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| Oscar
Jaramillo Robledo, M.D.
Cirujano del Tórax
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas
Manizales
Norman
Ramírez Yusti, M.D.
CIrujano Pediátrico
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
Objetivos
Introducción.
La Infección Respiratoria Aguda, sigue siendo una de las
principales causas de morbi-mortalidad infantil a escala mundial.
La neumonía es una parte importante del espectro de la IRA
y el empiema una de sus complicaciones más graves. Los gérmenes
más frecuentes en el empiema son el Haemophilus influenzae
(43%), Stahylococcus (31%), y Streptococcus pneumoniae (19%), aunque
distintas series reportan éstos mismos gérmenes con
una frecuencia de distribución diferente. Cada vez más
se reconocen gérmenes anaerobios en los cultivos del pus
pleural (1, 2). Los gérmenes Gram negativos han ganado protagonismo
en la etiología de los empiemas. La negatividad de los cultivos
de liquido pleural en los niños con empiema asociado a neumonía
es alta y llega en algunas series hasta el 39% (3).
La tasa de cirugías por tardanza en la toma de conductas
adecuadas y la mortalidad pueden verse aumentadas si no se siguen
protocolos estrictos de evaluación y manejo.
Es
práctico considerar los empiemas como agudos cuando tienen
menos de 10 días de evolución y como crónicos
si superan este lapso de tiempo. El manejo del empiema crónico
es quirúrgico, mediante decorticación u otros procedimientos,
menos utilizados , tales como la ventana torácica. El empiema
agudo requiere un esquema diagnóstico y terapéutico
que se tratará en las próximas líneas.
El derrame pleural asociado a neumonía (derrame pleural paraneumónico
o metaneumónico) puede ser un transudado, el denominado en
la literatura Fase Exudativa o Fase I o puede llegar a ser un verdadero
empiema libre en la cavidad pleural: Fase Fibrino-Purulenta o Fase
II y, en fin, puede llegar a ser un Empiema Organizado o en Fase
III. Para efectos de esta revisión las distintas etapas del
empiema las denominaremos Fases.
La
diferenciación de las distintas Fases es un paso definitivo
para el manejo del niño, pues el empiema debería enfocarse
con una agresividad que podría compararse con aquella con
la que se enfrenta la peritonitis. Es bueno recordar al empiema
como “la peritonitis del tórax”.
Pasos
para determinar la Fase del Empiema:
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1.
Estudio del líquido pleural.
2 Estudios imagenológicos: Ecografía torácica,
Tomografía torácica. |
Una
vez se tiene la evidencia radiológica de la aparición
de un derrame pleural en el curso de una neumonía debe procederse
de inmediato a la punción del tórax, siempre y cuando
la opacidad supere los 10 mm de diámetro, para obtener nuestras
de líquido pleural, en el cual se ordenarán los siguientes
exámenes: pH, glucosa, deshidrogenasa láctica (DHL)
y proteínas, todos ellos necesarios para aplicar los denominados
criterios de Light que permiten determinar si un derrame asociado
a neumonía es o no un empiema. En el estudio de estos parámetros
se aconseja más que el uso de las cifras pleurales, la relación
entre los niveles plasmáticos y los niveles pleurales de
DHL y proteínas, tomando simultáneamente la muestra
pleural y la plasmática. El líquido pleural para estudio
de pH se deben tomar en jeringa hermética y si no se ha de
procesar de inmediato, debe conservarse en hielo.
Un paso obligado es el estudio bacteriológico que incluye
la coloración de Gram para orientar la antibioticoterapia
empírica, el cultivo y el antibiograma.
| Criterios
de Light para Empiema |
pH
Menor de 7.20.
DHL Mayor de 1000 U.I.
Relación DHL(Pleural / plasmática) Mayor de
0.6.
Proteínas Mayor de 3.5 gramos%.
Relación Proteínas(Pleural / plasmática)
Mayor de 0.5.
Glucosa Menor de 60 mgrs%.
|
Los
criterios de Light se correlacionan con las Fases del Empiema de
manera simple de acuerdo con la tabla siguiente:
| Estado |
Apariencia |
Líquido
Pleural |
| Fase
I |
Líquido claro |
pH
> 7.2, DHL<1000, glucosa >60, Gram y Cultivo Negativos. |
| Fase
II |
Líquido
Turbio |
pH<
7.2, DHL>1000, glucosa <60, Gram y Cultivo +s o –s. |
| Fase
III |
Pus |
Gram
y Cultivo +s o –s. |
Para
evitar conflictos de términos la Fase I corresponde al derrame
paraneumónico simple, la Fase II al derrame paraneumónico
complicado y la Fase III al empiema..
Una
vez comprobada la presencia de un empiema , por la aplicación
de los criterios de Light o la presencia de gérmenes en la
coloración de Gram , el paso siguiente es determinar si se
trata de una colección libre o tabicada. Esto define la necesidad
de un drenaje simple por sonda o si se requiere de una intervención
quirúrgica formal. El método de elección es
la ecografía del tórax, de bajo costo e invasividad
mínima. En los casos que plantean dudas, la T.A.C. de tórax
es de gran ayuda. Además, ayudará a diferenciar las
colecciones intrapleurales de los abscesos pulmonares.
Apuntes Históricos.
El manejo del empiema , así como la tuberculosis , fue maestro
inigualable de los cirujanos del tórax. Los primeros drenaje
de empiema se remontan a Hipócrates. Previamente sometía
al paciente a inmersión en una tina para ablandar la piel
y permitir la incisión y el drenaje del “empiema necesitatis”
que ya afloraba a la piel. El mismo Hipócrates pudo determinar
la asociación de la osteoartropatía asociada a empiema
y definió que los empiemas pútridos conducía
a la muerte del paciente como también lo hacía el
drenaje rápido de las colecciones pleurales. Euryphon de
Knidos y Paré recomendaron la perforación para drenaje
a través de la costilla. El drenaje de la cavidad pleural
mediante el paso de una sonda al tórax y la protección
del hermetismo de la cavidad utilizando una trampa de agua , tal
como lo utilizamos aún hoy , se debe a Gothart Bulau quién
introdujo el método en 1875.
Grahan y Bell iniciaron el drenaje cerrado del empiema y lograron
una reducción de la mortalidad asociada a empiema , tan frecuente
durante las pandemias de influenza de principios de siglo.
Tratándose del empiema tuberculoso se propuso desde el manejo
conservador hasta las grandes toracoplastias que resecaban masivamente
la pared del tórax tal como lo propuso Shede.Yá en
1898 Konig describió un método de colgajo miocutáneo
para el tratamiento de las cavidades empiematosas residuales , utilizando
para éste fin el pectoral mayor. En 1946 Samson y Burford
propusieron la decorticación como el método que persistiría
a través de los años para el tratamiento del empiema.
El enunciado de Osler aparecido en su Principles and Practice of
Medicine en 1892: “ en el diagnóstico de la efusión
pleural la primera pregunta es: ¿Es el líquido un
exudado? Y la segunda: ¿Cuál es su naturaleza?”
, aportó y aporta gran claridad en el diagnóstico
y el manejo del derrame pleural en general y del empiema en particular.
Diagnóstico.
El cuadro clínico del empiema es el de la neumonía.
Apuntan hacia la presencia de empiema la fiebre persistente , la
tos seca que no mejora y el dolor torácico tipo pleurítico.
La matidez a la percusión, la hipoventilación y la
escoliosis acompañan al cuadro. El compromiso grave del estado
general es lo frecuente.
Lo
indicado cuando una neumonía no evoluciona de la manera usual,
además de otras medidas que tienen que ver con la naturaleza
del gérmen y su sensibilidad a los antibióticos administrados
,y con la competencia inmunológica del huésped , es
ordenar un radiografía (Rx) de tórax de control. En
la Rx puede encontrase un derrame pleural libre evidente que no
deje dudas. Pero,también, podría hallarse sólo
un pequeño borramiento del ángulo costo-frénico
que no permita la certeza en la presencia de líquido , o
se encontrarán los signos radiográficos de la coleccíon
subpulmonar . En este momento puede ordenarse una radiografía
en decúbito lateral , con rayo horizontal , que aclara muchas
veces la duda diagnóstica. En este estudio el paciente se
acostará sobre el lado enfermo , se levantará la pelvis
con una almohada, debe centrarse el rayo sobre el hemitórax
enfermo y de preferencia se hará un Rx espirada. Aparecerá
una línea radiopaca que sigue al reborde costal y que si
es mayor de 10 mm señala la necesidad de punción para
estudio del líquido.
Una opacidad en el hemitórax , difusa , mal definida y que
no corresponde a los patrones de las imagenes acinares , hablan
de un empiema tabicado.
Una imagen radiopaca mal definida de un hemitorax que en la Rx lateral
del tórax muestra una opacidad posterior que conforma con
la columna el signo de la D invertida , hace el diagnóstico
de empiema tabicado posterior.
Si persisten dudas de la presencia de líquido en la cavidad
debe ordenarse una ecografía , solicitando que si se encuentra
derrame se señale el sitio más indicado para la obtención
de líquido.
Ya tenemos claro que hay derrame pleural. El paso siguiente es la
obtención del líquido para estudio , aplicando los
criterios de Light. Si se cumplen los parámetros para empiema
, se ordenará ecografía para determinar si se trata
de un empiema libre o uno tabicado.
Tratamiento.
No existe tratamiento médico alguno para el empiema asociado
a neumonía , distinto al tratamiento de la neumonía
misma. Las medidas adicionales son quirúrgicas.
Empiema agudo:
El “empiema” agudo asociado a neumonía en Fase
I se someterá a observación permanente clínica
, radiológica y ecográfica , pero no requiere ningún
tipo de intervención quirúrgica , ni aún la
sonda a tórax.
Aquel en Fase II determinado por criterios de Light y ecografía
se beneficiará de un drenaje por sonda a tórax. El
drenaje precoz con tubo de tórax logra resolver la inmensa
mayoría de los casos ( 66 / 72 ) , llegando a decorticación
sólo 3 de 72 casos. Este mismo estudio señala que
la normalización de la radiografía del tórax
se relaciona con la edad , siendo más precoz en los niños
menores. A los 3 meses 60 de 72 casos tenían Rx normal y
a los 18 meses todas las radiografía eran normales , al igual
que las pruebas de función pulmonar ( 5 , 6 ).Otros autores
han encontrado necesidad de decorticación en un mayor número
de casos (26/61).(3).
El manejo del empiema agudo por cirugía asistida por video
debe implementarse como recurso de elección (7).
El Empiema asociado a neumonía en Fase III , NO requiere
sonda. El niño será llevado de inmediato a cirugía
donde mediante toracotomía limitada. Se practicará
un desprendimiento completo del pulmón , se retirarán
los coágulos de fibrina infectados , se procederá
a un lavado abundante con solución salina tibia y se drenará
el espacio pleural mediante 2 sondas de tórax conectadas
de preferencia a un sistema aspirativo torácico.
La falta de drenaje , una radiografía de tórax satisfactoria
y la ausencia de fluctuación con los movimientos respiratorios
de las columnas de líquido dentro de las sondas, indican
la resolución de la neumonía y del espacio pleural
residual y a su vez el momento de retirar las sondas.
| Factores
que predicen una severa enfermedad pleural son: |
1.pH
bajo .
2.Glucosa baja.
3.Presencia de escoliosis en la radiografía .
4. Engrosamiento pleural con atrapamiento pulmonar.
5.Infecciones por anaerobios , Gram negativos o Mycoplasma.
- También indican compromiso pleural importante la
opacificación completa del hemitórax o la
relación paquipleuritis a hemitórax mayor
del 40%.
|
Los pacientes que cumplan dos o más de éstos parámetros
deben definirse como quirúrgicos.
Empiema crónico:
El tratamiento del empiema en ésta fase es la Decorticación
, enfrentada por toracotomía postero - lateral (12) .Es un
error tratar de resolver éstos casos a través de insiciones
torácicas limitadas.La decorticación como procedimiento
precoz ante la falla clínica y radiológica al manejo
con antibióticos y drenajes por 4 a 5 días , compromiso
persistente del estado general , empiema tabicado , fiebre persistente
o dificultad respiratorio , es una conducta mandatoria que demuestra
una recuperación rápida de los pacientes.(8).
La ventana torácica es un recurso rara vez utilizado en niños.(11
, 12 ).
Conclusiones.
1.
El empiema asociado a neumonía es una complicación
frecuente.
2.Su diagnóstico es clínico , radiológico
, ecográfico y de laboratorio.
3.Se comprueba mediante el estudio del líquido pleural
obtenido por punción.
4.Es necesario clasificarlo en sus diferentes fases para su manejo
adecuado.
5.El empiema asociado a neumonía es una urgencia quirúrgica.
Lecturas
recomendadas
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