|
| Ramón
Vega , M.D.
Cirujano Pediátrico
Instituto Nacional de Cancerología
Bogotá, D.C.
Galo Veintemilla , M.D.
Cirujano Pediátrico
Instituto Nacional de Cancerología
Bogotá, D.C.
Objetivos
-
Conocer los aspectos epidemiológicos y fisiopatológicos de los diferentes tumores hepáticos encontrados en la infancia.
- Identificar la presentación clínica de la patología
- Determinar las pautas de diagnóstico, estadificación, manejo y pronóstico del cancer hepático. |
Generalidades.
Los
tumores hepáticos conforman una gama heterogénea de
neoplasias en las que predomina el hepatoblastoma (HB) dentro de
las malignas y los tumores vasculares en las benignas. Entre las
primeras, el hepatocarcinoma (HCC) prevalece en los escolares y
adolescentes, y el hepatoblastoma en los lactantes, especialmente
menores. La dificultad terapéutica en todos los casos depende
del problema técnico para abordar estos tumores, muchos de
ellos de gran tamaño, aparte del reto natural que implica
tratar una neoplasia maligna en los casos de cáncer hepático
de cualquier índole. El hepatoblastoma se define como un
tumor originado de células precursoras hepáticas inmaduras
con unas características morfológicas que imitan el
desarrollo normal hepático
Embriología.
El
hígado se origina a partir del endodermo; durante la cuarta
semana del desarrollo embrionario aparece la yema ventral en la
parte más caudal del intestino anterior en íntima
relación con las venas vitelinas. La porción caudal
va a dar origen a las vías biliares y la porción cefálica
a las masas celulares que se extienden en sentido ventral y cefálico
en el mesodermo esplácnico y que configurarán en un
futuro el tejido hepático propiamente dicho, formando unos
túbulos que se ramifican y anastomosan; los espacios intertubulares
son ocupados por tejido conectivo y dentro de este a su vez, proliferan
pequeños vasos llamados sinusoides. Tenemos entonces los
3 tejidos de los cuales derivan la mayoría de los tumores
hepáticos: epitelial, conjuntivo y vascular. Los Hepatoblastomas
se originan a partir de un precursor de los hepatocitos maduros,
que determina su variedad histológica.
Etiología.
Hay
cuatro factores diferentes relacionados con los tumores hepáticos
malignos: genéticos, ambientales, infecciosos y los derivados
de daño hepático asociado a cirrosis. Dentro de los
primeros, es remarcable el síndrome de Beckwith Wiedeman
con una tasa de 1:2.280 casos del síndrome, la cual es superior
incluso a la del Tumor de Wilms y este mismo síndrome, lo
que obliga a realizar un seguimiento estrecho con medición
de alfafetoproteína (AFP) y ecografías seriadas en
estos niños. Otros síndromes asociados con HB son
la poliposis adenomatoide familiar, el síndrome de Li Fraumeni
(alteración del gen supresor p-53 con aparición de
diversos tumores familiares) y la trisomía 18.
Dentro
de las ambientales se han atribuido como probables causas de HB
los aceites, pigmentos, solventes, agentes limpiadores y productos
de soldadura mediante exposición materna antes y durante
el embarazo. Otro dato remarcable es la asociación de prematuridad
con este tumor, involucrando un riesgo relativo de 15.64 en bebés
menores de 1.000 gramos al nacer. En Japón el HB fue el
58% del cáncer en prematuros vivos menores de 1000gr. En casos de HCC la relación con prematuridad no se conoce, aunque se ha establecido una
asociación de nutrición parenteral prolongada y este tipo de tumores.
Es
muy clara la relación de Hepatitis B con HCC, a través
de la cirrosis secundaria al daño hepático por el
virus. Algunos países orientales han visto disminuir verticalmente
la incidencia de carcinoma hepatocelular a raíz de la inmunización
masiva para Hepatitis B; la transmisión directa vía
placenta a los fetos se asocia con desarrollo de HCC en la segunda
década de la vida; la infección posterior, produce
tumores más tardíos, generalmente en la tercera década.
La Hepatitis C también está implicada en menor grado
con HCC, pero no en edades pediátricas.
La
asociación entre cirrosis y carcinoma hepatocelular se observa
frecuentemente en enfermedades congénitas o hereditarias
que cursan con daño hepático como atresia biliar,
colestasis familiar (Síndrome de Alagille), déficit
de alfa 1 antitripsina, tirosinemia, glucogenosis, Budd-Chiari,
enfermedad quística de las vías biliares, methotrexate,
hormonas (andrógenos y estrógenos), neurofibromatosis,
ataxia telangiectásica, deficiencia de glucosa 6 fosfato,
uso prolongado de andrógenos, radioterapia local y anemia
de Falconi.
Muchos
de los tumores hepáticos aparecen de forma esporádica.
Epidemiología.
Son
relativamente raros y constituyen del 0.5 al 2% de los tumores de
los niños con una incidencia promedio de 1.6 por millón,
correspondiendo el 0.9/ millón para el HB; es más
frecuente en el oriente; para el registro poblacional de Cali (
1977 – 1981 ), HB y carcinoma hepatocelular correspondieron
a 2.7 casos/1.000.000 entre 10 y 14 años; para el siguiente
periodo, ( 1987 – 1991 ) los tumores hepáticos fueron
1.7 casos/ 1.000.000 en varones y 1.6 casos / 1.000.000 en niñas.
En el INC, sobre un total de 3641 pacientes entre 1980 y 1999 se
presentaron 25 casos de HB y 9 de carcinoma hepático, con
10 casos de tumores malignos no especificados; el total de niños
con cáncer hepático fue 44, (1.2%) 68.2% del sexo
masculino; 76% de los HB se presentaron en menores de 4 años
y 75% de los HCC en mayores de 10 años. Los otros tumores hepáticos
se presentaron en un 81.9% entre los 0 y 9 años.
Conforman
el 10% de los tumores en pediatría; 2/3 partes de las masas hepáticas
en niños son malignas. Para el HB la edad media al diagnóstico
es de 19 m, siendo más común en hombres. (2.0:1.0)
Solo
0.5-1% de los HCC ocurren en pacientes menores de 20 años
y es raro en países occidentales: 1-2/10,000; en Japón
el HCC y el cáncer gástrico son los tumores malignos
más frecuentes del sistema gastrointestinal. Hay dos
subtipos distintos: HCC convencional y la variante fibrolamelar,
que es de mejor pronóstico.
En
once series separadas revisadas por Weinberg y Finegold sobre 1,256
tumores hepáticos primarios benignos y malignos en niños,
el 43% fueron HB, 23% HCC, 13% tumores vasculares benignos, 6% hamartomas
mesenquimales, 6% sarcomas, 2% adenomas, 2% hiperplasia nodular
focal, y 5% otros tumores.
Patología.
Con
excepción del HCC, la mayoría de los tumores hepáticos
son unifocales, aun cuando hemos visto HB multifocales; los tumores
metastásicos en hígado corresponden generalmente a
dos patologías: neuroblastoma en los lactantes menores y
tumores de células germinales en escolares y adolescentes.
Casi siempre son multifocales. Rara vez son encapsulados; los HB
generalmente tienen áreas de necrosis dentro del tumor y
pueden formar osteoide que hace evidente una densa calcificación.
Los sarcomas usualmente son quísticos, a veces supremamente
friables.
La
clasificación histológica vigente define
de la siguiente manera al hepatoblastoma:
-
Epitelial fetal puro
- Fetal y embrionario
- Macrotrabecular
- Indiferenciado de células pequeñas (anaplásico)
- Mixto epitelial y mesenquimal con rasgos teratoides
- Sin rasgos teratoides
- No clasificable
|
El
fetal puro es el de mejor pronóstico.
Presentación
clínica.
La
manifestación más frecuente, común a todos
los tumores hepáticos, es la presencia de masa abdominal
proveniente de la mitad superior del abdomen y creciendo hacia la
mitad inferior y el lado contralateral del sitio donde se originó
el tumor primario; comúnmente se acompaña de dolor y distensión
abdominal. En menor
frecuencia se observan vómito, palidez, anorexia, pérdida
de peso y diarrea, generalmente en los casos avanzados.
El
hepatoblastoma es propio de niños de 0 a 3 años, generalmente
es unifocal y puede estar asociado a síndromes de sobrecrecimiento
(Beckwith Wiedeman y/o hemihipertrofia); algunos tumores producen
gonadotrofina coriónica y los niños pueden tener indicios
de pubertad precoz. A veces su presentación es abrupta por
ruptura del tumor; (abdomen agudo) 10% de los casos son detectados
por examen físico de rutina; 40 % de los pacientes se presentan
en estadíos avanzados y 20 % con metástasis pulmonares.
Entre los antecedentes, es importante recabar el peso al nacer, prematurez,
tipos de exposición materna y antecedentes familiares de
poliposis familiar adenomatoide o Síndrome de Li-Fraumeni.
La
ictericia no se ve frecuentemente, se observa más en el HCC
que en el HB y es propia de los rabdomiosarcomas generalmente primarios
de las vías biliares. El HCC es más común entre
los 5 y 18 años, puede estar asociado a cirrosis con o sin
Hepatitis B; a veces se presenta esplenomegalia y policitemia y
generalmente es multifocal.
En
el examen físico es importante documentar la presencia de
hemihipertrofia, talla alta, paladar hendido, macroglosia, onfalocele,
hernia umbilical, ductus arterioso persistente, Tetralogía
de Fallot, malformaciones genito-urinarias o displasia del pabellón
auricular, lo que nos puede evidenciar que hay alguna patología
asociada o pre-existente. En los casos avanzados es frecuente ver
pacientes emaciados, con una gran masa abdominal y circulación
colateral; el HB y el HCC hacen metástasis generalmente a
pulmón, intrahepáticas y con menor frecuencia a cerebro
y hueso, pero generalmente estas no dan manifestaciones clínicas
hasta los casos terminales. Los sarcomas adicionalmente hacen metástasis a médula
ósea.
El
hemangioendotelioma es más frecuente en mujeres y se presenta
en un 6 % antes de los 6 meses de vida; puede cursar con falla cardiaca
sin cardiopatía congénita resistente al tratamiento
médico debido a fístulas arteriovenosas intrahepáticas
o con trombocitopenia, anemia y coagulopatía (Síndrome
de Kasabach-Merritt). Clínicamente hay hepatomegalia, hemangiomas
cutáneos y algunas veces se encuentra un soplo sobre el hígado.
Raras veces presenta síntomas o signos hepáticos,
pero puede haber disnea por la distensión abdominal masiva.
Ocasionalmente hay ruptura espontánea con hemorragia fatal.
La tríada clínica característica está
conformada por hepatomegalia, falla cardiaca y hemangiomas cutáneos.
El
hamartoma mesenquimal es el segundo tumor benigno más frecuente
de la infancia; es una lesión solitaria usualmente en el
lóbulo derecho. Se puede presentar con distensión
abdominal progresiva, masa en hipocondrio derecho o hepatomegalia
y ocasionalmente falla cardiaca. Con frecuencia son tumores
muy grandes. Los hemangiomas hepáticos son raros en los niños,
usualmente están esclerosados o son hallazgo en una autopsia.
El
neuroblastoma metastásico de los lactantes menores, generalmente
se presenta con cuadros severos de distensión y compresión
secundaria; los tumores de células germinales metastásicos
a hígado generalmente son asintomáticos a menos que
el compromiso sea masivo, en estos casos hay hepatomegalia, distensión
y ascitis. Para mayor información, consultar los respectivos
capítulos.
Diagnóstico.
Ante
la sospecha de masa hepática se debe hacer una ecografía
como medida inicial, es el único estudio a realizar en el
sitio de origen del niño; este examen nos puede localizar
el tumor primario, decirnos si es uni o multifocal y sobretodo,
evaluar si la vena cava inferior está permeable hasta la
aurícula derecha o si por el contrario hay trombo tumoral;
la radiografía simple solo nos permite ver las calcificaciones.
Las imágenes nos permitirán evaluar la extensión
de la enfermedad intrahepática, el potencial de resecabilidad
hepático y la presencia o ausencia de enfermedad extrahepática.
El
examen más recomendable para nuestro medio es el TAC abdominal
y pélvico con doble contraste, el cual precisa perfectamente
los datos de la ecografía. Se ha discutido mucho acerca de
las imágenes para evaluar las estructuras vasculares; la
arteriografía por sus riesgos y dificultades ha perdido el
lugar preponderante que tuvo y está siendo reemplazada por
la angioresonancia o la angiografía de sustracción
digital. Para el diagnóstico diferencial de los tumores vasculares,
puede ser útil la gammagrafía con glóbulos
rojos marcados.
Los
estudios de extensión en los tumores hepáticos epiteliales
primarios se limitan a una radiografía y TAC simples de tórax
para la evaluación inicial, seguidas de controles con placas
simples más adelante en la evolución del paciente.
Para los sarcomas, se agregan la gammagrafía ósea
y el aspirado y biopsia bilateral de médula ósea.
Aparte
del cuadro hemático con reticulocitos y plaquetas, se deben
solicitar perfil de coagulación, química sanguínea
completa, perfil de hepatitis B y C, alfafetoproteína que
es el marcador por excelencia para los hepatoblastomas y muchos
HCC; es importante tener en cuenta su curva de descenso que inicia
en los prematuros entre134,734+/-41,444, los neonatos 48,406 +/-
34,718, a las 2 semanas 33,113 +/- 32,503, en las dos siguientes
9,452 +/- 12,610, para llegar a los 6 meses a 12.5 +/- 9.8 y a los
8 meses a las cifras normales. (por debajo de 15ng/Dl.) También
se determina la gonadotropina coriónica, pues algunos hepatoblastomas
la producen.
Estadificación.
No
hay un sistema único de estadificación para los tumores
hepáticos de los niños. Para ilustración de
los lectores, presentamos los 3 más usados para HB en la
actualidad.
La
clasificación del POG hace énfasis en la variedad
histológica (favorable –fetal pura-) o desfavorable
(otra histología). Menos reciente, la del CCG/POG (Children
Cancer Group/Pediatric Oncology Group) se fijaba en la resección
inicial previa a quimioterapia; evidenciada la buena respuesta de
los tumores a esta modalidad de tratamiento; aparece la clasificación
del intergrupo europeo para tumores hepáticos, (SIOPEL) denominada
pretext que divide el hígado en 4 segmentos (figura 1) y
se basa en imágenes pre-operatorias: lateral y medial en
el lóbulo izquierdo y anterior y posterior en el derecho.
El compromiso de un segmento configura el estado I; dos segmentos
el II, 3 segmentos el III y hasta aquí serían resecables
mientras no haya compromiso de venas porta o hepáticas de
los segmentos no resecados. Las letras corresponden a: V vena hepática,
P vena porta, E extrahepático y M metástasis.
Figura 1
Tratamiento.
El
control local, en este caso la cirugía, sigue siendo la piedra
angular para el tratamiento de los tumores hepáticos malignos
y benignos. Es difícil obtener la curación sin la
resección completa del primario. La quimioterapia indudablemente
ha marcado diferencia en la tasa de curación de estos tumores;
su utilización pre-operatoria (neoadyuvante) es frecuente
por los estados avanzados a los que llegan estas neoplasias. La radioterapia
tiene indicaciones escasas, muy puntuales. Para el HCC, la posibilidad
de curación se torna más remota, pues usualmente se
presenta compromiso multifocal y la respuesta a quimioterapia no
es muy favorable.
El
hemangioendotelioma merece un comentario aparte. Cuando se presentan
las complicaciones mencionadas previamente, la vida del bebé
está en juego. La modalidad terapéutica más
utilizada en la actualidad es la embolización por vía
endovascular mediante unos pequeños artefactos denominados
“coil”, los cuales bloquean la circulación hepática
y usualmente controlan la disfunción que el bebé presenta.
Quedan como segunda alternativa los corticoesteroides o eventualmente
la resección hepática.
Pronóstico.
Son
factores de buen pronóstico, la resección completa
del tumor, los estadíos tempranos (I – II), las variedades
histológicas fetal (HB) y fibrolamelar (HCC) y la rápida
disminución de la AFP con la quimioterapia. Por el contrario,
los factores de mal pronóstico son resección incompleta,
estados III y IV (tardíos), las variedades histológicas
diferentes a la fetal para el HB y el HCC convencional y la falta
de descenso de la AFP con la quimioterapia.
En
el Instituto Nacional de Cancerología, se revisaron las casuísticas
de 2 períodos diferentes, observando que con el desarrollo
de las nuevas tecnologías y la conformación de un
grupo terapéutico, la sobrevida viene mejorando.
Lecturas
recomendadas.
| |
