Texto de Cirugía Pediátrica


 

 


 

             
 

Radiología quirúrgica del tórax.
Embriología y anatomía del tórax. I.


Oscar Jaramillo Robledo, M.D.
Cirujano del Tórax
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas
Manizales

Fernando Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales


Embriología.

El primordio del aparato respiratorio se inicia como una evaginación del intestino anterior. En consecuencia el revestimiento de laringe, tráquea, bronquios y pulmones es de origen endodérmico, mientras los componentes muscular y cartilaginoso son originados en el mesodermo que rodea al intestino anterior. Inicialmente el divertículo respiratorio está ampliamente comunicado con el intestino anterior, pero más tarde, queda separado en esófago y tráquea. La tráquea posee en esta etapa del desarrollo dos evaginaciones laterales llamadas yemas o esbozos pulmonares. El esbozo derecho se dividirá en tres ramas que formarán posteriormente los tres lóbulos pulmonares derechos y el esbozo izquierdo lo hará en dos ramas que se convertirán en los lóbulos superior e inferior izquierdos.

El desarrollo alveolar se inicia cuando se ha completado el de las vías aéreas, aproximadamente a las 16 semanas de gestación. Primero se formarán los bronquíolos respiratorios y terminales, y, por último, los conductos alveolares y los alvéolos definitivos. Estos espacios alveolares terminales se verán revestidos por una amplia red vascular.

El desarrollo pulmonar se efectúa en tres fases: una primera fase llamada pseudoglandular, una segunda que se ha denominado canalicular donde se forma la barrera aire sangre y se inicia la síntesis del surfactante y, una última fase o de saco alveolar donde se forman los espacios aéreos definitivos.

Las yemas pulmonares a medida que crecen se van introduciendo en la cavidad celómica. Posteriormente, los canales pleurales se separarán de las cavidades peritoneal y pericárdica.

Los bronquios se siguen dividiendo dicotómicamente y al final del séptimo mes se han originado aproximadamente 17 generaciones. Seis divisiones adicionales se formarán en el periodo postnatal. El desarrollo alveolar final solo concluirá entre los 6 y 8 años de edad.

El tabique transverso, principal origen del diafragma, se origina en la región cervical del embrión y migra acompañado de las raíces nerviosas III, IV y V, las cuales se convertirán en el nervio frénico. Además del pliegue transverso contribuirán en la formación del diafragma los pliegues pleuroperitoneales.

Anatomía.

Hechos anatómicos mayores son de conocimiento obligatorio para enfrentar la interpretación de los diferentes estudios imagenológicos del tórax. Mantener una conciencia tridimensional, donde se consideren la altura, la anchura y la profundidad, facilita la comprensión de los estudios y mejora su utilidad al ser trasladados a hechos clínicos concretos. Así, por ejemplo, un derrame pleural tabicado, se podría manifestar como una opacidad en la base del tórax, pero: ¿ se encuentra en la parte anterior ?, o, ¿ está localizado en la región posterior ?. Si esto no es decidido con certeza, una punción del tórax no podrá ser hecha con éxito y las posibilidades diagnósticas y terapéuticas se limitan. Si lo anterior se cumple para las radiografías biplanas, como las radiografías P.A. y lateral del tórax -que cuando se ordenan por pares se convierten en tridimensionales-, es más perentorio para ciertos estudios como la tomografía lineal, donde se practican cortes paralelos al eje mayor del cuerpo -hoy de uso muy limitado-, o para la tomografía axial computarizada (T.A.C.) que, como su nombre lo indica, practica cortes axiales, o sea en sentido paralelo al eje menor del cuerpo o, para la resonancia nuclear magnética (R.N.M.), estudios donde es imprescindible mantener las tres dimensiones siempre presentes. La localización precisa en las tres dimensiones orienta para la realización de otros métodos diagnósticos tales como la fibrobroncoscopia, es imprescindible en las punciones o biopsias transtorácicas de lesiones focales y como guía para la exploración quirúrgica.

En la descripción anatómica le daremos más importancia a los hechos que tengan, en realidad, una repercusión radiológica y se anotarán desde ahora algunas correlaciones anatomo radiológicas.

Pared torácica.

La caja torácica ósea, está constituida por el esternón, doce vértebras dorsales y doce pares de costillas, de las cuales las diez primeras terminan anteriormente en porciones cartilaginosas y las dos últimas, flotan libremente. Las seis primeras costillas terminan en articulaciones individuales con el esternón y los cartílagos del séptimo al décimo se unen formando el reborde costal inferior. Los cartílagos no son visibles en forma usual, dada su densidad radiológica, pero con la edad se calcifican y pueden ser evidentes en las radiografías. El esternón, hueso plano, tampoco se diferencia nítidamente en las proyecciones postero-anteriores, pero se evalúa muy bien en las radiografías laterales. El mango del esternón se ve nítidamente en algunas radiografías postero anteriores, recordando vagamente lesiones expansivas mediastinales. La primera y segunda costillas se diferencian de las demás en ser más cortas y mantener una posición, plana para la primera - posee cara superior y cara inferior - y oblicua para la segunda. Sin entrar en detalles, recordemos la articulación de la clavícula con el esternón y con los elementos del hombro, visibles en las radiografías del tórax y que con frecuencia se olvidan al momento de dar lectura al estudio. Los músculos de la pared torácica están separados por tabiques que se ven con nitidez en las radiografías. Los músculos y las mamas originan sombras y su ausencia, como en el caso de la mastectomía o en el síndrome de Poland - agenesia de los músculos pectorales y de las primeras costillas además de malformaciones en el miembro superior -, produce un aspecto hiperúcido al hemitórax afectado que puede ser confundido por causas pulmonares de aumento de la radiolucidez de un pulmón.

Espacio intercostal.

Las arterias intercostales son ramas de la aorta. Las venas intercostales se unen al lado derecho, para formar la vena ácigos mayor, que recibe el drenaje de los primeros tres o cuatro espacios intercostales superiores a través de la vena intercostal superior derecha, antes de formar el cayado de la ácigos mayor que bordea el bronquio fuente derecho, inmediatamente por encima del origen del bronquio lobar superior. La vena ácigos mayor desemboca directamente en la vena cava superior. Al lado izquierdo las venas intercostales forman las venas hemiácigos, de las cuales la superior unida a la vena intercostal superior izquierda -la que drena los tres o cuatro primeros espacios intercostales al igual que el lado derecho- termina en el tronco braquiocefálico venoso (innominado) izquierdo. Este tronco venoso intercostal superior izquierdo debe recordarse porque algunas veces bordea al arco aórtico dando la imagen de "pezón aórtico" que puede llegar a confundirse con un cuadro de disección de la aorta torácica.

En el espacio intercostal está presente también el nervio intercostal que da sensibilidad a la pared del tórax y a la pleura parietal. El paquete vásculo-nervioso intercostal transcurre a lo largo del borde inferior de la costilla (hecho anatómico a tener siempre en cuenta al momento de las toracentesis para preservar su integridad), manteniendo un trayecto por el borde superior de la costilla inferior que forma el espacio intercostal.

Pleura.

Puede ser divida en dos partes aunque, en realidad, es una membrana continua que se refleja. La pleura visceral: es parte integrante del pulmón, no puede ser fácilmente separada de él, y se continúa reflejándose a nivel del hilio pulmonar. La pleura parietal se subdivide según su relación con otras estructuras torácicas en: pleura costal, pleura diafragmática y pleura mediastínica, pero, de nuevo, es una membrana única. Se forma así un espacio virtual llamado cavidad pleural que alberga una mínima cantidad de líquido con contenido muy bajo de células y de proteínas. Las líneas de reflexión pleural se extienden más allá de los límites del pulmón mismo como un mecanismo de reserva para permitir la expansión pulmonar máxima, es por esta razón que en las radiografías del tórax los llamados ángulos costo-frénicos y los procesos patológicos que se asientan sobre ellos pueden quedar oscurecidos, al quedar sumergidos por detrás o por delante de las estructuras abdominales superiores. Aunque las cavidades pleurales izquierda y derecha se encuentran completamente separadas la una de la otra, sus pleuras se ponen en contacto en diferentes sitios, originando líneas radiológicas, llamadas líneas mediastinales. Estas son: a nivel retroesternal por delante del arco aórtico la denominada línea mediastinal anterior, por detrás y por encima del arco aórtico configurando la línea mediastinal posterior y a través de la llamada línea pleuro-ácigo -esofágica que aparece como una línea vertical que se inicia por debajo de la carina y se extiende hasta la porción interna del hemidiafragma derecho.

La pleura se refleja en la parte inferior del hilio pulmonar formando el ligamento pulmonar inferior, reflexión pleural que llega hasta la vena pulmonar inferior. Su función de ligamento es evidente pues mantiene fijo el pulmón en la base y como hecho quirúrgico debe ser seccionado para que el pulmón ocupe el vértice después de las cirugías resectivas apicales.

La pleura visceral es responsable de la configuración de las cisuras que delimitan los lóbulos pulmonares. Por reflejarse sobre sí misma, la pleura visceral a nivel de las cisuras es una doble capa, lo que le da densidad radiológica suficiente que permite su visualización en un buen número de casos. En otras oportunidades son cuatro las capas pleurales (dos originadas en la pleura parietal y dos originadas en la pleura visceral) las que le dan una nitidez perfecta a la línea pleural y opacidad al parénquima pulmonar que cubre, como sucede con la cisura y el lóbulo de la vena ácigos mayor.

En ambos pulmones se puede distinguir la cisura mayor - u oblicua -, septo pleural que se origina a la altura de la cuarta vértebra dorsal y se dirige de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante para terminar en la sexta unión condro costal. Esta cisura origina los lóbulos superior e inferior. A nivel del hilio derecho empieza una nueva cisura, la cisura menor -u horizontal -, que se dirige hacia adelante, terminando en la cuarta unión condro costal, la cual origina el lóbulo medio. No deben imaginarse las cisuras como superficies planas, pues en realidad describen curvas que las asemejan a la hélice de un avión o a una manta raya que flota en el mar, razón por la cual, muchas veces, no se puedan visualizar o aparecen como líneas dobles en las radiografías del tórax. La localización de las lesiones en un determinado lóbulo está muy relacionada con su posición respecto a las cisuras, de ahí la importancia de reconocerlas en los estudios radiológicos. Como se repetirá hasta la fatiga: evaluar las cisuras en las radiografías es de la mayor importancia en el diagnóstico de un buen número de casos.

Aunque los lóbulos pulmonares se denominan superior e inferior, debe tenerse siempre en cuenta, para una mejor comprensión de los estudios, que el lóbulo superior es antero-superior y el inferior postero-inferior, como 2 triángulos rectángulos en aposición por sus hipotenusas. La importancia de este hecho anatómico para la interpretación de los estudios radiográficos se entenderá si se imagina una lesión -por ejemplo un nódulo pulmonar solitario- localizada en la língula y otra en el segmento X izquierdo. En la radiografía PA ambas lesiones se verán en la parte inferior del campo pulmonar, podría ser inmediatamente por encima del hemidiafragma, pero una estará localizada en el lóbulo superior y otra en el lóbulo inferior. Sin embargo, el observador se verá tentado a señalar que la lesión língular yace en el lóbulo inferior.

Segmentación bronquial.

La tráquea se desprende de la laringe a la altura de la VI vértebra cervical y se extiende, antes de dividirse, hasta el borde superior de la V vértebra dorsal. Sigue una línea vertical en toda su extensión y, sólo en la parte inferior, donde la aorta rodea al hilio izquierdo, sufre una desviación hacia el lado derecho. La tráquea sigue una dirección de adelante hacia atrás, curvándose bruscamente a nivel del tórax para alcanzar su posición por detrás del arco aórtico.

La tráquea de divide en los bronquios principales (bronquios fuente) derecho e izquierdo. El bronquio fuente derecho nace más verticalmente de la tráquea, es más corto y posee un diámetro mayor que el bronquio fuente izquierdo. En los niños y hasta los 16 años, ambos bronquios forman el mismo ángulo con la vertical, razón por la cual los cuerpos extraños en las vías aéreas se alojan con una frecuencia similar a ambos lados en esta edad de la vida. El bronquio izquierdo es más horizontal, más delgado y más largo. La longitud del bronquio fuente derecho es de 2.2 centímetros y la del bronquio fuente izquierdo es de 5 centímetros. Cada uno de éstos bronquios da origen a los bronquios lobares (superior, medio e inferior derechos y superior e inferior izquierdos). El bronquio derecho, después de dar origen al bronquio lobar superior, se continúa con el bronquio intermediario, tronco común de los bronquios lobar medio y lobar inferior. Los bronquios lobares originan los bronquios segmentarios (Ver tabla 1).

Las diferencias en la segmentación bronquial entre el árbol bronquial derecho y el izquierdo se pueden resumir en los siguientes hechos: al lado izquierdo los segmentos I y II nacen de un sólo bronquio, los segmentos IV y V son lingulares y el segmento VII no existe como un bronquio independiente, originándose del segmento VIII. En el lóbulo superior derecho el segmento apical (I) conforma el vértice pulmonar y se localiza entre los segmentos anterior (III) y posterior (II). El segmento posterior está en contacto con la parte posterior de la cisura mayor y por lo tanto, con la cara superior del segmento apical (VI) del lóbulo inferior. El segmento anterior está limitado por la cisura menor y por consiguiente, en contacto con el segmento lateral del lóbulo medio (IV). En el lóbulo medio, el segmento lateral está en contacto con la cisura menor y el segmento medial con la parte anterior de la cisura mayor. En el lóbulo inferior, los segmentos medial (VII) y anterior (VIII) limitan con la parte anterior de la cisura mayor y el segmento apical (VI), de localización posterior se sitúa en su parte más superior por debajo de la parte posterior de la cisura mayor. Al lado izquierdo la situación es parecida, pero lógicamente el segmento ápico posterior (I-II) es uno sólo y el segmento anterior del lóbulo superior (III) y el segmento medial (V) de la língula no limitan con ninguna cisura. Esta distribución de los segmentos y, muy en particular, su relación con las cisuras es de la mayor importancia en el diagnóstico radiológico de los infiltrados segmentarios y, muy en particular, de las neumonías. El conocimiento de esta segmentación es también necesario en la interpretación de los estudios broncográficos -en la actualidad casi desaparecidos-.

Tabla 1. Segmentación bronquial.
Pulmón derecho Lóbulo superior Apical I
Posterior II
Anterior III
Lóbulo medio Lateral o superior IV
Medial o inferior V
Lóbulo inferior Apical VI
Medial VII
Anterior VIII
Lateral IX
Posterior X
Pulmón izquierdo Lóbulo superior Ápico posterior I-II
Anterior III
Lateral de la língula IV
Medial de la língula V
Lóbulo inferior Apical VI
Anterior VIII
Lateral IX
Posterior X
Segmentación bronquial izquierda.

Arterias y venas pulmonares.

Las arterias y las venas tienen, en general, la misma distribución de los bronquios, siendo los bronquios más constantes que las arterias y las arterias más constantes que las venas.

Las arterias pulmonares principales derecha e izquierda nacen del tronco de la arteria pulmonar. La arteria pulmonar derecha, más larga, tendrá un trayecto intrapericárdico prolongado antes de ingresar al hilio pulmonar derecho, por lo que en la radiografía no es posible distinguir un verdadero tronco derecho, sino la primera rama y la rama interlobar (arteria interlobar que es la que se reconoce en las radiografías como arteria pulmonar derecha). La arteria pulmonar izquierda, más corta, sí presenta un tronco visible en la radiografía antes de dar origen a la primera rama para el lóbulo superior. La arteria pulmonar derecha se localizará por debajo del bronquio lobar superior derecho (hipobronquial) y seguirá lateralmente al bronquio intermediario. La arteria pulmonar izquierda estará por encima del bronquio lobar superior izquierdo (epibronquial) y, después, mantendrá una posición posterior con relación al bronquio. De este hecho anatómico se desprende la diferencia de altura de los hilios en las radiografías del tórax, con un hilio izquierdo en posición más alta que el hilio derecho.

La vena pulmonar superior derecha drena los lóbulos superior y medio: las dos ramas superiores pertenecen al lóbulo superior y la rama más inferior asegura el drenaje venoso del lóbulo medio. La vena pulmonar superior izquierda drena el lóbulo superior izquierdo. La vena pulmonar inferior drena el lóbulo nferior en ambos lados y está formado por una rama segmentaria VI y un tronco de venas basales.

La vena pulmonar superior es el elemento más anterior del hilio en ambos lados. La vena pulmonar inferior es el elemento más posterior y más inferior del hilio a ambos lados y se encuentra localizada en la parte más alta del ligamento pulmonar inferior.

Las arterias bronquiales suelen ser dos ramas izquierdas, originadas en la aorta, generalmente como arterias separados, eventualmente como un tronco común. Rara vez nacen en las arterias intercostales. La arteria bronquial derecha, generalmente única, nace en un tronco común con la primera arteria intercostal en la mayoría de las veces y, menos comúnmente, en un tronco común con la segunda arteria intercostal. Esta es la anatomía más frecuente de las arterias bronquiales, pero existen múltiples variaciones a esta distribución.

Linfáticos.

El drenaje linfático del lóbulo inferior izquierdo y de todo el pulmón derecho se hace por vasos linfáticos y ganglios que drenan, en último término, en el tronco braquio cefálico derecho a través de un tronco linfático broncomediastínico derecho. El drenaje linfático del lóbulo superior izquierdo sigue hacia el conducto torácico. Puede existir un tronco broncomediastínico izquierdo.

En general, el flujo de linfa se hace desde el lóbulo inferior izquierdo hacia la derecha y hacia arriba y, rara vez, en sentido contrario, por lo que las lesiones neoplásicas basales izquierdas pueden cursar con compromiso ganglionar ipsi y contralateral, pero en las lesiones derechas el compromiso contralateral es menos frecuente. Entonces, todo el pulmón derecho y cerca de la mitad inferior del pulmón izquierdo, incluyendo el lóbulo inferior y parte de la língula, drenan a un sumidero ganglionar interlobar izquierdo y después cruzan su circulación hacia el lado derecho. Esta zona intermedia de drenaje linfático opcional hacia el lado derecho o hacia el lado izquierdo origina dificultades en la clasificación del estado del carcinoma broncogénico, en cuanto a compromiso linfático se refiere, y con frecuencia se le denomina “Zona Gris”. Los principales grupos ganglionares a considerar son: 1. Los ganglios intrapulmonares que se encuentran en las divisiones de los bronquios lobares. 2. Los ganglios broncopulmonares, situados en los sitios de ingreso de los bronquios y de los vasos al pulmón. 3. Los ganglios traqueobronquiales situados cerca de la división de la tráquea con dos subgrupos: los traqueobronquiales superiores y los subcarinales. 4. Los ganglios paratraqueales localizados a diferentes niveles a lo largo de la tráquea. 5. Los ganglios subaórticos y 6. Los ganglios escalénicos.

Las radiografías simples del tórax logran detectar muchos de éstos ganglios si su tamaño es lo suficientemente grande, pero muchos estudios por imagen que se describirán, se indican con frecuencia para tratar de demostrar el compromiso ganglionar por neoplasias, pues este hecho tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas de gran importancia.

Hilios pulmonares.

El hilio derecho presenta como su estructura más anterior a la vena pulmonar superior. Por encima y por detrás de esta se encuentra la arteria pulmonar y, por detrás y un poco por encima de la arteria, se halla el bronquio fuente derecho. La vena pulmonar inferior discurre en posición postero inferior, en la parte alta del ligamento pulmonar inferior. La vena pulmonar inferior no hace parte radiológica del hilio.

El hilio izquierdo presenta como su estructura más superior a la arteria pulmonar izquierda. Por debajo y por delante de ella se encuentra la vena pulmonar superior -que también es la estructura más anterior del hilio izquierdo-, y por debajo y por detrás del tronco de la arteria pulmonar izquierda, se encuentra el bronquio fuente izquierdo. La vena pulmonar inferior izquierda se encuentra en posición similar a la derecha.

Por delante de los hilios pulmonares y entre la pleura mediastínica y el pericardio corren el nervio frénico y los vasos pericardio frénicos. Por detrás del hilio transcurren los nervios vagos, que darán los nervios recurrentes, por debajo de la arteria subclavia al lado derecho y por debajo del arco aórtico al lado izquierdo. El nervio vago dará otras ramas que se introducen en el parénquima pulmonar. Por detrás del hilio derecho discurre el esófago.


Diagrama comparativo de los hilios pulmonares.

Mediastino.

Es un espacio localizado entre las dos cavidades pleurales limitado en su parte superior por el estrecho torácico y en la inferior por el diafragma. Contiene el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago, los nervios vagos, las cadenas simpáticas, el timo, gran cantidad de ganglios y el conducto torácico. En resumen, podría decirse que contiene todas las estructuras importantes del tórax con excepción de los pulmones.

Desde un punto de vista clínico resulta útil dividir el mediastino en tres espacios mayores:

- Mediastino anterior y superior (mediastino anterior). Limitado, hacia adelante, por la cara posterior del esternón. Hacia atrás y hacia arriba por la cara anterior de las vértebras superiores. Atrás y abajo por una línea que sigue al borde cardíaco anterior y se continúa hacia arriba y hacia atrás hasta llegar hasta la cara anterior de las vértebras dorsales.

- Mediastino Posterior. Limitado hacia adelante por una línea que sigue la cara anterior de las vértebras y se sitúa a 1 centímetro por delante de ellas incluyendo el ligamento longitudinal anterior, hacia atrás por los arcos costales y hacia abajo por el diafragma.

- Mediastino Medio. Limitado hacia abajo por el diafragma y localizado entre los mediastinos anterior y posterior.

Esta clasificación dista de otras más anatómicas pero es muy práctica para el enfoque clínico de las lesiones que afectan las estructuras mediastínicas. Cuando se trata del estudio de tumores y quistes del mediastino, su localización topográfica en el mediastino antero superior, medio o posterior, facilita mucho una evaluación diagnóstica, pues cada una de las lesiones tumorales o quísticas, tanto benignas como malignas, tienen marcada predilección por localizarse en áreas determinadas del mediastino. Por otra parte, su localización en determinado mediastino, señala las rutas diagnósticas invasivas que pueden ser necesarias para llegar a un diagnóstico histológico (por ejemplo, mediastinoscopia supraesternal o mediastinostomía anterior).

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