Soporte metabólico y nutricional.
Evaluación del estado nutricional en el niño quirúrgico.

Ismenia Correa G, N.D., E.N.C.
Profesora Asociada
Universidad de Caldas
Grupo de Soporte Metabólico y Nutricional
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales

Ana Cristina Orrego G, N.D.
Grupo de Soporte Metabólico y Nutricional
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales

Objetivos

- Conocer la evaluación de tamizaje, la evaluación objetiva del estado nutricional en niños. - Conocer la clasificación antropométrica del estado nutricional. - Realizar un diagnóstico del estado nutricional en el niño quirúrgico. - Conocer los diferentes componentes nutricionales esenciales en el niño. - Describir el algoritmo para determinar la ruta de alimentación.

Consideraciones generales.

Los niños tienen mayor riesgo que los adultos para hacer depleción proteica, debido a que poseen reservas más escasas y tienen una tasa metabólica proporcionalmente más alta. La masa corporal magra se depleta con rapidez; los niños pueden perder 1/3 de su masa corporal magra en 3 a 5 días después que sus reservas calóricas se han agotado. La desnutrición puede llevar a debilidad muscular progresiva, alteración en la función respiratoria y en la función inmune. La desnutrición es la causa más importante de retardo del crecimiento; la desnutrición severa durante las fases críticas del crecimiento puede resultar en crecimiento subóptimo y en alteraciones funcionales.

Evaluación nutricional de tamizaje.

En el adulto se han empleado métodos rápidos y de tamizaje como la Valoración Global Subjetiva (VGS) e índices —índice de riesgo nutricional, índice pronóstico nutricional, índice catabólico de Bistrian— para identificar el riesgo de morbimortalidad quirúrgica de acuerdo con el estado nutricional preoperatorio; sin embargo estos métodos no se utilizan en la práctica pediátrica pues no se dispone de estudios suficientes que avalen su utilización en este grupo de población.

De todos los pacientes pediátricos admitidos en los hospitales se ha estimado que 30% a 50% son desnutridos; por ello todo niño a su ingreso debería tener una evaluación nutricional de tamizaje para identificar su situación nutricional y luego realizar una evaluación objetiva e integral dentro de los primeros 5 días de su ingreso al hospital. La evaluación nutricional de tamizaje incluye la toma de datos y el análisis de los parámetros clínicos, antropométricos, de laboratorio y dietarios:

Los aspectos de la alimentación de importancia específica en la evaluación incluyen cambios en la fórmula y preparación, ingesta calórica y de proteínas, patrón de evacuación intestinal, medidas antropométricas previas, acontecimientos tales como introducción de alimentos sólidos, progresión en las texturas, fórmula láctea de transición y destrezas en la alimentación. Las gráficas de crecimiento son útiles para el seguimiento gráfico y longitudinal, apreciar su ritmo de crecimiento, detectar en qué momentos hay desvío y poder corregir las causas que lo determinan.

La precocidad y agresividad con que se instale el apoyo nutricional depende de la situación antropométrica y bioquímica del niño. Se considera a un niño de alto riesgo nutricional si tiene al menos uno de los siguientes factores:

El paciente de alto riesgo nutricional debe recibir apoyo nutricional y debe ser controlado estrechamente para ajustar adecuadamente sus requerimientos.

Evaluación objetiva del estado nutricional

La valoración del estado nutricional es una herramienta diagnóstica de gran valor para los profesionales del área de la salud. Su principal utilidad es proporcionar información para detectar tempranamente en el niño el problema nutricional, conocer su magnitud y características y, dirigir las acciones que conduzcan a corregir las alteraciones encontradas.

El estado nutricional es afectado por múltiples factores, por ello se aconseja el empleo de indicadores alimentarios, bioquímicos, clínicos, funcionales y antropométricos para realizar así una evaluación más integral. La evaluación integral del estado nutricional le permite al profesional de la salud, identificar las situaciones de riesgo tales como: consumo excesivo o deficiente de alimentos, ausencia de lactancia materna, destete precoz, alimentación complementaria inadecuada, preparación inadecuada de fórmulas lácteas, peso bajo al nacer, retardo en el crecimiento intrauterino, prácticas alimentarias inadecuadas; emitir un diagnóstico más preciso y confiable del estado nutricional; establecer las recomendaciones nutricionales para su tratamiento; y evaluar la eficacia del tratamiento.

La evaluación del estado nutricional se puede realizar a través de la historia médica, la historia nutricional, la exploración física y el interrogatorio para obtener información referente al estado general de salud, situaciones médicas pasadas y actuales que han afectado o pueden llegar a afectar el estado nutricional (cirugías, quimioterapia, terapias o medicamentos catabólicos, procedimientos diagnósticos), conducta y hábitos alimentarios.

Existen métodos directos e indirectos para utilizar en la evaluación del estado nutricional. Los métodos directos tales como la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia magnética, el ultrasonido, la absorciometría dual de rayos X (DEXA) son costosos, requieren de tecnologías sofisticadas y no están disponibles para los estudios en el área clínica. Los métodos indirectos incluyen la medición de los niveles de nutrientes, la capacidad funcional de los diversos órganos y sistemas y las medidas antropométricas.

Fuente: Hubbard V S, Hubbard L R. Clinical assessment of nutritional status. En: Walker WA, Watkins JB. Nutrition in pediatrics. Basic science and clinical applications. 2nd ed. Hamilton, Ontario: B.C. Decker; 1997. p.17.

Clasificación antropométrica del estado nutricional por grupos de edad.

En los neonatos (primer mes de vida).

Las medidas antropométricas a tomar son peso, longitud, circunferencia cefálica al nacer, las cuales se pueden interpretar de la siguiente manera:

Fuente: Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano. CLAP-OPS/OMS. Material de Apoyo para la Promoción, Protección y Vigilancia de la Salud del Niño. Montevideo: Publicación Científica CLAP No.1304, 1994:11.

Según la ubicación en el percentil del peso para la edad gestacional en la tabla del CLAP (Tabla 2) se interpreta así:

Otra forma de interpretar las medidas del peso y longitud es evaluando la adecuación del peso para la longitud mediante la aplicación del índice pondoestatural (IPE) (Rohrer) obtenido a través de la fórmula:

IPE = Peso en gramos/longitud3 en cm x 100

Interpretación del IPE según Charles L. Lockwood y Stuart Weimer:

El retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) puede evaluarse desde el punto de vista estrictamente antropométrico, de acuerdo a los resultados del IPE:

En niños mayores de 1 mes hasta 10 años-11 meses.

Las medidas antropométricas a tomar son peso, longitud (hasta los 36 meses), talla y pueden ser interpretadas a través de los índices peso-edad (P/E), peso/longitud-talla (P/L-T), longitud/talla-edad (T/E) y el IMC en niños mayores de 2 años; no se debe usar el índice peso-talla en ningún niño que muestre indicios de que ha iniciado la pubertad; la circunferencia cefálica tiene utilidad en el monitoreo del crecimiento hasta los 3 años de edad. Los índices antropométricos pueden ser expresados en términos de Z-scores, percentiles o porcentaje de adecuación frente a la mediana, éste último se calcula de la siguiente manera:

Los valores obtenidos al calcular el porcentaje de adecuación, permiten clasificar el estado nutricional como se presenta en la Tabla 3.

El punto de corte para normalidad o ausencia de riesgo de desnutrición se construyó con ± 1DE. Fuente: Minsalud de Colombia. SISVAN. Bogotá: Ministerio de Salud. ICBF; 1986.

En niños mayores de 2 años de edad calcular el IMC mediante la fórmula:
IMC = Peso (Kg) ó (g)/Talla (m)2 ó (cm)2.

El resultado del IMC se interpreta mediante la ubicación percentilar en relación con la población de referencia (NCHS) según edad y género presentada en gráficas o tablas. La OMS propone los puntos de corte para su interpretación como se describe a continuación:

El índice talla-edad según ubicación percentilar se interpreta como:

El valor del IMC calculado se compara con los valores de la población de presentados en las gráficas o tablas del NCHS; si el IMC del adolescente evaluado es >= percentil 85 se deben tomar las medidas del pliegue de grasa tricipital y subescapular para la interpretación más precisa de su estado nutricional. Se pueden utilizar los puntos de corte presentados en la tabla 4.

Fuente: Organización Mundial de la Salud. El Estado Físico: Uso e interpretación de la antropometría. Ginebra 1995. p. 318. OMS, Serie de Informes Técnicos 854.

A causa de los notables cambios del crecimiento durante el estirón de la adolescencia, es importante identificar las mediciones de la maduración más apropiadas y emplearlas como indicadores en la evaluación antropométrica del estado nutricional y de salud del adolescente. Se debe usar el estado de maduración (Tanner) para interpretar el significado de los indicadores antropométricos del estado nutricional basados en la edad cronológica.

Siempre que sea posible se recomienda el empleo de dos acontecimientos de la maduración en cada sexo para ayudar a interpretar los datos antropométricos de referencia durante la adolescencia; el ideal es un indicador del comienzo del estirón de la adolescencia en cada sexo y un indicador de que ha pasado la velocidad máxima de crecimiento de la talla y los cambios asociados.

Para niños con discapacidades físicas y/o mentales:

Resulta inapropiado comparar el crecimiento de niños con discapacidad física y/o mental moderada a severa con la población de referencia del NCHS; por tanto, deben usarse las curvas de crecimiento para patologías especiales (Tabla 5).

Fuente: Stallings V A, Fung E B. Clinical nutrition assessment of infants and children. En: Shills M E, Olson J A, Shike M, Ross A C. Eds. Modern nutrition in health and disease. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1999.

Diagnóstico del estado nutricional.

El análisis de los parámetros clínicos, antropométricos, de laboratorio y alimentarios obtenidos en la historia clínica y nutricional le permite al profesional de la salud establecer el diagnóstico del estado nutricional como normal o malnutrición. El estado nutricional normal significa que existe un equilibrio entre el gasto y el aporte de calorías y de nutrientes, reflejado en medidas antropométricas de tamaño y de composición corporal adecuadas y ausencia de signos físicos y de alteraciones en los niveles de nutrientes.

La malnutrición es el estado nutricional resultante de un déficit o de un exceso de calorías o de uno o más nutrientes. La sobrealimentación o hipernutrición es una manifestación de malnutrición producida por el consumo excesivo de calorías durante un largo período de tiempo acompañado de sedentarismo; la obesidad y el sobrepeso son sus manifestaciones. La subalimentación o subnutrición es el estado nutricional debido al consumo insuficiente de calorías y de nutrientes durante un largo período de tiempo y de acuerdo a la intensidad del daño se clasifica en leve, moderada y severa; el kwashiorkor, el marasmo y el kwashiorkor-marasmo constituyen la presentación clásica de la subnutrición grave en los que se observan diferencias clínicas, bioquímicas y antropométricas (Tabla 6).

Fuente: Hopkins B. Assessment of nutritional status. En: Gottschlich M M, Matarese L E, Shronts E P. Nutrition support dietetics. Core curriculum. 2nd ed. 1993. p. 53

Desde el punto de vista de la etiología la malnutrición se clasifica como: primaria, secundaria y mixta. La malnutrición primaria es el estado nutricional asociado con factores de riesgo socieconómico y culturales que limitan o exceden el consumo de alimentos, y por lo tanto conducen a la disminución o al aumento en el aporte de las calorías y de los nutrientes requeridos. La malnutrición secundaria es el estado nutricional resultante de la presencia de factores de riesgo patológicos que interfieren en cualquiera de las fases del proceso de la nutrición. La malnutrición mixta es el estado nutricional asociado a la combinación de factores de riesgo socioeconómicos, culturales y patológicos.

Suministro de energía y de nutrientes.

Las necesidades de energía y de nutrientes se determinan de acuerdo a:

Una vez evaluado el niño y definido su estado nutricional se estiman sus necesidades nutricionales y de energía y, se establecen unas metas las cuales deben estar basadas en la evaluación del estado nutricional:

La consideración inicial en la determinación de los requerimientos de nutrientes es la selección de un método apropiado para establecer las necesidades de energía y de proteínas. Existen varios métodos para calcularlos, ninguno de ellos es siempre seguro; algunos pueden subestimar o sobreestimarlos.

Una vez alcanzado el aporte calórico estimado para el GER y mantenida la estabilidad del paciente, se intenta progresar en la administración de energía hasta alcanzar la meta calórica. Se entiende por meta calórica, el aporte calculado como necesario para lograr un balance energético positivo; uno de los métodos disponibles para su cálculo son los factores de corrección expresados como múltiplos del GER:

Meta calórica = GER x factor de actividad x factor de agresión

Los factores de corrección con los que se cuentan actualmente se determinaron en adultos y se describen a continuación:

Si la meta establecida es para favorecer el catch-up, las necesidades de energía se calculan de acuerdo a la siguiente guía:

Donde: Peso esperado para la estatura y el peso esperado para la edad, es el valor obtenido de la población de referencia NCHS ubicado en la mediana o percentil 50.

Para niños con discapacidades en su desarrollo mental las necesidades de energía se estiman según edad y discapacidad (Tabla 7).

Adaptado de:

- Duggan C. Failure to thrive: Malnutrition in pediatric outpatient setting. En: Walker WA, Watkins JB. Nutrition in pediatrics. Basic science and clinical applications. 2nd ed. Hamilton, Ontario: B.C. Decker; 1997. p. 708.

- Davis A D. Pediatrics. En: Matarese L E, Gottschlich M M. Contemporary nutrition support practice. A clinical guide. W.B. Saunders; 1998. p. 352.

Incrementar al total de agua 12% por cada grado de temperatura corporal >37,5ºC.

Este método NO es apropiado para neonatos menores de 14 días o para las condiciones asociadas con pérdidas anormales de agua.

H: Hombres M: Mujeres

Nota: los valores que se presentan en esta tabla corresponden a las RDA y a las AI para vitaminas; los valores para las AI se identifican con un asterisco (*).

Fuente: Trumbo P, Schalicker S, Yates A A, Poos M. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. J Am Diet Assoc 2002; 102 (11): 1.623.

H: Hombres M: Mujeres

Nota: los valores que se presentan en esta tabla corresponden a las RDA y a las AI para minerales; los valores para las AI se identifican con un asterisco (*).

Fuente: Trumbo P, Schalicker S, Yates A A, Poos M. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. J Am Diet Assoc 2002; 102 (11): 1.624.

En general, las necesidades de nutrientes para los lactantes prematuros son mayores que para los lactantes a término (Tabla 10). Los lactantes pretérmino:

Fuente: Anderson D M. Nutrition support for neonatos. En: Matarese L E, Gottschlich M M. Contemporary nutrition support practice. A clinical guide. W.B. Saunders; 1998. p. 337.

Finalmente, una vez evaluado el estado nutricional y estimado las necesidades de energía y nutrientes se procede a definir el tipo de apoyo nutricional —enteral o parenteral o mixto—, el cual va a depender en esencia de la funcionalidad del tracto gastrointestinal, como también de la capacidad de cubrimiento de las metas establecidas a través de una de las vías. Imagen 1.

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