Texto de Cirugía Pediátrica


 

 


 

             
 

Soporte metabólico y nutricional.
Complicaciones del soporte nutricional parenteral.


Ismenia Correa G, N.D., E.N.C.
Profesora Asociada
Universidad de Caldas

Grupo de Soporte Metabólico y Nutricional
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales

 

Complicación
Causa
Tratamiento
Relacionadas con catéter
Arritmia cardíaca Punta del catéter en el corazón

Remover catéter
Aire Inyección inadvertida de aire; desacople accidental del sistema de infusión Inmediatamente colocar el paciente sobre el lado izquierdo y la cabeza
más baja; esto puede el aire dentro del ápice del ventrículo derecho hasta cuando sea reabsorbido

Trombosis de vena central Desacople del sistema de infusión Terapia anticoagulante; remover catéter si esto fracasa

Oclusión del catéter Hipotensión; precipitados de lípidos o minerales en la nutrición parenteral

Terapia anticoagulante
Perforación y/o fuga de la infusión Más común con catéteres de polyvinil, polyethyleno Chequear sitios de conexión ; reemplazar dispositivos, tubos, catéteres imperfectos

Obstrucción en el sistema de infusión

Catéter acodado, coágulo; cierre de la línea  
Flebitis Administración periférica de soluciones hipertónicas; infiltración de líquidos

Cambiar sitio de línea periférica
Infecciosas
Sepsis Técnicas asépticas inadecuadas; inserción de catéter; cuidado de catéter; preparación de la mezcla parenteral

Hemocultivos; antibióticos o antimicóticos
Infección local Técnicas asépticas inadecuadas  
Metabólicas
Diuresis osmótica Hiperglicemia; glucosuria aumentada Disminuir la tasa de infusión
o concentración de dextrosa;
dar insulina

Hiperamonemia Disfunción hepática; amonio libre excesivo; arginina insuficiente; infusión excesiva de aminoácidos

Reducir concentración de proteínas; aumentar proporción calorías no proteicas: nitrógeno
Azoemia o BUN elevado Deshidratación; desbalance Calorías/nitrógeno; disfunción renal
Corregir deshidratación; aumentar proporción calorías:nitrógeno
o reducir concentración de aminoácidos; dar insulina si
la hiperglicemia está presente

Hiperglicemia Tasa de infusión o concentración excesiva de glucosa; terapia con esteroides; posible sepsis; insulina insuficiente

Reducir tasa o concentración de la dextrosa; descartar sepsis;
dar insulina
Hipoglicemia Interrupción abrupta de concentraciones altas de dextrosa en la nutrición parenteral

Iniciar infusión de dextrosa;
monitoreo de convulsiones
Acidosis metabólica Pérdidas renales o gastrointestinales de base; infusión de ion hidrógeno; excesivos aportes de proteínas y/o calorías Aumentar acetato en a la nutrición
parenteral; disminuír Cl en
la nutrición parenteral con acidosis hipoclorémica; proporcionar calorías y proteínas de mantenimiento

Alkalosis metabólica Introducción de bases o drenaje nasogástrico Provisión adicional de líquidos y
NaCl, KCl o NH4Cl

Sobrecarga de líquidos Insuficiencia renal o cardíaca; o excesiva tasa de infusión Disminuir líquidos y aumentar concentración de nutrientes en la nutrición parenteral

Acidosis respiratoria Carga calórica aumentada con alto porcentaje de calorías como dextrosa Disminuír aporte calórico total;
disminuír % de calorías derivadas
de carbohidratos y aumentar %
de calorías derivadas de lípidos


Colestasis Idiopática; ausencia de nutrición enteral; posiblemente un desbalance entre Calorías de dextrosa, proteínas, lípidos; toxicidad hepática Nutrición parenteral cíclica;
disminuir % de las Calorías de
lípidos y dextrosa (<50% y <40% respectivamente);
uso de TGI con 1-2ml/hora para alimentación trófica

Hipofosfatemia Inadecuado aporte de fósforo; sindrome de realimentación; pérdidas aumentadas (diarrea); infusión de altas concentraciones de dextrosa pueden aumentar las necesidades de fósforo

Aumentar fósforo en la nutrición parenteral; monitoreo de compatibilidad en la solución parenteral; monitoreo de
niveles séricos
Hiperfosfotemia Insuficiencia renal Disminuir fósforo en la nutrición parenteral pero no omitir; verificar otras fuentes de fósforo

Hipocalcemia Sindrome de realimentación; inadecuado aporte de calcio


Aumentar aporte de calcio;
monitoreo de compatibilidad
en la solución parenteral;
monitoreo de niveles séricos

Hipomagnasemia Inadecuado aporte de magnesio; sindrome de realimentación; pérdidas gastrointestinales o renales Aumentar magnesio en la nutrición parenteral; monitoreo de
compatibilidad en la solución parenteral;
monitoreo de niveles séricos

Hipokalemia Pérdidas gastrointestinales o renales; sindrome de realimentación; inadecuado aporte de potasio; infusión alta de dextrosa; hipomagnasemia


Aumentar potasio en la nutrición parenteral; para la realimentación puede requerir 4 mEq/Kg/día;
monitoreo de niveles séricos
Hiponatremia Pérdidas gastrointestinales o renales; inadecuado aporte de sodio; aporte excesivo de líquidos Aumentar sodio en la nutrición parenteral; disminuir volumen de líquidos; monitoreo de sodio sérico
y densidad urinaria

DAGE Nutrición parenteral libre de grasas Proporcionar por lo menos 2-4% de las Calorías como grasa
(0.5-1.0 g/Kg/día)

Hipertrigliceridemia Infusión de lípidos demasiado alta
Aumentar duración de infusión; disminuir g/Kg/día infundidos;
adicionar 0.5-1.0 U de
heparina/100 ml de nutrición
parenteral
(no exceder de 100 U/Kg)

Erupción en la piel Posible alergia Descontinuar la administración de lípidos o cambiar preparación
de lípidos

Deficiencia de oligoelementos Inadecuado aporte o incompleta suplementación; pérdidas gastrointestinales (zinc) Suplementación de elementos
traza; adicionar selenio y molibdeno después de 2-4 semanas
de nutrición parenteral;
aporte adicional de elementos traza.

Alteraciones en vitaminas Aportes inadecuados; necesidades excesivas Monitoreo de niveles séricos:
aporte adicional de vitaminas

La colestasis asociada a la nutrición parenteral es la principal complicación gastrointestinal y es identificada por elevación de la bilirrubina directa ( >2.0 mg/dL) una vez descartada hepatitis, enfermedad de Wilson, infecciones virales congénitas, alteraciones endocrinas, deficiencia de alfa-1-antitripsina, galactosemia, atresia biliar. Los factores relacionados con la colestasis asociada a la nutrición parenteral incluyen: ausencia de la alimentación enteral, lo cual conlleva a disminución en la secreción de colecistokinina y de la actividad de la vesícula biliar, excesivo aporte de carbohidratos en la nutrición parenteral, excesivo suministro de grasas y/o calorías, esteatosis, calidad y cantidad inadecuada de aminoácidos, elementos trazas deficientes.

Intentar revertir la colestasis asociada a la nutrición parenteral empleando una de las siguientes opciones:

- Si no es posible descontinuar la nutrición parenteral, se puede intentar pasar la nutrición parenteral en forma cíclica e iniciar bajas dosis de alimentación enteral.

- Disminuír el aporte calórico total, suministrar la cantidad de proteínas solamente de mantenimiento y los lípidos deben representar < del 50% de las calorías totales.

Uso de fármacos para estimular la secreción biliar:

Fenobarbital: 5-10 mg /kg/día en 3 dosis
Ácido ursodeoxicólico: 15 mg/kg/día
Colestiramina: 0.25-0.5 g/kg/día

 
 
Fernando Fierro Ávila
Editor asociado
Fernando Álvarez López
Webmaster y editor
Rafael García Gutiérrez
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