Texto de Cirugía Pediátrica


 

 


 

             
 

Cirugía del tórax.
Quilotórax.


Fernando Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales

Juan Pablo Luengas Monroy
Residente de Cirugía Pediátrica
Universidad Militar Nueva Granada
Bogotá, D.C.

 

Objetivos.

 

 

Introducción.

El quilotórax se define como un derrame de líquido lechoso en la cavidad pleural; , con estas características se incluyen gran cantidad de materiales que no corresponden a linfa; de hay que es el estudio citoquimico el que determina la presencia o no de linfa. Existe también el “pseudo quilotórax" en el cual también hay acumulación de líquido lechoso, pero su contenido es colesterol y escasas células, no forma quilomicrones, corresponde a exudado que ocupa la cavidad pleural por largos períodos y se enriquece de colesterol; se observa luego de enfermedades infecciosas, neumotórax, enfermedades inmunológicas con compromiso pleural, traumática, remanente de empiema o en quienes trabajan con sustancias como el asbesto.

Existen dos tipos de quilotorax,El congénito o primario usualmente asociado a cromosomopatía como los síndromes de Down, Turner y Noonan, o sencillamente idiopatico, se produce ya que embriológicamente el conducto toracico se forma por un proceso de anastomosis y obliteraciones múltiples a partir de una estructura bilateral primitiva un fallo en las anastomosis provoca la perdida del quilo a la cavidad pleural ocasionándolo, Y el secundario mucho mas frecuente esta producido por ruptura del conducto linfático a nivel torácico. El mecanismo mas frecuente de producción del quilotorax es trauma directo sobre el conducto toracico durante una intervención quirúrgica siendo el mas frecuente en procedimientos de cirugía cardiovascular, corrección de atresia esofágica y corrección de hernia diafragmática, sin embargo también puede ocurrir en canalización venosa central por vía subclavia o yugular.La incidencia de quilotorax después de cirugía de corrección de cardiopatía oscila entre el 0.56% y el 1.9%. Aunque la mortalidad relacionada con el quilotorax es baja su morbilidad es muy importante por las posibles complicaciones como la linfopenia, hipoalbuminemia así mismo como otras comorbilidades por aumento de la estancia hospitalaria y otros tratamientos invasivos.

Diagnóstico.

El antecedente quirúrgico y la sospecha clínica hace definitivamente el diagnostico de un quilototorax ,observando la imagen de derrame pleural en la radiografía de tórax, pero las características macroscópicas del liquido varían observando en el paciente que se encuentra con alimentación un liquido lechoso y en el que no la tiene un liquido cetrino . Por lo cual debemos recurrir a los análisis citoquímicos del líquido pleural el cual nos va a mostrar lo siguiente:

-Niveles de triglicéridos superiores a 1.1 mmol/L.

-Recuento celular mayor de 1,000 células/µL.

- Fracción de linfocitos mayor del 80%.

Quilotórax congénito. Aspecto lechoso del líquido.

Tratamiento.

Una vez hecho el diagnóstico el manejo se basa en un adecuado drenaje pleural y la disminución de la nutrición enteral aumentando los aportes de los triglicéridos de cadena media, Así mismo en reponer las perdidas hidroelectroliticas y en asegurar un adecuado aporte calórico proteíco.

El tratamiento medico es de elección el derrame se drena mediante punciones y si recidiva se procede a una toracostomia para drenaje continuo. La insuficiencia respiratoria debe tratarse con oxigeno o ventilación mecánica cuando sea necesario, reposo digestivo y nutrición parenteral para disminuir el flujo linfático en los casos leves podría usarse la alimentación con triglicéridos de cadena media; aún existe controversia sobre el inicio del aporte enteral una vez que el derrame va disminuyendo aunque algunos autores inician precozmente, si hay respuesta al tratamiento medico este puede continuarse durante semanas hasta la resolución completa.

Clásicamente se han aceptado las indicaciones quirúrgicas propuestas por Selle: pérdidas diarias de quilo superiores a 100mL/año de edad del niño durante 5 días con tratamiento, o la no disminución de la cantidad en 14 días de tratamiento; la desnutrición inestabilidad metabólica o persistencia del derrame por un periodo prolongado (aproximadamente 3 semanas) a pesar de un tratamiento correcto constituye la indicación mas aceptada. Según la etiología el quilotorax secundario a trombosis venosa, anomalías linfáticas o asociado a hipertensión venosa, generalmente no mejoran con tratamiento médico.

Dentro de las diferentes técnicas quirúrgicas usadas encontramos la ligadura del conducto toracico, pleurodesis, pleurectomía apical y actualmente a tomado gran importancia la derivación pleuroperitoneal. Sin embargo el manejo quirúrgico tiene múltiples limitaciones como por ejemplo el dolor en las pleurodesis la difícil identificación del conducto torácico por sus variaciones anatómicas lo que hace difícil la ligadura.

De hay que surjan otras alternativas, como el uso de la somatostatina en infusiones continuas con dosis que varían desde 10 microgramos/kg/h, 15 microgramos/kg/h, con excelentes resultados en el manejo de quilotórax

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Fernando Fierro Ávila
Editor asociado
Fernando Álvarez López
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Editor asociado

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