| Luz
María Gómez Buitrago, M.D.
Anestesióloga
Departamento
Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
Objetivos
-Mostrar
algunos aspectos históricos de la RCCP
-Exponer
datos epidemiológicos relacionados con la Muerte
Súbita en nuestro medio.
-Recalcar
la importancia de la Cadena de Supervivencia en el enfoque
sistémico e integral del Soporte de Vida.
-Presentar una fundamentación teórica con
una secuencia didáctica de los aspectos relacionados
con la RCCP del adulto y el niño, que facilite al
estudiante el posterior ejercicio práctico del tema.
-Resumir las acciones paso a paso que se llevan en la RCCP,
identificando las diferencias cuando se interviene el adulto,
el niño |
La
resucitación debe ser basada en la ciencia y practicada con
razón y compasión.
Introducción
¿Por
qué, Cómo, Cuándo, Dónde debe un profesional
de la salud adquirir capacitación en este tema? Cualquier
profesional de la salud debe tener altas competencias para la atención
en resucitación cardio-cerebro- pulmonar por la gravedad
que esta representa, por la capacidad de respuesta que exige y por
la escasa frecuencia de casos que puede acumular en la atención
diaria de los pacientes. Esta capacitación debe ser realizada
con un adecuado modelo pedagógico, con una frecuencia estandarizada
y en laboratorios de simulación apropiados que cuente con
facilitadores entrenados. A pesar de que nuestros currículos
aún no le han dado la importancia suficiente al tema, y no
se han implementado los lineamientos anteriormente descritos, también
es cierto que la generación de protocolos por consenso y
la implementación de diseños y talleres han facilitado
acortar esta brecha.
Desde
esta perspectiva, el presente capítulo pretende hacer una
aproximación de diferentes tópicos que involucran
la reanimación cardio-cerebro-pulmonar (RCCP); se orienta
desde los lineamientos del Consenso Internacional del 2000 (Conferencia
Internacional de Recomendaciones en RCCP y ACU -Atención
Cardíaca de Urgencias-, auspiciada por la American Heart
Association y el Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación
–ILCOR), con el propósito que sirva de referente para
quien se inicia en el tema, para el que realiza programas de educación
continuada y para realizar los talleres prácticos en laboratorios
de simulación Se hace necesario entonces para el adecuado
desempeño en los talleres una lectura detallada y la memorización
de algunos conceptos para lograr un alto desempeño en la
práctica simulada con maniquíes y medios virtuales.
En
este capítulo inicialmente se describen los conceptos generales
de la RCCP incluyendo algo de su historia, los aspectos epidemiológicos,
la cadena de supervivencia y las especificidades de
atención en las diferentes edades. La primera parte se recomienda
aplicarse en la atención del niño mayor de 8 años
y el adulto, la parte final se refiere a los menores de 8 años.
Se excluye la reanimación neonatal, que amerita acciones
y conceptualización un poco diferente.
Aspectos
generales sobre la historia
Terminología
y signología que vale la pena aclarar
Esta
terminología se aconseja leerla
al inicio o durante el desarrollo del capítulo con el fin
de aclarar conceptos y mejorar la comprensión del tema.
Nuestra
epidemiología en R.C.P.
¿Cuáles
son los factores determinantes
de la muerte súbita?
¿Cual
es el pronóstico del paciente
resucitado?
La
Primera Regla de la Atención de Emergencias
Recuerde
siempre verificar la seguridad del escenario en donde se va a atender
la emergencia, y a su vez recuerde las normas de bioseguridad. Piense
en no complicar aún mas las cosas.
El
concepto de la cadena de la supervivencia
Aunque
el concepto de cadena de supervivencia puede ser un poco teórico
cuando se intenta atender una emergencia, su conceptualización
facilita una aproximación sistémica que orienta a
analizar las situaciones en sus partes y en el todo e involucrando
en su solución diferentes actores (políticas de salud,
estrategias de comunicación, estrategias pedagógicas
entre otras.
El
planteamiento sistémico es la actitud del ser humano
que se basa en la percepción del mundo real en términos
de totalidades para su análisis, comprensión
y accionar, a diferencia del planteamiento científico,
que solo percibe partes de éste y de manera inconexa. |
La
intervención de un problema visto como una cadena exige un
trabajo coordinado que necesariamente debe estar formado por eslabones
individuales de acciones PRONTAS Y EFICACES con el fin de lograr
EL MEJOR RESULTADO POSIBLE PARA LA VICTIMA, SU FAMILIA Y LA SOCIEDAD.
A continuación se ilustra la cadena de supervivencia según
se propone en las Guías Internacionales de Reanimación.
Primer
eslabón: Avise pronto a un sistema de Emergencia
local.
En
las situaciones en las que se encuentre acompañado, delegue
ésta acción a alguien especificando quién y
cual es su función. Por ejemplo “Usted Señor
el de camiseta roja por favor llame al 132 y avise que necesitamos
una ambulancia comentando lo que acá sucede”. En las
situaciones en que se encuentre solo, si se sospecha: ahogamiento,
trauma, intoxicación o sobredosis, o es una emergencia en
un niño, inicie las maniobras por un breve período
antes de solicitar ayuda, puede que con esto logre algún
resultado. Si sospecha otro evento como de tipo cardiovascular en
un adulto o en un niño, no dude en solicitar ayuda antes
de iniciar las maniobras de reanimación, puede ser crucial
la presencia de un desfibrilador lo más pronto posible.
Segundo
eslabón:
Inicie
lo más pronto posibles las maniobras BASICAS DE RCCP (A,
B, C, D)
Tercer
eslabón:
Utilice
el DESFIBRILADOR tan pronto como esté disponible; inicialmente
se busca con él observar el ritmo cardíaco: Si el
evento es una Fibrilación Ventricular o un Taquicardia Ventricular
sin pulso proceda a desfibrilar inmediatamente. Si el evento eléctrico
es diferente como por ejemplo Asistolia o Actividad Eléctrica
sin pulso, proceda según lo indica el respectivo algoritmo.
Cuarto
eslabón:
Traslade
y obtenga lo más pronto posibles alternativas de Soporte
Vital Avanzado. (A, B, C, D secundarios.)
Antes de iniciar las maniobras.
Si
le es posible obtener la siguiente información puede ser
de gran ayuda:
•
¿Han transcurrido menos de 10 minutos?
•
¿Tiene la víctima un pronóstico inmediato fatal?
•
¿Existe negativa previa de la víctima o familiares
debidamente certificada, para realizarse las maniobras de resucitación?
| Ante
la duda debe iniciar las maniobras. |
¿Cómo
proceder ante una víctima
inconsciente ?
Las
acciones que se deben seguir en la atención de una víctima
inconsciente que se detecta a nivel extra o Nitra-hospitalario son
realizar los llamados pasos preliminares y el ABCD de la reanimación.
El
A-B-C-D de la resucitación.
Ante
un episodio de muerte súbita, la probabilidad de sobre-vida
de la víctima es aceptable si se inician maniobras en menos
de 4 minutos. El ABCD primario o Soporte Vital Básico, se
refiere a aquellas acciones o medidas que pueden realizarse con
insumos mínimos y disponibles en cualquier sitio donde se
requiera iniciar asistencia con el fin de obtener el retorno de
la circulación espontánea que ha sido perdida súbitamente;
esta aproximación básica, debería idealmente
ser practicada por todo miembro de la comunidad que se enfrenta
a una situación que requiera RCCP. De otro lado, el ABCD
secundario o Soporte Vital Avanzado, se refiere a medidas de atención
que por su mayor complejidad requiere de insumos y personal de salud
con amplio conocimiento y competencias en el tema.
A
continuación se presenta en la gráfica el algoritmo
universal de la atención del paro cardio-respiratorio. Luego
se explica cada paso de la RCCP básica.
A
(AIRWAY) Abrir la vía aérea.
Se
refiere a aquellas estrategias encaminadas a lograr una permeabilización
de la vía aérea, teniendo en cuenta las siguientes
consideraciones: -Compruebe la presencia o ausencia en la boca de
cuerpos extraños como alimentos, prótesis dentarias
o secreciones que dificulten la permeabilización; en caso
de presentarlos realice un movimiento de gancho con su segundo dedo
de la mano envuelto en algún trapo y retírelo de la
boca. -A continuación proceda a considerar la víctima
como con o sin trauma cervical.
|
Recuerde:
toda víctima inconsciente que se encuentra en el suelo
debe sospecharse trauma cervical hasta no demostrar lo contrario. |
Si
se sospecha trauma cervical, para permeabilizar la vía aérea
se debe traccionar la mandíbula desde el ángulo de
esta, evitando cualquier movimiento de extensión de la cabeza,
más aún, si es posible otra persona debe realizar
exclusivamente esta maniobra.
|
Permeabilización
de la vía aérea en caso de sospecha de trauma
cervical |
En
las víctimas que no tienen trauma cervical, se debe realizar
extensión de la cabeza colocando una mano sobre la frente,
y con la otra se tracciona el mentón buscando desalojar la
lengua de la parte posterior de la faringe, ya que la lengua en
esta posición es la principal causa de obstrucción
de la vía aérea en el paciente inconsciente.
B
(BREATH) buena respiración.
Una
vez se tenga permeabilizada la vía aérea con la maniobra
correcta, se debe evaluar la presencia o ausencia de ventilación
efectiva, para esto el examinador debe inclinarse cerca de la víctima,
mirando el movimiento toráxico, escuchando y sintiendo si
hay movimiento de aire; de ahí, la Nemotecnia “M.E.S.
= Miro, Escucho, Siento”.
Si
el examinador verifica que hay adecuada ventilación, el paciente
se debe colocar en decúbito lateral (posición de recuperación)
con el fin de disminuir el riesgo de bronco-aspiración, luego
se debe realizar el transporte del paciente, siempre verificando
el adecuado estado de inconsciencia. Si se comprueba que no hay
respiración, debe procederse a dar 2 ventilaciones boca a
boca, con bolsa auto-inflable, o dispositivo de barrera si se dispone
(escudo facial, máscara de reanimación).
Deben
darse dos ventilaciones efectivas antes de proceder con el siguiente
paso. Verifique la permeabilización de la vía aérea
(letra A), y nuevamente ventile; recuerde que la principal causa
de ventilación inadecuada es una técnica incorrecta
la mayoría de veces acompañada de obstrucción
de la vía aérea por la lengua.
| La
bolsa auto-inflable o ambú, hace parte de los elementos
que puede y debe usarse en el soporte vital básico.
El profesional de salud debe adquirir habilidades suficientes
para el manejo e instrucciones apropiadas de uso. Puede darse
ventilación con presión positiva y aire ambiente
o administrarse oxígeno suplementario conectándolo
en el sitio indicado para ese fin; con esto se logra aumentar
la fracción inspirada de oxígeno (FIO2) hasta
el 0.9 cuando se le acondiciona una bolsa reservorio. |
Técnica
correcta de la ventilación boca a boca
Algoritmo
universal para la atención del paro cardio-respiratorio
C
(CIRCULATION) Circulación.
La
“C” Se refiere a la evaluación y maniobras necesarias
para apoyar la circulación con el fin de lograr presiones
de perfusión para el cerebro y el miocardio.
Los
pasos para apoyar la circulación son los siguientes:
1.
Verifique la presencia de pulso carotídeo, tome de 7 a 10
segundos para su palpación.
2.
Cerciórese que el paciente esté sobre una superficie
dura y plana, en caso de no estarlo, debe colocar una tabla debajo
del tórax de la víctima previo al masaje.
3.
La posición del resucitador debe ser adecuada de modo que
el peso del cuerpo ayude a la compresión del tórax;
por lo anterior el suelo es el sitio ideal para las maniobras extra-hospitalarias,
y el uso de un elevador en las intra-hospitalarias en camillas.
Recuerde que las camas de hospitalización pueden ser muy
blandas para garantizar la efectividad del masaje, por lo que se
debe disponer de una tabla que se adapta en caso de emergencia.
4.
En caso de no detectarse pulso, proceda a iniciar el masaje cardíaco
ubicando el punto exacto recorriendo con una mano el reborde costal,
identificando y marcando dos traveses de dedo desde el apéndice
xifoides, inmediatamente por encima coloque el talón de la
otra mano y entrelazando manos como muestra la gráfica.
5.
Utilice el peso de cuerpo y el estiramiento de los codos para lograr
mayor efectividad en la compresión toráxica que se
realiza. Debe deprimirse en un tercio el diámetro antero-posterior
del tórax.
6. Administre 15 compresiones, maneje como
frecuencia 100 por minuto, de tiempo luego de cada compresión
al llenado necesario del torax y corazón antes de la siguiente
compresión.
| Se
buscan signos de circulación efectiva, no la presencia
o ausencia de ruidos cardíacos (auscultación),
entonces es el pulso carotídeo el que nos identifica
la necesidad del masaje cardíaco |
|
Secuencia
a seguir con la letra C
|
D
(DESFIBRILADOR) Desfibrilación.
La
desfibrilación temprana es el cuarto componente del ABCD
de la reanimación, ya quela fibrilación ventricular
(FV) y la taquicardia ventricular sin pulso son responsables del
75% de las muertes súbitas, estas a su vez son desencadenas
en mayor frecuencia por enfermedad cardio-vascular secundaria a
trombosis coronaria. Por otra parte, por cada minuto que un corazón
se mantenga en FV, la probabilidad de sobrevida disminuye de 7 a
10%; de ahí que, es necesario realizar la desfibrilación
apropiada: en el tiempo y con la carga adecuada. Por lo anterior,
hoy en día se dispone de los desfibriladores externos automáticos
(DEA), diseños para popularizar su uso y para que puedan
ser utilizados en sitios de alto flujo de personas (como aeropuertos,
espectáculos artísticos, estadios, etcétera).
Este dispositivo registra la actividad cardiaca mediante unos electrodos
autoadhesivos colocados sobre el tórax (infraclavicular derecha
y ápex); y mediante un sistema computarizado interpreta el
ritmo cardíaco; si identifica una fibrilación ventricular
se auto programa para realizar una desfibrilación, y si identifica
un ritmo diferente a FV, informa mediante voz digital que debe continuarse
con la RCCP.
|
Desfibrilador externo, desfibrilador
automático externo 0899 y forma de colocar las paletas
|
En
la mayoría de instituciones de salud y en algunas ambulancias
especializadas se dispone de desfibriladores externos manuales que
registran y visualizan el ritmo cardíaco del paciente, señal
que se trasmite desde las mismas palas que se colocan en el tórax
para aplicar la descarga eléctrica; y a diferencia del desfibrilador
externo automático, se necesita interpretar el ritmo, y programar
la desfibrilación de acuerdo al hallazgo. (ver algoritmo).
En conclusión, estos dispositivos permiten visualizar la
actividad eléctrica del corazón a través de
un visoscopio que captura las señales desde electrodos o
palas colocadas en el tórax del paciente y permiten orientar
el manejo posterior, ya sea farmacológico o descarga eléctrica.
A
continuación se describen las arritmias que más que
se asocian a muerte súbita y se listan los lineamientos generales
para el manejo de urgencias.
Fibrilación
ventricular y taquicardia ventricular sin pulso.
Asistolia
Actividad
eléctrica sin pulso
¿
Cuándo se inicia el ABCD secundario ?
El
ABCD secundario o Soporte Vital Avanzado se puede iniciar en ambulancias
especiales de transporte diseñadas con todos los elementos
y que cuentan con personal capacitado para tal fin, o en centros
de atención de un nivel de mayor complejidad (algunos de
nivel primario y todos los de nivel superior.) A continuación
se especifican las acciones correspondientes a cada letra:
A
Vía aérea
Continúa
siendo la aproximación que se hace para lograr una permeabilización
adecuada de la vía aérea. La intubación orotraqueal
sigue siendo la estrategia ideal para la permeabilización
de la vía aérea ya que garantiza una vía aérea
más segura en la protección de la broncoaspiración,
y de mejor posibilidad para realizar ventilación; sin embargo
se han involucrado nuevos dispositivos para canalizar la vía
aérea, los cuales facilitan en forma pronta y segura adquirir
las destrezas para su uso, de ellos los más usados son la
máscara laringea y el combitubo. La revisión completa
de estos elementos y su apropiado uso se hace en el capítulo
de vía aérea, por lo cual no se analiza en el presente
capítulo.
B
Buena ventilación
Consiste
entonces, en verificar si el mecanismo que se utilizó para
permeabilizar la vía aérea está cumplimiento
el objetivo específico. Permitir una adecuada ventilación.
La buena ventilación se puede verificar de dos maneras:
Verificación
Primaria
Debe
estar seguro de visualizar el paso del tubo por la glotis. Debe
auscultar en este orden: epigastrio, áreas del tórax
anterior izquierda, derecha, medio axilar izquierda y derecha.
Verificación
secundaria
Detector esofágico con pera de goma, capnografía,
métodos colorimétricos para medir el CO2, radiografía
del tórax.
Si
a pesar de las pruebas existe duda, verifique con laringoscopia,
o retire el tubo, pre-oxigene nuevamente pos 30 – 60
segundos y reintente. |
Observe
que hasta ahora en el manejo de la resucitación no había
utilizado un fonendoscopio. Error que se comete frecuentemente para
hacer el diagnóstico de paro.
C
Circulación
Se
refiere a utilización de elementos que faciliten las maniobras
de apoyo circulatorio. Consiste de dos acciones específicas
que son:
-
Evaluar el ritmo y la frecuencia mediante un monitor apropiado.
-
Lograr un acceso venoso, en una vena periférica de calibre
adecuado (antecubital), con un intracath número 18 o 16,
e instaure un goteo de líquidos endovenosos de solución
salina o solución de Ringer Lactato. Las soluciones dextrosadas
no deben ser usadas de rutina, a no ser que se identifique hipoglicemia;
la razón fundamental es que los altos valores de glucosa
ocasionan un riesgo neurológico adicional en el sistema nervioso
central.
- Administrar medicamentos apropiados para mejorar el ritmo cardíaco
y/o los signos vitales: Adrenalina, amiodarona, vasopresina, lidocaína,
magnesio, etcétera. Luego de administración intravenosa
de medicamentos, debe administrar un bolo de 20 cc de líquidos
intravenosos, y se debe elevar la extremidad en que este se aplicó
con el fin de un acceso más seguro a la circulación
central.
D
Diagnóstico diferencial
Se
busca específicamente que se analicen las causas reversibles
y tratables responsables del estado del paciente. Piense: ¿
Qué pudo haber causado este paro ?, ¿ Por qué
no ha habido respuesta al tratamiento ?
¿
Qué drogas debes ser usadas durante la RCCP, y cómo
hacerlo de la manera más correcta ?
En
la tabla de la página siguiente
se listan las drogas más usadas con sus indicaciones. En
los algoritmos se especifica claramente el momento más indicado
de su uso.
¿
Qué hay con respecto a la presión cricoidea o maniobra
de Sellick ?
Con
esta maniobra, se busca ocluir el orifico esofágico presionando
externamente sobre el cartílago cricoides, con el fin de
impedir la regurgitación, y la insuflación gástrica
cuando se ventila con mascarilla facial. Idealmente debe ser administrada
por un reanimador adicional al que realiza las maniobras de vía
aérea o compresión cardíaca. Debe utilizar
el dedo índice y pulgar de la mano presionando hacia el dorso
de la víctima. La presión debe ser liberada una vez
se ha logrado la intubación exitosa de la tráquea
y se ha inflado el balón neumo-taponador.
Algunos
aspectos éticos de la RCCP
Lecturas
recomendadas
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