a) Conocer y evitar el alérgeno.

b) Medicamentos.

c) Inmunoterapia.

Antihistamínicos.

Son medicamentos que actúan sobre los receptores H1, H2 y H3; sin embargo la acción antialérgica es sobre los H1, pues los otros receptores no tienen relación con la rinitis. Actúan sobre los receptores muscarínicos, produciendo resequedad de mucosa. La dosis altas producen retención urinaria, estreñimiento y taquicardia. Los de segunda generación (cetirizina, loratadina, desloratadina), no penetran la barrera hematoencefálica y no producen efectos centrales; otros efectos ventajosos adicionales al de no producir sedación son su efecto prolongado (24 horas) y la inmovilización de las células inflamatorias (efecto sobre la molécula de adhesión ICAM1); no actúan sobre el bloqueo nasal por lo que se hace necesario el uso de los descongestionantes.

Descongestionantes.

Son medicamentos simpaticomiméticos con efecto vasoconstrictor sobre los vasos nasales. Pueden usarse en forma tópica o sistémica. En forma local el efecto es rápido pero de corta duración por lo cual se requieren dosis repetidas que pueden ocasionar rinitis medicamentosa; no deben usarse por más de cinco a siete días. El uso sistémico debe ser cauteloso por la posibilidad de provocar arritmias, hipertensión, irritabilidad y ansiedad.

Antiinflamatorios (Corticoides y cromoglicatos).

- Corticoides: Son los medicamentos más útiles puesto que actúan en diferentes niveles de la cascada de la inflamación. Su efecto se observa a los pocos minutos, y se utilizan en los períodos críticos por vía oral, y tópicos como mantenimiento. Las presentaciones tópicas (budesonida, fluticasona, triamcinolona, furoato de mometasona, beclometasona) se prefieren por la menor incidencia de efectos colaterales y mejor control de los síntomas; se recomiendan en pacientes mayores de cuatro años y mientras se usen debe controlarse en forma períodica la talla y el peso, y si se presentan alteraciones deben descontinuarse de inmediato. Los efectos colaterales son irritación local, epistaxis, faringitis, micosis, perforacion septal. No se deben usar corticoides de depósito puesto que producen cataratas, hipertensión, obesidad y cambios dérmicos, entre otros efectos severos.

- Cromoglicato de sodio: Actúa inhibiendo los mastocitos y reducen la liberación de sustancias inflamatorias como la histamina. Se debe usar en forma permanente como medicamento profiláctico, lo cual lo hace costoso. Se recomienda en menores de cuatro años y en embarazadas con historia de sensibilidad a los corticoides locales.

Anticolinérgicos.

Actúan inhibiendo la respuesta vasomotora (rinorrea) y no tienen acción sobre otros síntomas. En nuestro medio sólo están disponibles para aplicación pulmonar.

Inmunoterapia.

Fue descrita por Noon en 1911. Produce anticuerpos bloqueadores, estimula a las sustancias supresoras y disminuye las linfoquinas, lo cual se traduce en disminución en la respuesta inflamatoria. Está indicada en niños mayores de 6 años, con una duración entre 1 a 4 años, y en la fase inicial no se deben suspender los medicamentos. Se utiliza en forma intradérmica, tópica nasal y oral. Está indicada en casos de manejo difícil, intolerancia a los medicamentos y asociación con asma. Puede fallar por abandono temprano, dosis inadecuada, diagnóstico incorrecto, presencia de alergenos nuevos en el medio ambiente y manejo deficiente del ambiente.

2-6 años 5 mL al día

Mayores de 6 años, 10 mL cada 12 horas.

Mayores de doce años.

Acuoso nasal

3-11 años de edad, una aplicación en cada fosa nasal una vez al día

Mayores de doce años dos aplicaciones cada fosa nasal

Cauterización de los cornetes.

Es el procedimiento invasivo mínimo. Por medio de una corriente eléctrica se produce fibrosis de los lagos venosos con la correspondiente disminución de los síntomas obstructivos. Se practica bajo anestesia general con corriente monopolar, bipolar y en ocasiones con láser . Las complicaciones son sangrado, formación de costras, recurrencia de la hipertrofia en casos de un fuerte estímulo alérgico, y formación de sinequias. Es el procedimiento preferido en los niños.

Turbinoplastia submucosa.

Consiste en la remodelación de los cornetes inferiores mediante técnicas de resección. Se realiza cuando se encuentra un hueso turbinal neumatizado que no responde al vasoconstrictor. Se practica una incisión sobre la cabeza del cornete, se diseca la mucosa del hueso turbinal y se retira el mismo, y posteriormente se cauteriza la mucosa turbinal redundante. Mantiene la función del cornete inferior.

Turbinectomia.

En los casos de obstrucción mayor con degeneración polipoidea o moruliforme, se hace necesaria la resección parcial del cornete con su mucosa, desde la cabeza a la cola del mismo. Tiene como desventaja la necesidad de colocar tapones durante 48 a 72 horas para evitar el sangrado. Otras complicaciones son la formación de costras y la posibilidad de desarrollar rinitis atrófica o laringitis seca. Este tipo de tratamiento se reserva si han fallado los métodos tradicionales y si existen cornetes de gran volumen.

Septoplastia.

Es un tema de controversia, pues durante muchos años se mantuvo el concepto de que sólo se debía realizar después de los 18 años. La explicación a esta conducta era la posibilidad de alterar el crecimiento a nivel nasal, que se traduce en alteraciones del crecimiento facial armónico. Lo anterior se aplica en pacientes donde se realiza una técnica agresiva con retiro del cartílago o hueso del septum sin reconstrucción, lo que da discontinuidad al esqueleto del septum. En estudios histológicos del septum no se encontraron núcleos de crecimiento, ni células germinativas de condroblastos u osteoblastos como si sucede en la epífisis de los huesos largos. Por este motivo, el concepto vigente es que si hay deformidad septal que ocasiona obstrucción nasal se debe operar con las indicaciones pertinentes de reconstrucción. Los pacientes se deben operar una vez se realiza el diagnóstico, independientemente de la edad. La obstrucción altera el crecimiento nasal, facial y de los senos paranasales con repercusiones sistémicas (caja torácica). De no corregirse la respiración oral se produce hipoventilación alveolar, hipoxia, hipertensión pulmonar y cardiomegalia. En los casos que concurren con apnea del sueño se produce sobrecarga derecha y cor pulmonar.

Debido a lo anterior el consenso general es que si hay una deformidad septal que ocasiona obstrucción nasal , esta se debe llevar a cirugía con las indicaciones pertinentes de reconstrucción. ¿ Cuándo y por qué deben operarse ?. Se deben operar una vez hecho el diagnóstico, independiente de la edad. El hecho de haber un fenómeno obstructivo ,altera el crecimiento nasal , de los senos paranasales, el crecimiento facial, con repercusiones sistémicas (caja torácica). De no corregirse la respiración oral , se produce hipoventilación alveolar , hipoxia , aumento a de la tensión pulmonar y cardiomegalia. En caso de que se acompañe de apnea del sueño hay sobrecarga derecha y desarrollo de cor pulmonar; la hipertrofia severa de las amígdalas y de las adenoides produce un cuadro similar.