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| María
Ángela Gómez Martínez, M.D.
Cirujana Plástica
Bogotá, D.C.
Objetivos
La reparación y la rehabilitación de la mano lesionada
es una de las tareas quirúrgicas más fascinantes –
es un desafío a la destreza y a la ingenuidad. Sobretodo
es trabajo del artesano para el artesano, para los que confían
en sus manos y sin los cuales “no puede una ciudad ser habitada”.
Pulvertaft
Introducción.
Dadas
las funciones de manipulación, exploración y defensa
de las manos, no es inusual que se encuentren comprometidas en un
accidente térmico, ya sea en forma aislada o en el marco
de una quemadura más extensa. De hecho, el miembro superior
y la mano están afectados en cerca del 40% de todos los casos
de quemaduras. El manejo inadecuado de las quemaduras en las manos
generalmente produce un pobre aspecto cosmético, deformidades
y rigideces limitación funcional importante.que limitan gravemente
la función de la mano.
Las
deformidades y la pérdida funcional pueden ser prevenidas
o minimizadas disminuídas con la movilización temprana,
la ferulización en posición adecuada, la prevención
y el tratamiento de la infección, la cicatrización
óptima de las lesiones superficiales, la escarectomía
y la cobertura temprana de las lesiones profundas, una fisioterapia
intensiva y las medidas de control del proceso cicatricial. Cada
uno de estos factores será considerado en detalle en este
capítulo.
Epidemiología.
Cerca
del 60% de las quemaduras de las manos en los niños se producen
en niños los menores de 4 años y de ellas casi el
80% suceden en el hogar, en accidentes previsibles prevenibles.
A partir de los 4 años la incidencia va disminuyendo, para
registrar un nuevo pico en la preadolescencia y adolescencia, cuando
las actividades se empiezan a parecer a las de los adultos. La naturaleza
de la quemadura en el niño está relacionada con su
edad. La mayoría de las quemaduras en los menores de tres
años son escaldaduras, que se producen al derramarse un líquido
hirviente o por inmersión en una tina con agua caliente.
Usualmente estas quemaduras tienen marcas de salpicaduras y distribución
irregular (Fig. 1). Si observamos una escaldadura con límites
muy definidos, en guante o en media, esta puede ser el resultado
de una inmersión intencional y se debe sospechar el maltrato.
(1)(Fig.2). Los menores de 3 años también sufren quemaduras
por contacto en la palma o el aspecto palmar de los dedos, al tocar
planchas, estufas, ollas, asadores, hornos o calentadores; algunas
de estas quemaduras pueden ser muy profundas.(Fig.3)
A
pesar de las advertencias vigorosas acerca del peligro del fuego,
los niños se fascinan con él y los niños mayores
son víctimas de quemaduras más severas por llama al
jugar con fósforos, agregar combustibles a fogatas o la chimenea
o realizar experimentos caseros con elementos explosivos.
En
nuestro medio el uso indiscriminado de la pólvora por particulares
es una etiología frecuente de quemaduras en los niños.
Ocasionalmente
se presentan quemaduras eléctricas, la mayoría de
bajo voltaje en accidentes caseros; en unas ocasiones la piel entra
en contacto directo con cables expuestos y son las más profundas
y graves (Figs. 4-a y 4-b). El mecanismo más frecuente en
los niños es la introducción de un objeto en el orificio
del tomacorriente, generando un corto; el fogonazo producirá
quemaduras superficiales alrededor de zonas pequeñas de quemadura
profunda en los puntos de contacto. Las lesiones tendinosas o nerviosas
son raras por este mecanismo.
Los
niños de todas las edades pueden sufrir quemaduras por llama
como parte de una quemadura más grande en incendios y accidentes
de automóvil. En forma carácterística, estas
quemaduras son muy profundas en el dorso de la mano y el antebrazo,
puesto que las manos se usan en forma refleja como escudo para proteger
la cara.
Clasificación.
Debido
a la necesidad de establecer un plan de tratamiento en forma precoz,
la clasificación de la profundidad de la quemadura en las
manos reviste particular importancia, puesto que ella determina
el tiempo de cicatrización, la necesidad de hospitalización
o tratamiento quirúrgico, el potencial de formación
de cicatrices y el grado de limitación funcional posterior.
En muchos casos es difícil decidir en qué manos se
puede permitir la cicatrización espontánea y cuáles
necesitan resección del tejido quemado e injertos, incluso
para cirujanos con amplia experiencia en el tema.
La
historia clínica es de gran utilidad para determinar el tipo
y temperatura del agente etiológico, la duración del
contacto, la superficie afectada y la presencia de ropa sobre el
área quemada. También es esencial saber qué
tipo de tratamiento se le dio a la quemadura inmediatamente después
de la lesión. El agua de una olla que está sobre la
estufa producirá una quemadura más profunda que la
del café que lleva varios minutos servido en una taza. La
grasa de un sartén es más caliente y mantiene su alta
temperatura en la superficie de la piel durante más tiempo
que el agua hirviendo la cual se desliza rápidamente de la
piel. Igualmente la ropa caliente y mojada impide que el calor se
disipe rápidamente. El fogonazo es distinto a la exposición
prolongada a la llama.
Hay
que recordar que la piel del niño es en general más
delgada que la del adulto y que la piel del dorso está a
la vez más expuesta y es más fina que la de la palma.
El examen físico es importante en la determinación
de la profundidad de la quemadura, aunque a veces no es conclusivo.
Desde el punto de vista práctico se debe establecer si se
trata de una quemadura superficial (epidérmica) o de espesor
parcial superficial (compromiso de la dermis superficial), con eritema
y flictenas delgadas, pequeñas y diseminadas que no va requerir
tratamiento quirúrgico, o de una quemadura más profunda
(Fig. 5). Las quemaduras de espesor parcial profundo (compromiso
de la dermis profunda), las de espesor total y las quemaduras profundas
que afectan estructuras subcutáneas como tendones, articulaciones
o hueso necesitan de tratamiento quirúrgico precoz. El problema
se plantea en el diagnóstico de la profundidad de ciertas
quemaduras de espesor parcial y en estos casos es conveniente adoptar
una posición expectante durante 48 a 72 horas, antes de decidir
sobre el manejo definitivo que se dará al paciente; aunque
existen ayudas diagnósticas como el Doppler-laser, el ultrasonido
y la inyección endovenosa de fluoresceína, ninguna
vale por reemplaza el ojo clínico de un examinador experimentado.
(1). Mención aparte merecen las quemaduras eléctricas
y las quemaduras químicas, dado que el daño profundo
no es aparente al comienzo y deben ser examinadas diariamente hasta
que éste se delimite. Este manejo prudente no excluye la
resección del tejido evidentemente necrótico y pueden
ser necesarios varios desbridamientos a medida que se va delimitando
la lesión.
Manejo
de las quemaduras superficiales.
Las
quemaduras epidérmicas sólo requieren manejo sintomático,
consistente en analgésicos, aplicación de lociones
humectantes y ejercicios activos para mantener los arcos de movimiento.
La epitelización se produce en 4 o 5 días y casi nunca
dejan cicatrices. Sin embargo es conveniente el empleo de bloqueadores
solares con factor de protección de 30 o 40 durante un par
de meses para prevenir la aparición de cambios pigmentarios.
Manejo
ambulatorio de las quemaduras de segundo grado superficial.
(Si
vamos a sugerir manejo ambulatorio deberemos especificar muy bien
las indicaciones; ej: que no comprometa superficies articulares,
dorso de la mano, facilidad de acceso a los controles, factores
sociales etc; recordemos la permanente lucha con las EPS y las glosas
en las unidades de quemados).
Los
niños con quemaduras pequeñas de espesor parcial superficial
(segundo grado superficial), sin otras lesiones asociadas y con
adecuado soporte familiar pueden ser manejados ambulatoriamente
en forma segura. (5). El manejo de urgencia inicial, consiste en
la administración de analgésicos previa a un lavado
con jabones suaves y agua tibia. Las lesiones son luego enjuagadas
con abundante solución salina. Las flictenas rotas o de gran
tamaño deben desbridarse suavemente con una gasa y las flictenas
pequeñas pueden dejarse intactas si están íntegras.
Diversos estudios indican que estas flictenas se comportan como
un apósito biológico y se ha demostrado la difusión
de los antibióticos hasta el exudado; no es conveniente,
en cambio, perforar las flictenas grandes para evacuar su contenido
pues la epidermis actúa como , dejando la epidermis como
apósito, lo cual disminuye , pues se aumenta el riesgo de
infección de la herida.(4). Las areas quemadas se cubren
luego con gasas embebidas en nitrofurazona, ungüento con bacitracina
o con ácido fusídico. Las manos son vendadas suavemente
con algodón laminado o gasa e inmovilizadas en una férula
en posición protectiva o posición de función
como se describirá más adelante.
Personalmente considero que el manejo ambulatorio (el mismo comentario
acerca del manejo ambulatorio). de estas quemaduras con nitrato
de plata es incómodo para el niño ya que es necesario
utilizar vendajes más oclusivos y prefiero otras opciones.
Y aunque el método abierto con aplicación de rifampicina
tópica puede ser útil en pequeñas quemaduras
en otras regiones, en las manos de los niños, tan expuestas
a la contaminación del ambiente y de los patógenos
orales, conviene utilizar un método cerrado. (no me quedó
claro el concepto pues inicialmente dice que no se prefiere el vendaje
oclusivo, en la segunda parte del parrafo recomienda un metodo cerrado.
Yo me inclinaría en recomendar el método cerrado).
En todos los casos conviene asegurarse de que el esquema de vacunación
antitetánica este al día y en caso de duda debe darse
un refuerzo. (Comentario siempre pertinente pero no se si deba ser
el sitio para colcarlo)
El
paciente puede ser dado de alta con fórmula de analgésicos
y antibióticos orales (dicloxacilina o cefalexina por cinco
a siete días –vamos a recomendar el uso de antibóticos
profilácticos de rutina o es sólo una recomendación
para el manejo ambulatorio; ) y los familiares deben ser instruidos
acerca de los signos de alarma como fiebre, dolor persistente, anorexia
o celulitis. El primer control debe ser al día siguiente
y básicamente se siguen los mismos pasos que en la cura inicial,
inspeccionando la quemadura en busca de signos de infección
y monitorizando el edema para asegurarse de que no hay alteraciones
de la perfusión. Este es también un buen momento para
evaluar el cuidado que la familia ha tenido con los vendajes y con
el niño en general. Al menor signo de descuido o de complicaciones
conviene optar por el manejo hospitalario. La fisioterapia debe
comenzar a partir del segundo día, por lo menos una vez al
día, con movimientos pasivos para conservar los arcos de
movimiento. En algunos casos y a criterio del fisioterapeuta, los
padres pueden ser instruídos para realizar movilizaciones
pasivas suaves en el hogar. Los demás controles pueden ser
diarios o interdiarios según la evolución, hasta que
las areas quemadas hayan epitelizado completamente, siete a diez
días después de la quemadura. Si pasado este lapso
no hay epitelización completa, se trata de una quemadura
de espesor parcial profundo, que puede cicatrizar con contractura
y se debe considerar la conveniencia de injertarla (Figs. 6 a y
b). Una vez epitelizada la quemadura debe continuarse el manejo
con lociones humectantes y bloqueadores solares para prevenir los
cambios cromáticos, seguir la fisioterapia hasta conseguir
una movilidad activa completa y monitorizar la evolución
de las cicatrices, al menos una vez al mes. Algunos pacientes necesitan
antihistamínicos orales para el control del prurito, ya que
el rascado de estas áreas recientemente epitelizadas puede
producir lesiones profundas.(5). Las secuelas de estas quemaduras
son los cambios cromáticos (hipo o hiperpigmentación)
y ocasionalmente las cicatrices hipertróficas, cuyo manejo
revisaremos más adelante. Rara vez en estos pacientes se
presentan retracciones cicatriciales que requieran de ferulización
prolongada o de revisiones quirúrgicas.
Manejo
de las quemaduras profundas.
Las
quemaduras profundas requieren manejo hospitalario del paciente.
La extensión de la lesión no debe ser el único
criterio de hospitalización y deben tenerse en cuenta la
edad, las lesiones asociadas o los problemas médicos coexistentes
y la confiabilidad del grupo familiar. Es mejor hospitalizar un
paciente en condiciones clínicas limítrofes, que arriesgarse
a una complicación de un manejo ambulatorio inadecuado, como
la profundización de la lesión, la infección
o la contractura, con sus costos funcionales. Como muchas lesiones
térmicas de la mano son parte de un cuadro mayor de quemadura,
es imperativo que el examen físico sea completo y que la
atención inicial y la resucitación reanimación
del paciente tengan prioridad sobre el manejo de la extremidad superior,
pero una valoración insuficiente de la misma puede tener
consecuencias fatales para el miembro.
El
principio más importante en el manejo inicial del miembro
superior quemado es el mantenimiento de una perfusión adecuada,
la cual depende de una reanimación vigorosa adecuada para
mantener el volumen circulante y del manejo de las obstrucciones
mecánicas del flujo sanguíneo hacia la extremidad.
Al edema severo característico de las quemaduras graves,
se suma el efecto de torniquete de las escaras (circunferenciales
o no) para producir la insuficiencia vascular. La mano debe ser
examinada frecuentemente durante el periodo de reanimación,
para detectar precozmente dicha insuficiencia vascular y ésta
a su vez debe ser diferenciada de la hipovolemia secundaria a una
reanimación insuficiente. Cuando se valora la perfusión
periférica es importante revisar signos más sutiles
que la mera presencia o ausencia de pulsos en las arterias radial
o cubital, dado que el flujo en estos vasos puede estar presente
cuando el flujo en los tejidos distales ya se ha interrumpido. Si
la mano está caliente y blanda y hay flujo en el arco palmar
o las arterias digitales demostrable por Doppler, el flujo es adecuado.
Cuando la mano está dura y fría, no hay evidencia
de flujo en el arco palmar o las arterias digitales, hay disminución
de la movilidad voluntaria, la mano adopta una actitud en garra
y hay dolor en la extensión pasiva de los dedos, la perfusión
distal está comprometida y deben realizarse las escarotomías
inmediatamente hecho el diagnóstico.
La
presión tisular mayor de 30 cm de agua soporta el diagnóstico,
pero generalmente es innecesario medirla cuando se han monitorizado
estrechamente los cambios en la perfusión. En presencia de
quemaduras circunferenciales de espesor total con una escara gruesa
la necesidad de escarotomías es obvia y debe procederse a
realizarlas antes de que se presente la insuficiencia vascular.
Técnica
de la escarotomía.
La
escarotomía se puede realizar con electrocauterio, y en la
cama del paciente en condiciones de asepsia y con la ayuda de analgesia
o sedación, o en el quirófano bajo anestesia general.
Para mayor seguridad se pueden dibujar primero las incisiones a
realizar con violeta de genciana o mercuriocromo. La primera incisión
se hace sobre el borde radial del antebrazo y lateral del brazo,
directamente con el electrocauterio, incidiendo la escara hasta
llegar al tejido normal y teniendo cuidado de no lesionar la rama
cutánea del nervio radial. Si no hay mejoría circulatoria
se procede a realizar la incisión sobre el borde cubital
del antebrazo y medial del brazo, pasando anteriormente al epicóndilo
medial para no lesionar el nervio cubital. Cualquiera de la dos
incisiones debe prolongarse a través del pliegue distal del
antebrazo hacia la palma de la mano, en el eje del cuarto dedo.
En este paso debe incidirse estrictamente la escara por el riesgo
de lesión de los nervios mediano, cubital o los tendones
flexores (Figs. 7 a, b y c). El dorso de la mano se descomprime
mediante dos incisiones sobre el segundo y el cuarto metacarpianos
a través de las cuales se hacen las fasciotomías de
los músculos intrínsecos; en caso de que aún
hubiere compromiso vascular de los dedos la escara se incide en
forma longitudinal desde la base hasta la punta del dedo sobre el
borde radial del pulgar y del meñique y el borde cubital
del índice, medio y anular (para proteger los pedículos
dominantes en cada dedo). Es infrecuente tener que liberar los dedos
por sus dos lados (Figs. 8 a y b).
En
casos de quemaduras eléctricas o quemaduras de cuarto grado,
en los que suelen ser necesarias las fasciotomías, es prudente
realizar ambos procedimientos en el quirófano, para poder
descomprimir adecuadamente los compartimientos musculares y liberar
el túnel carpiano, adicionalmente a las incisiones ya descritas.
Una
vez hechas las escarotomías se realiza una hemostasia cuidadosa,
se curan las heridas con el agente de elección (sulfadiazina
de plata o gasas con ungüento de bacitracina) que debe evitar
la desecación y se vendan con gasa y algodón. La primera
movilización pasiva puede llevarse a cabo en este momento
y si el paciente coopera, debe ser instruido para que mueva los
dedos y la muñeca aunque sea mínimamente. Incluso
las contracciones isométricas tiene la virtud de movilizar
el edema de la extremidad eficazmente; acto seguido la mano es inmovilizada
en posición protectivaprotetora.
Inmovilización y ferulaje.
Los
efectos del dolor y el edema se combinan para que la mano quemada
adopte una posición característica: flexión
de la muñeca, extensión de las articulaciones metacarpofalángicas,
flexión de las interfalángicas y aducción del
pulgar. Si el miembro superior está comprometido el codo
está flexionado y el hombro aducido; si esta posición
de máxima comodidad para el paciente se mantiene aunque sea
por poco tiempo, la limitación funcional resultante será
grave. El edema se trata con una combinación de elevación
de la extremidad y ejercicios activos y pasivos. La fisioterapia
debe comenzar en las primeras 48 horas post quemadura. La mano debe
ser inmovilizada en una férula hecha sobre medidas, idealmente
en material termoplástico lavable y debe mantener la muñeca
en neutro o 15-20° de extensión, las articulaciones metacarpofalángicas
en 70-80° de flexión, las interfalángicas en extensión
y el pulgar abducido (Figs. 9 a, b y c). En mi experiencia frecuentemente
la muñeca queda demasiado extendida, lo cual genera una interrupción
del retorno venoso que en la mano se hace principalmente por las
venas dorsales, perpetuando el edema y la rigidez. Por eso creo
que es más seguro dejar la muñeca en neutro. Esta
posición también es más ventajosa cuando las
quemaduras son dorsales, pues se previene la retracción tisular
en la muñeca. La férula se usa permanentemente entre
las sesiones de fisioterapia, hasta la remisión del edema
y luego de manera intermitente o solamente de noche dependiendo
de la cantidad de movilidad activa que pueda realizar el paciente.
Los niños muy pequeños y los pacientes mayores que
no puedan cooperar con el tratamiento de rehabilitación,
tienen que usar la férula en forma permanente.
Se puede decir algo sobre las tracciones esqueléticas ¿
Tratamiento quirúrgico de las quemaduras en las manos.
Sólo
las quemaduras profundas muy pequeñas pueden dejarse cicatrizar
por segunda intención, pues estas heridas cierran por contracción
e inevitablemente generan problemas funcionales. El tratamiento
quirúrgico de las quemaduras profundas es la resección
tangencial o secuencial de la escara, seguida de injertos de piel.
El procedimiento se realiza tan pronto como sea posible y una vez
restablecido el equilibrio fisiológico, con unos signos vitales
satisfactorios, adecuado gasto urinario y parámetros sanguíneos
cercanos a lo normal, incluyendo un hematocrito suficiente y buenos
niveles de proteínas séricas.(6,9). En los grandes
quemados puede ser necesario retardar el proceso de excisión
e injertos en las manos hasta que se hayan retirado manejado otras
zonas quemadas. En el e Entretanto el rango de movilidad y la posición
deben ser mantenidos para obtener mejores resultados. En general,
en los niños, mientras más precozmente se haga, mejor
es la tolerancia al procedimiento. La extensión de la superficie
corporal quemada a resecar es variable, pero no se recomiendan excisiones
mayores del 20% y las manos y la cara deben ser tratadas en forma
prioritaria.
La
excisión tangencial en el miembro superior debe hacerse bajo
torniquete (1,2,3,6,8,10), a 200mmHg de presión para los
niños. Si la hemoglobina es de 10 o menos es prudente iniciar
la transfusión al comienzo de la cirugía. El desbridamiento
se puede hacer con cuchilla de bisturí, dermátomo
o por dermoabrasión; con cualquier sistema el objetivo es
retirar el tejido quemado en láminas delgadas hasta encontrar
tejido viable, que pueda soportar el injerto (Figs. 10 a, b y c).
La determinación del nivel de resección es particularmente
difícil con el uso del torniquete y requiere de gran experiencia
del cirujano. En la duda es preferible dejar tejido necrótico
que eliminar tejido viable. Antes de liberar el torniquete se realiza
la hemostasia minuciosa con el electrocauterio y se preparan compresas
empapadas en una solución de epinefrina al 1:10000 (7), con
las cuales se envuelve la extremidad y se venda suavemente al tiempo
que se libera el torniquete. Es conveniente esperar 10 minutos antes
de retirar las compresas para terminar la hemostasia. Aunque se
ha registrado una elevación de las catecolaminas después
de usar epinefrina para ayudar a la hemostasia, las complicaciones
son infrecuentes, posiblemente porque después de las quemaduras
la sensibilidad cardiovascular a las catecolaminas está disminuida.
Esto explicaría los cambios mínimos en la presión
arterial y la frecuencia cardiaca luego de la aplicación
tópica de esas altas concentraciones de epinefrina. Existe
la alternativa de usar gasas con trombina, pero para esas grandes
extensiones su costo en nuestro medio resulta prohibitivo.
Si
se logra un lecho receptor viable con hemostasia satisfactoria se
procede a tomar los injertos de piel, los cuales se colocan sobre
las áreas cruentas y se fijan en sus bordes, dándoles
su mayor extensión. Idealmente en la mano se deben colocar
injertos en lámina y según las unidades cosméticas
de la misma (Figs. 11 a y b), para obtener una mejor cicatrización,
pero si hay poca disponibilidad de zonas donantes se pueden enmallar,
teniendo la precaución de que el enmallado quede en la misma
dirección en toda la zona injertada. No hay que olvidar que
el cuero cabelludo es una excelente zona donante de injertos, tanto
en el gran quemado, como en las quemaduras pequeñas que requieran
cobertura y en las que no se quiera dejar la cicatriz de la zona
donante. A pesar de sus indudables ventajas, en nuestro medio es
difícil que los familiares y algunas veces los pacientes
(sobretodo las adolescentes) acepten la rasurada y el uso del cuero
cabelludo como zona donante de injertos.
Cuando
el aspecto de la superficie desbridada no es satisfactorio y ante
la posibilidad de perder valiosos injertos, es preferible cubrir
el área con apósitos que prevengan la desecación
del tejido en injertar 24 o 48 horas más tarde. La secuencia
de estas resecciones tangenciales debe planearse cuidadosamente,
tanto para sacar el mayor provecho de las zonas donantes, como para
evitar someter al paciente a ayunos prolongados y frecuentes que
vayan en contra de su recuperación nutricional.
Las
áreas injertadas se cubren con gasas con nitrofurazona o
bacitracina, manteniendo los injertos en su sitio. La extremidad
se venda con algodón laminado y se inmoviliza en la posición
de protección durante cinco días, al cabo de los cuales
se realiza la primera curacion, humedeciendo bien los vendajes antes
de retirarlos para no desprender los injertos. Se verifica la integración
de los mismos y se vuelven a poner los vendajes de manera similar.
La segunda curación se hace al séptimo día,
momento en el cual se reanudan las sesiones de fisioterapia con
movimientos activos y pasivos limitados. Tan pronto como sea posible
se mantendrán las zonas injertadas al aire y se estimularán
los movimientos activos con mayor intensidad (Figs. 11 a y b). Es
importante proveer humectación constante de los injertos
para prevenir la xerosis y la formación de úlceras.
Existe
un debate permanente acerca del manejo de las quemaduras en las
palmas de las manos. Aunque la mayoría de estas lesiones
pueden cicatrizar sin injertos por el mayor grosor de la piel en
la palma, algunas quemaduras por contacto y las quemaduras eléctricas
requieren resección de la escara e injertos. Debido a que
las retracciones en flexión en la palma suelen ser severas
es deseable injertarla con piel de espesor total, tomada de la región
inguinal. Este tipo de injertos tiene la ventaja de que se retraen
menos secundariamente, conservan los apéndices cutáneos
(glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas)
lo que les permite mejor humectación y la zona donante se
cierra primariamente. Desafortunadamente tienden a hiperpigmentarse,
lo cual deja un pobre aspecto cosmético. También pueden
volverse peludos al llegar a la pubertad, situación que hoy
en día se resuelve fácilmente con la depilación
con láser. La mano debe ser inmovilizada en extensión
de los dedos en estos casos. Por lo demás el manejo postoperatorio
es igual que en los injertos de espesor parcial. Cuando se trata
de quemaduras profundas que afecten el mecanismo extensor, las articulaciones
o el hueso el manejo es más complejo y menos satisfactorio.
El resultado depende de la lesión inicial, pero muchos de
estos niños podrán desempeñar las actividades
básicas cotidianas si reciben el cuidado apropiado.
Cuando
la zona quemada es pequeña se puede recurrir a la escarectomía
y la cobertura precoz con colgajos cutáneos pediculados o
colgajos microvasculares. En las lesiones más grandes puede
resultar difícil la cobertura con colgajos y se debe mantener
una posición funcional con terapia y férulas para
mejorar el pronóstico final.
En
el momento de realizar la cobertura, las articulaciones son fijadas
en posición funcional con clavos de Kirschner axiales. Se
injertan las zonas posibles y las articulaciones y el hueso se dejan
granular, para luego injertar. Durante todo este proceso es importante
evitar la desecación de las estructuras expuestas. En estos
pacientes todo el proceso de cicatrización y rehabilitación
se demora y se complica por las fijaciones articulares, las lesiones
de las estructuras profundas y las adherencias entre las mismas.
Cuidados tardíos.
El
paciente puede ser dado de alta cuando las heridas estén
cubiertas o aún con pequeñas áreas cruentas
residuales. En condiciones ideales debe llevar sus férulas
modificadas según su estado a la salida y deben haberse tomado
las medidas para la confección de las prendas de presión,
que necesitará para el manejo de las cicatrices. Las citas
de control con todos los integrantes del equipo de seguimiento (cirujano
pediátrico, fisioterapista, psicólogo, trabajador
social, cirujano plástico) deben estar asignadas al salir.
Los padres y familiares reciben las recomendaciones por escrito
para facilitar el manejo en el hogar; estas deben incluir el baño
diario en ducha con jabones suaves, seguido de la aplicación
de lociones humectantes, el uso permanente de las prendas de presión
recomendadas, los ejercicios pasivos y activos del plan casero de
terapia, mantener una nutrición balanceada y usar las férulas
según indicación. Todo ello representa una gran cantidad
de atención para el paciente por parte de sus familiares
y el núcleo familiar debe reorganizarse alrededor de esas
necesidades, lo cual es complicado y requiere algún tiempo.
El tratamiento quirúrgico precoz y la fisioterapia iniciadas
inmediatamente después de la lesión logran disminuir
las secuelas tardías y evitar las deformidades grotescas
del pasado. El seguimiento periódico es esencial para la
consecución de buenos resultados funcionales. Durante las
visitas de control, no menos de una al mes durante el primer año,
se verificará el cumplimiento de los cuidados domésticos
(sobretodo en lo que concierne a la constancia en el uso de las
prendas de presión), se aclararán las dudas o se modificarán
las indicaciones y se monitorizará la evolución de
las cicatrices. La comunicación con los demás integrantes
del grupo tratante debe ser permanente para intercambiar impresiones
durante los primeros meses post quemadura.
Manejo de las cicatrices.
A
pesar de todos los cuidados las quemaduras siempre dejan secuelas
cicatriciales más o menos severas. Las menos importantes
son los cambios de coloración, hipo o hiperpigmentación,
los cuales dan un aspecto cosmético pobre pues las manos
no pueden ser ocultadas como otras partes del cuerpo, pero no producen
limitación funcional. Otra secuela es la hipertrofia de las
cicatrices; cuando las manos han sido injertadas con láminas,
la hipertrofia se observa sólo en los límites entre
los injertos y responde bien al tratamiento con masajes y el uso
de prendas de presión y láminas de gel de silicona
(Figs. 13 a y b). Cuando los injertos han sido enmallados o cuando
la cicatrización por segunda intención se ha demorado
más de 3 semanas se desarrollan cicatrices hipertróficas
en parches, los cuales por sí mismas pueden producir limitación
funcional (sin que haya retracción) si están sobre
las articulaciones o los pliegues. También mejoran con el
uso de prendas de presión y láminas de gel de silicona,
pero requieren infiltraciones intralesionales con triamcinolona
para ayudar a disminuir la hipertrofia. Las retracciones cicatriciales
se producen cuando la piel es insuficiente en un área determinada,
ya sea porque no se realizaron injertos o porque las necesidades
elásticas de la zona superan la elasticidad del injerto,
así éste sea de buena calidad. Adicionalmente un paciente
que sufre una quemadura en las manos siendo muy niño, con
el crecimiento tendrá una insuficiencia cutánea, aunque
el manejo haya sido óptimo. Algunas retracciones se pueden
controlar con férulas y estiramientos. Particularmente útiles
son las férulas para las comisuras y para la palma de la
mano. Las retracciones en flexión de la muñeca o los
dedos son más difíciles de tratar con la ayuda de
férulas por la potencia de las fuerzas deformantes. Cuando
estas retracciones cicatriciales comprometen la función presente
o amenazan con producir deformidades fijas, está indicado
realizar la revisión quirúrgica de las mismas antes
de que las cicatrices estén maduras. Las primeras revisiones
pueden hacerse tan pronto pase el período inflamatorio. Las
zonas que más frecuentemente requieren revisión con
zetaplastias o reinjertación son los espacios comisurales,
el pliegue los pliegues volar o dorsal de la muñeca de la
muñeca dorsal o volarmente y los pliegues digitales palmares.
Después de las revisiones hay que intensificar la fisioterapia
y el ferulaje para evitar la recidiva de la retracción. Aún
así los niños requieren revisiones periódicas
de las cicatrices durante todo el periodo de crecimiento.
Fisioterapia.
Los
objetivos de la fisioterapia durante la fase inicial son el control
del edema y comenzar y mantener la movilidad activa. La extremidad
se eleva al nivel del corazón y durante los primeros días
no se utilizan vendajes compresivos pues no tienen efecto sobre
el edema y pueden comprometer la circulación. Las sesiones
de movilización activa coinciden con los cambios de curación,
deben ser cortas y eficaces y obtener el máximo de movilidad
en cada sesión. En las quemaduras profundas con compromiso
de los tendones o las articulaciones, la movilización se
hace en forma pasiva y suavemente para no producir lesión
adicional o ruptura tendinosa. Dependiendo del daño, se pueden
permitir la flexoextensión de las articulaciones metacarpofalángicas
con las interfalángicas en extensión, la abducción
y aducción de los dedos y la oposición del pulgar
a los dedos. Los niños muy pequeños tienen tendencia
a flexionar los dedos bruscamente, posibilidad a tener en cuenta
durante las sesiones. Las quemaduras palmares rara vez comprometen
los tendones flexores y no hay restricciones en la rutina de ejercicios
activos, que pueden incorporar juegos. Los estiramiento pasivos
de la palma longitudinales y transversales y tranversalmente son
importantes en estas quemaduras para completar cada sesión.
La frecuencia de las sesiones varía de 2 diarias a varias
sesiones dependiendo de si se ha obtenido o no un rango de movilidad
completa en la mano. Al final de cada sesión se colocarán
las férulas en posición de función, las cuales
tienen que estar perfectamente adaptadas para evitar que el niño
enrolle los dedos cuando siente la férula grande. En los
bebés se puede obviar la posición en flexión
de la metacarpofalángica para lograr el beneficio mayor de
mantener los dedos estirados. Cuando las quemaduras han cicatrizado
el objetivo de la fisioterapia es contrarrestar el curso natural
de la cicatriz de hacia la contracción mediante la elongación
y la compresión. Los movimientos activos se realizan a través
de juegos específicamente diseñados y gradualmente
se aumenta la resistencia, complementados con estiramientos y masajes
hasta lograr la movilidad articular completa, que debe buscarse
sin tregua. Los masajes se hacen con la crema de elección
para dar más lubricación. Además de estirar
la cicatriz ayudan a desensibilizarla a través de la estimulación
táctil.
La
mayor parte de las rutinas deben incorporarse en un plan casero
para ser realizadas por los familiares varias veces al día
adicionalmente a la sesión diaria de fisioterapia. Las férulas
dinámicas, con tracción elástica en flexión
o extensión selectivamente, pueden usarse cuando la tendencia
retráctil no mejora con la terapia. Si esto tampoco resulta
eficaz, está indicada la revisión quirúrgica.
Resumen.
El
tratamiento integral de la mano quemada del niño debe ser
enfocado al restablecimiento de la actividad normal en el menor
tiempo posible, a disminuir la pérdida funcional y a prevenir
las deformidades. Para alcanzar estos objetivos es necesario el
conocimiento de los factores que contribuyen a la pérdida
funcional, a la deformidad y la manera en que son previsibles de
manera importante en el paciente pediátricoforma de prevenirlas.
El tratamiento del niño con la mano quemada debe ser planeado
por un equipo multidisciplinario de acuerdo a las necesidades de
cada paciente y debe contemplar el plan de curaciones, la movilización
precoz, el ferulaje, el manejo quirúrgico temprano con excisión
tangencial e injertos de piel, la fisioterapia y el manejo de las
cicatrices.
Leyendas de Fotos
Fig.
1 Escaldadura por inmersión accidental. Obsérvese
la irregularidad de los límites y las salpicaduras proximales.
Fig. 2 Escaldadura por inmersión intencional. Obsérvese
la nítida definición de los bordes.
Fig. 3 Quemadura por contacto con una superficie caliente en la
palma de la mano.
Fig. 4 a Quemadura eléctrica de bajo voltaje por contacto
directo con el cable. Aspecto a los 4 días.
Fig. 4 b Aspecto de la quemadura a las 3 semanas, cicatrización
por segunda intención por contracción de la herida,
con deformidad en flexión de la articulación interfalángica
distal.
Fig. 5 Quemadura de segundo grado superficial o de espesor parcial
superficial. Las flictenas son delgadas y la piel se blanquea a
la presión.
Fig. 6 a y b Vistas dorsal y palmar de una quemadura de segundo
grado profundo o de espesor parcial profundo por escaldadura, la
cual no ha epitelizado completamente al cabo de 4 semanas. Están
indicados los injertos tardíos.
Figs. 7 a, b, c Diseño de las incisiones de escarotomía
en la mano.
Fig 8 a Incisiones en el dorso de la mano y abordaje de los compartimientos
intrínsecos.
Fig 8 b Incisiones para las escarotomías digitales.
Fig. 9 a Posición de función o de protección
de la mano.
Fig. 9 b Diseño de la férula más comúnmente
usada.
Fig. 9 c Férula in situ después de curación.
Fig. 10 a Técnica para la excisión tangencial de la
escara
Fig. 10 b y c Posoperatorio inmediato de escarectomía e injertos
en lámina en el dorso de la mano de un niño.
Fig. 11 a Unidades cosméticas de la mano, a tener en cuenta
en el momento de poner los injertos.
Fig 11 b Postoperatorio 10º día de injertos con el principio
de unidades cosméticas.
Figs 12 a y b Postoperatorio a los 20 días del paciente de
la figura 11, rango de movilidad completo.
Figs 13 a y b Prendas de presión graduada y láminas
de gel de silicona.
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