Oscar
Jaramillo Robledo, M.D.
Cirujano del Tórax
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas
Manizales
Fernando
Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
El
examen fluoroscópico del tórax (también llamado
radioscópico) es un complemento muy útil a las radiografías
del tórax, pues permite definir más exactamente las
características de las lesiones en estudio, su localización
precisa y es guía para la toma de muestras, bien sea a través
de agujas percutáneas o de aparatos endoscópicos.
Los exámenes complementarios como la ecografía y la
T.A.C. de tórax que logran la definición muy precisa
de la localización de las lesiones dentro del tórax
y que dan mucha información acerca de su naturaleza, además
de que guían con gran precisión las tomas de muestras
por aspiración, han sustituido el examen fluoroscópico
del tórax. En la práctica general estos últimos
recursos no están ampliamente disponibles en nuestro país
por lo que la fluoroscopia se convierte en un invaluable instrumento
de trabajo en aquellos hospitales con niveles tecnológicos
inferiores.
Cuando
se trata de localizar la situación verdadera de una imagen,
la maniobra que debe utilizarse es la rotación del paciente
para observar el desplazamiento de la lesión. Aquellas lesiones
que se desplazan siguiendo el esternón, están localizadas
en la parte anterior del tórax y las que lo hacen acompañando
a la columna vertebral estarán situadas en la parte posterior.
La rotación más adecuada para el estudio del parénquima
pulmonar estará entre 20 y 30 grados y se denominará
de acuerdo al sitio del tórax que se ponga en contacto con
la pantalla (oblicua anterior derecha u oblicua anterior izquierda).
Es un hecho evidente que las lesiones que se encuentran cerca del
eje vertical del tórax tengan un arco de movimiento más
pequeño que las que están distantes de esta líena.
Así, las lesiones periféricas sufren un desplazamiento
considerable al cambiar la posición del paciente, hallazgo
que no se observará en las lesiones centrales. Un ejemplo
de como la forma de una lesión en las distintas proyecciones
ayuda a un diagnóstico diferencial lo constituye el examen
de las masas hiliares. Si uno intenta diferenciar en una masa redonda
del hilio si se trata de una adenopatía o de la sombra de
la arteria pulmonar, observará que al rotar el paciente la
adenopatía mantendrá su forma redondeada, mientras
que la arteria pulmonar mostrará, a medida que se rota al
paciente, una elongación progresiva, consecuente con su forma.
Una
imagen anormal en el tórax podría estar localizada
en la pared torácica, en el parénquima pulmonar o
en el mediastino. Para establecer su verdadera localización
durante el examen fluoroscópico se estudia su movimiento
durante el ciclo respiratorio. Es lógico pensar que las lesiones
se mueven simultáneamente con aquellas estructuras de las
que son parte integral. En este sentido la fluoroscopia ayuda a
distinguir las lesiones que se localizan en el pulmón y que
se mueven simultáneamente con las sombras vasculares pulmonares,
de aquellas de la pared torácica que acompañan el
movimiento de las costillas y, de otras inmóviles, se encuentran
en el mediastino.
De
nuevo, ante la sospecha del origen vascular de una lesión
otras maniobras pueden ser usadas: durante la maniobra de Valsalva
- espiración contra glotis cerrada con el tórax lleno
al máximo de aire - se producirá un aumento de la
presión intratorácica con caída del retorno
venoso y, por lo tanto, reducción de la imagen sospechosa,
si esta es de origen vascular. La maniobra contraria, maniobra de
Müller - inspiración contra glotis cerrada - originará
una caída de la presión intratorácica y un
incremento del retorno venoso que producirá un aumento de
la lesión estudiada, siempre y cuando la lesión sea
de origen vascular. Una de las situaciones en que más se
emplean este par de maniobras es en la diferenciación del
cayado de la vena ácigos mayor de una lesión sólida
- frecuentemente ganglionar - de localización muy similar.
Como no todas las veces el paciente ejecutará bien ambas
maniobras, la comparación de la imagen en posición
de pies con la obtenida al acostarlo, es un sustituto adecuado.
La observación de los pulmones en apnea post-espiratoria
colabora en el diagnóstico de pequeños neumotórax.
La
maniobra de olfateo permite demostrar el movimiento paradójico
del hemidiafragma que se encuentra paralizado por una lesión
del nervio frénico, es decir, su ascenso en vez de su descenso,
al disminuir brusca y progresivamente la presión intratorácica
a medida que se olfatea.
En
la proyección lateral pueden diferenciarse los hemidiafragmas
identificando la burbuja gástrica debajo del hemidiafragma
izquierdo y notando que el hemidiafragma derecho puede ser seguido
en toda su extensión mientras que la parte anterior del hemidiafragma
izquierdo se pierde, confundiéndose con la sombra cardiaca.
Diferenciar
entre un derrame pleural y un engrosamiento de la pleura, sin derrame,
tiene consecuencias diagnósticas e implica procedimientos
que pueden ser bien distintos. La fluoroscopia permitirá
ver que el ángulo costo-frénico se aclara al acostar
el paciente si se trata de un derrame y permanecerá oscurecido
si es una pleura engrosada la responsable de su opacificación.
Lógicamente en los derrames tabicados tampoco se producirá
movilización de la opacidad lo cual debe siempre considerarse
para no incurrir en errores al manejar pacientes con derrame pleural.
La ecografía y la T.A.C. han simplificado de modo considerable
estas dificultades. El examen fluoroscópico es de gran ayuda
en el drenaje de las colecciones pleurales tabicadas, cuando la
ecografía o la TAC no están disponibles.
La
biopsia percutánea o la citología aspirativa transtorácica
de lesiones parenquimatosas pulmonares, ameritan, sin excepción,
su localización fluoroscópica, cuando se carece de
orientación tomográfica. Cuando se trata de tomar
biopsias de lesiones intraparenquimatosas con agujas finas (Aguja
de Shiva por ejemplo), la orientación fluoroscópica
es la que ha permitido que se pueda llegar a éstos nódulos
o masas de manera precisa. Debe quedar claro que aquellas lesiones
pequeñas son imposibles de localizar por examen radiológico
y su biopsia deberá guiarse por T.A.C. La fibrobroncoscopia
realizada en el servicio de radiología no debe ser una práctica
rara. En las lesiones segmentarias o subsegmentarias pueden orientarse
adecuadamente los cepillos o las pinzas de biopsia de los aparatos
de endoscopia para obtener muestras de aquellos sitios alejados
de la evaluación directa.
Lecturas
recomendadas.
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