| ¿Cómo
abordar al paciente pediátrico que requiere RCCP ?
Hasta
los 8 años de edad, se presentan algunas características
en la RCCP que marcan diferencias en las maniobras en el niño
con relación al adulto. Luego de esta edad el manejo se realiza
similar al del adulto. Para efectos prácticos esta parte
del capítulo, pretende aclarar esas diferencias. El grupo
menor de 8 años se encuentra igualmente dividido en el grupo
de los lactantes menores de un año pero excluyendo el período
neonatal, y el grupo de los niños de 1 a 8 años. Cada
grupo tiene características físicas que le permiten
hacer una aproximación y abordaje similar.
En
el grupo de edad pediátrica la cadena de supervivencia tiene
variaciones. En el primer eslabón se recalca la importancia
en la prevención de los accidentes.
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Cadena de Sobrevida Pediátrica: 1. Instrucción
a la comunidad para prevenir lesiones. 2. Apoyo vital básico
pediátrico temprano (AVBP). 3. Acceso fácil
a un sistema de emergencias sensible y preparado para atender
los niños. 4. Apoyo vital avanzado pediátrico
en forma oportuna (AVA) y atención en post-reanimación
pediátrica.
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En
la segunda, antes de “avisar pronto a un sistema de emergencia
local” como se sugiere con el adulto, en los niños
se debe iniciar las maniobras básicas. La razón de
esto, es que en ellos hay mayor probabilidad que el evento sea de
origen respiratorio y pueda recuperarse con apoyo temprano. Si se
está acompañado, en ambiente hospitalario, o se tiene
conocimiento de enfermedad cardíaca previa, se procede a
solicitar ayuda con desfibrilador cuanto antes.
¿Que
hay con respecto a la epidemiología en los eventos pediátricos?
La
frecuencia de paro cardiorrespiratorio es menor en el niño
que en el adulto y su etiología obedece mas a causas de origen
no cardíaco. Los grupos de edad más vulnerables son
los niños menores de 1 año y los adolescentes. En
el primer grupo las causas más frecuentes se deriva de un
cuadro de origen o consecuencia respiratoria (infección,
obstrucción por cuerpo extraño incluyendo la bronco
aspiración, el síndrome de muerte súbita del
lactante, y enfermedades de origen neurológico); en contraste
en el segundo grupo la causa desencadenante casi siempre es el trauma
de origen accidental o derivado de la violencia. El porcentaje de
sobrevida del paro extrahospitalario es de 3 al 17 % en diferentes
estudios, y existe una alta probabilidad de presentarse secuelas
de origen neurológico. El mejor pronóstico es cuando
el paro es solo de origen respiratorio.
¿Es
igual el abordaje en ABCD primario y secundario? En su secuencia
sí, se diferencian en algunas intervenciones que a continuación
se precisan: PASOS PRELIMINARES: Se abordan de igual manera que
en el adulto; la diferencia radica en que si el encargado de reanimar
se encuentra solo, debe intentar inicio de RCCP por lo menos por
un minuto antes de desplazarse a solicitar ayuda como se aclaró
anteriormente.
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Pasos
preliminares: Seguridad del escenario, bioseguridad,
verifique el estado de conciencia, solicite ayuda si es del
caso, posición adecuada de la víctima y del
reanimador. |
Continue
con el ABCD primario y secundario
A
Via aérea.
Se
enfoca y procede de igual manera en el adulto que en el niño
incluyendo el lactante. Se muestran las maniobras hechas en un niño.
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Permeabilización de
la vía aérea pediátrica y evaluación
de la ventilación
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B
Buena ventilación.
Se
orienta de manera semejante realizando la evaluación mediante
el M.E.S. (Miro, Escucho, Siento) mientras se tiene permeabiliza
la vía aérea. Si la aluación es negativa (no
respira) entonces se procede a dar dos ventilaciones de rescate
interviniendo de la siguiente manera según sea menor de un
año o de uno a ocho años.
Igualmente
puede utilizarse dispositivos de barrera como la mascarilla de reanimación
que tiene la característica de poderse usar en el adulto
o el niño rotando su dirección como se ilustra en
la figura.
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Respiración
boca a boca en un lactante y en un niño mayor |
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Mascarilla de reanimación. Dispositivo de barrera que
se puede utilizar en el niño
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Si
la reanimación se está efectuando en un centro hospitalario,
debe realizarse con mascarilla facial adaptada a una bolsa autoinflable
(AMBU), o un sistema Mapleson que se disponga como (por ejemplo
un Jackson Rees).
| Recuerde:
Siempre debe considerarse la posibilidad de trauma cervical. |
Si
se dispone de dos reanimadores, uno de ellos debe permeabilizar
la vía aérea y proteger la columna cervical, mientras
el otro (reanimador auxiliar) debe continuar con las maniobras del
ABCD, por el contrario, si no se sospecha trauma cervical el reanimador
auxiliar puede estar haciendo la maniobra de compresión cricoidea.
Deben
administrarse dos ventilaciones efectivas antes de continuar con
el apoyo a la Circulación; si se verifica que la ventilación
no es adecuada, corrija las maniobras para permeabilizar la vía
aérea; si persiste la imposibilidad de ventilar, sospeche
la posible presencia de cuerpo extraño en la vía aérea
y proceda según el protocolo.
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Ventilación con bolsa autoinflable (superior). Ventilación
con un segundo reanimador y sospecha de trauma cervical
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C
Circulación.
En
la población pediátrica se debe tener en cuenta algunos
aspectos semiológicos especiales para evaluar adecuadamente
la circulación. El pulso debe palparse en las arterias centrales.
Si estos pulsos están ausentes indican contracciones cardiacas
ineficaces o ausentes. En el niño mayor al igual que en el
adulto, se identifica bien el pulso carotídeo, pero en el
lactantes debido a su cuello corto y regordete se dificulta la palpación
del pulso carotídeo; por lo anterior se recomienda el pulso
humeral para evaluar la circulación.
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Palpación
del pulso en un lactante
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Si
no hay pulso palpable o la frecuencia cardíaca es menor de
60 y hay signos de una pobre perfusión sistémica.
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Inicie compresiones torácicas
-
Coordine las compresiones con la respiración asistida, (5
por 1)
-
Después de aplicar aproximadamente 20 ciclos de compresiones
y respiraciones asistidas solicite ayuda e intente el traslado de
la víctima.
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Recuerde:
El niño debe estar en posición supina en una
superficie plana y dura. |
Para
un lactante, la superficie dura puede ser reemplaza por la mano
o el antebrazo del reanimador, en este caso, el reanimador debe
soportar con la mano la espalda del lactante, maniobra que levanta
los hombros y permite que la cabeza se incline ligeramente hacia
atrás. En esta posición se favorece la apertura de
la vía respiratoria.
Si
el lactante es sostenido durante la RCCP, el antebrazo del reanimador
soporta el torso del lactante, mientras que la cabeza y el cuello
los soporta la mano. Se debe tener cuidado que la cabeza del lactante
no se encuentre más elevada que el resto del cuerpo. La otra
mano del reanimador debe realizar las compresiones, de esta forma
el reanimador puede levantar al niño para proporcionarle
respiración asistida.
Compresiones
del tórax en el lactante.
En
los lactantes, el área de compresión es la mitad inferior
del esternón. La técnica de compresión torácica
es la siguiente:
-
Use una mano para mantener la posición de extensión
de la cabeza del lactante (a menos que su mano se encuentre en la
espalda del niño). Esta maniobra facilita la respiración
asistida sin demorarse para volver a mantener fija la cabeza.
-
Use la otra mano para comprimir el tórax. Coloque el dedo
índice en el esternón, inmediatamente por debajo del
nivel de los pezones del lactante. Coloque el dedo medio sobre el
esternón, adyacentes del dedo índice. La compresión
del esternón se realiza aproximadamente con un dedo por abajo
del nivel de la línea intermamilar. Evite la compresión
del apéndice xifoides, ya que puede lesionar el hígado,
estomago o bazo.
-
Utilizando dos o tres dedos comprima el esternón casi una
tercera parte o la mitad de la profundidad del tórax. -Puede
utilizarse dependiendo del tamaño del lactante y de las manos
del reanimador, la técnica de envolver el tórax de
manera circular con ambos dedos pulgares en la parte anterior, y
el resto de los dedos en el dorso. Para la realización de
esta técnica se recomienda contar con dos reanimadores.
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Compresión del esternón con un dedo
por abajo del nivel de la línea Intermamilar en un
lactante
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Técnica de envolver el
tórax para masaje cardíaco.
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Compresión
del tórax en el niño.
-
Use una mano para mantener la posición de la cabeza del niño
de tal forma que permita aplicar respiración asistida sin
volver a restablecer la posición de la cabeza.
-
Utilizando los dedos de la otra mano identifique la parte inferior
de las costillas de la víctima del lado más cercano
a usted; determine el apéndice xifoides y evite la compresión
a este nivel; coloque el borde de la palma de la mano sobre la mitad
inferior del esternón (entre la línea intermamilar
y el xifoides). El eje largo del borde de la palma de la mano se
encuentra sobre el eje longitudinal del esternón.
-
Comprima el tórax aproximadamente una tercera parte o la
mitad de su profundidad total. Esto equivale a una profundidad de
compresión aproximada de 1 a 1.5 pulgadas (2-4cm). Pero esta
dimensión no es precisa.
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Compresiones en el
niño de 1 a 8 años
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Coordinación
de las compresiones y la respiración artificial.
Las
compresiones del tórax deben acompañarse siempre de
respiración artificial. Al final de cada quinta compresión,
se debe permitir una pausa de uno a uno y medio segundos para la
respiración asistida. Entonces se dan 5 compresiones torácicas
por un ventilación asistida; debe hacerse revaloración
después de 20 ciclos de compresiones y respiraciones asistidas
(alrededor de 1 minuto, aunque esta medición no es precisa).
La coordinación de las compresiones rápidas y las
respiraciones asistidas por un solo reanimador puede resultar difícil.
Por lo tanto, durante las compresiones asistidas, se debe mantener
abierta la vía respiratoria con la inclinación de
la cabeza utilizando la mano que no está aplicando la compresión.
La respiración asistida es adecuada si se observa expansión
efectiva del tórax en cada respiración. Si el tórax
no se expande, la mano que aplica las compresiones debe elevar el
mentón para abrir la vía respiratoria mientras se
proporciona la respiración. La mano debe regresar a la posición
de compresión después de la respiración asistida.
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Ciclo
de maniobras en el paciente pediátrico
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Finalmente,
la aproximación al manejo de la letra D
en el niño en la que se busca sobre todo con el adulto descartar
y tratar tempranamente la fibrilación ventricular es de relativa
importancia en el niño dentro del manejo primario; sin embargo
si se sabe que el niño tiene de base diagnóstica una
cardiopatía congénita, o se dispone de la posibilidad
de analizar el ritmo cardíaco, debe hacerse tempranamente
pero luego de haber realizado el ABC primario.
¿
Cómo es el soporte vital avanzado o ABCD secundario en el
niño?.
El
proceso es igual al descrito para adultos, la única diferencia
son las dosis de los fármacos utilizados que se describen
en la tabla.
Algoritmo
de la RCCP en niños
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