| Fernando
Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
Objetivos
La reanimación inicial del niño quemado se basa en
el proceso del ABCDE del trauma, pero dada las características
del agente, es necesario adicionar otros principios así:
-
Suspender el proceso de la quemadura.
- Evaluación inicial y reanimación: aplicar
el ABCDE del trauma.
- Alivio del dolor: la analgesia es prioritaria en el paciente
quemado y debe colocarse en la fase de reanimación,
al momento de lograr un acceso venoso.
-
Evaluación secundaria
-
Cubrir la quemadura
-
Transportar al hospital
|
Suspender
el proceso de la quemadura.
Las
acciones realizadas en este paso deben dirigirse hacia el llamado
triángulo del fuego: el fuego depende del oxígeno,
la ignición y el combustible. El efecto del agua para suspender
el proceso de la quemadura es dramático y juega un papel
fundamental en el proceso inicial de auxilio al quemado. Por otra
parte, lava los agentes químicos nocivos, reduce el dolor
del área afectada y disminuye el edema del área quemada.
Nunca se debe usar hielo sobre las quemaduras. En el momento
que ocurre la quemadura debe lavarse el área con agua de
la llave.
Evaluación
inicial y reanimación
En
estas fases debe aplicarse el ABCDE del manejo inicial del paciente
politraumatizado. Si bien estas etapas se muestran por separado
con fines didácticos, todas deben realizarse simultáneamente.
A:
Vía aérea y columna cervical
Las
acciones que se deben realizar sobre la vía aérea
son las mismas que se aplican en los pacientes politraumatizados
en general. En todo paciente con lesiones por encima del nivel de
las clavículas y aquellos con quemaduras eléctricas
de alto voltaje, se debe asumir que existe lesión de columna
cervical hasta que no se demuestre lo contrario. Estos pacientes
deben permanecer con collar cervical hasta descartar la lesión.
Siempre se debe solicitar radiografía lateral de columna
cervical con rayo horizontal en posición de nadador.
B:
Respiración y ventilación.
Lesión
por inhalación de humo y quemadura de la vía aérea.
La
lesión puede ocurrir por traqueobronquitis química
secundaria a la inhalación de sustancias tóxicas o
como resultado de inhalación de aire caliente. Los signos
que sugieren daño pulmonar incluyen: quemaduras periorales
y nasales, antecedente de incendio en sitios cerrados, esputo carbonáceo,
y estridor. Los signos y síntomas de lesión de la
vía aérea pueden tardar en aparecer 24 a 48 horas.
Las indicaciones para administrar oxígeno en el paciente
quemado son: quemaduras mayores del 20% de superficie corporal,
lesión de la vía aérea, quemaduras circunferenciales
del tórax, trauma asociado a quemadura. El oxígeno
debe administrarse a una concentración de por lo menos 85%,
lo cual se logra por medio de una mascarilla con reservorio. Si
no se dispone de éste recurso, se debe administrar a la máxima
concentración disponible.
C: Circulación y control de la hemorragia.
Se
debe colocar una línea venosa periférica a todos los
pacientes con quemaduras mayores al 10% de superficie corporal.
El paciente quemado extenso (mayor del 20% de superficie corporal)
que presente signos de shock hipovolémico, debe ser reanimado
con bolos de solución de Hartman a razón de 20 cc/kg
a chorro, éstos pueden repetirse hasta en tres oportunidades
para lograr recuperar el estado hemodinámica del paciente.
Este mismo esquema de reanimación debe utilizarse en todo
paciente con politraumatismo grave asociado y en pacientes con lesiones
por inhalación (independiente de la extensión de la
quemadura). En el momento de lograr el acceso venoso, debe administrarse
un analgésico. Nunca se deben utilizar las vías intramuscular
ni subcutánea para la administración de analgésicos
parenterales en el paciente quemado. El analgésico de primera
elección en el paciente quemado es la morfina a una dosis
de 0.1 mg/kg/dosis por vía intravenosa. Una vez se realice
el tratamiento triconjugado se puede administrar acetaminofén.
No recomendamos la meperidina como analgésico de primera
opción en el niño quemado.
La Unidad de Niños Quemados del Hospital Infantil Universitario
de Manizales, utiliza como fórmula estándar para la
reanimación del niño quemado la fórmula de
Brooke-Evans modificada (Tabla 1)
FORMULA DE BROOKE-EVANS MODIFICADA
ó No 2 PARA EL MANEJO DEL NIÑO QUEMADO
Primeras 24 horas
Hartman 2 mL/kg/% de quemadura
+
Líquidos basales a 1500 ml/m2 de superficie corporal en Hartman
La mitad de los líquidos calculados
se administran en las primeras 8 horas después del trauma
y la mitad restante en las 16 horas siguientes.
En niños menores de 10 kg o menores
de 1 año, el 50% de los líquidos calculados en las
16 horas siguientes, deben ser administrados en Dextrosa al 5% en
solución salina; si no se dispone de ésta solución,
administrarlos en Dextrosa al 5% en A.D., adicionando sodio a razón
de 50 mEq/m2
En quemaduras mayores del 50%, el cálculo
de líquidos se hace con un 50% de superficie corporal quemada.
Se debe mantener diuresis entre 1.5 a 2 cc/kg/hora.
Esquema de manejo de líquidos en el paciente quemado oligúrico
en las primeras 24 horas.
A los cálculos de las necesidades basales y pérdidas
por la quemadura se adicionan pérdidas por Deshidratación
G III así:
• En menores de 1 año el 15% del agua corporal total.
El agua corporal total se calcula con base al 70% del peso en kilos
expresados en mL y a ésta cifra se le aplica el 15%.
• A la cifra resultante se le suman las necesidades basales
y el cálculo basado en la fórmula de Brooke-Evans.
La cifra total del cálculo se divide entre 24 horas y el
resultado es la cantidad de líquidos a pasar en 1 ó
2 horas.
• En mayores de 1 año, el cálculo se realiza
sobre el 9% del agua corporal total (60% del peso en kilos expresado
en mL).
Si luego de pasar el primer bolo no hay respuesta,
se puede repetir, y si aún no hay diuresis, se debe administrar
dopamina a 3 ucg/kg/minuto.
Segundas 24 horasHartman 1ml/kg/% de quemadura.
+
Líquidos basales a 1500ml/m2 de superficie corporal en Hartman.
(En niños menores de 1 año
administrar los líquidos basales en Dextrosa al 5% en Solución
Salina + potasio 30 mEq/m2/día)
Se pueden formular la mitad de los líquidos
que se necesitaron en las primeras 24 horas.
Mantener diuresis en 1.5 a 2 ml/kg/hora.
En las primeras 36 horas, no se deben emplear coloides pues la permeabilidad
capilar se encuentra aumentada.
Terceras 24 horas
La alteración de la membrana capilar secundaria al trauma
se presenta en las primeras 48 horas.
En las terceras 24 horas sólo se emplean
líquidos basales:
Dextrosa 5% en agua destilada 1800 ml/m2
de superficie corporal.
Sodio 50 mEq/L (12.5 cc de Natrol en cada
500 ml de Dextrosa)
Potasio 20 mEq/L (5 cc de Katrol en cada
500 ml de Dextrosa).
Si la diuresis es menor de 1 cc/kg/hora NO
aumentar el goteo de líquidos se debe aplicar furosemida
a 1mg/kg/dosis para proteger el riñón de la necrosis
tubular renal.
En las quemaduras por electricidad, la diuresis
debe mantenerse a razón de 3 cc/kg/hora.
Todas las fórmulas de líquidos para el manejo del
niño quemado son solamente una guía. El estado clínico
(estado de conciencia, tensión arterial y frecuencia cardiaca)
y la diuresis marcan las necesidades reales del paciente. En todo
paciente quemado que requiera líquidos endovenosos, se debe
realizar un control horario de diuresis, y control del balance de
líquidos. Los parámetros a tener en cuenta durante
la administración de líquidos son: el estado de conciencia
(alerta y tranquilo), gasto urinario (1-2 mL/kg/hora), presión
sistólica (70 a 90 + -edad en años x 2-), llenado
capilar (menor de 3 segundos).
Tabla
1. FORMULA DE BROOKE-EVANS MODIFICADA ó No 2 PARA EL MANEJO
DEL NIÑO QUEMADO
Primeras
24 horas
Hartman 2 mL/kg/% de quemadura
+
Líquidos basales a 1500 ml/m2 de superficie corporal en Hartman
La
mitad de los líquidos calculados se administran en las primeras
8 horas después del trauma y la mitad restante en las 16
horas siguientes.
En
niños menores de 10 kg o menores de 1 año, el 50%
de los líquidos calculados en las 16 horas siguientes, deben
ser administrados en Dextrosa al 5% en solución salina; si
no se dispone de ésta solución, administrarlos en
Dextrosa al 5% en A.D., adicionando sodio a razón de 50 mEq/m2
En
quemaduras mayores del 50%, el cálculo de líquidos
se hace con un 50% de superficie corporal quemada.
Se
debe mantener diuresis entre 1.5 a 2 cc/kg/hora.
Esquema de manejo de líquidos en el paciente quemado oligúrico
en las primeras 24 horas.
A los cálculos de las necesidades basales y pérdidas
por la quemadura se adicionan pérdidas por Deshidratación
G III así:
- En menores de 1 año el 15% del agua corporal total. El
agua corporal total se calcula con base al 70% del peso en kilos
expresados en mL y a ésta cifra se le aplica el 15%.
- A la cifra resultante se le suman las necesidades basales y el
cálculo basado en la fórmula de Brooke-Evans. La cifra
total del cálculo se divide entre 24 horas y el resultado
es la cantidad de líquidos a pasar en 1 ó 2 horas.
- En mayores de 1 año, el cálculo se realiza sobre
el 9% del agua corporal total (60% del peso en kilos expresado en
mL).
Si luego de pasar el primer bolo no hay respuesta, se puede repetir,
y si aún no hay diuresis, se debe administrar dopamina a
3 ucg/kg/minuto.
Segundas 24 horas
Hartman 1ml/kg/% de quemadura.
+
Líquidos basales a 1500ml/m2 de superficie corporal en Hartman.
(En
niños menores de 1 año administrar los líquidos
basales en Dextrosa al 5% en Solución Salina + potasio 30
mEq/m2/día)
Se
pueden formular la mitad de los líquidos que se necesitaron
en las primeras 24 horas.
Mantener diuresis en 1.5 a 2 ml/kg/hora.
En las primeras 36 horas, no se deben emplear coloides pues la permeabilidad
capilar se encuentra aumentada.
Terceras 24 horas
La alteración de la membrana capilar secundaria al trauma
se presenta en las primeras 48 horas.
En
las terceras 24 horas sólo se emplean líquidos basales:
Dextrosa
5% en agua destilada 1800 ml/m2 de superficie corporal.
Sodio
50 mEq/L (12.5 cc de Natrol en cada 500 ml de Dextrosa)
Potasio
20 mEq/L (5 cc de Katrol en cada 500 ml de Dextrosa).
Si
la diuresis es menor de 1 cc/kg/hora NO aumentar el goteo de líquidos
se debe aplicar furosemida a 1mg/kg/dosis para proteger el riñón
de la necrosis tubular renal.
En
las quemaduras por electricidad, la diuresis debe mantenerse a razón
de 3 cc/kg/hora.
Todas las fórmulas de líquidos para el manejo del
niño quemado son solamente una guía. El estado clínico
(estado de conciencia, tensión arterial y frecuencia cardiaca)
y la diuresis marcan las necesidades reales del paciente. En todo
paciente quemado que requiera líquidos endovenosos, se debe
realizar un control horario de diuresis, y control del balance de
líquidos. Los parámetros a tener en cuenta durante
la administración de líquidos son: el estado de conciencia
(alerta y tranquilo), gasto urinario (1-2 mL/kg/hora), presión
sistólica (70 a 90 + -edad en años x 2-), llenado
capilar (menor de 3 segundos).
Se
deben utilizar sonda vesical y catéter venoso central en
todas las quemaduras mayores del 25 % de superficie corporal. La
piel quemada no contraindica que esa área se pueda utilizar
para el acceso venoso.
D: Déficit neurológico
Durante
la fase de valoración inicial del paciente con quemaduras
mayores o eléctricas, debe evaluarse el estado neurológico
por medio de la nemotecnia AVDI:
A:
Alerta
V: Responde a estímulos Verbales
D: Responde a estímulos Dolorosos
I: Inconsciente
Siempre
valorar la reactividad pupilar y los signos de lateralización.
Esto es muy importante en pacientes con quemaduras eléctricas
por alto voltaje. Los cambios en el nivel de conciencia pueden indicar
cambios en la oxigenación o en la perfusión cerebral.
Si una vez corregidos estos factores, permanece la alteración
en el nivel de conciencia, debe descartarse una causa neurológica.
Si el paciente así lo amerita, en la Unidad de Quemados debe
realizarse una valoración neurológica completa y aplicar
la Escala de Coma de Glasgow.
E:
Exposición (desvestir completamente al paciente) y determinar
la profundidad y la extensión de la quemadura.
Nunca
omita la revisión completa del paciente una vez haya retirado
toda la ropa. NO deje al paciente descubierto para evitar la hipotermia
y la contaminación. Una vez realizada la exposición,
cubra al paciente con una sábana estéril y encima
coloque frazadas. Durante la fase de exposición se determinan
la extensión y la profundidad de la quemadura.
Determinar
la extensión de la quemadura.
La
forma más exacta de determinar la extensión de la
quemadura es la tabla de Lund y Browder (Tabla 2), la cual se utiliza
en el medio intra-hospitalario, pero la regla de los nueve (Tabla
3), permite una valoración más rápida. La adecuada
determinación de la extensión de la quemadura es de
vital importancia puesto que determina las necesidades de líquidos
durante la reanimación y la gravedad de la quemadura.
Tabla
2. TABLA DE LUND Y BROWDER PARA DETERMINAR LA EXTENSION DE LAS QUEMADURAS
EN NIÑOS.
AREA
EDAD EN AÑOS
2º grado 3er grado Total
| Area |
0-1 |
1-4 |
5-9 |
10-14 |
15 |
| Cabeza |
19 |
17 |
13
|
11 |
9 |
| Cuello |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
| Tronco
anterior |
13 |
13 |
13 |
13 |
13 |
| Tronco
posterior |
13 |
13 |
13 |
13 |
13 |
| Glúteo
derecho |
2.5 |
2.5 |
2.5 |
2.5 |
2.5 |
| Glúteo
izquierdo |
2.5 |
2.5 |
2.5 |
2.5 |
2.5 |
| Genitales |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
| Brazo
derecho |
4 |
4 |
4 |
4 |
4 |
| Brazo
izquierdo |
4 |
4 |
4 |
4 |
4 |
| Antebrazo
derecho |
3 |
3 |
3 |
3 |
3 |
| Antebrazo
izquierdo |
3 |
3 |
3 |
3 |
3 |
| Mano
derecha |
2.5 |
2.5 |
2.5 |
2.5 |
2.5 |
| Mano
izquierda |
2.5 |
2.5 |
2.5 |
2.5 |
2.5 |
| Muslo
derecho |
5.5 |
6.5 |
8 |
8.5 |
9
|
| Muslo
izquierdo |
5.5 |
6.5 |
8 |
8.5 |
9 |
| Pierna
derecha |
5 |
5 |
5.5 |
6 |
6.5
|
| Pierna
izquierda |
5 |
5 |
5.5 |
6 |
6.5 |
| Pie
derecho |
3.5 |
3.5 |
3.5 |
3.5 |
3.5 |
| Pie
izquierdo |
3.5 |
3.5 |
3.5 |
3.5 |
3.5 |
| Total
|
|
|
|
|
|
Tabla
3. REGLA DE LOS NUEVE EN NIÑOS PARA CALCULAR EL AREA DE LA
SUPERFICIE QUEMADA.
Recién
nacidos
Cabeza 19%
Tórax y abdomen anterior 18%
Tórax y abdomen posterior 18%
Miembro superior derecho 9%
Miembro superior izquierdo 9%
Miembro inferior derecho 13%
Miembro inferior izquierdo 13%
Región perineal 1%
Por cada año de edad se disminuye 1% en la cabeza y se aumenta
0.5% a cada miembro inferior,hasta los 10 años de edad.
Niños de 10 años y más
Cabeza 9%
Tórax y abdomen anterior 18%
Tórax y abdomen posterior 18%
Miembro superior derecho 9%
Miembro inferior derecho 9%
Miembro inferior derecho 18%
Miembro inferior izquierdo 18%
Región perineal 1%
En los miembros inferiores después de realizar el cálculo
del
porcentaje según la edad, se debe tener en cuenta que cada
pie tiene
un 2% y el resto corresponde al muslo y la pierna, siendo el
porcentaje del muslo el 2% mayor que el de la pierna
o Determinar la profundidad de la quemadura
-
Quemadura superficial (Primer grado).
Existe
mínimo daño epitelial y sólo afecta la capa
córnea. Cicatriza espontáneamente sin secuelas. Figura
1.
Figura
1. Quemadura de primer grado.
-
Quemadura de espesor parcial (Segundo grado).
La
quemadura de segundo grado superficial destruye la epidermis sin
comprometer el estrato germinativo y respeta los anexos; en forma
típica forma flictenas. La quemadura de segundo grado profundo
destruye la epidermis y parte de la dermis, incluyendo al estado
germinativo; es la quemadura más dolorosa. Figura 2.
Figura
2. Quemadura de segundo grado superficial.
-
Quemadura de espesor completo (Tercer grado)
Compromete
todas las capas de la piel y puede llegar hasta la fascia, músculo
o hueso. El tejido es blanquecino, con aspecto de pergamino, no
es dolorosa y siempre requiere injertos. Figura 3.
Figura
3. Quemadura de tercer grado.
Las
quemaduras que comprometen fascia, músculo o hueso se han
denominado de cuarto grado.
Evaluación secundaria.
Examen
físico completo
Una
vez realizadas la evaluación y la reanimación inicial,
debe realizarse un examen físico completo para asegurarse
que no existen lesiones asociadas a la quemadura.
Historia
Clínica.
En
esta etapa de la atención debe elaborarse la historia clínica;
la nemotecnia “AMPLIA” (Alergias, Medicamentos, Patología
previa, Licores y alimentos, Ambiente y eventos relacionados con
el evento traumático) permite no olvidar aquellas preguntas
clave que ayudan a determinar los antecedentes importantes del paciente,
y las circunstancias en las que se produjo el accidente.
Descartar
maltrato.
Durante
el interrogatorio inicial a la familia o acudientes del niño
quemado, se debe sospechar maltrato en las siguientes situaciones:
-
Reacción inapropiada de los padres o acudientes
- Tardanza en la búsqueda de atención
- Negación por parte de los padres o acudientes que
la lesión es una quemadura.
- Lesión incompatible con la historia clínica
o cambios en la historia relatada
- Contradicciones entre informantes diferentes
- Ausencia de testigos
- Lesión incompatible con el nivel de desarrollo
del niño
- Quemaduras a repetición
- Quemaduras en mano (dorso o muñeca), glúteos,
piernas o pies (distribución en guante o en media)
- Quemaduras por contacto en sitios inusuales que muestran
con claridad los márgenes de un objeto
- Quemaduras por cigarrillo
- Quemaduras por líquidos calientes con márgenes
bien delimitados.
|
Cubrir la quemadura
Las
áreas quemadas deben cubrirse con una sábana estéril.
En niños es fundamental evitar la hipotermia, por lo cual
se recomienda no aplicar compresas húmedas en quemaduras
mayores del 10% de superficie corporal, cuando se remite al paciente
desde zonas distantes. Encima de la sábana estéril
se colocan frazadas. Nunca realice procedimientos de desbridamiento
en niños quemados en hospitales que no dispongan de un cirujano
y un anestesiólogo pediatra; todos los desbridamientos en
los niños quemados deben realizarse bajo anestesia general;
por otra parte el hecho de retirar las flictenas aumenta la pérdida
de calor y de líquidos.
Determinar
le pronóstico del niño
Para
determinar el pronóstico del niño quemado se utiliza
el Índice de Garcés, modificado por Artigas. El índice
se obtiene de acuerdo con la fórmula que se describe a continuación:
Paso
1.
40 menos la edad del paciente.
Paso
2. Asignar el puntaje de acuerdo con el porcentaje y la
profundidad de la quemadura.
a)
% de quemadura de Grado I = 0
b) % de quemadura de Grado II x 2
c) % de quemadura de Grado III x 3
Paso
3. Sumar las cifras obtenidas en los pasos 1 y 2 (Total
del índice = 1 + 2)
21-60
= Grupo I = Leve
61-90 = Grupo II = Moderado
91-120 = Grupo III = Grave
Determinar la severidad de la quemadura.
La
severidad de la quemadura está dada no sólo por su
extensión, sino también por la profundidad, por la
localización y por factores asociados como edad, trauma,
enfermedades concomitantes, y condiciones sociales. De acuerdo con
la American Burn Association (A.B.A.), toda quemadura en un niño
debe ser tratada en un sitio que cuente con los recursos humanos
y logísticos que aseguren un adecuado tratamiento de la quemadura
y una rehabilitación funcional y psicológica adecuadas.
De acuerdo con los criterios de la A.B.A., las quemaduras pueden
dividirse de acuerdo con su severidad en mayores, moderadas y menores.
| Quemadura
mayor: la quemadura mayor se define de acuerdo a los
siguientes criterios: |
-
Todas las quemaduras > 20% de superficie corporal ó
> 10% de superficie corporal en niños y adultos
mayores de 50 años
- Quemaduras de espesor total > 10% de superficie corporal
- Todas las quemaduras en manos, pies, cara, ojos, pabellón
auricular, superficies articulares y periné
- Todas las quemaduras por agentes químicos caústicos
- Todas las quemaduras por electricidad de alto voltaje
- Todas las quemaduras por agentes inflamables (gasolina,
tíner, petróleo, etc)
- Todas las quemaduras complicadas con inhalación,
trauma mayor o pacientes de alto riesgo por enfermedad concomitante.
- Baja condición socioeconómica
|
| Quemadura
moderada: |
-
Quemaduras mixtas de espesor parcial y total < 20% de
superficie corporal en adultos y < 10% en niños
menores de 10 años y adultos mayores de 50 años
- Quemaduras de espesor total de < 10% de superficie
corporal que no presentan riesgo de alteración cosmética
o funcional a ojos, pabellón auricular, cara, manos,
pies o periné.
|
| Quemadura
menor: |
-
Quemaduras < 15% de superficie corporal en adultos, o
de < 10% de superficie corporal en niño o en el
anciano
- Quemaduras de espesor total de < 2% de superficie corporal
- Quemaduras sin riesgo cosmético o funcional a los
ojos, pabellón auricular, cara, manos, pies o periné.
|
Criterios para remitir los pacientes a una unidad de quemados de
acuerdo con la American Burn Association.
-
Quemaduras de espesor parcial o total de más de 10% de
la superficie corporal en pacientes menores de 10 años
o mayores de 50 años.
- Quemaduras de espesor parcial y de espesor total de más
de 20% de superficie corporal en todos los demás grupos
de edad.
- Quemaduras de espesor parcial o total que comprometen cara,
ojos, oídos, manos, pies, genitales, periné o
aquellas que involucran superficies articulares.
- Quemaduras de espesor total que comprometen más de
5% de superficie corporal en cualquier grupo de edad.
- Quemaduras eléctricas, incluso las quemaduras por rayo.
- Quemaduras químicas
- Lesiones por inhalación
- Quemaduras en pacientes con enfermedad pre-existente que pueda
complicar el manejo, prolongar la recuperación o afectar
la mortalidad
- Cualquier quemadura en la cual el trauma concomitante conlleva
un
aumento aumento en el riesgo de morbilidad o mortalidad.
- Los niños con quemaduras vistos en hospitales sin personal
calificado y sin dotación de equiposdotación de
equipos para su cuidado, deben ser transferido a un centro de
quemados que posean dichos recursos.
- Quemaduras en pacientes que requieren soporte especial de
tipo social, emocional o de rehabilitación, incluso aquellos
casos en los cuales se sospecha abuso o negligencia. |
Uso
de antibióticos en la fase inicial de atención en
el niño quemado.
No
está indicado el uso de antibióticos profilácticos
de rutina en el paciente quemado. En pacientes con quemaduras masivas,
definidas como quemaduras de III grado de más de 30% de superficie
corporal ó de II y III grado combinadas de más del
50% de superficie corporal, está indicado el uso de antibióticos
desde su ingreso al hospital. Se utiliza penicilina cristalina a
200.000 U/kg/día.
Prevención
de las úlceras de estrés.
Aquellos
pacientes con quemaduras moderadas o mayores son de alto riesgo
para el desarrollo de úlceras de Curling. La profilaxis debe
iniciarse de inmediato. En niños con quemaduras mayores al
15% se realiza profilaxis con sucralfato a razón de 1-2 gramos
al día, pero no se recomienda su uso en general en menores
de 12 años. Para la profilaxis de las úlceras de estrés
se requieren dosis mayores de ranitidina a intervalos menores debido
a los cambios farmacocinéticos que ocurren en el paciente
quemado; la dosis recomendada de ranitidina como profilaxis es de
3 a 5 mg/kg/día dividido en 4 dosis. En quemaduras moderadas
y severas (mayores de 25% de G II), en niños, está
indicado el uso de sonda nasogástrica durante la fase de
reanimación para disminuir la posibilidad de dilatación
gástrica aguda y de broncoaspiración.
Prevención
del tétanos.
Está
indicado en todos los pacientes con quemaduras moderadas o de espesor
parcial profundo y de espesor total.
Trasporte
al hospital de tercer nivel (Remisión).
A
pesar de que nuestras ambulancias no tienen dotaciones adecuadas
para el transporte de pacientes críticos, la atención
a los detalles por parte del médico remitente puede subsanar
muchas de éstas deficiencias. Antes de remitir al paciente,
asegúrese que el paciente se encuentre debidamente estabilizado.
No realice desbridamientos ni aplicación de sustancias tópicas
en quemaduras graves y mayores si no dispone de un quirófano
adecuado y de posibilidad de anestesia general. Para la remisión
del paciente con quemadura mayor se deben cumplir los siguientes
requisitos:
-
Soporte respiratorio: oxígeno al 100%
- Soporte circulatorio: acceso venoso
- Sonda vesical
- Sonda nasogástrica
- Áreas quemadas cubiertas
- Analgesia (morfina)
- Protección contra la hipotermia (frazadas sobre
la sábana estéril).
- Inmunización antitetánica cuando esté
indicada.
|
Conclusiones.
-
La atención inicial del niño quemado se basa
en la aplicación del ABCDE del trauma en las fases
de evaluación inicial, reanimación y evaluación
secundaria.
- No olvide que un paciente quemado puede tener trauma asociado
que puede empeorar su pronóstico sino se detecta
a tiempo.
- Todo paciente quemado grave debe recibir oxígeno
- La gravedad de una quemadura está dada por su extensión,
profundidad, área corporal afectada y el entorno
social del niño.
- Nunca olvide los signos de alarma de maltrato en el niño
quemado.
- Todo niño quemado debe ser tratado en un centro
de tercer nivel que cuente con personal especializado
|
Lecturas
recomendadas
| 
