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| Mauricio
Duarte Vergara, M.D.
SCCP
Universidad Javeriana
Instituto Pediátrico Leningrado
San Petersburgo, Rusia
Profesor Asistente
Facultad de Salud. Escuela de Medicina. UIS
Jefe Servicio Cirugía Pediátrica
Hospital Universitario Santander
Bucaramanga
Objetivos.
Introducción.
La hernia inguinal y el hidrocele son los trastornos congénitos
quirúrgicos más frecuentes en la infancia. Su frecuencia
de presentación oscila entre el 1 y el 5% de la población
infantil, siendo mas común en varones que en niñas,
con una relación de 8-10:1; a su vez, este tipo de patología
es mas frecuente aún en prematuros, cerca del 7 y el 30%
en niños y del 2% en niñas. Aproximadamente un 60%
de éstos niños sufren la encarcelaión como
complicación del cuadro, por lo que se hace necesaria la
reparación qurúrgica en la etapa de recién
nacido, incluso antes de la salida de la unidad de neonatología.
Embriología
y anatomía.
La hernia inguinal indirecta se encuentra en el feto desde la semana
12 de gestación, por la aparición del proceso vaginal
que dará origen a la misma. Hacia la semana 32, el testículo
desciende a la bolsa escrotal y una parte del peritoneo se convierte
en túnica vaginal, el resto del proceso oblitera dentro del
canal inguinal, bloqueando la comunicación entre el abdomen
y el escroto; se conoce que cerca de un 20% de los adultos van a
tener este proceso permeable durante toda la vida, esto es muy controversial
en la actualidad, aunque se presente de manera asintomática.
El paquete vascular y el cordón espermático son estructuras
retroperitoneales que se encuentran con el proceso vaginal dentro
del canal inguinal, a nivel del anillo interno.
La hernia se presenta cuando se introduce un asa intestinal dentro
del conducto peritoneo vaginal, pero si este orifico es muy pequeño
solo va a dejar que se desplace líquido de la cavidad peritoneal,
conformando de ésta forma el hidrocele comunicante; este
suele ser mas notorio cuando el niño llora o al aumentar
la presión intraabdominal. No obstante, existen factores
o enfermedades subyacentes que favorecen la aparición de
hernias inguinales como son la Hidrocefalia con válvula de
derivación peritoneal, la luxación congénita
de cadera, los pacientes sometidos a diálisis peritoneal
crónica, como se dijo antes los prematuros, aquellos con
enfermedades del tejido conjuntivo (síndrome de Ehlers-Danlos),
mucopolisacaridosis (síndrome Hunter
Huler), entre otros.
Hernia
inguinal bilateral.
La
real importancia quirúrgica de la bilateralidad de la hernia
es controversial no existen datos reales sobre la frecuencia de
la hernia inguinal bilateral, hay estdios que la demuestran en aproximadamente
el 10 o 12%, y en prematuros cerca del 40%; ahoa bien, con el advenimiento
de la cirugía mínimamente invasiva ha disminuído
esta incidencia, ya que no se debe confundir la existencia del conducto
peritoneo vaginal permeable, con el saco herniario verdadero. Ante
la mayor incidencia de hernia inguinal patente o verdadera en prematuros,
sumado a la alta rata de estrangulación y la mayor morbi
– mortalidad en este grupo de edad, el autor recomienda la
herniorrafia inguinal bilateral, con técnicas anestésicas
como intubación orotraqueal, máscara laringea o anestesia
caudal para aquellos neonatos en los cuales la ventilación
asistida puede prolongar la dependencia a la ventilación
mecánica. Ésta medida terapéutica acorta la
instancia hospitalaria, permitiendo que el recién nacido
sea dado de alta a las 24 horas y a su vez, evitando mayores complicaciones.
Hernia
inguinal directa.
Las
hernias inguinales directas y femorales son muy raras en niños;
el diagnóstico se elabora en el acto operatorio y el cirujano
debe estar capacitado para su corrección con las técnicas
descritas para adultos. El uso de mallas en pediatría no
ha demostrado beneficio.
Hidrocele.
El hidrocele no comunicante, es aquel que aparece sin relación
al proceso peritoneo vaginal, suele ser muy común y autolimitado,por
lo que tiende a desaparecer antes de los 8 – 12 meses; sin
embargo, en caso dado que el proceso persista y no desaparezca el
hidrocele, es preciso sospechar hernia inguinal concomitante y el
paciente debe ser llevado a cirugía. La incidencia de hidrocele
no comunicante en niños mayores de un año no pasa
del 1%. En niñas, la presencia de hidrocele concomitante
se conoce como Quiste de Nuck dependiendo del lugar de aparición
a nivel del ligamento redondo en su recorrido a los labios mayores,
se debe hacer diagnóstico diferencial con un saco herniario
o con contenido ovárico dentro del saco.
Clínica.
-Hernia
inguinal.
El cuadro clínico se manifiesta desde el nacimiento, el
examinador podrá ser capaz de sospecharlo realizando un
examen de rutina, encontrando una protuberancia en el área
del pubis del lado comprometido, que puede reducirse al practicar
maniobras en sentido ascendente sobre el pubis. Pero en un alto
porcentaje de pacientes quienes hacen el diagnóstico, son
los mismos padres, ya que observan el abultamiento en la ingle,
que en ocasiones se prolonga hasta el escroto, principalmente
con el llanto, la risa o con el baño, actividades en las
que aumenta la presión intra-abdominal, y que disminuye
de tamaño espontáneamente cuando el niño
esta tranquilo y disminuiye la presión intra-abdominal.
Aunque en oncasiones, al momento del examen, la masa o protrusión
no es visible, por lo que se debe realizar la prueba del “signo
del guante” o “engrosamiento de los elementos del
cordón”; esta prueba consiste en pasar el dedo a
través del tubérculo pélvico, se encontrará
positivo al hallar la sensación de un guante en el sitio
del saco herniario.
Ahora
bien, pueden existir casos en los que el motivo de consulta sea
la masa inguinal que no reduce o no desaparece, indicando de ésta
forma el encarcelamiento de la hernia; en dados casos se requiere
tratamiento quirúrgico de urgencia.
Como ayuda diagnóstica, se cuenta con el ultrasonido del
conducto inguinal y escroto, pero tiene como desventaja que depende
en gran medida de las aptitudes de lapersona que realiza el examen,
a su vez de factores individuales del paciente. No obstante, el
diagnóstico es primordialmente clínico, bastando
los datos al interrogatorio y los hallazgos al examen físico
para confirmarlo, sin llegar a emplear estudios imagenológicos.
-
Hidrocele. Puede ser comunicante y no comunicante; los primeros
son catalogados como hernias y deben ser tratados quirúrgicamente
al momento del diagnóstico. Su historia es de la masa inguino
escrotal que aparece durante el día pero que en las mañanas
no será visible y está dado por el “escurrimiento”de
líquido a través del conducto peritoneo-vaginal.
Los segundos aparecen desde el nacimiento y cerca del 85% se habrán
reabsorbido al llegar a los 8 -10 meses de edad, durante este
período su crecimiento será muy lento y la conducta
será de observación tratando de ser convincentes
en la consulta para no producir angustia a la familia ante la
posibilidad quirúrgica. La excepción será
el hidrocele gigante o el abdomino-escrotal que aunque infrecuentes
requieren procedimiento quirúrgico radical.
Tratamiento
quirúrgico.
El
tratamiento de la hernia inguinal y del hidrocele comunicante es
la cirugía una vez se hace el diagnóstico, de manera
ambulatoria, no se requerirán exámenes de laboratorio
siempre y cuando la historia clínica del enfermo no lo ameriten,
es mandatario una consulta pre anestésica donde el anestesiólogo
valorará las enfermedades pre existentes y explicará
a los padres las técnicas anestésicas. En prematuros
se valorará la edad gestacional y el peso, para decidir la
salida del paciente o la observación durante 24 horas en
una unidad de cuidados intermedios ante el riesgo de la apnea del
recién nacido. En los demas pacientes, será de manejo
ambulatorio sin antibióticos profilácticos y con ibuprofeno
o acetaminofén como analgésicos post-operatorios,
teniendo en cuenta que se colocará anestesia local en la
herida o bloqueo del nervio abdominogenital menor previo a la cirugía.
Técnica
quirúrgica.
La herniorrafia inguinal se limitará a la apertura de la
piel, disección por planos hasta llegar a la aponeurosis
del músculo oblicuo mayor, donde es posible abrirla o no
de acuerdo al cirujano, separación del saco herniario de
los elementos del cordón como de las fibras del cremaster,
disección del saco y ligadura del mismo lo más distal
posible; y por último cierre cuidadoso de los planos.
Con
el advenimiento de las técnicas mínimamente invasivas
se introduce un trócar transumbilical y por vía abdominal
se localiza el anillo inguinal y su defecto, se aplica un cierre
del mismo con sutura no absorbible introducida por vía extra
peritoneal por vía inguinal y recuperándola en el
exterior, allí se anuda introduciendo el nudo subcutáneamente;
de este modo se minimiza el defecto estético causado por
la pequeña cicatriz en zona púbica que deja la técnica
convencional.
Hernia
incarcelada y estrangulada.
Generalmente existe el antecedente de la hernia inguinal previamente
diagnosticada, a excepción de los prematuros, donde puede
presentarse de manera súbita; la incarcelación de
la hernia compromete asas intestinales en varones y trompas de Falopio
y/o ovarios en mujeres.
Clinicamente,
el paciente se tornará irritable, sugestivo de dolor, vómito
inicialmente de contenido alimentario, luego verdoso o fecaloide;
asociado a distensión abdominal y masa en región inguinal,
no reductible y generalmente no dolorosa en un comienzo.
Al ocurrir el desplazamiento del asa intestinal por el canal inguinal
presentará inicialmente una estasis linfática que
producirá un edema alrededor del asa comprometida lo que
disminuirá el riego arterial y aumentará la estasis
venosa llevando a la isquemia intestinal, gangrena y necrosis. En
este momento la piel se tornará edematosa y eritematosa,
sumado al dolor en la zona afectada; paciente entrará en
shock séptico y deberá ser llevado de urgencia a cirugía
con previa reanimación con líquidos, electrolitos
y antibióticos.
La hernia encarcelada sin signos de isquemia intestinal se logra
reducir en un porcentaje mayor del 80% de este modo se disminuye
el edema preoperatorio, y se logra simplificar la técnica
quirúrgica, además de disminuir la existencia de complicaciones.
Por otro lado, es muy poco probable que un intestino isquémico
logre reducirse por las técnicas no quirúrgicas.
Generalmente, la incidencia de estrangulmiento en niños no
pasa del 1.5%.
Para
reducir la hernia se debe colocar al paciente en posición
de Trendelenburg, aplicar hielo local en la zona afectada y realizar
sedación endovenosa con midazolam 0.05 a 0.1 mg/Kg IV ó
IM; si luego de dos horas no se logra reducir manualmente debe ser
llevado a cirugía ante la eventualidad de isquemia intestinal.
Si durante el acto quirúrgico se demuestra isquemia intestinal
deberá aplicarse agua caliente medir las pulsaciones arteriales
antes de proceder a la resección intestinal y una anastomosis
termino terminal.
La
recidiva de la hernia inguinal es muy rara, alcanza cifras menores
al 1%, y ocurre principalmente en pacientes prematuros de muy bajo
peso, y con antecedentes de herniorrafia de urgencia por encarcelamiento.
Lecturas
recomendadas.
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