Texto de Cirugía Pediátrica


 

 


 

             
 

Patología de canal inguinal y del testículo.
Hernia inguinal e hidrocele.


Mauricio Duarte Vergara, M.D.
SCCP
Universidad Javeriana
Instituto Pediátrico Leningrado
San Petersburgo, Rusia
Profesor Asistente
Facultad de Salud. Escuela de Medicina. UIS
Jefe Servicio Cirugía Pediátrica
Hospital Universitario Santander
Bucaramanga

Objetivos.

 

 


Introducción.


La hernia inguinal y el hidrocele son los trastornos congénitos quirúrgicos más frecuentes en la infancia. Su frecuencia de presentación oscila entre el 1 y el 5% de la población infantil, siendo mas común en varones que en niñas, con una relación de 8-10:1; a su vez, este tipo de patología es mas frecuente aún en prematuros, cerca del 7 y el 30% en niños y del 2% en niñas. Aproximadamente un 60% de éstos niños sufren la encarcelaión como complicación del cuadro, por lo que se hace necesaria la reparación qurúrgica en la etapa de recién nacido, incluso antes de la salida de la unidad de neonatología.

Embriología y anatomía.

La hernia inguinal indirecta se encuentra en el feto desde la semana 12 de gestación, por la aparición del proceso vaginal que dará origen a la misma. Hacia la semana 32, el testículo desciende a la bolsa escrotal y una parte del peritoneo se convierte en túnica vaginal, el resto del proceso oblitera dentro del canal inguinal, bloqueando la comunicación entre el abdomen y el escroto; se conoce que cerca de un 20% de los adultos van a tener este proceso permeable durante toda la vida, esto es muy controversial en la actualidad, aunque se presente de manera asintomática. El paquete vascular y el cordón espermático son estructuras retroperitoneales que se encuentran con el proceso vaginal dentro del canal inguinal, a nivel del anillo interno.

La hernia se presenta cuando se introduce un asa intestinal dentro del conducto peritoneo vaginal, pero si este orifico es muy pequeño solo va a dejar que se desplace líquido de la cavidad peritoneal, conformando de ésta forma el hidrocele comunicante; este suele ser mas notorio cuando el niño llora o al aumentar la presión intraabdominal. No obstante, existen factores o enfermedades subyacentes que favorecen la aparición de hernias inguinales como son la Hidrocefalia con válvula de derivación peritoneal, la luxación congénita de cadera, los pacientes sometidos a diálisis peritoneal crónica, como se dijo antes los prematuros, aquellos con enfermedades del tejido conjuntivo (síndrome de Ehlers-Danlos), mucopolisacaridosis (síndrome Hunter Huler), entre otros.

Hernia inguinal bilateral.

La real importancia quirúrgica de la bilateralidad de la hernia es controversial no existen datos reales sobre la frecuencia de la hernia inguinal bilateral, hay estdios que la demuestran en aproximadamente el 10 o 12%, y en prematuros cerca del 40%; ahoa bien, con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva ha disminuído esta incidencia, ya que no se debe confundir la existencia del conducto peritoneo vaginal permeable, con el saco herniario verdadero. Ante la mayor incidencia de hernia inguinal patente o verdadera en prematuros, sumado a la alta rata de estrangulación y la mayor morbi – mortalidad en este grupo de edad, el autor recomienda la herniorrafia inguinal bilateral, con técnicas anestésicas como intubación orotraqueal, máscara laringea o anestesia caudal para aquellos neonatos en los cuales la ventilación asistida puede prolongar la dependencia a la ventilación mecánica. Ésta medida terapéutica acorta la instancia hospitalaria, permitiendo que el recién nacido sea dado de alta a las 24 horas y a su vez, evitando mayores complicaciones.

Hernia inguinal directa.

Las hernias inguinales directas y femorales son muy raras en niños; el diagnóstico se elabora en el acto operatorio y el cirujano debe estar capacitado para su corrección con las técnicas descritas para adultos. El uso de mallas en pediatría no ha demostrado beneficio.

Hidrocele.

El hidrocele no comunicante, es aquel que aparece sin relación al proceso peritoneo vaginal, suele ser muy común y autolimitado,por lo que tiende a desaparecer antes de los 8 – 12 meses; sin embargo, en caso dado que el proceso persista y no desaparezca el hidrocele, es preciso sospechar hernia inguinal concomitante y el paciente debe ser llevado a cirugía. La incidencia de hidrocele no comunicante en niños mayores de un año no pasa del 1%. En niñas, la presencia de hidrocele concomitante se conoce como Quiste de Nuck dependiendo del lugar de aparición a nivel del ligamento redondo en su recorrido a los labios mayores, se debe hacer diagnóstico diferencial con un saco herniario o con contenido ovárico dentro del saco.

Clínica.

-Hernia inguinal. El cuadro clínico se manifiesta desde el nacimiento, el examinador podrá ser capaz de sospecharlo realizando un examen de rutina, encontrando una protuberancia en el área del pubis del lado comprometido, que puede reducirse al practicar maniobras en sentido ascendente sobre el pubis. Pero en un alto porcentaje de pacientes quienes hacen el diagnóstico, son los mismos padres, ya que observan el abultamiento en la ingle, que en ocasiones se prolonga hasta el escroto, principalmente con el llanto, la risa o con el baño, actividades en las que aumenta la presión intra-abdominal, y que disminuye de tamaño espontáneamente cuando el niño esta tranquilo y disminuiye la presión intra-abdominal. Aunque en oncasiones, al momento del examen, la masa o protrusión no es visible, por lo que se debe realizar la prueba del “signo del guante” o “engrosamiento de los elementos del cordón”; esta prueba consiste en pasar el dedo a través del tubérculo pélvico, se encontrará positivo al hallar la sensación de un guante en el sitio del saco herniario.

Ahora bien, pueden existir casos en los que el motivo de consulta sea la masa inguinal que no reduce o no desaparece, indicando de ésta forma el encarcelamiento de la hernia; en dados casos se requiere tratamiento quirúrgico de urgencia.

Como ayuda diagnóstica, se cuenta con el ultrasonido del conducto inguinal y escroto, pero tiene como desventaja que depende en gran medida de las aptitudes de lapersona que realiza el examen, a su vez de factores individuales del paciente. No obstante, el diagnóstico es primordialmente clínico, bastando los datos al interrogatorio y los hallazgos al examen físico para confirmarlo, sin llegar a emplear estudios imagenológicos.

- Hidrocele. Puede ser comunicante y no comunicante; los primeros son catalogados como hernias y deben ser tratados quirúrgicamente al momento del diagnóstico. Su historia es de la masa inguino escrotal que aparece durante el día pero que en las mañanas no será visible y está dado por el “escurrimiento”de líquido a través del conducto peritoneo-vaginal. Los segundos aparecen desde el nacimiento y cerca del 85% se habrán reabsorbido al llegar a los 8 -10 meses de edad, durante este período su crecimiento será muy lento y la conducta será de observación tratando de ser convincentes en la consulta para no producir angustia a la familia ante la posibilidad quirúrgica. La excepción será el hidrocele gigante o el abdomino-escrotal que aunque infrecuentes requieren procedimiento quirúrgico radical.

Tratamiento quirúrgico.

El tratamiento de la hernia inguinal y del hidrocele comunicante es la cirugía una vez se hace el diagnóstico, de manera ambulatoria, no se requerirán exámenes de laboratorio siempre y cuando la historia clínica del enfermo no lo ameriten, es mandatario una consulta pre anestésica donde el anestesiólogo valorará las enfermedades pre existentes y explicará a los padres las técnicas anestésicas. En prematuros se valorará la edad gestacional y el peso, para decidir la salida del paciente o la observación durante 24 horas en una unidad de cuidados intermedios ante el riesgo de la apnea del recién nacido. En los demas pacientes, será de manejo ambulatorio sin antibióticos profilácticos y con ibuprofeno o acetaminofén como analgésicos post-operatorios, teniendo en cuenta que se colocará anestesia local en la herida o bloqueo del nervio abdominogenital menor previo a la cirugía.

Técnica quirúrgica.

La herniorrafia inguinal se limitará a la apertura de la piel, disección por planos hasta llegar a la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, donde es posible abrirla o no de acuerdo al cirujano, separación del saco herniario de los elementos del cordón como de las fibras del cremaster, disección del saco y ligadura del mismo lo más distal posible; y por último cierre cuidadoso de los planos.

Con el advenimiento de las técnicas mínimamente invasivas se introduce un trócar transumbilical y por vía abdominal se localiza el anillo inguinal y su defecto, se aplica un cierre del mismo con sutura no absorbible introducida por vía extra peritoneal por vía inguinal y recuperándola en el exterior, allí se anuda introduciendo el nudo subcutáneamente; de este modo se minimiza el defecto estético causado por la pequeña cicatriz en zona púbica que deja la técnica convencional.

Hernia incarcelada y estrangulada.

Generalmente existe el antecedente de la hernia inguinal previamente diagnosticada, a excepción de los prematuros, donde puede presentarse de manera súbita; la incarcelación de la hernia compromete asas intestinales en varones y trompas de Falopio y/o ovarios en mujeres.

Clinicamente, el paciente se tornará irritable, sugestivo de dolor, vómito inicialmente de contenido alimentario, luego verdoso o fecaloide; asociado a distensión abdominal y masa en región inguinal, no reductible y generalmente no dolorosa en un comienzo.

Al ocurrir el desplazamiento del asa intestinal por el canal inguinal presentará inicialmente una estasis linfática que producirá un edema alrededor del asa comprometida lo que disminuirá el riego arterial y aumentará la estasis venosa llevando a la isquemia intestinal, gangrena y necrosis. En este momento la piel se tornará edematosa y eritematosa, sumado al dolor en la zona afectada; paciente entrará en shock séptico y deberá ser llevado de urgencia a cirugía con previa reanimación con líquidos, electrolitos y antibióticos.

La hernia encarcelada sin signos de isquemia intestinal se logra reducir en un porcentaje mayor del 80% de este modo se disminuye el edema preoperatorio, y se logra simplificar la técnica quirúrgica, además de disminuir la existencia de complicaciones. Por otro lado, es muy poco probable que un intestino isquémico logre reducirse por las técnicas no quirúrgicas. Generalmente, la incidencia de estrangulmiento en niños no pasa del 1.5%.

Para reducir la hernia se debe colocar al paciente en posición de Trendelenburg, aplicar hielo local en la zona afectada y realizar sedación endovenosa con midazolam 0.05 a 0.1 mg/Kg IV ó IM; si luego de dos horas no se logra reducir manualmente debe ser llevado a cirugía ante la eventualidad de isquemia intestinal. Si durante el acto quirúrgico se demuestra isquemia intestinal deberá aplicarse agua caliente medir las pulsaciones arteriales antes de proceder a la resección intestinal y una anastomosis termino terminal.

La recidiva de la hernia inguinal es muy rara, alcanza cifras menores al 1%, y ocurre principalmente en pacientes prematuros de muy bajo peso, y con antecedentes de herniorrafia de urgencia por encarcelamiento.

Lecturas recomendadas.

 
 
Fernando Fierro Ávila
Editor asociado
Fernando Álvarez López
Webmaster y editor
Rafael García Gutiérrez
Editor asociado

fal