Texto de Cirugía Pediátrica


 

 


 

             
 

Quemados
Tratamiento local de las quemaduras


Consuelo Cárdenas Zuluaga, M.D.
Cirujana Pediátrica
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales

 

Objetivos

 

-


Introducción.


La piel debe ser considerada como un órgano porque cumple funciones específicas y vitales: protección contra agentes externos, función de percepción sensorial, función termoreguladora, función metabólica y función inmunológica.
Las quemaduras producen diferentes secuelas al alterar la barrera de la piel; durante la fase aguda el tratamiento local debe ir dirigido a disminuir la extensión de la lesión, el dolor la pérdida de calor y de agua y electrolitos y disminuir la colonización entre el intervalo de la admisión y el tratamiento quirúrgico definitivo.


Tratamiento local durante la fase aguda.

Manejo Prehospitalario o en el lugar de los hechos


Tratamiento local.

Fisiopatología de las heridas por quemadura
En las quemaduras de espesor parcial la trombosis dérmica se limita a la capa superficial de la dermis reticular y papilar. La circulación del tejido subcutáneo se mantiene, y la circulación dérmica se reestablece de forma gradual. Durante este período de isquemia relativa, las lesiones superficiales pueden profundizarse y convertirse en lesiones profundas; si no hay infección, las quemaduras de espesor parcial cicatrizan.

En las quemaduras de espesor total , hay trombosis de arteriolas, vénulas y capilares, que pueden extenderse hasta el tejido celular subcutáneo, produciendo desvitalización del tejido. Los antibióticos por vía sistémica, no llegan al tejido avascular., mientras que la aplicación de agentes tópicos asegura concentraciones adecuadas y alcanza la superficie de la herida donde los microorganismos están presentes en mayor número.

Defensa cutánea :efectos de las lesiones por quemaduras


Piel Normal Piel quemada

Ambiente seco
Descamación epidérmica continua con eliminación de microorganismos colonizadores
Ambiente nutricional pobre
Especies microbianas no patógenas
Especies no patógenas que inhiben otros microbios
Baja temperatura de la superficie
El pH ácido inhibe crecimiento bacteriano
Los ácidos grasos inhiben crecimiento de microorganismos
Ambiente húmedo
Destrucción de bacterias superficiales no patógenas
Sobreviva de las especies más virulentas en los pliegues de la piel o apéndices
Exudado nutricional rico en proteínas
Destrucción de caps queratinizadas que contienen ácidos inhibitorios
pH menos ácido
Colonización con patógenos nosocomiales


La escara es virtualmente estéril, pero en ausencia de antimicrobianos tópicos se coloniza en las primeras 24 horas con gram-positivos y luego son superados por los gram-negativos dentro de los 3 a 7 días siguientes:


Fase inicicial (24h) Fase tardía ( 3 – 7 dïas)
Streptococcus Klebsiella
S. aureus E. cloacae
Clostridium perfringes Serratia marcencens
P. aeruginosa S. epidermides
Cándida albicans


Uso profiláctico de antimicrobianos tópicos
.

El objetivo del tratamiento antimicrobiano local es controlar la colonización microbiana y así prevenir la infección. El tratamiento profiláctico debe diferenciarse del terapéutico, este último es el tratamiento para la infección ya establecida. Los tópicos profilácticos no necesitan penetrar la escara de manera profunda, pero deben tener un amplio espectro de actividad contra los patógenos comunes y no deben retardar la cicatrización de la herida, además deben tener una toxicidad mínima.


Fármaco profilactico ideal

Amplio espectro No doloroso
Facilidad de aplicación Económico
No tóxico Fácil de almacenar
Penetrar completamente la escara Sin efectos nocivos sobre la cicatrización de la herida
De larga duración Sin absorción sistémica


Agentes tòpicos antimicrobianos específicos

1. Triconjugado

Tratamiento triconjugado de las quemaduras.


Constituye un método de coagulación descrito por Grob en 1957 y modificado por Kuhne y Kaiser en 1970. Consiste en la aplicación de capas sucesivas de mercuriocromo al 2%, ácido tánico al 5% y nitrato de plata al 10%. Cada capa se seca antes de la aplicación de la siguiente con una corriente de aire generada por un secador de pelo. Si no se presenta viraje de color rojo a negro intenso luego de la aplicación del nitrato de plata, se repite el procedimiento hasta obtener dicho color. El método forma una escara que controla la infección endógena y exógena, disminuye la pérdida de calor, agua, electrolitos, proteínas, el catabolismo, dolor y shock.


Mercurio cromo (2%)


Es la solución disódica de dibromhidroximercurifluoresceína. Se consigue en solución al 2% en una mezcla de alcohol, acetona y agua. Es un compuesto mercurial orgánico que posee acción bacteriostática activa debido a que el mercurio se combina con los sistemas enzimáticos que tienen grupos sulfidrilos con los cuales reacciona. Además precipita las proteínas bacterianas.
Toxicidad: se produce cuando se aplica con demasiada frecuencia, cuando se absorben grandes dosis y especialmente cuando existe insuficiencia renal. Puede producir reacciones de hipersensibilidad manifestadas por accesos asmáticos, escalofríos, fiebre y agranulocitosis. Cuando existe insuficiencia renal, aparece estomatitis, salivación, vómito, diarrea, albuminuria, oliguria o anuria.


Ácido tánico (5%)

Precipita las proteínas y reacciona con los iones de metales pesados, alcaloides y glucósidos formando compuestos inorgánicos. Precipita las proteínas alteradas convirtiéndolas en tanatos inertes, formando de esta forma una escara insoluble que aísla la quemadura del medio ambiente evitando la contaminación, pérdida de líquidos y taponando
pequeños vasos sanguíneos en la superficie de ésta.
Toxicidad: toxicidad hepática.


Nitrato de plata. (10%)

En concentraciones altas, la plata iónica tiene acción bactericida al precipitar las proteínas bacterianas, formando proteinato de plata el cual posteriormente desprende la plata ionizada en forma lenta para ejercer una acción bacteriostática sostenida. No se ha reportado resistencia bacteriana. Su absorción es mínima, puesto que se precipita como sales clorinadas en la herida. Los niveles séricos de plata son bajos, y rara vez exceden los 200 ?g/100 mL. La mayor parte de la plata que se absorbe se excreta a través del hígado y riñón, y el resto se incorpora al sistema retículo-endotelial. Para su restitución debe utilizarse agua destilada, evitando de esta forma la precipitación de la plata por el cloro y otros aniones.
Toxicidad: Si se pone en contacto con la conjuntiva puede producir decoloración permanente (argirosis). Muchas bacterias gram negativas pueden reducir nitratos a nitritos. Teóricamente, la absorción de nitritos puede ocasionar metahemoglobulinemia. Este diagnóstico debe sospecharse si la piel o las áreas quemadas adquieren un color gris o cianótico y la sangre se ve oscura a pesar de existir concentraciones adecuadas de oxígeno. El diagnóstico debe confirmarse por medio de laboratorio, determinando el nivel de metahemoglobinemia. En casos moderados es suficiente suspender el tratamiento con nitrato de plata.

Agente
Mecanismo de acción
Actividad antimicrobiana
Uso
Reacciones adversas
Sulfaplata Inhibición de la replicación del DNA Gram-positivos y Gram-negativos 1 ó 2 veces al día según la extensión Locales: reacciones alergicas
Leucopenia
Solución de nitrato de plata al 5% Combinación del ion de plata con grupos sulfidrilos, carboxilos y otros En esta concentración es bacteriostático contra gram-positivos y gram-negativos Su aplicación repetida, limita su uso Transtornos hidroelectroíiticos
Metahemoglobinemia
Reducción de nitratos a nitritos por las bacterias.
Furacín Inhibe las enzimas bacterianas Es amplio. Tiene particular actividad contra P. aeruginosa, pero el S. Aureus puede desarrollar resistencia Aplicar 1 vez al día.
Viene como crema al 1% o como parche
Dermatitis por contacto. Su absorción en quemaduras grandes puede precipitar falla renal.
Hipoclorito
de sodio
El cloro oxidado interactúa con el grupo sulfidrilo de las enzimas bacterianas Activo contra gram-positivos, gran-negativos y C. albicans Aplicar cada 4 a 6 horas Requiere buferizarlo, porque su pH natural
causa dolor.
Las repetidas aplicaciones limitan su uso.

Escarotomía.


Las quemaduras profundas circunferenciales pueden producir un efecto de “torniquete”, por lo tanto requieren una vigilancia especial. Las extremidades deben colocarse en posición elevada y explorarse cada dos horas. El primer signo es el dolor intenso , en niños es muy difícil la evaluación de pulsos distales y sobre todo en presencia del edema propio del quemado. Ante la sospecha clìnica se debe realizar la escarotomìa.
Este procedimiento se realiza sin anestesia en adultos, pero en niños siempre es mejor realizarlo bajo anestesia general.
Luego de la preparación de la zona con una solución antiséptica, con bisturí se abre la escara. Cada región tiene sus detalles técnicos, que deben ser conocidos plenamente por el cirujano que la ejecuta. Una vez, se relajan los tejidos comprimidos, puede producirse un sangrado profuso que mejora mediante la compresión directa, el electrocauterio, la ligadura de vasos visibles y la elevación. En algunos casos es necesario utilizar sustancias tòpicas, como la aplicación de compresas húmedas empapadas con adrenalina.
Otras complicaciones por este procedimiento son: daño del tejido sano subyacente, introducción de gérmenes en la profundidad de la herida y lesión de estructuras nerviosas superficiales si no se aplican los detalles técnicos


Escarectomía.

Consiste en la escisión de la cobertura de la quemadura. Usualmente se desprende en forma espontánea luego de la aplicación de aceite mineral durante dos días, si este no ocurre el niño se lleva al quirófanos y bajo anestesia general se realiza el procedimiento.


Escarectomía y escisión precoz
.

Esta se realiza antes de que comience a desarrollarse la fase de inflamación-infección , ( entre el 1 y el 5to día) período en el cual el desarrollo de una respuesta hiperèmica junto con un riesgo incrementado de infección llevan a un mayor sangrado y a una posible bacteremìa durante el acto quirúrgico.
Está indicada en las quemaduras de tercer grado : quemaduras por gasolina, por contacto, por llama, etc ; las quemaduras eléctricas constituyen una excepción, ya que el proceso de limitación de la necrosis a nivel profundo es más tardío.


Tipos de escarectomia:

Tangencial o secuencial: Se basa en la eliminación de láminas de tejido no viable, de forma secuencial, con ayuda de dermátomo o bisturí hasta obtener tejido viable, sangrante y apto para injertar. Constituye el procedimiento de elección para quemaduras profundas de mediana o pequeña extensión, dando como ventajas un resultado funcional y estético más óptimo. Sus principales inconvenientes es la mayor pérdida sanguínea y que se requiere de la experiencia del cirujano que la realiza.

Hasta la fascia: consiste en la eliminación con bisturí siguiendo el plano suprafascial. Dentro de las ventajas es que es un procedimiento más rápido, con menores pérdidas sanguíneas, mejor lecho para los injertos por tener una muy buena vascularización la fascia, y no se requiere tanta experiencia para su ejecución. Sus desventajas incluyen: defecto estético grave, sobre todo, en pacientes obesos, riesgo de lesión de nervios cutáneos con el consiguiente deterioro de la sensibilidad. Edema distal acentuado en las extremidades por daño de venas superficiales y linfáticos y exposición de tendones y articulaciones .

Puede ser aplicada en cualquier región, excepto en la cara y el periné.

Para reducir al mínimo las complicaciones por cualquiera de los dos métodos se ha sugerido que para la tangencial no sea mayor del 10% y para la escisión hasta la fascia del 20% si además se van a injertar . En pacientes jóvenes sin problemas graves asociados se puede realizar escarectomìa en una sola etapa hasta del 70%, aplicando torniquetes, soluciones que contengan adrenalina e infusión rápida de la sangre necesaria. El promedio de hemorragia calculada es de unos 10 cc/kg por cada 40% de área excedida sin injertar. Cuando se emplean métodos radicales, los pacientes deben regresas al quirófanos cada 5 días, en los otros casos cada 2 ò 3 días.

Cobertura de la herida Se dispone actualmente de varios métodos que pueden ofrecer una cobertura definitiva como los autoinjertos, o temporales, como los sustitutos de piel.
Autoinjertos Es el método ideal siempre que se disponga de piel sana suficiente, y deben aplicarse en el mismo acto de la escisión idealmente.

El sangrado de la zona donante es muy similar ala escisión tangencial: 4ml por cada centímetro de piel para injertar, y su control es similar. Dependiendo del grosor del injerto la reepitelizaciòn puede demorar entre 7 a 14 días, tiempo en el cual si es necesario, pueden tomarse nuevos injertos. Todo paciente injertado debe recibir antibióticos desde la inducción anestésica hasta por 5 días ya que se considera una herida contaminada.


Preparación del paciente


Es fundamental realizar la escisión de la quemadura tan pronto como sea posible y de forma seriada. Es necesario corregir la anemia previamente, entre otras razones, porque es un factor que contribuye a la no integración de los injertos; debe tener el paciente un recuento plaquetario superior a 50.000/ml. Se debe reservar concentrado globular para escisiones programadas de más del 10%. Las pérdidas sanguíneas no deben exceder al 60% del volumen sanguíneo total por cada intervención, con el fín de evitar una desestabilizaciòn hemodinámica que limite la realización de intervenciones posteriores seriadas cada 48 horas.


Coberturas biológicas de las quemaduras

Entre más rápido se logre el cierre de la herida mayor será la posibilidad para que el paciente evolucione sin complicaciones.
Las coberturas biológicas deben cumplir con los siguientes requisitos:

- Adherencia rápida y segura a la herida.
- Impermeabilidad al agua y permeabilidad limitada al vapor de agua.
- Disminución de la pérdida de calor, electrolitos y proteínas
- Aceleración del desbridamiento y de la epitelización de la herida.
- Limitación de la colonización de la herida.
- Reducción del dolor.
- Flexibilidad
- No toxicidad ni antigenicidad.
- Aceptable apariencia estética.
- Disponibiidad y bajo costo.
- Facilidad de almacenamiento y esterilización.

Hasta el momento, ninguna de las coberturas cumplen todos los requisitos y lo mejor hasta el momento son los injertos propios del paciente, pero a veces, no están disponibles en la cantidad suficiente y es necesario utilizar alternativas biológicas

Piel de cadáver
Actualmente es la mejor de las coberturas, por ser la más parecida a la piel del paciente. Las deventajas, es la posibilidad de transmitir enfermedades y su reducida disponibilidad por razones culturales. El SIDA, es la principal razón para que se realice un cuidadoso estudio del donante y del material obtenido antes de su utilización.

Homoinjerto Fresco( piel humana)
Cumple una excelente función de barrera, suprime el dolor luego de su aplicación y se consigue una buena hemostasis. Las principales desventajas son la transmisión de enfermedades, una marcada antigenicidad que conduce al rechazo en las dos primeras semanas. Para evitarlo, es necesario , un análisis detallado del donante y del receptor en cuanto a la tipificación de lHLA titulares.
Cultivo alogénico de queratinocitos
Puede ser utilizado como una excelente cobertura biológica que acelera la epitelización de los queratinocitos propios subyacentes. Se benefician especialmente los pacientes con quemaduras profundas, debido a que la dermis que queda en
proporción variable, acelera la mitosis de los queratinocitos propios.

Homoinjerto liofilizado de cadáver:
La liofilizacón, es decir la extracción de agua mediante secado y congelado, o por incubación en glicerol disminuye la fuerte antigenicidad. Una de las mayores ventajas, es que este tipo de piel puede ser almacenada a temperatura ambiente. Su principal indicación son las quemaduras menores, y su limitación está dada por la destrucción d la epidermis que reduce significativamente la función de barrera, conduciendo a la desecación de la piel. La piel liofilizada es una excelente prueba de aceptación de autoinjerto .
Xenoinjerto ( piel de animal)


Manejo local de quemaduras especiales.

 

Por electricidad

El accidente eléctrico se produce cuando la persona se interpone en un circuito con diferente potencial.

Se pueden clasificar en accidentes por bajo voltaje hasta 1000 voltios, y por alto a partir de 1000. La corriente de bajo voltaje, es la causa de aproximadamente el 80% de los accidentes y la mayor parte de ellos en los hogares. El mecanismo más importante de lesión tisular es las liberación de calor, al que se unen efectos electromagnéticos y químicos.

Quemaduras electricas por bajo voltaje

Todos los pacientes requieren hospitalización para observación. Estas quemaduras se caracterizan por tener muy poco efecto sobre el estado general, excepto las alteraciones cardiovasculares que pueden producirse en el momento del contacto si este coincide con la parte más vulnerable del ciclo cardíaco como lesiones del miocardio y arritmias en fases más tardías, lo que justifica el manejo intrahospilatario .

Estas quemaduras se producen sobre todo en niños pequeños y sus localizaciones más frecuentes son las manos y la boca que dejan generalmente secuelas funcionales importantes si no se tratan adecuadamente.

El tratamiento local, debe ser conservador, hasta que se delimite la lesión y el edema haya pasado, el tiempo prudencial recomendado es después de las 72 horas, raras veces en estos caos son necesarias las escarotomías y fasciotomías.

Se recomienda solicitar un electrocardiograma al ingreso y de acuerdo con los hallazgos se debe establecer un plan de seguimiento y un esquema de paraclínicos adicionales.


Quemaduras eléctricas por alto voltaje

El objetivo del tratamiento quirúrgico es eleminar el tejido quemado y así favorecer la recuperación de los trastornos generales, controlar la infección y disminuir la morbilidad de las secuelas.

En la evaluación inicial se debe determinar los puntos de entrada y salida, la localización de la quemadura, evidencia de daño muscular, y la situación vascular de la extremidada. En las localizaciones del tórax y abdomen se debe evaluar los movimientos torácicos, los signos de dificultad respiratoria. Recordar,que uno de los signos de síndrome de compartimento intraabdominal es la hipotensión persistente a pesar de una adecuada reanimación, lo que significa el uso de algunas medidas quirúrgicas urgentes para aliviar la alta presión, entre las que se encuentra la escarotomía y la fasciotomía.
No es frecuente que se plantee como medida urgente la amputación de un miembro, ya que en esta fase es muy difícil definir con exactitud el nivel de amputación.

Quemaduras químicas

Factores que determinan la gravedad de una lesión química:

- Concentración del agente.
- Cantidad
- Forma y duración del contacto
- Capacidad de penetración
- Mecanismo de acción del agente.

La extensión del área quemada se calcula igual que para las lesiones térmicas ,con reevaluaciones constantes durante la fase inicial. La gravedad puede aumentar se descuidan zonas expuestas y no se tratan. La gravedad puede dismninuir con hidroterapia prolongada.

Con las quemaduras térmicas la extensión y la profundidad se consideran parte de los criterios para la hospitalización. La quemadura química es una quemadura especial, cuya gravedad no puede apreciarse en la evaluación inicial, por lo tanto, requiere una observación estrecha y frecuente.

El manejo local inicial general debe llenra los siguientes requisitos:

- Detener el proceso.
- Irrigar con grandes cantidades de agua o solución salina.
- Eliminar la ropa impregnada.
- Salvo las quemaduras con ácido fluorhídrico, las quemaduras químicas no requieren neutralizantes.
- Evitar lesiones del rescatante, mediante protección adecuada.
- Las lesiones químicas conllevan al peligro adicional de intoxicación
sistémica. Identificar la posibilidad de:
Absorción a través de la piel.


Ingestión de sustancias tóxicas.

En el manejo local inicial debe desbridarse las ampollas para eliminar cualquier sustancia residual que se haya absorbido y disuelto en el líquido de la ampolla. las lesiones de tercer grado
se les debe permitir la demarcación durante varios días, para su desbridamiento y cierre definitivo.

Control de la infección local.

Las quemaduras son susceptibles de ser colonizadas por microorganismos oportunistas ya sean de origen endógeno o exógeno. La incidencia de sepsis originada en la quemadura es proporcional a la extensión, la profundidad y la edad en combinación con factores microbianos como número y tipo, de microorganismos, sustancias producidas, etc.

El establecimiento de protocolos para la vigilancia rutinaria de la bacteriología de los quemados es esencial.

Deben recogerse cultivos de rutina, al menos dos veces por semana, de la herida, faringe, orina, heces y aspirado gástrico. El métdodo ideal para el seguimiento de la herida es el análisis cuantitativo de las bacterias, mediante el procesamiento de biospsias tomadas de la profundidad de la quemadura, pero como resluta un método dispendioso, en la mayoria de las instituciones solo se cuenta con tomas de la superficie para monitorizar la contaminación de la herida. Se considera un nivel seguro cuando el recuento de bacterias es inferior a 103 migroorganismos/gramo de tejido e infección activa con recuentos superiores a 105 .

La eliminación precoz de las quemaduras profundas y su cobertura con auto o alopiel para reducir la posibilidad de crecimiento bacteriano son el principio básico de la prevención de la infección. Antes del desbridamiento, debe asegurarse la eliminación y el mantenimiento de la limpieza de la herida. Debe aplicarse antibiótico tópico, para controlar el excesivo crecimiento bacteriano y prevenir la sepsis por quemadura, manteniendo el recuento bacteriano por debajo de límites de seguridad ( alrededor de 103 gérmenes por gramo de tejido)El adecuado seguimiento de la herida permite el diagnóstico temprano de la infección.


Aspectos básicos del control de la infección.

-Vigilancia bacteriológica
-Tratamiento tópico antimicrobiano
-Aislamiento del paciente
-Modulación de la respuesta inmune y celular
-Descontaminación digestiva selectiva


Signos Clínicos de infección de la quemadura

Signos generales

Cambios en la coloración que puede ser focal, multifocal o generalizada:

-Café oscuro, negro o decoloración violácea.
-Conversión de una lesión de espesor parcial a necrosis de espesor completo
-Edema o decoloración de la piel alrededor de la quemadura
-Ablandamiento de la escara y desprendimiento precoz y parcial-
-Signos especificos de Infección bacteriana
-Por Pseudomona: pigmento verde visible en la grasa subcutánea.
-Ectyma gangrenoso. Lesiones nodulares eritematosas con progresión a la necrosis -focal del la piel no quemada.
-Infección micótica
-Edema subcutáneo con necrosis isquémica central.
-Infección viral
-Lesiones vesiculares en areas cicatrizadas y pielk saana con bordes aserrados.


La infección de la herida tiene diferentes aspectos según el compromiso en profundidad, lo que ha permitido clasificarla como celulitis, infección invasiva e impétigo de la quemadura.


Clasificación de la infección de las quemaduras


Celulitis de la quemadura

- Signos inflamatorios locales
- Compromete aréa quemada, piel sana y zona donante
- Se asocia o no con signos sitémicos y linfangitis.


Infección del área quemada

Escara no excidida infectada
Cambios moderados o severos, cuyo exámen histológico demuestra tejido viable
Se asocia siempre a signos sistémicos
Infección de zona donante o quemadura excidida
Formación de neoescara o necrosis focal sobre la superficie de la herida.
Infección de la Zona injertada
No incorporación del injerto
Secreción purulenta, con cambios inflamatorios o no de la piel vecina
Impétigo de la quemadura
Pérdida del epitelio de una zona ya cicatrizada o del sitio donante.
Formación de ampollas
Puede acompañarse o no de signos sistémicos

El control de la infección se fundamenta en su prevención, con un adecuado desbridamientos y lavado inicial, la aplicación de antimicrobianos tópicos y la excisión temprana y los injertos para las quemaduras que lo ameritan.


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