Oncología pediátrica.
Generalidades.

Ramón Vega , M.D.
Cirujano Pediátrico
Instituto Nacional de Cancerología
Bogotá, D.C.

Galo Veintemilla , M.D.
Cirujano Pediátrico
Instituto Nacional de Cancerología
Bogotá, D.C.

Objetivos

Epidemiología

En Colombia el cáncer es la primera causa de muerte no violenta entre los 5 y 14 años de edad; y si bien no existe un registro nacional de cáncer, la casuística presentada por el Instituto Nacional de Cancerología, acorde con clasificación internacional histológica de los tumores pediátricos, en un período de 20 años (1989-1999), permite tener una visión de cuál es la distribución de las neoplasias en los niños.

La tabla siguiente muestra la frecuencia de los diferentes tipos de cáncer pediátrico en países desarrollados.

En los países desarrollados la sobrevida global de todos los tumores malignos pediátricos está alrededor del 75%; en el Instituto Nacional de Cancerología, sólo se alcanza un 40% y seguramente muchos niños mueren en nuestro país sin diagnóstico. El porcentaje sobrevida a dos años en los países desarrollados, de las principales neoplasias en niños es del 90% para el tumor de Wilms, el linfoma de Hodgkin y los tumores de células germinales; del 70% para la leucemia linfoide aguda, el linfoma no Hodgkin y el hepatoblastoma; para los sarcomas de tejidos blandos es del 65%; los tumores óseos tienen una sobrevida a dos años del 60%; las peores tasas de sobrevida la tienen el neuroblastoma, los tumores del sistema nervioso central y la leucemia aguda no linfoide, con un 50, 40 y 30% respectivamente.

Evolución de la oncología pediátrica

Durante el siglo pasado la oncología pediátrica logró avances significativos en el diagnóstico y el tratamiento de las neoplasias. El inicio de la radioterapia por Friedlander en 1917, la introducción del uso de la Actinomicina D en el tratamiento del tumor de Wilms por parte de Farber en 1954 y de los alcaloides derivados de la Vinca por Sutow en la década de los 60 marcaron hitos importantes en el “control a distancia” de la enfermedad neoplásica una vez la cirugía había erradicado el tumor primario. A finales de la década de los 60 surgieron en Norteamérica y Europa los primeros “intergrupos” dedicados al estudio de patologías neoplásicas específicas como el tumor de Wilms y el radbomiosarcoma; esta modalidad de trabajo permitió realizar estudios multicéntricos y realizar recomendaciones específicas sobre el tratamiento. En la actualidad, conformación de grupos terapéuticos interdisciplinarios permite un enfoque integral del niño y su patología. La práctica de la oncología pediátrica es una labor de alta complejidad y no un trabajo de especialistas aislados.

Evolución del tratamiento en oncología pediátrica.

En la actualidad, los avances en los métodos diagnósticos de laboratorio y de imagenología y en oncología los estudios de los tejidos

Papel del cirujano pediátrico en el grupo de oncología pediátrica.

El cirujano pediátrico debe ser el líder del Grupo de Oncología Pediátrica y estar capacitado para participar en todas las decisiones diagnósticas y terapeúticas; resolver las urgencias oncológicas; debe participar en la actividad docente de pre y postgrado, y en los programas de investigación y en el diseño de protocolos de manejo y terapéuticos.

El diagnóstico clínico del cáncer.

El diagnóstico clínico del cáncer está basado en la historia clínica, el examen físico y un alto índice de sospecha. Si existe sospecha de cáncer, el paciente debe ser remitido a una institución especializada puesto que la sobreviva de un paciente con cáncer depende de un diagnóstico temprano y remisión oportuna, de la atención por personal especializado, del adecuado funcionamiento del sistema de salud y de los factores tecnológicos. El diagnóstico tardío afecta el pronóstico y depende no sólo de factores socioculturales y geográficos sino que también está determinado por el desconocimiento del médico de las entidades neoplásicas en los niños.

En los niños, existen dos grandes grupos de neoplasias: las hematolinfoides y los tumores sólidos. Dentro de las hematolinfoides, las leucemias y los linfomas pueden ocasionar infiltración extramedular o extralinfática la cual se manifiesta con una masa sólida. Las leucemias se caracterizan por afectar el estado general y por el compromiso hematológico y ganglionar; sus manifestaciones clínicas son inespecíficas como dolor óseo, palidez, sangrado, petequias, equimosis, fiebre, pérdida del apetito, decaimiento y disnea; por este motivo los pacientes han sido estudiados en búsqueda de patología osteoarticular, de un síndrome anémico, o de un síndrome febril.

La presencia de síntomas persistentes debe hacer sospechar la posibilidad de cáncer en un niño; si el seguimiento no muestra mejoría del síntoma a pesar de la terapeútica instaurada, el paciente debe ser remitido para realizar estudios adicionales. Los tumores sólidos se manifiestan por la presencia de una masa, distensión de la cavidad que lo contiene, o por dolor; los síntomas en estos casos dependen del tumor primario, de sus metástasis o de los productos bioquímicos producidos por la neoplasia, y producen compresión de estructuras vasculares, medulares o mediastinales, o síndromes paraneoplásicos. De igual manera los tumores sólidos pueden producir signos inflamatorios, masas en forma de conglomerado o circulación colateral. Los procesos inflamatorios que persisten a pesar del tratamiento antibiótico adecuado deben hacer sospechar la presencia de cáncer.

Los tumores del sistema nervioso central se pueden manifestar por signos de hipertensión endocraneana (cefalea y vómito), signos cerebelosos, síndromes celares, convulsiones o por cambios en la conducta. El tumor más frecuente de los ojos en los niños es el retinoblastoma que puede manifestarse por desviación de la mirada, leucocoria, proptosis, equimosis periorbitaria o estrabismo; los sarcomas de la órbita producen hallazgos similares, excepto la leucocoria o “mirada de gato”.

Los principales tumores de la cabeza y del cuello en los niños son los sarcomas, los linfomas y el carcinoma nasofaríngeo y sus síntomas pueden estar relacionados con la obstrucción de la vía aérea superior (ronquido, respiración oral, voz nasal, halitosis), con la presencia de secreciones anormales por las fosas nasales, el conducto auditivo externo o la boca; con frecuencia éstos niños han sido tratados por períodos prolongados de tiempo con diagnósticos tales como sinusitis, otitis media crónica, hipertrofia amigdalina sin ninguna mejoría.

En el tórax los cuadros clínicos asociados a las neoplasias tienen carácter sindromático. La compresión de las estructuras del mediastino, en especial la tráquea y el esófago originan tos, disnea, cianosis, sibilancias, disfonía o disfagia; puede encontrarse desviación de la tráquea, desviación cardiomediastínica o síndrome de Horner. Sin embargo, en muchas ocasiones una radiografía de tórax solicitada durante el estudio de otra patología puede revelar la presencia de nódulos metastáticos, una masa mediastinal o de una masa con derrame pleural que pueden interpretarse como neumonía o empiema.

En el abdomen, un gran número de patologías pueden manifestarse como una masa que es detectada ya sea por la madre o durante un examen físico de rutina; algunas se hacen evidentes por el antecedente de sangrado intraabdominal o hematuria con un trauma mínimo o por síntomas como dolor o distensión abdominal. Los niños con tumores abdominales con frecuencia son remitidos con diagnósticos como distensión abdominal en estudio, parasitismo intestinal o dolor abdominal recurrente. La edad es un factor muy importante a tener en cuenta cuando se trata de enfocar el diagnóstico de las masas abdominales en niños; en mayores de un año predominan las de origen tumoral, mientras que en niños menores las de origen urológico son las más frecuentes. La Tabla 1 muestra la causa de las masas abdominales en recién nacidos en 30 pacientes del Instituto Materno-Infantil.

Ciertas entidades pueden estar asociadas a tumores malignos abdominales; el síndrome de Beckwith Wiedeman (macroglosia, hipoglicemia, macrosomía, visceromegalias, hernia umbilical u onfalocele), se asocia a tumor de Wilms y a hepatoblastoma mientras que la hemihipertrofia se relaciona con rabdomiosarcoma y a tumores adrenocorticales. La aniridia tiene clara relación con el tumor de Wilms. En otras ocasiones la masa abdominal es causa de un abdomen agudo como consecuencia de ruptura del tumor (hepatoblastoma, tumor de Wilms o rabdomiosarcoma); torsión (quistes y tumores ováricos), perforación (linfomas), obstrucción intestinal o compromiso vascular (ganglioneuromas o neurofibrosarcomas).

Otros tumores abdominales en niños presentan manifestaciones derivadas de sus productos bioquímicos, de la producción de sustancias hormonales, o de la compresión de estructuras vecinas. El síndrome de lisis tumoral es frecuente en la leucemia, el linfoma, el neuroblastoma y en el hepatoblastoma. Los tumores de células germinales, el linfoma, el neuroblastoma y el tumor de Wilms producen obstrucción urinaria. La hipertensión arterial puede ser la forma de presentación del tumor de Wilms, del neuroblastoma, del feocromocitoma y del paraganglioma. La hematuria puede ser la manifestación del tumor de Wilms. Los tumores germinales y de la corteza suprarrenal pueden producir pubertad precoz y virilización. El neuroblastoma puede producir diarrea secretora, compresión medular o mioclonos-opsoclonos. Los tumores retroperitoneales pueden producir varicocele.

En las radiografías simples de abdomen o en la tomografía axial computada, las masas abdominales pueden presentar calcificaciones que pueden ser útiles para la identificación del tumor así: en el tumor de Wilms son periféricas en “cáscara de huevo”, en el neuroblastoma son puntiformes y difusas, aquellas grandes e irregulares se pueden ver en el hepatoblastoma y los teratomas tendrán fragmentos de hueso o dientes en su interior.

Imagen 2. Tumor de Wilms que atravieza la línea media.

La ubicación de cada masa, depende del órgano donde esta se origine; se dice que el tumor de Wilms no pasa la línea media, pero hemos visto muchos casos en que esto no es así: el tumor la atraviesa generalmente en uno de sus polos: superior o inferior.

Imagen 3. Calcificaciones en hepatoblastoma.

Los tumores de los órganos genitales en las niñas pueden manifestarse por sangrado vaginal o prolapso tumoral en el caso de los rabdomiosarcomas y los tumores germinales pueden ocasionar leucorrea; los tumores estromales del ovario pueden manifestarse por virilización o pubertad precoz; sin embargo la masa pélvica es la manifestación más frecuente. Los tumores de los genitales en los niños se manifiestan como masa testicular, hidrocele o están asociados a una anomalía del descenso testicular; los tumores más frecuentes del testículo son los de origen germinal seguidos por el rabdomiosarcoma paratesticular. La infiltración testicular por leucemias o linfomas se manifiesta por aumento de tamaño difuso y doloroso de las gónadas.

En la columna vertebral, las neoplasias rara vez son intraraquídeas primarias y por lo general se extienden hacia el canal medular desde el tórax y el abdomen. El síndrome de compresión medular es una urgencia común en oncología pediátrica que puede ser causado por neuroblastomas, sarcomas, linfomas entre otros. Los pacientes con tumores que afectan a la columna y a la médula pueden haber sido tratados con diagnósticos de poliomielitis, síndrome de Guillain-Barré o de polineuroradiculopatía. El teratoma sacrococcígeo es un tumor de células germinales que aparecen en la porción terminal de la columna vertebral, que se manifiesta en el período neonatal y que puede ser causa de distocia; si no existe un componente externo evidente, el tumor crece hacia la pelvis y puede ocasionar estreñimiento crónico o retención urinaria. Otros tumores pélvicos que aparecen en lactantes son el neuroblastoma, el lipoma presacro, el meningocele anterior; en niños mayores están el rabdomiosarcoma, la neurofibromatosis, el neurofibrosarcoma y los tumores ováricos. Los principales tumores óseos de la pelvis son el sarcoma de Swing y el osteosarcoma, los cuales aparecen en escolares o adolescentes.

El tumor óseo maligno que predomina en la edad escolar es el sarcoma de Ewing; en la adolescencia el más frecuente es el osteosarcoma. Los tumores óseos malignos se manifiestan por impotencia funcional, tumefacción, dolor persistente, fracturas patológicas o compresión vascular; así pues éstos pacientes han recibido tratamiento para osteomielitis, dolor óseo crónico o patología articular.

Manifestaciones clínicas en los tumores de las extremidades.

Los tumores malignos de la piel en los niños son raros. El nevus piloso congénito gigante se asocia con melanoma y el xeroderma pigmentoso con carcinomas escamocelulares y basocelulares.

Ante la sospecha de cáncer en un niño la conducta más adecuada es la remisión temprana a un centro con recursos humanos y técnicos para su estudio.

Urgencias oncológicas en pediatría.

Las urgencias oncológicas pueden ser metabólicas, de carácter mecánico, relacionadas con la aparición de citopenia, o con el dolor.

Urgencias metabólicas.

Las urgencias metabólicas más frecuentes son el síndrome de lisis tumoral, la hipercalcemia y la secreción inadecuada de hormona antidiurética. Los factores que favorecen la aparición del síndrome de lisis tumoral son un tiempo rápido de duplicación tumoral y la quimiosensibilidad del tumor. Las neoplasias que con mayor frecuencia ocasionan esta complicación son el linfoma de Burkitt abdominal y la leucemia linfoide aguda. Cuando ocurre destrucción celular tumoral ya sea por necrosis intratumoral debido a su gran tamaño o a una muy rápida respuesta a la quimioterapia, se producen hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia y falla renal; el ácido úrico se precipita en los túmulos renales, fenómeno que se ve favorecido por un medio urinario ácido. El paciente presenta una masa tumoral de gran tamaño, bajo gasto urinario, leucocitosis marcada (en el caso de las leucemias) con liberación de ácido láctico, y deshidrogenasa láctica elevada. Los linfoblastos tienen una concentración alta de fosfatos; si la relación calcio/fósforo excede 60, el fosfato de calcio se precipita en la microvasculatura. La hipocalcemia y la hiperfosfatemia pueden originar convulsiones. La hiperkalemia puede ocasionar arritmia ventricular y muerte súbita.

El manejo del síndrome de lisis tumoral está basado en una generosa hidratación intravenosa, la administración de bicarbonato para alcalinizar la orina, de diuréticos y allpurinol; debe manejarse en forma concomitante la hiperkalemia y debe recurrirse a la diálisis si es necesario.

Síndrome de lisis tumoral.

Urgencias oncológicas de tipo mecánico.

El síndrome de vena cava superior, el síndrome de compresión medular, los derrames pleurales, pericárdicos o peritoneales, y la obstrucción urinaria son las principales urgencias oncológicas de origen mecánico.

El síndrome de vena cava superior es una urgencia absoluta con una morbimortalidad muy importante. La vena cava superior se comprime dada su ubicación anatómica, el poco espesor de sus paredes y la baja presión intravascular. El aumento de la presión intravascular por la obstrucción ocasiona congestión vascular, compromiso respiratorio y edema cerebral; lo cual origina los siguientes signos y síntomas: ingurgitación yugular, circulación colateral, rubor o cianosis facial, hemorragias subcutáneas y subconjuntivales, taquicardia, hepatomegalia, edema facial, en cuello y en miembros superiores, proptosis, sudoración, tos, disnea, cianosis, polipnea e hipoventilación. El edema cerebral secundario se manifiesta por cefalea, vómito, vértigo, convulsiones, distorsión de la visión, letargia, estupor, síncope, excitación. El compromiso del sensorio siempre es un signo grave.

Algoritmo para el tratamiento y diagnóstico del síndrome de vena cava superior.

El manejo en las instituciones de menor complejidad consiste en mantener al paciente en posición semisentada, administrar oxígeno a altas concentraciones, evitar la administración de líquidos endovenosos a través de venas de los miembros superiores y remitir al pacientes a un centro de referencia oncológica.

En los pacientes sin diagnóstico oncológico previo y que se presentan con un síndrome de cava superior se presenta la dificultad de tomar una muestra para llegar a un diagnóstico; en éstos niños está contraindicada la anestesia general si la tomografía muestra que existe compresión de la tráquea por el tumor; en estos casos pueden obtenerse una biopsia con anestesia local en escolares o adolescentes, si existen ganglios cervicales; si se sospecha compromiso de médula ósea se obtendrán biopsias o aspirados de médula y si existe derrame pleural o ascitis, el estudio citológico del líquido podrá orientar el diagnóstico. Sin embargo, en un porcentaje alto de pacientes no podrá lograrse un diagnóstico oncológico previo y por lo tanto se realizará un enfoque terapéutico empírico con quimioterapia, radioterapia y administración de esteroides dirigido hacia el tratamiento de la urgencia; una vez mejoren las condiciones generales del paciente, generalmente en 24 a 48 horas, se podrá obtener una biopsia del tumor para iniciar el tratamiento específico.

Imágenes 4 y 5. Síndrome de vena cava superior.

El síndrome de compresión medular se manifiesta con dolor de espalda, hormigueos y disestesias en la extremidades, dificultad para subir escaleras o para elevar el pie; de acuerdo con la localización de la compresión, la debilidad puede ser simétrica o asimétrica; los reflejos tendinosos pueden estar aumentados o ausentes; el signo de Babinski puede ser extensor o plantar; el compromiso de la sensibilidad puede ser simétrica o asimétrica; y puede existir compromiso de esfínteres. El principal riesgo es el desarrollo de paraplejia. Los tumores que con mayor frecuencia causan esta entidad son el sarcoma de Swing, el neuroblastoma, el osteosarcoma, el rabdomiosarcoma, los sarcomas de tejidos blandos y el linfoma de Hodgkin.

El tratamiento depende de la inminencia de lesión medular. Para los tumores epidurales Poplack contempla el siguiente algoritmo:

Algoritmo de Poplack para el tratamiento de los tumores epidurales.

Los derrames en las cavidades se presentan tanto al ingreso como durante el tratamiento; en éstos casos, el drenaje en pacientes sintomáticos alivia los síntomas y el líquido obtenido debe enviarse para realizar un diagnóstico citológico; por otra parte el drenaje de derrames en casos terminales puede prolongar en forma innecesaria la vida. En los niños con derrame pleural y buen pronóstico, la pleurodesis permitirá mejorar la calidad de vida. Los mismos principios expuestos con anterioridad son aplicables para la solución de la obstrucción urinaria la cual puede lograrse mediante una sonda vesical o por una nefrostomía guiada por ecografía.

Complicaciones quirúrgicas.

Las complicaciones quirúrgicas en el paciente oncológico se derivan de la enfermedad de base, o pueden aparecer como consecuencia del tratamiento (quimioterapia, radioterapia o cirugía).

En el niño oncológico, son frecuentes las infecciones y necrosis de los tejidos blandos secundarias a punciones, a infiltración de medicamentos, o asociadas a neutropenia por infiltración medular o quimioterapia. Si el paciente se encuentra neutropénico, estas infecciones pueden progresar rápidamente y causar pérdida tisular, sepsis o la muerte. En niños con un número absoluto de neutrófilos mayor de 500/mm3 las infecciones no abscedadas mejoran generalmente con antibióticos sistémicos y las abscedadas con drenaje más antibióticoterapia; si existe además necrosis, deben realizarse desbridamientos amplios y repetidos. Todos los pacientes neutropénicos con fiebre y foco evidente deben recibir esquemas antibióticos complejos.

El dolor abdominal en el paciente oncológico.

El enfoque del dolor abdominal en un paciente con neutropenia puede ser difícil; si los hallazgos al examen físico no son claros y el paciente presenta diarrea, debe hacerse el diagnóstico diferencial entre apendicitis aguda y colitis neutropénica; el sólo examen físico no permite diferenciar ambas entidades. La radiografía simple de abdomen, la ecografía abdominal y la tomografía computada pueden ser útiles; sin embargo si persiste la duda, la exploración laparoscópica del abdomen puede ayudar a tomar la decisión de realizar una laparotomía exploradora. La colitis neutropénica se maneja con ayuno, colocación de una sonda gástrica, hidratación parenteral, antibióticos de amplio espectro y nutrición parenteral si se prevee un ayuno prolongado; se deben realizar cultivos de sangre, orina y materia fecal; el seguimiento clínico, la medición del perímetro abdominal y los estudios radiológicos y ecográficos seriados permitirán detectar cuándo el paciente es quirúrgico, hecho que por fortuna es poco frecuente.

Otras causas de dolor abdominal en el paciente oncológico son la colecistitis acalculosa, la colelitiasis y la pancreatitis; ésta última puede ser secundaria al uso de L-Asparaginasa y también se observa en las leucemias mieloides.

La biopsia en oncología pediátrica.

La biopsia debe proporcionar al patólogo tejido tumoral viable y bien preservado; sólo así se logrará un diagnóstico completo. Una biopsia inapropiada atrasa el diagnóstico, retarda el inicio de la terapia apropiada y puede diseminar localmente el tumor. Por consiguiente, las biopsias deben ser realizadas siempre por un cirujano de gran experiencia. Debe existir un diálogo previo con el departamento de patología para coordinar el tipo de estudios a realizar (genética, inmunohistoquímica y patología) y la manera de procesar las muestras antes de su envío. Durante la realización de las biopsias deben estar disponibles todos los estudios imagenológicos del paciente.

Fisiopatología de la infiltración tumoral.

Las biopsias pueden ser abiertas o tomadas por punción y siempre deben ser realizadas por una persona con experiencia que forme parte del grupo de oncología. Las abiertas pueden ser excisionales o incisionales. La incisional se limita a tomar una muestra del tumor, mientras que la biopsia excisional reseca en su totalidad la neoplasia. La biopsia por punción obtiene un cilindro de tejido y la más utilizada es la aguja trucut; la otra modalidad para obtener muestras por punción es la biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF), en la cual se obtienen células pero que no demuestra la arquitectura tumoral. Las biopsias por punción pueden ser asistidas con ecografía o tomografía axial computada.

Las biopsias por punción pueden ser de fácil realización por una persona experimentada, generan poca contaminación, aunque pueden ocasionar siembra tumoral en el trayecto; pueden realizarse con anestesia local y son poco incapacitantes; además permiten tomar muestras de diversos sitios de la tumoración; sin embargo pueden ser de poca utilidad en casos en los cuales el diagnóstico histológico sea difícil y que sea fácil pasar por alto los cambios histológicos focales; por este método es más probable obtener material no apto para el diagnóstico. Las muestras obtenidas por punción pueden dificultar la estadificación adecuada del tumor. En nuestro medio, las biopsias por BACAF sólo se recomiendan para el diagnóstico de lesiones de la tiroides, la mama, las glándulas salivares y para confirmar la recaída de tumores malignos. En general se puede decir que la biopsia con aguja en manos expertas tiene muchas ventajas sobre la abierta, pero si se carece de experiencia, lo más indicado es tomar una biopsia incisional.

Por su parte, las biopsias abiertas deben ser realizadas a través de incisiones de amplitud adecuada, las cuales deben seguir el eje mayor de la extremidad o de la lesión y el trayecto que seguirá una incisión futura; la muestra debe ser tomada en profundidad y la hemostasia debe ser cuidadosa. En las extremidades nunca se harán incisiones transversas para la toma de biopsias abiertas, puesto que la resección posterior se dificultará. En lesiones de tejidos blandos, las biopsias excisionales sólo se realizarán en aquellos casos en que la lesión sea caracterizable clínicamente; si no es así la biopsia será de tipo incisional.

Infiltración tumoral y sitios de biopsia.

En los tumores que infiltran la médula ósea el aspirado o la biopsia son muy útiles para el diagnóstico.

Lecturas recomendadas.

Fernando Fierro Ávila Editor asociado

Fernando Álvarez López Webmaster y editor

Rafael García Gutiérrez Editor asociado

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