Jorge Rafael Villamizar R, M.D.
Otorrinolaringólogo
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Manizales

Objetivos

Sinusitis aguda.

Hace tres décadas, la frecuencia de diagnóstico de sinusitis era del 0.2% en los servicios pediátricos de urgencias, en la actualidad la incidencia se estima entre el 0.5% y el 5 %. El aumento en el número de casos reconocidos de sinusitis se debe a un incremento real en la aparición del cuadro y a una atención mayor por parte de pediatras y otorrinolaringólogos. Sin embargo, la afección de la cavidades paranasales es mucho más frecuente de lo que muestran los índices antes mencionados. Las rinofaringitis virales agudas pueden ser reconocidas como sinusitis pues tienen el mismo epitelio, las cavidades paranasales son vecinas y se comunican directamente con las fosas nasales; por lo tanto las infecciones ocurren al mismo tiempo en las dos estructuras.

El diagnóstico de sinusitis debe estar fundamentado en la presencia de criterios mayores como rinorrea purulenta, tos, secreciones retronasales, dolor dental, otalgia, dolor faríngeo, halitosis, presencia de sibilancias y fiebre. Los criterios menores son la presencia de cefalea y de dolor facial.

Fisiopatología.

La nariz proporciona al aire inhalado agua y calor a través de la gran superficie mucosa con un epitelio pseudoestratificado ciliado columnar. Las células de Globet y las glándulas mucosas producen una capa de moco con lizosimas que recubre la mucosa y que se encarga de retirar las partículas. La submucosa (plexo cavernoso) aumenta la resistencia al paso del aire y permite el contacto de las partículas con la mucosa. Procesos anatómicos o inflamatorios alteran la fisiología normal y originan procesos patológicos o de la olfación.

La cavidad de los senos paranasales esta cubierta por una mucosa similar a la descrita en la nariz; la capa de moco se mueve hacia los ostium naturales y es antigravitacional en el seno maxilar. Su función ha sido discutida y parece que contribuye en el incremento de la resonancia de la voz, iguala las diferencias de las presiones, ayuda a calentar y humidificar el aire, reduce el peso del cráneo y protege del trauma a las estructuras intracraneales; además es parte del órgano del olfato. Los senos maxilares y etmoidales se desarrollan desde la gestación (3-4 mes) y están presentes al nacimiento.

El seno maxilar tiene su ostium natural alto en la pared medial en un drenaje antigravitacional y esta es la explicación de por qué son más frecuentes los problemas infecciosos como complicación de las infecciones del tracto superior, luego de procesos virales, en la mayoría de las ocasiones.

Las celdillas etmoidales están compuestas de múltiples cavidades separadas por finos tabiques y drenan por el ostium localizado en el meato medio. Como el ostium es tan pequeño suele ocluirse por edema, en caso de alergia o infecciones.

El seno frontal se desarrolla a partir de las celdillas etmoidales anteriores y tiene importancia en la edad adulta; sus complicaciones se observan a nivel de la órbita y sistema nervioso central.

El seno esfenoidal es profundo y posterior, se desarrolla tardíamente y tiene poca importancia en pediatría. Los pocos casos de compromiso de este seno, requieren de métodos quirúrgicos para su tratamiento.


Patogénesis.

Tres elementos son importantes para la función normal de los senos paranasales:

El primer fenómeno que se observa en las infecciones nasosinusales es el edema del ostium. Lo anterior se traduce en un incremento de la presión dentro del seno, con aspiración de secreciones contaminadas desde la fosa nasal dentro del seno, retención de secreciones, espesamiento de las mismas y dificultad para su drenaje. Los factores que predisponen a la obstrucción del ostium son:

Cuando la sinusistis es recurrente la estrategia de tratamiento depende del diagnóstico y de los factores predisponentes como la obstrucción del ostium, inmunodeficiencias y alteraciones en la función mucociliar.

Las alteraciones mucociliares se inician por un cuadro viral que facilitan la acumulación de secreciones; también se observan en pacientes alérgicos o luego del descenso en pacientes no presurizados.

Inmudeficiencias:

Sígnos y síntomas.

La sinusistis es aguda si los síntomas tienen menos de 30 días de evolución; si persisten más allá de este período se trata de una sinusitis subaguda. La infecciones virales duran entre siete a diez días; si los síntomas persisten más de 10 días se trata de una infección bacteriana.

La rinorrea puede tener cualquier característica (gruesa, fina, mucoide, purulenta, y la tos (seca o húmeda) puede ser diurna y empeorar en las horas de la noche. La halitosis es frecuente. La cefalea y el dolor facial no son frecuentes en niños, pero sí lo es el edema palpebral matinal. Otra forma de presentación es un cuadro viral más severo de lo usual con fiebre alta, rinorrea purulenta que persiste por más de diez días y tos nocturna. La fiebre se presenta sólo en el 30% de los casos y la cefalea en el 20%, pero cuando ocurre es intensa.

Métodos diagnósticos.

Si la historia y el examen físico orientan hacia una sinusitis, esta se puede confirmar con transiluminación, pero es poco confiable en niños menores.

Ultrasonografia.

Tiene una sensibilidad alta pero especificidad baja. Sirve como prueba de tamizaje. Si es positiva o sospechosa debe complementarse con otros métodos de diagnóstico.

Imágenes.

Son la base del diagnóstico de la sinusitis, en especial la tomografía y la resonancia magnética. La radiografía simple si bien, requiere de una muy buena técnica y de un especialista en imágenes pediátricas para su interpretación, aún no ha perdido vigencia puesto que es un examen de bajo costo y de fácil disponibilidad.

Microbiología.

A pesar de la frecuencia alta de sinusitis en niños, es muy difícil la toma de cultivos. El seno maxilar es el más accesible y la muestra se toma mediante un trocar en meato inferior si la radiografía ha mostrado un nivel líquido. Los cultivos generalmentes son positivos para Estreptococo pneumoniae, Brahanella catarralis y Haemophilus influenzae. Este último puede ser productor de betalactamasa y resistente a la amoxicilina. En las punciones bilaterales pueden ocurrir un cultivo negativo en un lado o un gérmen diferente en cada lado. Los cultivos virales son costosos, difíciles y susceptibles a contaminarse con bacterias.

Tratamiento.

En la sinusitis aguda el tratamiento de elección es médico. Si existe resistencia bacteriana se usa ácido clavulánico o sulbactan. Hasta un 40% de los pacientes con sinusitis aguda mejoran de manera espontánea.

Con la amoxicilina la dosis de elección es un paciente no complicado es de 40 mg/kg; en los casos de tratamiento previo o que no mejoran con la amoxicilina o ante la presencia de resistencia bacteriana se ácido clavulánico o sulbactan. Si hay historia de alergia a las penicilinas se utiliza el trimetropin-sulfametozasol; las desventajas son los fenómenos de resistencia y la hipersensibilidad. Las cefalosporinas de segunda generación como el cefaclor con espectro contra gram negativos, es útil contra los productores de betalactamasa como el H. influenzae y la B. catarralis.

La duración del tratamiento debe ser de 10 a 14 días como mínimo. Otros medicamentos como los antihistamínicos, los descongestionantes, y los antiinflamatorios no han sido evaluados en la sinusitis aguda y sólo se recomiendan si hay alergia activa.

Se hospitalizarán los casos graves con complicaciones orbitarias o del sistema nervioso central. Si hay compromiso central se utilizan antibióticos parenterales como cefuroxima axetil, ampicilina sulbactan asociado a oxacilina y cefalosporinas de tercera generación.

Sinusitis crónica.

Son aquellas infecciones de las cavidades paranasales que duran más de tres meses, ya sean secundarias a obstrucción mecánica o a inflamación de la mucosa nasal.

La bacteriología es diferente a la encontrada en la sinusitis aguda; predominan los gérmenes anaerobios en un 92% de los casos y en los demás aparecen estafilococo o estreptococos anaerobios. Puede ser polimicrobiana (S. epidermidis, Estreptococo alfa hemolítico). Las exacerbaciones de las sinusitis crónicas son ocasionadas por los gérmenes ya enunciados. Si los síntomas no mejoran con el tratamiento adecuado se debe investigar una causa no bacteriana.

Hallazgos clínicos.

Rinorrea persistente purulenta y obstrucción nasal de más de 30 días de evolución. Los síntomas son carraspeo, tos nocturna, síndrome febril, halitosis, anorexia, irritabilidad, alteraciones del sueño. Se debe buscar relación con cambios ambientales, alergia ambiental, asma, historia familiar de atopia y conocer los tratamientos médicos recibidos.

Diagnóstico diferencial.

Reflujo gastroesofágico, fibrosis quística, bronquitis alérgica, infección por micoplasma y tuberculosis.

Evaluación.

La rinoscopia anterior descarta la presencia de cuerpos extraños, poliposis o desviación septal. La tomografía de senos paranasales está indicada si los síntomas son recurrentes luego de un mes de tratamiento adecuado. Siempre deben descartarse las alteraciones anatómicas (desviación septal, celdillas de Haller, concha bulosa entre otras) y la presencia de líquido y edema con engrosamiento de la mucosa etmoidal o maxilar.

Si hay recurrencia de los síntomas se debe pensar en inmunodeficiencia de inmunoglobulinas A o G. En caso de alteración de la movilidad ciliar se solicita la prueba de sacarina o se realiza biopsia para estudio con microscopio electrónico.

Tratamiento.

Médico.

Si hay síntomas agudos están indicados los antibióticos como amoxicilina-clavulanato de potasio o sulbactan-ampicilina. Si se sospecha la presencia de gérmenes anaerobios (asociación con procesos dentales) se utilizan clindamicina o metronidazol. El uso de dosis profilácticas por dos meses es un tópico controvertido. Otras medidas son el control ambiental y el uso de antihistamínicos y descongestionantes si hay síntomas alérgicos acompañantes. El uso de corticoides nasales mejora la inflamación y se usan simultáneamente con los antibióticos. Los descongestionantes se utilizan por siete días para mejorar la penetración de los medicamentos y la ventilación de los senos.

Quirúrgico.

Se realiza para mejorar la obstrucción funcional y mecánica en los ostium de los diferentes senos. Se actúa sobre el complejo osteomeatal restableciendo la ventilación de los senos y mejorando el drenaje de secreciones. En la cirugía se retira la apófisis uncinada, la bula etmoidal y se abre y se amplía el ostium principal del seno maxilar. En el postoperatorio se retiran las costras y el moco y se resecan las sinequias para garantizar la ventilación de los meatos. Las principales complicaciones son oculares como la amaurosis y la lesión de los músculos; neurológicas como las fístulas de líquido cefalorraquídeo y la resección de tejido neural. El porcentaje de falla es del 30% cuando existen causas sistémicas no diagnosticadas como la fibrosis quística, las inmunodeficiencias o el síndrome de cilia paralítica.

No hay estudios controlados que demuestren el éxito absoluto del tratamiento quirúrgico en la edad pediátrica. En algunos casos cuando hay hipertrofia de las adenoides el solo tratamiento quirúrgico de estas mejora la sinusitis sin intervenir los senos.

Complicaciones.

A pesar de la frecuencia de la sinusitis sus complicaciones son poco frecuentes. Se ven en pacientes inmunocomprometidos, en los casos de agudización con bacterias como el H. Influenzae, y el S. neumoniae. La órbita y el sistema nervioso central son los sitios más afectados por las infecciones.

A nivel ocular se observa edema ocular, proptosis, quemosis, ceguera, disminución de los movimientos oculares por invasión de la órbita a través de la lamina papiracea y, en caso de no tratarse, trombosis del seno cavernoso y muerte. Los mucoceles se observan en los adultos y se originan en el seno frontal en la mayoría de las ocasiones. La osteomielitis es rara y es más frecuente en pacientes inmunocomprometidos.

Las complicaciones en el sistema nervioso central son el síndrome febril, trastornos del sensorio, cefalea, meningitis, absceso subdural y muerte. La tomografía y la resonancia son necesarias para el diagnóstico de estas complicaciones. El manejo debe ser siempre hospitalario, agresivo con medicamentos parenterales. Si los exámenes radiológicos y la clínica así lo demuestran el tratamiento deberá ser quirúrgico.

Lecturas recomendadas.