Radiología quirúrgica del tórax.
Radiología del absceso pulmonar. XXI.

Eloy López Marure, M.D.
Radiólogo Pediatra

Se define como una colección de material purulento limitada por una pared, la cual a su vez es condicionada por proceso inflamatorio. Esto último lo hace factible de ser diferenciado por medio de histología de focos de supuración en un proceso inflamatorio difuso, como sería un proceso bronconeumónico supurativo. En esta última enfermedad se pueden formar abscesos, pero estos no son pútridos. Los émbolos sépticos que se dirigen al pulmón por un proceso infeccioso a distancia pueden desarrollar abscesos, pero estos a menudo aparecen como sombras sólidas sin niveles hidroaéreos ya que no tienen comunicación bronquial. El absceso pulmonar pútrido es diferente e importante porque la enfermedad tiene un condicionante broncogénico y tiene tendencia a progresar, lo cual lo hace susceptible de diversas complicaciones y, por lo tanto, de tratamiento enérgico.

El aspecto radiológico del absceso pulmonar es diverso y está influido por varios factores: el estadío de la enfermedad, las complicaciones pleurales, y la permeabilidad del bronquio aferente. Ocasionalmente los hallazgos de un solo examen radiográfico concluyen el diagnóstico; no obstante, en algunas ocasiones este es difícil y se debe establecer la diferencia con neumonía, tuberculosis o neoplasia cavitada. La tomografía computada es un estudio con más sensibilidad para el diagnóstico de absceso pulmonar. Este último aparece como una masa con márgenes irregulares y una interfase pobremente definida con el pulmón adyacente. Las paredes del absceso muestran un reforzamiento en la densidad de sus paredes, siguiendo a la administración del medio de contraste intravenoso. La cantidad de líquido dentro del absceso también puede ser identificada, y este mismo procedimiento puede ser utilizado para punción dirigida de la lesión. En los estudios radiográficos simples el diagnóstico se hace más evidente si se efectúan exámenes seriados dentro del curso de la enfermedad. Este diagnóstico puede ser sospechado en una zona de consolidación que durante varios días no cambia su imagen y que a continuación sufre cavitación; o bien la aparición de un derrame pleural poco tiempo después de la formación de una zona de consolidación.

En su fase aguda, el absceso se inicia como una zona de neumonía usualmente condicionada por broncoaspiración de material sólido proveniente de orofaringe en donde existen microorganismos capaces de producir putrefacción. La zona enferma generalmente es única pues proviene de un bronquio segmentario. Cuando el paciente se encuentra en decúbito dorsal, el sitio más afectado es el segmento superior del lóbulo inferior o el posterior del lóbulo superior. La zona bronconeumónica se identifica a los pocos días de la aspiración. La pleura vecina a la lesión experimenta inflamación y se cubre el exudado fibrinoso, esto puede provocar adherencias entre la lesión y la pared torácica. En forma aproximada, una semana después de la aspiración se produce licuación del tejido necrótico en el seno del proceso neumónico, seguido por drenaje de este material a través del bronquio correspondiente. Cuando es eliminado el material purulento y necrótico, el aire penetra al interior de la cavidad y la interfase permite el diagnóstico. Por lo general el bronquio afectado se estenosa, el aire es reabsorbido y el pulmón se cura y colapsa en forma focal. Todo este proceso es habitual que transcurra entre 6 a 10 semanas después del inicio de la enfermedad. Cuando el material líquido tiene dificultad para ser drenado por medio del bronquio, aparece un nivel hidroaéreo. De otra forma, si el bronquio se obstruye en la fase activa, la sombra líquida no desaparecerá en la radiografía del tórax, y más aún, el aumento de la tensión en el interior del absceso hace que se difunda a los tejidos pulmonares adyacentes. Si el bronquio está obstruido solo en forma parcial, el aire entra y por mecanismo de válvula queda aprisionado. Esto confiere una dilatación de la cavidad del absceso. En estadíos más avanzados, el absceso se caracteriza por signos de fibrosis y colapso pulmonar. En el área pulmonar afectada se identifican una o más cavidades de paredes gruesas y algunas veces con tabicaciones. Ocasionalmente en la curación de un absceso quedan pequeñas cámaras aéreas de paredes finas. Estas se producen porque la cavidad en donde termina un bronquio se ha epitelizado, antes de que se haya obliterado por tejido fibroso. Otro tipo de cámaras aéreas, son los neumatoceles, los cuales se desarrollan por acodamiento de pequeños bronquios por tejido cicatrizal o por estenosis de estos mismos resultantes de una enfermedad grave. Estos eventos hacen que exista una obstrucción de tipo valvular, seguida de un enfisema local severo. La sobredistensión puede ser de tal magnitud, que desgarre las paredes de los alvéolos, produciendo un gran espacio aéreo. El pulmón adyacente se condensa y se forma por lo tanto una pared lisa. Este espacio aéreo se reduce y desaparece, conforme la comunicación bronquial se oblitera en el curso de la enfermedad. Cuando la curación es completa, en los estudios radiográficos se puede contemplar únicamente una fina franja de fibrosis o, en raras ocasiones, permanece un pequeño quiste aéreo en el interior del pulmón.

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