| Jorge
Rafael Villamizar R, M.D.
Otorrinolaringólogo
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Manizales
Objetivos
Es
una de las entidades más comunes de la infancia. Más
de un 70% de los niños ha sufrido por lo menos un episodio
de otitis media aguda (OMA) al llegar a los tres años de
edad, y un 46% de los niños han tenido dos o más episodios.
La otitis media continúa siendo la causa más importante
de pérdida auditiva en la infancia y de trastornos del desarrollo
del lenguaje, la atención y el aprendizaje.
La
otitis media puede ser clasificada como aguda y crónica e
incluye la otitis media con derrame o seromucoide y la otitis media
crónica supurativa, que puede ser a su vez, ser clasificada
en otitis media crónica perforada, otitis media con enfermedad
ático-antral y otitis media crónica colesteatomatosa.
Otitis
media aguda (O.M.A.).
Su
origen es multifactorial, pero la infección respiratoria
alta es el principal factor asociado. La
patogénesis de la inflamación aguda o crónica
del oído medio incluye la interacción entre la disfunción
de la trompa de Eustaquio, la inmunodeficiencia, la infección
bacteriana o viral, la atopia y la respuesta inmune propia de cada
huésped. La obstrucción ventilatoria de la trompa
de Eustaquio juega un papel protagónico como consecuencia
de procesos de adenoiditis e hipertrofia adenoidea. No debe olvidarse
la relación existente entre el reflujo
gastroesofágico y la otitis media.
Los
gérmenes involucrados en esta entidad son el Streptococcus
pneumoniae, el Haemophilus influenzae, la Moraxella,
la Branhamella y los virus como el rinovirus y los adenovirus.
La disfunción de la trompa de Eustaquio ocasiona una disminución
progresiva de la presión de los gases dentro del oído
medio que instaura una presión negativa, la cual trae consigo
un aumento de la permeabilidad vascular y la extravasación
de líquido seroso. A medida que el proceso evoluciona, la
permeabilidad capilar se hace más severa, y el líquido
seroso se convierte en un exudado, con aumento de la presión
hidrostática y posible perforación de la membrana
timpánica.
Cuadro clínico.
El
paciente con otitis media aguda, usualmente se encuentra con síntomas
agudos y severos que incluyen otodinia, otalgia, fiebre, hipoacusia
y malestar general. Los signos más notorios son disminución
de la movilidad de la membrana timpánica, la cual suele estar
enrojecida, opaca, abombada, e incluso perforada con salida de material
purulento.
Se han identificado 4 fases
clínicas, que son:
| Fase
hiperémica |
Inflamación
difusa de la membrana timpática. |
| Fase
de trasudado |
Presencia
de burbujas o de nivel hidroaéreo en el oído medio
con limitación de la movilidad de la membrana timpática. |
| Fase
de exudado |
Abombamiento
de la membrana timpánica y aumento de la vasculatura
radiada. |
| Fase
de supuración |
Presencia
de material purulento a través de una perforación
de la membrana timpánica. |
Tratamiento.
Los
antimicrobianos ayudan a resolver los síntomas de los pacientes
con otitis media aguda, disminuyen la posibilidad de complicaciones
como mastoiditis aguda, infección intracraneal y perforación
de la membrana timpánica. Aún existen estudios que
controvierten la utilización de antibióticos en el
manejo de la otitis media aguda, planteando la posibilidad de una
resolución espontánea sin tener en cuenta las secuelas
de la infección y de la inflamación persistente; la
consiguiente recidiva del proceso y la dimensión afectiva
del dolor en los niños.
Aunque
la amoxicilina sigue siendo el antibiótico de primera elección,
se debe tener en cuenta el aumento de la resistencia bacteriana,
especialmente del streptococcus pneumoniae.
Recomendaciones
acerca del tratamiento antibiótico.
-
Si el paciente es de bajo riesgo para la infección
por Streptococcus pneumoniae (niños mayores
de 2 años sin tratamiento con antibiótico
durante los 3 últimos meses y que no asisten a guardería),
se recomienda una dosis de 40 mg/kg/día de amoxacilina.
- Si el paciente es menor de 2 años, ha recibido
tratamiento en los últimos 3 meses con otro antibiótico
o presenta alta posibilidad de resistencia para Streptococcus
pneumoniae, se recomienda el inicio de amoxicilina
90 mg/kg/día o amoxacilina clavulanato. Se ha observado
que en esta dosis la amoxicilina logra unas excelentes concentraciones
en oído medio, no tiene efectos tóxicos y
sus efectos colaterales son nulos.
|
Existen
tres agentes que han demostrado confiabilidad según estudios
basados en la evidencia: amoxicilina-clavulanato oral, cefuroxima
axetil oral y ceftriaxone intramuscular. Otros estudios le dan alguna
importancia a antibióticos de segunda línea como cefprozil,
cefixime, eritromicina-sulfisoxazol y el trimetoprim-sulfametoxazol.
Los macrólidos tales como azitromicina y la claritromicina
tiene una alta tasa de fracaso en el manejo de la otitis media.
La
miringotomia se recomienda si después de 48 a 72 horas el
paciente empeora con la posibilidad de complicación mayor
o cuando los hallazgos clínicos o audiologicos persistan
por más de 3 meses.
Otitis media con derrame (O.M.E.).
La otitis media con derrame es un proceso inflamatorio del oído
medio, que ocurre entre el 25 y 35% de los casos de otitis media,
y que se caracteriza por la presencia de líquido seroso,
mucoide o mucopurulento en el oído medio, sin evidencia de
signos infecciosos. La otitis media con derrame generalmente es
bilateral. También se denomina otitis secretora, “glue
ear”, otitis catarral crónica u otitis no supurativa.
En la mayoría de los casos es una complicación de
otitis media aguda.
Estudios
longitudinales han demostrado la resolución espontánea
de la entidad en más de la mitad de los niños dentro
de los primeros 3 meses después de establecido el exudado.
La presencia de exudado en el oído medio después de
1 año es infrecuente y en la mayoría de los pacientes
los episodios de otitis media con derrame no persisten más
allá de la infancia temprana, es decir, después de
los 3 años. La persistencia de la patología por períodos
prolongados ocasiona secuelas auditivas con implicaciones en el
desarrollo del lenguaje, la atención y el aprendizaje.
Los
factores de riesgo para la génesis de la otitis media con
derrame son la obstrucción tubárica, las alergias,
el reflujo gastroesofagico, los procesos infecciosos de las vías
respiratorias superiores y las anomalías anatómicas
como el paladar fisurado. La disfunción muscular de la trompa
de Eustaquio está relacionada con la entidad y los desórdenes
temporomandibulares en niños puesto que la innervación
motora del músculo tensor del velo palatino (responsable
del mecanismo de apertura y cierre de la trompa) es brindada por
la rama motora mandibular del trigémino que en presencia
de actividad disfuncional masticatoria durante el bruxismo genera
igualmente hiperactividad y fatiga en este músculo.
Cuadro
clínico y estudios paraclínicos.
Se
debe sospechar otitis media con derrame en pacientes con pérdida
auditiva leve o moderada y ausencia de síntomas infecciosos
agudos como fiebre, otalgia y malestar general.
La otoscopia neumática es recomendada para la valoración
del oído medio porque combina la visualización de
la membrana timpánica con una prueba de movilidad. La prueba
de los diapasones es de difícil realización y no tiene
validez en niños menores de 3 años; sin embargo en
adultos la utilidad de esta prueba es indiscutible.
La
timpanometría suministra una medida indirecta de la movilidad
de la membrana timpánica y una estimación de la presión
del oído medio. El valor predictivo positivo de un timpanograma
anormal (curva tipo B), está entre 49 y el 99%. El uso de
ambas pruebas simultáneamente, mejora notoriamente la posibilidad
diagnóstica.
El
deterioro en el umbral auditivo detectado por audiometrías
comportamentales o emisiones otoacústicas es un signo de
la presencia de otitis media con derrame. Se recomienda esta evaluación
en pacientes con otitis media con derrame bilateral que persiste
por más de 3 meses y en aquellos pacientes en que se sospeche
pérdida auditiva igual o mayor a 20dB en el oído de
mejor audición.
Tratamiento.
Se
han propuesta muchas alternativas terapéuticas, pero aún
existe controversia alrededor del tema.
Si bien es cierto que un número importante de casos pueden
resolver de manera espontánea, es necesario tener presente
las secuelas de la persistencia del derrame en el oído medio.
Un meta-análisis de estudios controlados mostró un
aumento del 14% en las cifras de resolución del cuadro cuando
se administró antibiótico por un período de
10 días. Los agentes antimicrobianos recomendados en orden
de frecuencia son la amoxicilina, la amoxicilina clavulanato, el
cefprozil, la eritromicina-el sulfisoxazol, y el trimetoprim-sulfametoxazol.
Los
corticoides poseen un efecto antiinflamatorio pobremente estudiado
en la otitis media. Han demostrado ser útiles en el tratamiento
de esta entidad en esquemas cortos pues disminuyen la respuesta
inflamatoria del oído medio y mejoran la penetrancia del
antibiótico a este nivel y usados simultáneamente
con estos antimicrobianos podrían contribuir a la erradicación
del germen causal. Disminuyen el daño tisular responsable
de la persistencia de los microorganismos y previenen la recurrencia
de la infección en casos recurrentes y crónicos.
La asociación de antihistamínicos
y descongestionantes es muy debatida. Los estudios realizados con
estos fármacos han demostrado que su utilización no
mejora el curso de la enfermedad.
Los
beneficios principales de la miringotomía con inserción
de tubos de ventilación son la restauración de la
audición al umbral auditivo previo a la aparición
de la entidad. Mientras los tubos se encuentren en posición
evitan la acumulación de líquido en el oído
medio.
Con
respecto a los procedimientos quirúrgicos realizados concomitantemente
con la miringocentesis como la adenoidectomía, la amigdalectomía
o la adenoamigdalectomía, no hay evidencia científica
que permita concluir que sean beneficiosos. No existe evidencia
que relacione la entidad con la presencia de alergia.
Otitis media crónica supurativa.
La
otitis media crónica con supuración es una entidad
caracterizada por la presencia de secreción purulenta en
el oído medio por más de 2 semanas. Dicha entidad
se encuentra en pacientes que presentan perforación de la
membrana timpánica y se clasifica en otitis media crónica
perforada, otitis media con enfermedad ático-antral y otitis
media crónica colesteatomatosa.
La
patología es ocasionada por una infección del oído
medio, usualmente de origen bacteriano y generalmente es consecuencia
de una otitis media aguda. La presentación de la otorrea
es de aparición intermitente y puede variar desde las 2 semanas
hasta varios años. Con el tiempo la otorrea suele producir
erosión ósea y pérdida auditiva. Puede ocasionalmente
conducir a complicaciones más severas como mastoiditis, meningitis
y absceso cerebral. En muchos pacientes la perforación de
la membrana timpánica y el edema de la mucosa del oído
medio llevan a un bloqueo de la región ático-antral
lo cual ocasiona otorrea persistente. En otros pacientes con perforación
timpánica, existe migración de epitelio hacia la cavidad
del oído medio generando una otitis media colesteatomatosa,
la cual es una entidad agresiva a nivel local al producir destrucción
ósea, compromiso del laberinto membranoso, de la cadena osicular
y del nervio facial, y ocasionalmente complicaciones intracraneanas.
Cuadro clínico.
El
paciente consulta usualmente por otorrea fétida intermitente
o persistente, asociada a hipoacusia de intensidad variable. En
los casos de larga evolución el paciente puede presentar
vértigo, acúfeno e incluso parálisis facial.
Los episodios de otorrea suelen estar relacionados con estados gripales
o con antecedentes de inmersión acuosa. La visualización
micro-endoscópico con aspiración de las secreciones
permite evaluar el tamaño y localización de la perforación
timpánica, las características de la otorrea, el estado
de la mucosa del oído medio y la presencia o no de erosión
ósea.
La
audiometría de tonos puros y la audiometría tonal
y verbal (logo-audiometria) son indispensables para establecer el
grado de compromiso auditivo. La tomografía computarizada
es el estudio imagenológico por excelencia para establecer
o descartar la presencia de colesteatoma o enfermedad ático-antral
y otras complicaciones óticas o intracraneales. Los cultivos
de la secreción no tienen validez salvo que se tomen en condiciones
técnicas que permitan evitar la contaminación bacteriana.
Tratamiento.
La
base fundamental del tratamiento es erradicar la infección
y la supuración del oído medio con el propósito
de mejorar los resultados quirúrgicos. La microevacuacion
de las secreciones del oido debe ser en extremo cuidadosa, retirando
los detritus y la costras presentes en el oído externo y
medio. La limpieza por sí sola no erradica la infección
y por eso se deben agregar soluciones tópicas de neomicina-polimixina-esteroide,
gentamicina y betametasona, tobramicina-betametasona,
ciprofloxacina e hidrocortisona, colistin-gentamicina-betametasona.
Si no se puede realizar una microlimpieza se recomienda el uso de
antisépticos como
acetato de aluminio, ácido bórico y agua oxigenada.
La indicación de antibióticos sistémicos es
controversial, sin embargo su utilización ha demostrado efectividad
en la reducción del proceso infeccioso por gérmenes
anaerobios en el área afectada y previene la aparición
de complicaciones. La duración tratamiento varía entre
1 y 4 semanas.
En
pacientes mayores de ocho años una vez controlado el proceso
infeccioso en casos complicados y en que las condiciones así
lo exijan, debe realizarse tratamiento quirúrgico mediante
mastoidectomia y timpanoplastia para reconstruir el mecanismo conductor
del sonido, erradicar el componente inflamatorio residual a nivel
ático-antral y de las celdas mastoideas.
Lecturas
recomendadas
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