Jorge Rafael Villamizar R, M.D.
Otorrinolaringólogo
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Manizales

Objetivos.

Es una de las lesiones que se ven con mayor frecuencia en los servicios de urgencia. Por falta de conocimiento de la anatomía y de la fisiología de la nariz se dejan sin tratamiento o se hace incompleto, lo cual favorece la aparición de secuelas funcionales y/o estéticas de difícil corrección. Si los daños del cartílago no son corregidos a tiempo ocurre reabsorción del mismo y disminución de la función luego de realizada la cirugía. El trauma nasal no constituye una urgencia inmediata y se puede corregir dentro de los cinco a siete días siguientes una vez disminuye el edema y la deformidad. Si constituye una urgencia descartar el hematoma septal y de la pirámide cartilaginosa.

Los síntomas son dolor, epistaxis, obstrucción nasal, diplopía y la deformidad externa.

El diagnóstico se hace con una buena valoración de la pirámide nasal y de la nariz en su estructura interna. La pirámide nasal se valora en búsqueda de desviación en la misma zona de las heridas en la piel. La valoración debe realizarse en las primeras seis horas; si ya ha pasado este tiempo, se recomienda realizar un nuevo examen en los 3 a 5 días siguientes para descartar desplazamiento de las estructuras con laterorrinia ydepresiones de la pirámide; si se detectan se debe programar una reducción cerrada tan pronto sea posible.

La nariz interna se valora con un espéculo nasal y buena iluminación para descartar hematomas, desgarros de la mucosa y luxación caudal. Si existe hematoma se debe proceder a un drenaje inmediato con incisión bilateral de la mucosa a diferentes niveles y taponamiento anterior por 48 a 72 horas que mantendrá la mucosa adherida al cartílago. De esta forma se evita la necrosis del cartílago, la nariz en silla de montar y la posibilidad de aparición de un absceso septal que se puede extender al seno cavernoso.

Debe predominar el criterio clínico sobre los estudios paraclínicos. Las radiografías están indicadas en los casos que tengan implicaciones de tipo médico-legal, o cuando se sospecha fractura de sitios adyacentes como el malar, el arco zigomático o la órbita. La radiografía no demuestra el daño cartilaginoso.

Una vez se hace el diagnóstico de fractura desplazada, se realiza reducción cerrada en la semana siguiente para evitar la fijación de los fragmentos. Este procedimiento se realiza bajo anestesia general y los fragmentos ya reducidos se fijan con tapones por un período de 72 horas; si se requiere se debe realizar recolocación septal. Se deja una férula externa de micropore.

En aquellas fracturas que tienen más de siete a diez días de evolución, por lo general la reducción cerrada no es suficiente y se realiza reducción abierta dos meses después de ocurrido el trauma. El manejo ideal es la reducción cerrada en los primeros siete días y limitar los procedimientos abiertos para la corrección de aquellas deformidades menores residuales.

Tipos de tratamiento.

El tratamiento debe ser inmediato en los casos agudos (trauma obstétrico); este procedimiento se realiza con anestesia local en la sala de partos y debe recuperar la posición medial de la pirámide nasal cartilaginosa; siempre debe descartarse la presencia de hematoma septal, el cual se debe drenar. Siempre se debe colocar una férula externa con micropore durante una semana.

El trauma que ocurre en niños mayores, secundario a accidentes deportivos o automovilísticos, es mejor asimilado y tiene menores efectos por el componente cartilaginoso predominante. En este grupo de edad ocurren luxaciones septales, desgarros mucosos con epistaxis y edema con equimosis de la pirámide nasal. En los niños se prefiere la técnica maxilo-premaxila de Cotlle donde se retiran sólo los fragmentos desviados con recolocación una vez se remodelan para evitar retracciones, hundimiento del dorso y retracción de la columnela y se realizan túneles de un solo lado. Si la desviación es importante se debe retirar la mucosa de los dos lados para evitar la mal llamada "memoria de cartílago”. Se deben evitar los túneles de piso para no alterar la fibras cruzadas que llevan la circulación septal. Si hay crestas o espolones con déficit, este concepto se debe omitir. El procedimiento anterior se complementa con cauterización de cornetes o turbinoplastia según el caso. Las osteotomías se pueden realizar en forma controlada y conservadora si hay deformidad de la pirámide que impide un flujo aceptable a este nivel. No se deben corregir gibas, puntas caídas o deformidades de tipo estético.