en la localización de las lesiones mediastinales. Aquellas que borran la silueta cardiaca estarán localizadas en el mediastino anterior y las que no lo hacen, en el mediastino medio o posterior (Imágenes 27 y 28).

Imagen 25. Tumor del mediastino anterior. No sobrepasa la clavícula.	Imagen 26. Tumor del mediastino posterior. Sobrepasa la clavícula.

Imagen 27. Lesión del mediastino anterior. Borra la silueta cardiaca.

Imagen 28. Lesión del mediastino posterior. No borra la silueta cardiaca.

La opacidad no tiene distribución segmentaria o lobar, carece de broncograma de aire, muestra signos de ganancia de volumen y tiene línea de menisco (Imagen 29) (lo que a menudo llamamos, sin que lo sea, línea de Damoisau Ellis): se trata de un derrame pleural libre. En la radiografía lateral mostrará menisco anterior y menisco posterior, con una pequeña línea que marca la continuación de la opacidad, es decir del líquido, con la cisura mayor, lo que en su conjunto dibuja el signo de la carpa de circo (Imagen 30).

Imagen 29. Línea de menisco.	Imagen 30. Signo de la carpa de circo.

Quinto paso. Radiopacidad absoluta unilateral.

Encuentra usted un hemitórax blanco (Imagen 31). Busque marcadores de ganancia o pérdida de volumen.

Imagen 31. Hemitórax blanco. Atelectasia del pulmón derecho.

Si hay marcadores avanzados de pérdida de volumen se tratará de una atelectasia pulmonar completa. Tratándose de un neonato un buen diagnóstico sería una agenesia pulmonar (Imagen 32).

Imagen 32. Hemitórax blanco. Agenesia pulmonar.

Si hay signos de ganancia de volumen dos posibilidades deben considerarse: derrame pleural masivo o gran masa que ocupa el hemitórax. El derrame casi siempre dejará un pequeño islote de parénquima pulmonar en el vértice pulmonar. La masa permite ver, con frecuencia, una parte de su perfil lo que ayudará a clasificarla como tal. Si la opacidad no pierde ni gana volumen, deberá pensarse que hay un fenómeno perdedor de volumen (atelectasia) y otro que ocupa espacio (masa o derrame pleural), lo que dará como resultado final una opacidad absoluta unilateral sin variación en el volumen del hemitórax comprometido.

Sexto paso. Radiopacidades difusas bilaterales.

Aquí se percibe un aumento de la opacidad, en ambos pulmones, en forma de infiltrados, que no son sino la suma de opacidades más pequeñas.

Es muy importante que se determine:

Imagen 33. Líneas B de Kerley.

Imagen 34. Infiltrado acinar en parches. Lesiones radiopacas, de bordes mal definidos, confluentes, con la presencia de broncograma aéreo. Los infiltrados acinares son marcadores de enfermedad parenquimatosa pulmonar que compromete el espacio aéreo y se dan cuando este espacio es ocupado por líquido intersticial como en el edema pulmonar, por infiltrado inflamatorio como en las neumonías, por sangre como en los síndromes hemorrágicos pulmonares o por material proteináceo como en la proteinosis alveolar. Tuberculosis pulmonar.

Imagen 35. Infiltrado acinar en parches.

Imagen 36. Infiltrados acinares difusos en los cuatro cuadrantes de los campos pulmonares en un paciente con síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto (SDRA).

Imagen 37. Infiltrados acinares difusos en un paciente con SIDA. Neumonía por Pneumocistis carinii.

Imagen 38. Los dos campos pulmonares están afectados por pequeños nódulos -micronódulos- que producen una opacidad difusa, pero más acentuada en las regiones perihiliares haciéndose menos densas en la periferia y en el vértice de los pulmones, por lo que se ha denominado distribución en “alas de mariposa” o “alas de murciélago”. Este tipo de distribución es común a las enfermedades que lesionan el pulmón por vía hematógena. El nódulo intersticial es una lesión de bordes definidos, es decir, no confluente. Tuberculosis miliar.

Imagen 39. Lo descrito en la figura anterior, mirado de cerca. Tuberculosis miliar.

Imagen 40. Nódulos calcificados parenquimatosos e hiliares de diferentes tamaños. A pesar de lo ruidosos que puedan ser al ver las imágenes, suelen tener poca significación clínica y, con frecuencia, corresponden a lesiones residuales de enfermedades granulomatosas que incluyen la tuberculosis y la histoplasmosis.

Imagen 41. Micromódulos calcificados pulmonares múltiples.

Imagen 42. Nódulos pulmonares múltiples de distinto tamaño, predominantemente basales, que corresponden a metástasis por vía hematógena. Son nódulos, no son nodulillos.

Imagen 43. El compromiso pulmonar adquiere un aspecto "quístico" múltiple, es decir, se observan gran cantidad de espacios aéreos circunscritos por un intersticio en extremo engrosado. Es este el llamado infiltrado en “panal de abejas”, estado final de un gran número de las enfermedades intersticiales pulmonares. Un importante marcador de la mayoría de las enfermedades pulmonares intersticiales es la pérdida de volumen de los pulmones que no está presente en este caso. Histiocitosis X pulmonar primaria.

No se preocupe demasiado, el diagnóstico diferencial de las intersticiopatías basado sólo en el examen radiológico del tórax, tiene un rendimiento muy bajo. Habrá que profundizar en el estudio del paciente y con mucha frecuencia llegar a una biopsia abierta de pulmón, después de haber agotado evaluaciones menos invasivas. La T.A.C. de alta resolución están permitiendo una mejor aproximación imagenológica a este complejo grupo de enfermedades.

Imagen 44. Hay masas apicales bilaterales. Sobre lo que se quiere llamar la atención es sobre la imagen en red fina que afecta ambas bases pulmonares y que constituye el llamado infiltrado reticular, lo que significa engrosamiento del intersticio pulmonar, producido en este caso por compromiso neoplásico de los pulmones -carcinomatosis linfangítica- , pero que suele ser marcador de una buena parte de las enfermedades intersticiales pulmonares.

Séptimo paso. Lesiones radiolúcidas focales.

Ya no se trata de lesiones radiopacas sino radiolúcidas y son focales, es decir, un sólo sitio del pulmón muestra radiolucidez de la cual se tratarán de determinar sus características.

Las preguntas a resolver para acercarse a un diagnóstico serían:

Si la imagen hiperlúcida dibuja la cavidad pleural y de un lado se observa la pared torácica y del otro el pulmón, lo que se asegura por la visualización nítida de una línea pleural a cuyo nivel se amputa el flujo vascular pulmonar, se tratará de un neumotórax (Imagen 45). Son entonces los neumotórax, imágenes radiolúcidas, sin flujo vascular pulmonar y con línea pleural claramente visible. Los neumotórax suelen ser libres y ocupan el vértice del hemitórax, pero algunas veces están tabicados y, aún siendo colecciones aéreas ocupan las partes declives del tórax. Cada vez que usted piense en la posibilidad de neumotórax ordene una radiografía en inspiración y otra radiografía en espiración. En las placas espiradas el pulmón se vaciará ocupando el mínimo volumen y así la cámara del neumotórax ocupará un mayor espacio, haciéndose visible con más nitidez. Esta recomendación es válida porque los pequeños neumotórax que ocupan los vértices se confunden con otras líneas apicales originadas por la clavícula y las primeras costillas, lo que dificulta el diagnóstico.

Imagen 45. Neumotórax.

Si la imagen hiperlúcida es redondeada, es decir, representa la imagen biplana de una burbuja que se encuentra dentro del pulmón, con disminución del flujo vascular pulmonar (que aunque no lo tiene, aquel flujo vascular que discurre por delante y por detrás de la radiolucidez permitirá ver algo de él), considere las siguientes lesiones de acuerdo con sus características:

Si la esfera es perfecta, de bordes muy finos, con aspecto de pompa de jabón, única o múltiple, a menudo acompañada de parches parenquimatosos en copos de algodon (de tipo acinar), debe pensarse en neumatocele (Imagen 46), lesión de origen estafilocóccico que acompaña a las neumonías de esta etiología. Estos neumatoceles (Imagen 47) pueden ser múltiples y originar pioneumotórax bilateral.

Imagen 46. Pioneumotórax bilateral con neumatocele.

Imagen 47. Neumatoceles.

Si la “esfera” es irregular, la pared casi que es invisible o debe adivinarse en algunas partes de su perfil, carece de flujo vascular pulmonar, aumenta el volumen del hemitórax, y tiene en su interior líneas que semejan una telaraña - que no son flujo vascular pulmonar -, un buen diagnóstico sería una bulla (Imagen 48) que haga parte de una enfermedad bullosa de origen enfisematoso, pero que puede tener otros orígenes.

Imagen 48. Bulla.

Si la esfera muestra bordes bien definidos, festoneados, puede tener o no un nivel hidroaéreo, debe descartarse la posibilidad de un quiste broncogénico parenquimatoso (Imagen 49).

Imagen 49. Quiste broncogénico.

Si la imagen hiperlúcida focal muestra paredes gruesas de bordes internos irregulares, desflecados, rodeada de un parenquima comprometido por infiltrado acinar, con presencia o no de nivel líquido en su interior, debe considerarse como una buena opción un absceso pulmonar (Imagen 50).

Imagen 50. Absceso pulmonar.

Si la lesión muestra unas paredes gruesas pero regulares, es posible que se trate de una caverna de origen tuberculoso (Imagen 51). Su localización en los vértices pulmonares o en el segmento VI del lóbulo inferior la hace más sospechosa de este origen.

Imagen 51. Caverna por tuberculosis.

Si existe lesión cavitaria que contiene en su interior una esfera sólida, dejando por fuera de ella un margen hiperlúcido, en medialuna, casi sin duda se tratará de un aspergiloma - bola de hongos - (Imagen 52). La posición de la masa intracavitaria y, lógicamente de la medialuna, variará si se cambia la posición del paciente.

Imagen 52. Bola de hongos.

La imagen es hiperlúcida por disminución del flujo vascular pulmonar sin que tenga unos márgenes definidos, tiene además una distribución lobar o es todo un pulmón el radiolúcido, y muestra marcadores de ganancia de volumen: deberá considerarse la posibilidad de atrapamiento de aire (Imagen 53) en un lóbulo o en un pulmón producido por un cuerpo extraño, o por un tumor, que se comportan como una válvula unidireccional.

Imagen 53. Atrapamiento de aire por cuerpo extraño.

Otra posibilidad si se trata de un niño menor de 6 meses es la presencia de un enfisema lobar congénito - síndrome de hiperinsuflación pulmonar infantil – (Imagen 54) o de una malformación adenomatoidea quística tipo I (Imagen 55).

Imagen 54. Síndrome de hiperinsuflación pulmonar infantil.

Imagen 55. Malformación adenomatoidea quística tipo I.

Cuando evalúe lesiones hiperlúcidas determine si son hipertensas (Imagen 56), es decir, si producen aumento importante del volumen (descenso del hemidiafragma, desviación del mediastino, aumento de los espacios intercostales etc.), porque se asocian a severa dificultad respiratoria y a trastornos graves de la función cardiovascular que ameritan una intervención rápida con frecuencia de tipo quirúrgico. No olvide: dificultad respiratoria acompañada de pulmón hiperlúcido hipertenso: evaluación urgente por cirugía.

Imagen 56. Neumotórax hipertensivo.

La imagen hiperlúcida dibuja la silueta cardiovascular, está entonces en el mediastino o en el pericardio, pero no en la cavidad pleural ni en el parénquima pulmonar. Si las líneas radiolúcidas dibujan la silueta cardiovascular y se extienden por encima de la raíz aórtica, pudiendo llegar hasta el cuello, se trata de un neumomediastino. El neumomediastino (Imagen 57) puede ser de origen traumático producido por aire que escapa de los pulmones, de las vías aéreas o del esófago hacia el mediastino, pero puede presentarse un neumomediastino espontáneo en pacientes con crisis asmáticas por el llamado enfisema intersticial: aire que, originándose en el pulmón, llega al mediastino disecando los espacios perivasculares hasta llegar al hilio y al mediastino, es decir, sigue el intersticio.

Imagen 57. Neumomediastino.

Este cuadro puede presentarse en presencia de cuerpo extraño con atrapamiento de aire (Imágenes 58 y 59).

Imagen 58. Neumomediastino intersticial.	Imagen 59. Neumomediastino intersticial.

Imagen 60. Enfisema subcutáneo. Hay una línea radio-opaca que es paralela al borde cardíaco izquierdo y al arco aórtico, la cual representa la separación de la pleura mediastínica. Igual hallazgo se presenta al lado derecho siguiendo el perfil de la vena cava superior. Coincide un neumotórax derecho. Neumomediastino. Neumotórax.

Imagen 61. Neumomediastino especialmente notable siguiendo el perfil cardiovascular izquierdo. Concurre un neumoperitoneo.

Imagen 62. Presencia de aire en los tejidos blandos del cuello y neumomediastino. Se encuentra un infiltrado alveolar parahiliar izquierdo.

Imagen 63. Neumomediastino y aparición de lesión hiperlúcida redondeada que corresponde a un neumatocele estafilocóccico.

Imagen 64. Las neumonías por estafilococo suelen producir grandes bulas subpleurales originadas por el efecto de las enzimas proteolíticas del estafilococo sobre el parénquima pulmonar. Con frecuencia atrapan aire y producen marcadores de ganancia de volumen. Línea radiolúcida que sigue el perfil derecho de la silueta cardiovascular y la línea para aórtica. Neumomediastino por estafilococo.
Figuras 65 y 66. Radiografías PA y lateral del tórax. Niño con ruptura de tráquea cervical por trauma cerrado (manubrio de bicicleta). Enfisema subcutáneo, disección de los planos mediastinales por el aire, claramente visibles en la radiografía lateral.

Un cuadro de neumomediastino espontáneo puede aparecer en el curso del trabajo de parto y el expulsivo. Podría presentarse un nivel líquido mediastinal y en este caso el diagnóstico será mediastinitis por probable perforación esofágica. Algunos niveles localizados en el mediastino podrían estar dentro del esófago en pacientes con obstrucción, acalasia o hernia hiatal y, en pacientes con cirugías previas, podría tratarse de niveles hidroaéreos dentro de un estómago que yace en el tórax después de un ascenso gástrico (Imagen 67) o dentro del colon en un enfermo que ha sido sometido a interposición del colon.

Imagen 67. Ascenso gástrico.

A veces quedan dudas en el diagnóstico diferencial entre neumotórax, neumomediastino o neumopericardio. Primero debemos decir que el neumopericardio es una imagen que no supera la raíz aórtica y que presenta el signo de los hemidiafragmas que se encuentran (Imagen 68), explicado por la presencia de aire debajo del corazón (En las radiografías normales del tórax no es posible encontrar continuidad entre un hemidiafragma y el otro, a través del corazón). La segunda opción, para lograr la diferenciación, es ordenar una radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal, acostando al paciente sobre el lado sano: el neumomediastino no cambiará, el neumotórax mostrará que el aire se desplaza poniéndose en contacto con la pared torácica, y en el neumopericardio la imagen aérea es capaz de pasar libremente de un lado al otro de la línea media, pero como es de esperar, sin superar los límites del saco pericárdico.

Imagen 68. Neumopericardio. Signo de los hemidiafragmas que se encuentran.

Octavo paso. Radiolucidez difusa bilateral.

Hay aumento general de la radiolucidez. Los pulmones son más “negros” y se encuentran signos de ganancia de volumen en ambos pulmones, definidos por hemidiafragmas que están por debajo del 9° arco costal posterior (Imagen 69) o en la radiografía lateral el ángulo que forma el hemidiafragma con el esternón es igual o mayor de 90°. Las mejores opciones son enfermedad pulmonar obstructiva crónica (E.P.O.C.) o atrapamiento de aire por asma. Podría tratarse de algunas causas raras de enfisema generalizado como es la deficiencia de alfa 1 antiproteasa (alfa 1 antitripsina).

Imagen 69. Hipertensión pulmonar secundaria.

Noveno paso. Radiolucidez de un sólo pulmón.

La primera consideración que se debe hacer es estar completamente seguro de que la hiperlucidez es verdaderamente de origen pulmonar, debido a que algunas veces la hiperlucidez está relacionada con factores extraparenquimatosos: las radiografías rotadas son la primera causa de pulmón hiperlúcido unilateral. Lo mismo sucederá cuando el tubo de Rayos X no queda centrado en la parte media del tórax sino sobre uno de los hemitórax. La falta de algunos tejidos de la pared torácica como la mastectomía o el síndrome de Poland (Imagen 70) con agenesia del músculo pectoral mayor, también darán aspecto hiperlúcido al hemitórax.

Imagen 70. Síndrome de Poland.

Si se descartan las causas no pulmonares deben considerarse:

Pulmón hiperlúcido unilateral: Un pulmón puede resultar hiperlúcido por disminución del flujo vascular o por aumento del aire. Se debe determinar cuál es el fenómeno predominante. Es claro, que si se presenta aumento del aire en un pulmón, se encontrarán los marcadores de ganancia de volumen, lo que no sucederá si el fenómeno primario es una disminución del flujo vascular pulmonar, caso en que el volumen estará conservado.

Imagen 71. Atrapamiento de aire secundario a aspiración de cuerpo extraño.

Imágenes 72 y 73. Pulmón hiperlúcido unilateral. Disminución del flujo vascular pulmonar unilateral.

Imagen 74. Hiperinsuflación pulmonar infantil.

Imagen 75. Malformación adenomatoidea quística tipo I (quistes grandes).

Lecturas recomendadas.

Fernando Fierro Ávila Editor asociado

Fernando Álvarez López Webmaster y editor

Rafael García Gutiérrez Editor asociado

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