| Carlos
Alberto Villegas,
M.D.
Pediatra
Departamento Materno Infantil
Universidad de Caldas
Hospital de Caldas
Manizales
Objetivos
El avance de la neonatología, ha llevado a sacar adelante
recién nacidos prematuros o con alteraciones físicas,
que en décadas pasadas era difícil pensar que sobrevivieran.
El objetivo de estas líneas es puntualizar los aspectos más
importantes que debemos tener en cuenta en el proceso de reanimación
del recién nacido que presenta patología quirúrgica,
ya sea congénita o adquirida, buscando disminuir la morbilidad
y la mortalidad tan frecuentes como consecuencia de sus complicaciones.
Al
igual que en cualquier otra época de la vida, los principios
de la reanimación del recién nacido quirúrgico
son los mismos que conocemos del ABCD, pero tiene unas connotaciones
especiales, que es necesario mencionar y que nos lleva a dar unas
recomendaciones generales en cuanto a su manejo:
- La posibilidad de diagnóstico prenatal, nos permite la
anticipación y preparación para la atención,
lo cual se convierte en una “ventaja” muy importante
de la cual tenemos que sacar provecho.
-
Una vez hecho el diagnóstico, la madre debe asistir a una
consulta de alto riesgo obstétrico para realizar el seguimiento
adecuado.
-
De acuerdo a la patología, debe escogerse el momento más
adecuado para el nacimiento del bebé, evitando en la medida
de lo posible que sea en horas nocturnas o fines de semana, cuando
pueden presentarse problemas de disponibilidad de recursos técnicos
o humanos.
-
La vía del parto debe ser escogida conjuntamente entre obstetra,
cirujano y neonatólogo, teniendo en cuenta que en defectos
amplios, con alta posibilidad de distocia, se prefiere la vía
abdominal.
-
En caso de no tener un diagnóstico prenatal, la detección
temprana de cualquier alteración potencialmente quirúrgica
favorece sustancialmente el pronóstico (por ejemplo atresia
esofágica).
-
La corrección del defecto congénito no siempre debe
ser inmediato y convertirse en una urgencia; es necesario estabilizar
al paciente para poderlo llevar en las mejores condiciones posibles
al procedimiento quirúrgico (por ejemplo hernia diafragmática).
-
En los defectos con soluciones de continuidad (por ejemplo onfalocele,
gastrosquisis), son muy importantes el manejo de líquidos,
la termorregulación del paciente y la protección del
defecto para evitar la infección.
-
Parte importante del resultado final lo constituye el adecuado transporte
del recién nacido, recordando que “la mejor incubadora
de transporte es la mamá”.
-
La complejidad del manejo del recién nacido con patología
quirúrgica, requiere la intervención interdisciplinaria
de una serie de especialistas médicos y paramédicos,
generalmente en un tercer nivel, que garanticen una óptima
atención.
Algunos
factores han influido para mejorar el pronóstico de los recién
nacidos con patología quirúrgica:
•
Crecimiento de la cirugía pediátrica
• Avances en anestesia pediátrica y neonatal
• Mejor entendimiento de la fisiología neonatal
• Avances en la monitorización del recién nacido
• Progresos en la ventilación mecánica
• Manejo con soporte nutricional parenteral
• Antibioticoterapia
• Manejo integral en la unidad de cuidado intensivo
Las
patologías más comunes que llevan a la necesidad de
realizar un procedimiento quirúrgico en el período
neonatal son:
•
Atresia esofágica
• Hernia diafragmática congénita
• Onfalocele
• Gastrosquisis
• Ano imperforado
• Atresia intestinal
• Enfermedad de Hirschsprung
• Enterocolitis necrosante
Las
pautas generales de reanimación del recién nacido
se basan en las recomendaciones dadas por la Academia Americana
de Pediatría y la Asociación Americana del Corazón,
aceptadas a nivel mundial y publicadas en el año 2000. Mencionaremos
a continuación algunos conceptos importantes:
• En todo parto debe haber al menos una persona encargada
de la atención del recién nacido. Si se anticipa que
el paciente puede nacer deprimido por hipoxia, o presenta alguna
otra complicación, deben ser al menos dos las personas que
lo atiendan, y estas deben actuar en forma coordinada, con asignación
previa de las funciones a realizar. De igual forma, estas personas
deben estar con suficiente tiempo en la sala para planear la reanimación
del paciente.
•
Debe haber un líder en el proceso de reanimación,
que generalmente es la persona con mayor experiencia, la cual está
a la cabeza del paciente manejando la vía aérea. Como
función principal está el dirigir cada paso, tomando
las decisiones de acuerdo a la respuesta del paciente.
•
La decisión de las acciones a seguir, se basa en la evaluación
de tres signos que son el esfuerzo respiratorio, la frecuencia cardíaca
(la cual se cuenta en 6 segundos y se multiplica por 10) y el color
de la piel, los cuales van mejorando en la medida que la reanimación
sea exitosa.
•
El equipo de reanimación debe estar completo, disponible
y funcionando adecuadamente. Antes de iniciar la reanimación
debemos verificar esto, para evitar contratiempos. En el anexo 1
se indica el equipo básico de reanimación neonatal.
1. Pasos iniciales:
a.
Permeabilidad de la vía aérea:
o
Debe aspirarse la orofaringe con una pera de caucho o una sonda
orogástrica; primero la boca y luego la nariz.
o
La posición adecuada de la cabeza es en extensión
leve, lo cual puede lograrse fácilmente colocando un rollo
de tela a nivel de la región escapular.
b.
Termorregulación:
o
La mayor pérdida de calor en el recién nacido se da
por evaporación, de ahí la importancia de secar adecuadamente
el paciente con una compresa tibia.
o
Se debe colocar al paciente bajo una fuente de calor radiante y
sobre una colchoneta que no tenga un espesor mayor de 2 centímetros,
para disminuir las pérdidas de calor por radiación
y conducción respectivamente.
o
El ambiente térmico en la sala debe ser neutro, evitando
corrientes de aire que puedan enfriar al recién nacido. Los
climas húmedos favorecen la termorregulación.
c.
Estimulación táctil:
o
Al secar el paciente con la compresa estamos realizando un estímulo
táctil, que puede ser suficiente para iniciar la respiración.
o
De no ser así, se recomienda percutir suavemente la planta
del pié, con lo cual esperamos que el paciente inicie su
respiración espontánea.
En
estas primeras acciones podemos invertir un tiempo aproximado de
15 a 20 segundos, después de lo cual debemos evaluar el esfuerzo
respiratorio; si no está presente, asumimos que el paciente
se encuentra en una apnea secundaria y requiere ventilación
con presión positiva. Si el paciente presenta esfuerzo respiratorio,
evaluamos la frecuencia cardíaca; si esta es inferior a 100
por minuto, también está indicado iniciar ventilación
con presión positiva.
2. Ventilación con presión positiva:
o
Puede utilizarse una bolsa autoinflable o una bolsa de anestesia
(o inflada por flujo), la cual no debe tener una capacidad mayor
de 750 ml.
o
Debe administrarse una fracción inspiratoria de oxígeno
al menos del 80%, lo cual se logra con una bolsa de anestesia conectada
a una fuente de oxígeno (red central o pipa de oxígeno)
o en caso de usar una bolsa autoinflable, siempre hacerlo con fuente
de oxígeno y reservorio.
o
Las mascarillas utilizadas deben ser de borde acolchado, que permitan
un buen ajuste sobre la cara del paciente, cubriendo el mentón
la boca y la nariz.
o
La presión ejercida no debe ser mayor de 40 cm de agua, para
evitar el riesgo de barotrauma y la frecuencia recomendada es de
40 a 60 ciclos por minuto, durante 30 segundos.
o
En los pacientes con hernia diafragmática congénita,
que requieran ventilación con presión positiva, esta
no puede darse con bolsa y máscara, ya que el flujo administrado,
va parte hacia la tráquea y parte hacia el esófago
y vía digestiva, llenando de aire las asas intestinales,
con aumento de la restricción a nivel pulmonar. En estos
casos está indicada la intubación endotraqueal.
Luego
de administrar la presión positiva, debe evaluarse nuevamente
la frecuencia cardíaca; si esta es menor de 60 por minuto,
está indicado iniciar masaje cardíaco externo.
3. Masaje cardiaco externo:
o
La técnica recomendada es la de los dos pulgares, los cuales
deben ubicarse en el tercio inferior del esternón, inmediatamente
debajo de una línea imaginaria trazada a nivel de los pezones,
abarcando con el resto de las manos la caja torácica del
recién nacido.
o
Debe deprimirse el tórax aproximadamente un tercio de su
diámetro anteroposterior, con una frecuencia de 120 por minuto.
La ventilación y el masaje deben ser coordinados, alternando
3 compresiones con 1 ventilación, por un tiempo de 30 segundos.
Una
vez terminada la secuencia anterior, debe evaluarse de nuevo la
frecuencia cardíaca; si esta se encuentra entre 60 y 100
por minuto, se suspende el masaje y se continúa por 30 segundos
más con ventilación con presión positiva; si
es menor de 60 latidos por minuto está indicado iniciar medicamentos.
4. Medicamentos:
o
El medicamento de primera elección es la adrenalina, administrada
a una dosis de 0,01 a 0,03 mg por kilo, lo cual corresponde a 0,1
a 0,3 cc por kilo de peso de una dilución de 1:10000, para
lo cual debemos diluír una ampolla de adrenalina de 1 mg/cc,
hasta 10 cc con agua destilada.
o
La adrenalina se puede administrar por vía endotraqueal o
intravenosa, en forma rápida, continuando con ventilación
y masaje. Se puede repetir la dosis cada 3 a 5 minutos en caso de
no obtener respuesta adecuada.
o
En caso de hipovolemia, está indicado el uso de expansores
de volumen, para lo cual se recomiendan los cristaloides (lactato
de Ringer o solución salina 0,9%), a una dosis de 10 cc por
kilogramo de peso, por vía intravenosa. En vista de la dificultad
en un momento dado para un acceso venoso periférico, puede
cateterizarse la vena umbilical o la vía intraósea
con técnica aséptica y por personal idóneo.
o
Otros medicamentos como el bicarbonato, la dopamina, la dobutamina,
pueden ser útiles en casos seleccionados, de acuerdo al criterio
del pediatra o neonatólogo en la unidad de cuidado intensivo.
En que casos esta indicada la intubación endotraqueal ?
?
Paciente con líquido teñido de meconio y deprimido
por asfixia
? Ventilación con bolsa y máscara inefectiva
? Reanimación prolongada
? Necesidad de medicamentos en el proceso de reanimación
? Hernia diafragmática congénita
Vía aérea permeable
A Termorregulación
Estímulo táctil
Ventilación con
B Presión positiva
Masaje
C cardiaco
Medica-
D mentos
Como
lo podemos ver en esta gráfica, que es como una pirámide
invertida, el área más grande la representan los pasos
iniciales de la reanimación, seguidos por la ventilación
con presión positiva, lo cual quiere indicar que la mayoría
de las veces los pacientes salen adelante con estas maniobras iniciales.
Un pequeño número de pacientes requieren masaje cardíaco
y en muy pocas ocasiones se requiere el uso de medicamentos.
Qué hacer en caso de encontrar líquido amniótico
teñido de meconio?
Es
importante tener en cuenta que cualquiera sea el caso, el orden
de los pasos debe conservarse, con una sola excepción y es
cuando el líquido amniótico se encuentra teñido
de meconio. En este caso se debe aspirar la orofaringe antes del
nacimiento de los hombros. Si el paciente se encuentra deprimido
por asfixia, debe realizarse inmediatamente intubación endotraqueal
y aspiración directa de la tráquea, para luego continuar
con el estímulo táctil y la ventilación con
presión positiva en caso de ser necesario. Si nace activo,
con esfuerzo respiratorio, el proceso de reanimación es igual
al de un paciente con líquido claro.
Ahora
miraremos los aspectos más relevantes en el proceso de reanimación
de pacientes con patología quirúrgica en forma separada,
teniendo en cuenta las patologías más frecuentes que
se presentan en el período neonatal.
1.
Atresia esofágica:
Los pasos en el proceso inicial de reanimación son iguales
a los que se considerarían en un paciente sin malformación;
sin embargo es muy importante, una vez hecho el diagnóstico,
evitar al máximo la posibilidad de aspiración pulmonar,
lo cual puede lograrse colocando una sonda que permita aspiración
continua de las secreciones acumuladas en el cabo esofágico
superior. De igual forma, la posición semisentado disminuye
esta posibilidad.
En
los casos en los cuales hay fístula, la ventilación
con presión positiva, produce “un escape” a través
de esta, lo cual dificulta el manejo ventilatorio del paciente y
lleva a distensión gástrica por el paso de este flujo
al estómago, aumentando el compromiso respiratorio.
2.
Hernia diafragmática congénita:
El
diagnóstico prenatal de la hernia diafragmática congénita,
permite preparar de forma adecuada el proceso de reanimación,
con el fin de disminuir las complicaciones que usualmente se presentan,
especialmente como consecuencia de la hipoplasia pulmonar y la hipertensión
pulmonar. Los hallazgos prenatales más importantes son la
presencia de visceras en el tórax, disminución de
aire en abdomen superior y polihidramnios. La vía del parto
puede ser vaginal o por cesárea de acuerdo a las condiciones
de cada caso en particular.
Dentro
del proceso de reanimación, lo más importante es ventilar
adecuadamente el paciente, evitando hacerlo con bolsa y máscara,
ya que el flujo de aire u oxígeno, se dirige tanto a la vía
aérea como a la intestinal, produciendo distensión
de asas y mayor restricción a nivel pulmonar.
Idealmente,
en caso de diagnóstico prenatal, el parto debe ser atendido
en un hospital de tercer nivel; si el paciente nace en un primer
o segundo nivel, debemos tener especial cuidado durante el transporte,
especialmente con la oxigenación del paciente. El uso de
cánula nasal, o mascarilla de oxígeno, puede no ofrecer
una adecuada fracción inspiratoria, por lo cual puede ser
aconsejable intubar el paciente, conectándolo a una bolsa
de anestesia, con lo cual brindamos una fracción inspiratoria
de 100%. Es importante también descomprimir el estómago,
para lo cual se aconseja colocar una sonda orogástrica de
calibre adecuado (8 Fr), la cual debe estar aspirándose frecuentemente.
Finalmente
es importante recalcar que la corrección de la hernia no
debe hacerse como un procedimiento de urgencia, ya que si llevamos
el paciente sin una adecuada estabilización, sin corregir
su hipertensión pulmonar, el pronóstico se ensombrece.
Generalmente la cirugía se realiza entre las 24 y 48 horas
de vida.
3. Defectos de la pared abdominal:
Los
defectos más importantes a este nivel son el onfalocele y
la gastrosquisis. En ambos casos puede hacerse diagnóstico
prenatal temprano, hacia las doce o trece semanas de gestación,
al encontrar asas intestinales libres flotando en el líquido
amniótico. Con respecto a la vía del parto, hay controversia,
ya que no se ha podido demostrar que la vía abdominal favorezca
el pronóstico; sin embargo la decisión debe basarse
en el tamaño del defecto y las posibles malformaciones asociadas.
La mayoría de autores consideran que cuando el hígado
se encuentra expuesto, debe evitarse el parto vaginal por el riesgo
de laceración y hemorragia severa.
Al
momento del nacimiento, el punto más importante es evitar
la hipotermia y la pérdida insensible de líquidos
como consecuencia del defecto, así como la manipulación
adecuada con el fin de prevenir la infección. Debe cubrirse
el defecto con una bolsa plástica esteril, que puede ser
una bolsa de líquidos endovenosos, buscando mantener las
asas intestinales en un punto medial, evitando acodamientos que
puedan favorecer la isquemia y la necrosis.
Debe
colocarse una sonda orogástrica de calibre adecuado (8 Fr),
que permita manejar el íleo que acompaña generalmente
estos pacientes. La reposición de líquidos es igualmente
importante, para lo cual deben utilizarse cristaloides (lactato
de Ringer o solución salina), de acuerdo al estado hidroelectrolítico
del paciente.
4. Obstrucción intestinal:
Puede
sospecharse en forma prenatal el diagnóstico de una obstrucción
intestinal, por la presencia de polihidramnios y asas intestinales
dilatadas o mal distribuidas. Al momento del nacimiento, se debe
oxigenar adecuadamente el paciente, evitando agravar la distensión
abdominal que con frecuencia acompaña esta patología,
lo cual se puede lograr colocando una sonda orogástrica a
libre drenaje o la intubación endotraqueal.
El
cuadro clínico más común es la presencia de
vómito bilioso, acompañado o no de distensión
abdominal. Dentro del manejo preoperatorio de estos pacientes, es
importante mantener el equilibrio hidroelectrolítico, teniendo
en cuenta las pérdidas por vómito, la ausencia de
vía oral y el tercer espacio abdominal. Es fundamental tener
buenos accesos venosos.
5.
Mielomeningocele:
El
diagnóstico prenatal permite la preparación para la
atención inicial; se debe tener en cuenta la manipulación
cuidadosa del saco expuesto para evitar su ruptura e infección;
de igual forma debe cubrirse el defecto, lo cual disminuye la pérdida
de líquidos. El transporte del paciente debe ser en decúbito
prono, lo cual disminuye la posibilidad de trauma local. La decisión
quirúrgica depende del tamaño y localización
del defecto; teniendo en cuenta que debe realizarse en la medida
de los posible dentro de las primeras 48 horas de vida.
MALFORMACION
CLAVES
DIAGNOSTICAS CONFIRMACION DIAGNOSTICA PROBLEMAS
ASOCIADOS TRANSPORTE
ATRESIA
ESOFAGICA ? Salivación excesiva
? Ahogo con la alimentación
? Dificultad respiratoria ? Imposibilidad para paso de sonda orogástrica
? RayosX: bolsa superior ? Broncoaspiración
? Distensión gástrica
? Neumonía
? Aspiración de bolsa superior
? Evitar ventilación con presión positiva
HERNIA
DIAFRAGMATICA
CONGENITA ? Dificultad respiratoria
? Abdomen excavado
? Peristaltismo en tórax ? Rayos X: asas intestinales en
tórax ? Insuficiencia respiratoria
? Hipertensión pulmonar
? Hipoplasia pulmonar ? Sonda orogástrica
? Intubación temprana
? Oxigenación adecuada
OBSTRUCCION
INTESTINAL ? Distensión abdominal
? Vómito bilioso (si es distal a la ampolla de Vater)
? Ausencia de meconio ? RayosX: Niveles hidroaéreos, distensión
de asas intestinales ? Broncoaspiración
? Insuficiencia respiratoria
? Desequilibrio hidorelectrolítico
? Traslocación bacteriana ? Sonda orogástrica
? Reposición de líquidos y electrolitos
? Antibióticos
ONFALOCELE ? Defecto de la pared a nivel del cordón
? Presencia de saco
? Presencia de hígado y/o bazo ? Clínica ? Desequilibrio
hidroelectrolítico
? Hipotermia
? Ruptura del saco
? Infección ? Sonda orogástrica
? Manipulación esteril
? Reposición de líquidos y electrolitos
? Antibióticos
GASTROSQUISIS ? Defecto lateral al cordón
? Asas expuestas sin saco ? Clínica ? Desequilibrio hidroelectrolítico
? Hipotermia
? Infección
? Necrosis de asas intestinales ? Sonda orogástrica
? Manipulación esteril
? Reposición de líquidos y elestrolitos
? Antibióticos
? Evitar torsión o acodamiento de asas
EXTROFIA VESICAL ? Defecto a nivel de hipogastrio con mucosa vesical
expuesta ? Clínica ? Trauma de la mucosa
? Infección ? Manipulación esteril
? Antibióticos
MIELOMENINGOCELE ? Placa neural expuesta a nivel dorsal, en la línea
media ? Clínica ? Ruptura del saco
? Infección local
? Meningitis
? Trauma ? Manipulación esteril
? Cubrir con bolsa plástica
? Antibióticos
? Transporte en posición prona
Lecturas
recomendadas
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