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| Oscar
Jaramillo Robledo, M.D.
Cirujano del Tórax
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas
Manizales
Fernando
Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
El
espacio pleural es una cavidad virtual formada entre la pleura visceral
y la pleura parietal. Contiene una cantidad mínima de líquido
que tapiza, en una muy delgada capa, la totalidad de la superficie
para facilitar el desplazamiento del pulmón durante los movimientos
respiratorios, a la vez que por la tensión superficial generada,
mantiene en contacto el pulmón con la pared del tórax,
lo cual facilita la sincronía de los movimientos respiratorios.
Sin embargo, a pesar de su pequeño volumen, la producción
de este líquido es abundante y constante pero se logra un
cantidad estable debido a mecanismos que compensan la producción
y la absorción.
La
pleura parietal está sometida a la circulación sistémica
(arterias intercostales, arteria mamaria interna) mientras que la
pleura visceral está irrigada por el sistema de la arteria
pulmonar de presión mucho menor (aunque también recibe
irrigación de las arterias bronquiales). Las presiones oncóticas
son similares y hay una presión a favor del flujo de la pleura
parietal a la visceral facilitada, además, por la presión
negativa intrapleural. La sumatoria de estas diferentes presiones
permite un transporte permanente de líquido de la pleura
parietal al espacio pleural y de allí a la pleura visceral,
de donde será transportado a través de los mecanismos
de drenaje linfático del pulmón.
Las
lesiones que comprometen la pleura (empiema, derrame pleural maligno,
compromiso por enfermedades sistémicas) originarán
derrame pleural de tipo exudado. Las entidades que trastornan los
mecanismos de producción (aumento de la presión en
el circuito mayor, disminución de la presión oncótica,
aumento de la permeabilidad capilar) originarán derrames
pleurales de tipo transudado. Todos los derrames clasificados como
exudados -con excepción de los empiemas bacterianos - deberán
someterse a biopsia de la pleura.
La
diferenciación entre exudados y trasudados se hace por el
laboratorio mediante la medición de proteínas, deshidrogenasa
láctica, colesterol y glucosa, o por la relación entre
las concentraciones pleurales y plasmáticas de estas mismas
sustencias.
La
pleura parietal se refleja en la cara inferior de la primera y segunda
costillas (que están orientadas en sentido horizontal), lo
que origina en las radiografías PA una línea que sigue
el borde inferior de estas costillas y es llamada la línea
pleural satélite de la primera y segunda costillas. No debe
confundirse con engrosamiento de la pleura. La pleura visceral se
visualiza en las cisuras donde existe aire de ambos lados. Las cisuras
pueden ser incompletas y existir comunicación pulmonar entre
los lóbulos que las forman. Esto explica la diseminación
de algunas enfermedades que típicamente tienen distribución
segmentaria o lobar del área comprometida a otros lóbulos
y segmentos, a través de la cisura incompleta dificultando
su interpretación radiológica. Las cisuras no son
rectas, sino que describen ondas que hacen difícil su visualización
completa en una proyección única. La cisura oblicua
o mayor, corta el pulmón desde la tercera o cuarta vértebra
dorsal y de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo,
hasta la unión condro costal de la sexta costilla originando
los lóbulos superior e inferior. Vista en posición
lateral tiene la forma de una hélice de avión. Al
lado derecho la cisura horizontal o menor corre desde la axila hasta
el cuarto cartílago costal originado el lóbulo medio.
Existen algunas cisuras accesorias una de las cuales es la cisura
de la ácigos situada en el lóbulo superior derecho
describiendo una lágrima, es decir, una línea fina
que termina en una estructura redondeada. La línea de la
lágrima está formada por las hojas pleurales que arrastra
la ácigos para formar el lóbulo accesorio que son
2 hojas parietales y 2 hojas viscerales, y la gota de la lágrima,
como tal, es la sombra del cayado de la ácigos mayor en su
localización usual. Por la presencia de 4 hojas pleurales
el lóbulo de la ácigos siempre aparece más
opaco que los demás lóbulos lo cual no implica, por
fuerza, patología parenquimatosa de esta porción del
pulmón (Imagen 1).
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Imagen
1. Imagen lineal en el vértice derecho que se dirige
de arriba hacia abajo y que termina en una "lágrima",
en el sitio correspondiente al cayado de la ácigos
mayor. Lóbulo de la ácigos. |
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El
estudio de la posición y de la forma de las cisuras es fundamental
en el diagnóstico de las enfermedades pulmonares. Las cisuras
mayores por ser hojas extendidas de arriba hacia abajo y de atrás
hacia adelante, manteniendo una posición oblicua, no originan
en la proyección PA una densidad radiológica que las
haga visibles, pero si lo hacen en la proyección lateral.
La cisura menor que es horizontal puede ser observada, en un gran
número de casos, tanto en la proyección PA como en
la proyección lateral. En la proyección PA es visible
en el 60% de las radiografías normales del tórax.
Los desplazamientos de las cisuras se encuentran en las atelectasias
lobares siguiendo al lóbulo atelectásico y es el único
signo directo y confiable de pérdida de volumen. La cisura
suele describir una línea convexa mirada desde la opacidad,
si esta es originada por una atelectasia, pero la describirá
cóncava si hay aumento del volumen del lóbulo como
lo hacen las neumonías.
El
derrame pleural es la colección de líquido, sangre,
pus o linfa entre la pleura parietal y la pleura visceral o entre
las hojas de la pleura visceral a nivel de las cisuras. Estos derrames
pueden moverse libremente (derrames libres) o estar fijos por adherencias
de las hojas pleurales (tabicados, encapsulados o enquistados).
El
derrame pleural libre (típico) se caracteriza por opacidad,
sin broncograma aéreo, que dibuja en su parte superior una
línea de menisco (Imagen 2). Se necesitan hasta 250 mL para
que el derrame pleural produzca borramiento del ángulo costofrénico.
Cuando su volumen es suficiente, origina marcadores de aumento de
volumen del hemitórax comprometido. La proyección
lateral es útil en la confirmación de pequeños
derrames, donde se evidencian hallazgos similares, borrando el ángulo
costofrénico posterior y en los derrames mayores un menisco
anterior y un menisco posterior dando una opacidad en forma de “carpa
de circo” que suele producir una prolongación en forma
de “cola de ratón” o de “bandera de carpa
de circo” al proyectarse el líquido pleural a través
de la cisura mayor (Imagen 3).
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Imagen
2. Se observa opacidad sin broncograma aéreo, con
“línea de menisco”, borra el ángulo
costo-frénico y en este caso, donde el derrame es
voluminoso, todo el perfíl del hemidiafragma derecho.
Es frecuente el hallazgo de signos de ganancia de volumen.
Derrame pleural libre. Pleuresía serofibrinosa de
origen tuberculoso. |
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Imagen
3. Doble menisco anterior y posterior. Hay un derrame intercisural.
La opacidad en su conjunto tiene el aspecto de “carpa
de circo”. Derrame pleural libre. |
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Las
colecciones líquidas intercisurales pueden localizarse en
la cisura menor, en la cisura mayor o en ambas. Cuando se localizan
en la cisura menor, producen en la proyección PA una opacidad
redondeada que se aproxima a la forma de un "platillo volador"
o de un "tabaco habano", pues se continúa hacia
los lados con la cisura misma, pero no llega a borrar la silueta
cardiaca derecha (no hace signo de la silueta). La proyección
lateral confirma la localización de la opacidad y con frecuencia
demuestra que esta se continua linealmente hacia atrás a
lo largo de la mitad posterior de la cisura mayor ("signo de
cola de ratón") (Imagen 4). Este derrame se asocia con
frecuencia a insuficiencia cardiaca y a otros transudados y suele
desaparecer con el tratamiento médico, razón de llamarlo
tumor fantasma o tumor evanescente (Imágenes 5, 6 y 7). Pacientes
con tal cuadro son, con alguna frecuencia, remitidos con la posibilidad
diagnóstica de carcinoma broncogénico o tumor metastásico.
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Imagen
4. Opacidad con signo de “cola de ratón”
que representa un derrame intercisural de la parte anteroinferior
de la cisura mayor. También hay líquido en
la cisura menor. |
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Imagen
5. Se presenta una doble opacidad en el hemitórax
derecho: una más tenue con forma de riñón
y de mayor tamaño, y una más densa con aspecto
de masa, más pequeña. La primera representa
la visión PA de un derrame de cisura mayor y la segunda
la imagen de un derrame de cisura menor. Es evidente un
derrame pleural libre derecho, cardiomegalia y otros signos
de hipertensión arterial pulmonar venocapilar. La
radiografía lateral confirma los hallazgos. Derrame
pleural asociado a insuficiencia cardiaca. Cuando sólo
aparece el derrame de cisura menor, se constituye en el
llamado “tumor fantasma” o “tumor evanescente”
porque teniendo aspecto tumoral, desaparece al mejorar la
falla cardiaca. |
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Imágenes
6 y 7. Tumor fantasma o tumor evanescente. Derrame intercisural
de cisura menor. Insuficiencia renal crónica. |
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Las
colecciones líquidas situadas en la cisura mayor demuestran
en la proyección PA una opacidad mal definida que adopta
la forma de un riñón (o de un fríjol) con la
escotadura hacia la parte interna. En la proyección lateral
describe el llamado "signo del infinito", o sea, un 8
alargado en posición oblicua de arriba hacia abajo y de atrás
hacia adelante.
Los
derrames de cisura mayor y cisura menor pueden coexistir dando una
imagen combinada en ambas proyecciones. Vale decir una opacidad
en forma de riñón, más tenue, y en su parte
media otra opacidad, más densa, de aspecto tumoral.
El
derrame pleural subpulmonar, es un derrame que aumenta de volumen
pero que mantiene su posición debajo del pulmón (de
hecho todos los derrames pleurales guardan inicialmente esa localización).
En la radiografía PA da la apariencia, a primera vista, de
un hemidiafragma elevado. Las claves diagnósticas diferenciales
entre el hemidiafragma elevado y el verdadero derrame subpulmonar
serán:
1.
La parte más alta del hemidiafragma elevado coincide
con el punto medio del hemidiafragma. En el derrame subpulmonar
este domo se encuentra lateralizado y describe en su conjunto
la imagen de un hombro (signo del hombro) (Imagen 8).
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Imagen
8. Signos de derrame pleural libre izquierdo. En el hemitórax
derecho el “hemidiafragma” parece estar elevado
pero si se mira en detalle tiene el “signo del hombro”,
es decir, el domo no se encuentra en la parte media sino en
la parte externa. El flujo vascular pulmonar no avanza más
allá de la opacidad. Derrame pleural subpulmonar. |
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2.
En el hemidiafragma elevado es posible ver flujo vascular
pulmonar a través de la opacidad pues el pulmón
yace por delante y por detrás de él. El derrame
subpulmonar desplaza el pulmón en su totalidad y,
es claro, que no se podrá ver flujo vascular más
allá de la opacidad.
3. Si el derrame subpulmonar es izquierdo la distancia entre
la línea que semeja el hemidiafragma y el fundus
gástrico estará aumentada.
4. La línea descrita en la proyección lateral
es también útil. En lugar de la curva de hemidiafragma
se encuentra una línea quebrada que seguida de atrás
hacia adelante muestra un primera ascenso lento, luego una
meseta y por último una caída rápida
que coincide con su cruce con la cisura mayor, sitio en
el cual se puede evidenciar líquido que asciende
por dicha cisura. Esta morfología es conocida con
el nombre de signo del peñon de Gibraltar.
5. La verdadera elevación del hemidiafragma tiene
como causas la eventración y la parálisis
diafragmática por lesión del nervio frénico
(Imagen 9).
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Imagen
9. Parálisis diafragmática derecha en un recién
nacido. |
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La
radiografía del tórax en decúbito lateral con
rayo horizontal es una proyección útil en el diagnóstico
de derrames pleurales pequeños y en la diferenciación
de engrosamientos y derrames pleurales. Los derrames pleurales se
desplazan en esta posición, mientras los engrosamientos pleurales
permanecen inmóviles. Permite visualizar derrames de 25-50
mL. De esta manera se diagnostica, también, el derrame subpulmonar.
Para este propósito la radiografía se efectúa
acostando el paciente sobre el lado sospechoso del derrame sobre
un colchón de espuma para evitar el choque de los rayos X
con el borde de la mesa, levantando la pelvis con una almohada,
centrando el rayo en el hemitórax sospechoso y tomando la
placa en espiración. Aparecerá una línea radiopaca
localizada entre la parte interna de la reja costal y el parénquima
pulmonar. La radiografía en decúbito lateral con rayo
horizontal pero con el paciente yaciente sobre el lado sano, permite
el desplazamiento del líquido hacia el receso pleural mediastínico
y, así, se podrá evaluar la calidad del parénquima
pulmonar subyacente, oscurecido por el líquido libre en la
cavidad pleural.
Las
colecciones pleurales tabicadas, originadas en procesos inflamatorios
que producen adherencia pleural precoz, tienen características
radiológicas que difieren mucho del derrame pleural libre.
A veces, se presentan como opacidades que se localizan sobre el
perfil de la pared del tórax presentando un ángulo
superior obtuso y un ángulo inferior agudo dando el signo
que se ha llamado de “la gota de lluvia que corre por el vidrio
de la ventana” (Imagen 10).
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Imagen
10. Los derrames pleurales pueden tabicarse. En ocasiones
presentan esta morfología que recuerda las lesiones
extrapleurales, pero uno de sus ángulos, el superior,
es obtuso y el otro, el inferior, es agudo. Este hallazgo
se ha descrito de manera romántica como: “la
gota de lluvia que corre por el vidrio de la ventana”.
Empiema tabicado. |
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Con
mucha frecuencia los derrames pleurales tabicados se presentan como
opacidades que en la proyección PA son mal definidas pero
que permitiendo ver nítidamente el perfil cardiovascular
se consideran que están localizadas en la parte posterior.
En la proyección lateral están situados en la porción
postero-inferior del tórax describiendo en conjunto con la
columna vertebral la forma de una D invertida (signo de la D invertida)
(Imágenes 11, 12 y 13). Estas colecciones pleurales tabicadas
suelen ser empiemas que, por originar una reacción inflamatoria
pleural intensa, producen adherencias pleurales precoces y, por
tanto, tabicamiento.
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Imagen
11. Derrame tabicado posterior. Signo de la D invertida. |
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| Imágenes
12 y 13. Opacidad de la base del hemitórax derecho,
sin bordes definidos, no presenta broncograma aéreo;
los espacios intercostales que coinciden con ella están
ensanchados, no hay pérdida de la silueta cardiaca
izquierda. Esta imagen es muy difícil de definir. La
situación se aclara en la radiografía en posición
lateral en la que se encuentra una opacidad posterior de bordes
bien definidos, recordando la figura de un D invertida. Derrame
(empiema) tabicado posterior asociado a neumonía. La
gran mayoría de los derrames tabicados posteriores
corresponden a empiemas |
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En
la radiografía en decúbito supino los hallazgos radiológicos
del derrame pleural libre serán opacidad difusa del hemitórax
comprometido, borramiento de la sombra del diafragma por "signo
de silueta", menisco en el ángulo costo frénico,
opacidad apical y acentuación de la cisura menor en los derrames
derechos.
La
coexistencia de derrame pleural y aire originará un nivel
hidroaéreo que se denominará genéricamente
hidro-neumotórax.
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Imagen
14. Neumotórax bilateral. Niveles hidroaéreos
bilaterales. Presencia de neumatoceles bilaterales. Pioneumotórax
bilateral. Neumonía por estafilococo. |
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Considerando
que el "hidro" puede ser pus, sangre, linfa o líquido
pleural transudativo, estos niveles hidro aéreos aparecen
tanto en los derrames pleurales libres o en los tabicados. En este
último caso la diferenciación entre un empiema tabicado
con nivel hidroaéreo intrapleural y un absceso pulmonar o
cualquier otro nivel hidroaéreo intraparenquimatoso, tiene
la máxima importancia desde el punto de vista terapéutico.
Para
diferenciar nivel hidroaéreo intraparenquimatoso de nivel
hidro aéreo intrapleural, son útiles los siguientes
tres datos:
1.
La longitud del nivel hidroaéreo intraparenquimatoso
no cambia en las distintas proyecciones (PA, lateral u oblicua),
mientras que el aspecto es bastante distinto, de una proyección
a otra, en los niveles localizados en la pleura.
2. Los bordes de los niveles intraparenquimatosos, en especial
el de los abscesos, que son los niveles intrapulmonares
más frecuentes, son irregulares debido a que están
constituidos por parénquima pulmonar necrótico
mientras que los bordes del nivel pleural suelen ser delgados
y nítidos, pues su límite es la pleura.
3. El nivel hidroaéreo suele estar localizado en
la parte media de la opacidad si se trata de un nivel intraparenquimatoso
y en la parte alta de la opacidad si se trata de un nivel
hidroaéreo intrapleural.
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Cuando
un derrame pleural coexiste con una pleura engrosada de aspecto
nodular deben considerarse como posibilidades diagnósticas
el mesotelioma pleural o el derrame pleural asociado a metástasis
a la pleura, bien producidas por una lesión neoplásica
pulmonar o por metástasis originadas en otros órganos.
En
la T.A.C. las cisuras aparecen como bandas avasculares o como verdaderas
sombras lineales y su identificación es importante para la
localización anatómica de las lesiones, en los diferentes
lóbulos. Este aspecto avascular se debe a que el flujo sanguíneo
en la periferia de los lóbulos es menor. La cisura menor
se presenta como un área avascular triangular u ovoide denominada
la "ventana media pulmonar derecha". Si la orientación
de las cisuras con relación al corte axial es más
perpendicular podrán reconocerse como líneas sólidas.
Para
el diagnóstico de derrame pleural asociado a atelectasia
puede decirse que si se presentan signos de atelectasia pulmonar
completa, pero faltan los marcadores de pérdida de volumen,
el diagnóstico será atelectasia pulmonar acompañada
de derrame pleural. En la T.A.C. la diferenciación es sencilla
pues se configuran sombras de diferentes densidades y, en especial,
después de la inyección de un bolo de medio de contraste.
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Imagen
15. T.A.C. del tórax. Empiema tabicado posterior. |
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Lecturas
recomendadas.
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