Texto de Cirugía Pediátrica


 

 


 

             
 

Radiología quirúrgica del tórax.
Radiología de las atelectasias. XIV.


Oscar Jaramillo Robledo, M.D.
Cirujano del Tórax
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas
Manizales

Fernando Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales




Para efectos de este texto se reconoce la atelectasia como un síndrome radiológico primario producido por pérdida del aire de un subsegmento, segmento, lóbulo o todo un pulmón, debido a obstrucción del bronquio correspondiente, la llamada atelectasia por reabsorción.

Otros tipos de atelectasias han sido descritas:

1. La atelectasia pasiva del parénquima debido a líquido o aire en el espacio pleural.

2. Se denominarán atelectasias por compresión aquellas que ocurren por presencia de bullas o masas que ejercen tal efecto sobre el parénquima pulmonar sano.

3. Las atelectasias debidas a fibrosis del parénquima secundarias a una enfermedad inflamatoria se denominan atelectasias por cicatrización, en ellas no hay obstrucción bronquial, el grado de pérdida de volumen es mucho mayor, hay cambios bronquiectásicos en el lóbulo comprometido y no se puede demostrar patología pleural o de la pared del tórax. El llamado síndrome del lóbulo medio es un buen ejemplo de atelectasia por cicatrización.

4. Por último, la atelectasia que ocurre debida a pérdida del surfactante pulmonar como sucede en las neumonías se conoce como atelectasia adhesiva.

En la atelectasia se pierde el aire del parénquima y no es reemplazado por otra sustancia como sucede en la consolidación parenquimatosa. De aquí, que el hallazgo fundamental de la atelectasia es la pérdida del volumen. En general, las sombras de las atelectasias se extienden desde la pared torácica hacia el hilio pulmonar, pues los lóbulos dependen en su aireación y circulación del hilio. Las cisuras rotan también con el eje centrado en el hilio pulmonar.

Los principales hallazgos radiológicos son: aumento de la densidad local (opacidad sin broncograma aéreo) y los marcadores de pérdida de volumen: desplazamiento de las cisuras (único signo directo en las lesiones lobares o segmentarias), elevación del hemidiafragma, aproximación de las costillas, hiperinsuflación del pulmón residual demostrada por disminución del flujo vascular pulmonar, desplazamiento del mediastino hacia el lado colapsado y elevación o descenso de los hilios. En las atelectasias superiores hay una mayor desviación de la tráquea y en las atelectasias inferiores predomina la desviación del corazón y la elevación del hemidiafragma.

La forma que adopta la cisura tiene interés en la diferenciación de las opacidades pulmonares con patrón lobar o segmentario. Cuando la cisura se encuentra abombada (concavidad mirada desde el área afectada o convexidad vista desde el pulmón residual sano), representa una lesión que aumenta el volumen del lóbulo o segmento, neumonía por ejemplo. Pero si la cisura se encuentra deprimida (convexidad mirada desde el área afectada o concavidad vista desde el pulmón residual sano) se sospecha disminución de este volumen, atelectasia por ejemplo. Una excepción a la forma de la cisura en el diagnóstico de atelectasia por obstrucción bronquial, se presenta en aquellos casos en que el lóbulo obstruido se llena progresivamente de moco, mostrando signos de ganancia de volumen. Este cuadro suele denominarse "lóbulo ahogado" y su implicación clínica no es distinta a la de la atelectasia simple.

El signo de la silueta (Imagen 1) se define como la pérdida de un contorno que es claramente visible en las placas normales y que indica que el proceso patológico está en contacto físico con esa estructura, interrumpiendo la nitidez de su perfil. De hecho las estructuras torácicas más densas como los hemidiafragmas, la pared torácica y el corazón y los grandes vasos pueden ser visualizados porque el aire se comporta como un medio de contraste. Si este aire desaparece, se pierde la nitidez del contorno por el demarcado. El signo de la silueta ayuda a la localización radiológica de las lesiones pulmonares. Aquellas que producen signo de silueta con la sombra cardiaca suelen tener una localización anterior y las que no lo hacen estarán situadas en la parte posterior.

Imagen 1. Signo de la silueta.

Cerca de la mitad superior del perfil derecho del mediastino (lo que corresponde a la vena cava superior y al tronco braquiocefálico venoso derecho) están contrastados por el lóbulo superior derecho, la mitad inferior del perfil derecho del mediastino (o sea la parte que conforma la aurícula derecha) se aprecia gracias al aire que contiene el lóbulo medio. Todo el perfil izquierdo del mediastino está dibujado por el lóbulo superior izquierdo. Su mitad superior (arteria subclavia izquierda, arco aórtico y arteria pulmonar) por el lóbulo superior propiamente dicho (segmentos I-II, III) y su mitad inferior, es decir, lo que corresponde al ventrículo izquierdo, está contrastado por el aire de la língula. El hemidiafragma derecho está contrastado en su parte anterior por el lóbulo medio y en su parte posterior por el lóbulo inferior derecho, este hemidiafragma se ve completo. El hemidiafragma izquierdo se verá incompleto, pues su imagen se pierde en su parte anterior, opacada por la sombra cardiaca. El hemidiafragma izquierdo está dibujado en su totalidad por el lóbulo inferior izquierdo.

El signo de la silueta (Imagen 2) enseña, entonces, que cuando se pierde una parte del contorno cardíaco, está afectado el lóbulo o segmento o pulmón que lo contrasta. Por ejemplo, si se pierde la nitidez de la aurícula derecha se debe sospechar una lesión del lóbulo medio, no necesariamente una atelectasia, pues toda lesión que haga desaparecer el aire de un lóbulo o segmento dará pérdida del contorno de la silueta cardiovascular o de los hemidiafragmas. Es aventurado definir la localización de una lesión sólo por la pérdida del contorno del hemidiafragma en una radiografía PA, dada la gran variabilidad en el perfil de esta estructura. Los hallazgos radiológicos de las atelectasias dependen de su magnitud y serán plenos en los procesos bien establecidos e incipientes e incompletos en aquellos que apenas se inician.

Imagen 2. Signo de la silueta. Pérdida del perfil de la aurícula derecha por atelectasia del lóbulo medio.

La atelectasia del lóbulo superior derecho (Imágenes 3, 4, 5 y 6) origina una sombra apical, radiopaca, sin broncograma aéreo, de configuración triangular que ocupa todo el vértice pulmonar derecho. El perfil inferior de esta opacidad es una línea cóncava, mirada desde el pulmón residual sano y que representa la elevación de la cisura menor. Cuando es antigua puede formar una lengüeta haciendo cuerpo con el perfil derecho del mediastino, a veces tan sutil que es difícil diferenciarla del perfil mediastínico normal. En la proyección lateral mantiene su forma triangular con el vértice de la opacidad en el hilio pulmonar y la base en la periferia (en el vértice del hemitórax), proyectándose sobre la parte media del mediastino, adoptando la forma de una V, la cual, como ya se entenderá, tendrá formada su rama anterior por la cisura menor que se ha elevado y la rama posterior por la parte posterior de la cisura mayor que habrá ascendido, dada la pérdida de volumen del lóbulo superior. En las atelectasias avanzadas no es posible la identificación de esta sombra en la proyección lateral. La tráquea estará desviada hacia la derecha, pero el desplazamiento del corazón y de otras estructuras inferiores no será tan evidente. La arteria pulmonar (interlobar) se encuentra elevada originando lo que suele denominarse elevación del hilio pulmonar. Cuando la configuración de la cisura sufre un levantamiento en su extremo hiliar, se conforma el llamado signo de la S de Golden, lo que indica atelectasia del lóbulo superior asociado a una masa del hilio que es la responsable del aspecto inferior de esta S itálica.

Cuando la opacidad de un lóbulo no es completa, significa que algunos segmentos están atelectásicos pero otros aún reciben ventilación; este tipo de atelectasia se denomina segmentaria (Imagen 7).

Imagen 3. Atelectasia del lóbulo superior derecho. La cisura menor se encuentra elevada. Hay una línea menos nítida por debajo de la anterior que corresponde a la parte alta de la cisura mayor. La cisura menor se ve mejor porque siendo anterior está cerca de la placa, la cisura mayor se ve menos nítida porque siendo posterior está alejada de la placa. Atelectasia del lóbulo superior derecho. Carcinoma broncogénico. No se descuide, insista en estudiar la placa completa. ¿ Cúal es el hallazgo adicional ? Hay destrucción de costillas derechas que coinciden con la opacidad (4°, 5° y 6° arcos costales posteriores).

Imagen 4. Opacidad sin broncograma aéreo que borra la parte alta de la silueta cardiovascular derecha. La cisura menor se encuentra muy elevada y adoptando una forma cóncava, dibujando el límite inferior de la opacidad.

Imágenes 5 y 6. Es evidente una lesión opaca que ocupa todo el vértice pulmonar. La parte postero inferior de la opacidad es una línea nítida determinada por la parte posterior de la cisura mayor, la parte antero inferior está dibujada por la cisura menor. Atelectasia del lóbulo superior derecho.

Imagen 7. La opacidad del lóbulo superior no es completa, lo que significa que algunos segmentos están atelectásicos pero otros aún reciben ventilación. Atelectasia segmentaria del lóbulo superior derecho.

Imagen 8. Atelectasia del lóbulo superior derecho. Se presenta imagen cavitaria que contiene en su interior una masa que corresponde a un aspergiloma.

Imagen 9. Atelectasia del lóbulo superior derecho en un niño.

Imagen 10. Atelectasia del lóbulo superior derecho. Nótese la presencia de un tubo endotraqueal. En los pacientes sometidos a ventilación mecánica, el flujo de gas produce un fenómeno de aspiración (Venturi) del lóbulo superior derecho que origina este tipo de atelectasia.

La atelectasia del lóbulo medio produce en la radiografía PA, por signo de silueta, una pérdida de la parte inferior de la silueta cardiaca derecha en su porción correspondiente a la aurícula derecha, que con frecuencia es difícil de identificar y se puede dar por normal la radiografía en esta proyección (Imagen 11).

Imagen 11. Atelectasia del lóbulo medio. En la proyección PA lo único notable - y no es que lo sea tanto- es una pérdida de la nitidez del perfil de la aurícula derecha, que como ya lo sabemos nos habla de patología del lóbulo medio -por el signo de la silueta-.

Si nunca debe olvidarse la doble proyección (PA y lateral) en el estudio radiológico del tórax, esto es especialmente cierto en el diagnóstico de la atelectasia del lóbulo medio. En la proyección lateral se observa una opacidad triangular anterior, que se proyecta sobre la silueta cardiaca, de vértice hiliar y base periférica, anterior, por detrás del esternón (Imagen 12). El perfil superior de esta opacidad será producido por la cisura menor que por lo tanto está situada en posición más baja. El perfil inferior estará conformado por la parte anterior de la cisura mayor que se encontrará desplazada hacia adelante y hacia arriba. En las atelectasias antiguas puede producir únicamente una sombra lineal.

Imagen 12. En la proyección lateral es clara la presencia de una sombra triangular con vértice en el hilio pulmonar y base anterior, donde la cisura menor y la parte anterior de la cisura mayor presentan un aspecto plano o cóncavo indicando pérdida de volumen. Los otros signos de pérdida de volumen faltan por completo por ser el lóbulo medio muy pequeño. Atelectasia del lóbulo medio.

Ya sabemos que el apicograma (radiografía del tórax en posición lordótica) puede ayudarnos en el diagnóstico de esta atelectasia, demostrando una sombra triangular de base interna y vértice externo. El lóbulo medio está compuesto por 2 segmentos: el segmento IV (superior o externo) que está en contacto con la cisura menor y que es quien realmente la dibuja y el segmento V (inferior o interno) en contacto con el perfil derecho del corazón y que es el que permite la visualización de la aurícula derecha. Se anota este concepto porque pueden aparecer lesiones segmentarias. Debe comprenderse ya, que la atelectasia del segmento IV originará opacidad que se pone en contacto con la cisura menor pero no produce signo de silueta. La atelectasia del segmento V originará signo de la silueta pero la cisura menor se observará contrastada con aire por sus dos lados como en las radiografías normales.

El síndrome del lóbulo medio corresponde a una atelectasia del lóbulo medio con bronquio permeable y la presencia de bronquiectasias de las ramas bronquiales del lóbulo medio. En su fisiopatogenia se implica la obstrucción del bronquio lobar medio por adenopatía, con frecuencia de origen tuberculoso, que mantiene una prolongada ausencia de ventilación del lóbulo con el desarrollo de daño bronquial permanente. El síndrome del lóbulo medio se presenta en este lóbulo y no en otros por diversas razones: 1. El drenaje linfático de la base izquierda y de los lóbulos inferior y medio derecho tiene una gran confluencia en el área del bronquio lobar medio. 2. El bronquio lobar medio es el más largo y delgado de los bronquios lobares. 3. El bronquio lobar medio es horizontal. 4. En presencia de cisura menor y parte anterior de cisura mayor completas, el lóbulo medio no tiene posibilidad de recibir aireación colateral de otros lóbulos. Si una atelectasia del lóbulo medio no cumple las premisas de bronquio lobar medio permeable y bronquiectasias no será un síndrome del lóbulo medio sino una atelectasia del lóbulo medio que puede ser debida a obstrucción por lesiones benignas o malignas.

Imágenes 13 y 14. Opacidad en relación con el lóbulo medio. Obsérvense las cisuras abombadas, convexas, lo que señala ganancia de volumen. Neumonía del lóbulo medio.

La atelectasia del lóbulo inferior derecho (Imagen 15) origina en la proyección PA una opacidad mal definida de la base derecha que no borra la silueta cardiaca derecha. La cisura menor que en general mantiene una posición horizontal, se convierte en oblicua rotando hacia la base, en sentido inverso a los punteros del reloj. En la proyección lateral, al guardar una posición posterior origina una opacidad que hace menos visible la parte inferior de la columna, es decir, se pierde el signo de ganancia de nitidez de la columna, y por signo de silueta borra la parte posterior del hemidiafragma derecho. Aunque no es lo usual, puede manifestarse como opacidad triangular que se proyecta por detrás de la silueta cardiaca derecha originando el llamado signo de la tienda de campaña (Imagen 16) que es la manifestación más frecuente de la atelectasia del lóbulo inferior izquierdo.

Imagen 15. Opacidad que se proyecta por detrás de la silueta cardiaca derecha, de forma triangular -en tienda de campaña-. Se evidencian lesiones radiolúcidas en su interior, lo que indica que no se trata de una atelectasia por absorción, sino de una atelectasia asociada a bronquiectasias - atelectasia por cicatrización-. Atelectasia del lóbulo inferior derecho.

Imagen 16. Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo. Signo de la tienda de campaña.

Imagen 17. Opacidad que se proyecta por detrás de la silueta cardiaca derecha. La opacidad es homogénea sin la presencia de lesiones radiolúcidas. El pulmón derecho residual presenta disminución del flujo vascular pulmonar lo que indica sobredistensión del parénquima pulmonar aireado. Hay obstrucción del bronquio del lóbulo inferior. Atelectasia del lóbulo inferior derecho en un niño con un cuerpo extraño en las vías aéreas de tipo metálico visible en la luz de la tráquea.

El bronquio fuente derecho da origen al bronquio lobar superior y, después, se continúa en un bronquio común que termina en el bronquio lobar medio y en el bronquio lobar inferior derecho, llamado el bronquio intermediario. Una lesión de cualquier naturaleza que obstruya el bronquio intermediario producirá atelectasia de los dos lóbulos aireados por él. A esta atelectasia se le denomina atelectasia bilobar.

Imágenes 18 y 19. En la proyección PA hay una opacidad sin broncograma aéreo que ocupa la base del hemitórax derecho. La opacidad borra la silueta cardiaca derecha y la sombra del hemidiafragma derecho. En la visión lateral falta el signo de ganancia de nitidez de la columna, pues esta pierde nitidez de arriba a abajo. La opacidad se extiende también hacia adelante. En general la imagen tiene el aspecto de una carpa de circo, sin banderín. El perfil posterior está dibujado por la cisura mayor y el perfil anterior por la cisura menor. Nótese que sólo es visible el hemidiafragma izquierdo. El hemidiafragma derecho se encuentra “perdido”. Atelectasia de los lóbulos medio e inferior. Atelectasia bilobar. Obstrucción del bronquio intermediario por un carcinoma broncogénico.

La atelectasia del lóbulo superior izquierdo (Imagen 20) origina una opacidad del vértice izquierdo que no suele ser completa por la presencia en la parte posterior del segmento VI desplazado hacia arriba y hacia adelante. Por signo de silueta borra la silueta cardiaca izquierda.

Imagen 20. Atelectasia del lóbulo superior izquierdo.

En la placa lateral (Imagen 21) se observará una cisura desplazada hacia arriba y hacia adelante y una opacidad en forma de banda que mantiene una posición retroesternal, lo cual origina una diferencia de densidades entre el espacio precardíaco y el espacio retrocardiaco, que en las radiografías normales son igualmente radiolúcidos. El lóbulo superior izquierdo propiamente dicho (segmentos I-II y III) origina una opacidad superior que borra la parte alta de la silueta cardíaca y la atelectasia de los segmentos língulares (IV y V) origina una opacidad de localización más inferior que borra la silueta cardíaca izquierda en su porción inferior. La radiología en la placa lateral de la atelectasia de la língula simula la atelectasia del lóbulo medio con la diferencia que, aunque muestra un borde inferior nítido por la presencia de la parte anterior de la cisura mayor, no presenta borde superior nítido por la ausencia lógica de la cisura menor en el lado izquierdo, que sí contrasta nítidamente el borde superior del lóbulo medio.

Imagen 21. Se encuentra una opacidad retroesternal que está por delante de una línea que se dirige de arriba hacia abajo y un poco de atrás hacia adelante. La línea corresponde a la cisura mayor que está desplazada de su localización usual. La opacidad corresponde al lóbulo atelectásico. Atelectasia del lóbulo superior izquierdo. Carcinoma broncogénico. Recuerde: el desplazamiento de las cisuras es el único marcador directo de pérdida de volumen.


Imagen 22. Se presenta una opacidad mal definida del hemitórax izquierdo. La opacidad borra por completo el perfil izquierdo de la silueta cardiovascular. Se pueden ver parte del arco aórtico y la aorta descendente que están localizadas en la parte posterior del tórax. La lesión origina signos de pérdida de volumen: signo de columna desnuda, elevación del hemidiafragma izquierdo, estrechamiento de los espacios intercostales ipsilaterales y desviación de la tráquea. Atelectasia del lóbulo superior izquierdo. El aire visible en el vértice corresponde al segmento VI del lóbulo inferior que llena el vértice dada la atelectasia del lóbulo superior. Carcinoma broncogénico.


Imágenes 23 y 24. Atelectasia del lóbulo superior izquierdo. En este caso la cisura mayor no aparece recta sino festoneada.

Imagen 25. Atelectasia de los segmentos I-II, III, sin atelectasia lingular. Por esta razón no es visible la parte alta de la silueta cardíaca izquierda pero es claramente observable el perfil del ventrículo izquierdo. Atelectasia cicatricial.

La atelectasia de lóbulo inferior izquierdo (Imagen 28) se observa como una opacidad de la base izquierda que se proyecta por detrás de la silueta cardiaca, originando una línea como en "tienda de campaña" y que, en la proyección lateral, borra la nitidez de la columna en su parte inferior y borra el perfil posterior del hemidiafragma izquierdo.

Imagen 26. Detrás del corazón aparece una opacidad triangular con el aspecto de tienda de campaña. Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo. Nótese que la arteria pulmonar izquierda se encuentra descendida y en posición inferior a la arteria pulmonar derecha, lo que siempre debe considerarse hallazgo anormal. Carcinoma broncogénico.

La atelectasia completa de un pulmón (Imágenes 27 a 31) originará hemitórax opaco del lado afectado con avanzados marcadores de pérdida de volumen. A veces, es posible identificar la amputación súbita de la columna de aire del bronquio comprometido si se observa con cuidado cuando se proyecta sobre la sombra del mediastino. Cuando se presenta opacidad completa de un hemitórax sin evidencia ni de ganancia ni de pérdida de volumen habrá que tener como una buena posibilidad la asociación de atelectasia pulmonar completa acompañada de derrame pleural.

Hallazgo frecuente en las atelectasias es la presencia de líquido en la cavidad pleural, debido probablemente a aumento de la negatividad de la presión intrapleural o a una disminución del área de intercambio líquido dada la disminución de la extensión de la superficie pleural visceral.

La causa más frecuente de atelectasia es el carcinoma broncogénico. Otras causas son los tumores benignos, los cuerpos extraños y los tapones de moco. Los pacientes sometidos a ventilación mecánica presentan con frecuencia atelectasia del lóbulo superior derecho que se origina en un efecto de succión que ejerce la columna de aire impulsada por el ventilador al pasar por un orificio bronquial que forma un ángulo recto con el bronquio fuente derecho.

Cuando se encuentran signos avanzados de pérdida de volumen de un pulmón pero no hay radiopacidad absoluta sino que se encuentran en su interior espacios aéreos, se tratará de bronquiectasias difusas del pulmón, lo que con frecuencia se denomina fibrotórax y que suele significar lesiones residuales de tuberculosis, pero que pueden ser bronquiectasias que tengan cualquier otro origen.

Imagen 27. Opacidad completa del hemitórax derecho, sin broncograma aéreo, con marcadores de pérdida de volumen: desviación de la tráquea, desplazamiento del mediastino hacia la opacidad, estrechamiento de los espacios intercostales. Atelectasia del pulmón derecho. La atelectasia está producida por obstrucción del bronquio fuente derecho secundaria a un carcinoma broncogénico.

Imagen 28. Opacidad completa del hemitórax izquierdo, sin broncograma aéreo y con marcadores de pérdida de volumen: desviación del mediastino, estrechamiento de los espacios intercostales, elevación del hemidiafragma izquierdo. Atelectasia del pulmón izquierdo. Carcinoma broncogénico.


Imagen 29. Opacidad del hemitórax izquierdo con la presencia de imágenes aéreas en su interior. Hay marcadores avanzados de pérdida de volumen, desplazamiento del mediastino, signo de columna desnuda, estrechamiento de los espacios intercostales, notable desviación de la tráquea. Atelectasia del pulmón izquierdo. La atelectasia es de tipo cicatricial, con presencia de bronquiectasias que explican las imágenes aéreas. No hay obstrucción bronquial. Secuelas de tuberculosis pulmonar.


Imagen 30. Opacidad del hemitórax derecho con marcadores de pérdida de volumen. Nótese la presencia de un tubo endotraqueal. Intubación monobronquial que origina atelectasia.


Imagen 31. Opacidad del hemitórax derecho originada en una atelectasia pulmonar producida por tapones de moco en un paciente sometido a ventilación mecánica.


 
 
Fernando Fierro Ávila
Editor asociado
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