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| Fernando
Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
Juan
Pablo Luengas Monroy
Residente de Cirugía Pediátrica
Universidad Militar Nueva Granada
Bogotá, D.C.
Objetivos.
Introducción.
El quilotórax se define como un derrame de líquido
lechoso en la cavidad pleural; , con estas características
se incluyen gran cantidad de materiales que no corresponden a linfa;
de hay que es el estudio citoquimico el que determina la presencia
o no de linfa. Existe también el “pseudo quilotórax"
en el cual también hay acumulación de líquido
lechoso, pero su contenido es colesterol y escasas células,
no forma quilomicrones, corresponde a exudado que ocupa la cavidad
pleural por largos períodos y se enriquece de colesterol;
se observa luego de enfermedades infecciosas, neumotórax,
enfermedades inmunológicas con compromiso pleural, traumática,
remanente de empiema o en quienes trabajan con sustancias como el
asbesto.
Existen dos tipos de quilotorax,El congénito o primario usualmente
asociado a cromosomopatía como los síndromes de Down,
Turner y Noonan, o sencillamente idiopatico, se produce ya que embriológicamente
el conducto toracico se forma por un proceso de anastomosis y obliteraciones
múltiples a partir de una estructura bilateral primitiva
un fallo en las anastomosis provoca la perdida del quilo a la cavidad
pleural ocasionándolo, Y el secundario mucho mas frecuente
esta producido por ruptura del conducto linfático a nivel
torácico. El mecanismo mas frecuente de producción
del quilotorax es trauma directo sobre el conducto toracico durante
una intervención quirúrgica siendo el mas frecuente
en procedimientos de cirugía cardiovascular, corrección
de atresia esofágica y corrección de hernia diafragmática,
sin embargo también puede ocurrir en canalización
venosa central por vía subclavia o yugular.La incidencia
de quilotorax después de cirugía de corrección
de cardiopatía oscila entre el 0.56% y el 1.9%. Aunque la
mortalidad relacionada con el quilotorax es baja su morbilidad es
muy importante por las posibles complicaciones como la linfopenia,
hipoalbuminemia así mismo como otras comorbilidades por aumento
de la estancia hospitalaria y otros tratamientos invasivos.
Diagnóstico.
El
antecedente quirúrgico y la sospecha clínica hace
definitivamente el diagnostico de un quilototorax ,observando la
imagen de derrame pleural en la radiografía de tórax,
pero las características macroscópicas del liquido
varían observando en el paciente que se encuentra con alimentación
un liquido lechoso y en el que no la tiene un liquido cetrino .
Por lo cual debemos recurrir a los análisis citoquímicos
del líquido pleural el cual nos va a mostrar lo siguiente:
-Niveles
de triglicéridos superiores a 1.1 mmol/L.
-Recuento
celular mayor de 1,000 células/µL.
-
Fracción de linfocitos mayor del 80%.
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Quilotórax
congénito. Aspecto lechoso del líquido. |
Tratamiento.
Una
vez hecho el diagnóstico el manejo se basa en un adecuado
drenaje pleural y la disminución de la nutrición enteral
aumentando los aportes de los triglicéridos de cadena media,
Así mismo en reponer las perdidas hidroelectroliticas y en
asegurar un adecuado aporte calórico proteíco.
El tratamiento medico es de elección el derrame se drena
mediante punciones y si recidiva se procede a una toracostomia para
drenaje continuo. La insuficiencia respiratoria debe tratarse con
oxigeno o ventilación mecánica cuando sea necesario,
reposo digestivo y nutrición parenteral para disminuir el
flujo linfático en los casos leves podría usarse la
alimentación con triglicéridos de cadena media; aún
existe controversia sobre el inicio del aporte enteral una vez que
el derrame va disminuyendo aunque algunos autores inician precozmente,
si hay respuesta al tratamiento medico este puede continuarse durante
semanas hasta la resolución completa.
Clásicamente
se han aceptado las indicaciones quirúrgicas propuestas por
Selle: pérdidas diarias de quilo superiores a 100mL/año
de edad del niño durante 5 días con tratamiento, o
la no disminución de la cantidad en 14 días de tratamiento;
la desnutrición inestabilidad metabólica o persistencia
del derrame por un periodo prolongado (aproximadamente 3 semanas)
a pesar de un tratamiento correcto constituye la indicación
mas aceptada. Según la etiología el quilotorax secundario
a trombosis venosa, anomalías linfáticas o asociado
a hipertensión venosa, generalmente no mejoran con tratamiento
médico.
Dentro de las diferentes técnicas quirúrgicas usadas
encontramos la ligadura del conducto toracico, pleurodesis, pleurectomía
apical y actualmente a tomado gran importancia la derivación
pleuroperitoneal. Sin embargo el manejo quirúrgico tiene
múltiples limitaciones como por ejemplo el dolor en las pleurodesis
la difícil identificación del conducto torácico
por sus variaciones anatómicas lo que hace difícil
la ligadura.
De hay que surjan otras alternativas, como el uso de la somatostatina
en infusiones continuas con dosis que varían desde 10 microgramos/kg/h,
15 microgramos/kg/h, con excelentes resultados en el manejo de quilotórax
Lecturas
recomendadas.
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