Generalidades de la cirugía de acceso mínimo en Pediatría.

Francisco Javier Mejía Sarasti
Cirujano General e Infantil
Profesor de Cirugía Infantil
Universidad de Antioquia
Hospital Pablo Tobón Uribe
Clínica El Rosario
Medellín

- Conocer los beneficios de la técnica minimamente invasiva en procedimientos quirúrgicos en niños.

- Distinguir la técnica general de la cirugía laparoscópica.

- Conocer las recomendaciones para la asistencia anestésica en este tipo de procedimientos quirúrgicos.

Según la revista New England Journal of Medicine, la cirugía laparoscópica fue uno de los cinco grandes campos de progreso de la cirugía pediátrica en la última década del siglo XX. Ha sido un avance progresivo que ha permitido el desarrollo de gran cantidad de procedimientos quirúrgicos por técnica mínimamente invasiva. Sin embargo, la literatura reconoce al Dr. Ganz como el padre de la laparoscopia pediátrica, quien publicó en 1971 un artículo llamado “Advances in endoscopy of infants and children” y en 1973 acuñó el término “peritoneoscopia”, el cual fue reemplazado posteriormente por el más generalizado de “laparoscopia”. La cirugía laparoscópica más que un progreso médico, se trata de una aleación entre la cirugía y la ingeniería, pues la posibilidad de tener instrumentos y ópticas que permitan la visualización adecuada dentro de las cavidades, ha permito el progreso quirúrgico. A nivel mundial hay definidos líderes en la cirugía laparoscópica pediátrica en cada orilla del Atlántico. En Europa se destacan el Dr. Bax en Holanda, Rothembberg en Alemania, Olivares en España y Allal en Francia, mientras en Estados Unidos se reconocen los nombres de importantes profesionales como los Drs. Georgenson, Lobe y Holcomb. En América Latina también hay experiencia en países como Argentina, Chile, Brasil, México y Cuba.

Es difícil creer que en un niño se puedan disminuir el tamaño de las incisiones, pues ya de entrada éstas son pequeñas, pero el progreso en instrumentos más delgados y cortos ha hecho que estas técnicas cada día puedan aplicarse con mayor seguridad en niños. Cuando se realiza una cirugía laparoscópica en un niño, la principal dificultad es el espacio; las cavidades del niño son mucho más pequeñas y los órganos macizos son proporcionalmente mayores con lo cual se dificulta la ejecución de la cirugía, pero no son imposibles. En los adultos, las dificultades intraoperatorias se dan por la presencia de grasa, que en los niños está en poca cantidad dentro de la cavidad abdominal. Los cirujanos de adultos tienen en la colecistectomía una cirugía muy frecuente que les otorga la oportunidad de crear y mantener las habilidades laparoscópicas necesarias, en los niños no existe esta posibilidad, ya que la colecistectomía no es frecuente. En los pacientes adultos se aprecia más fácilmente el costo beneficio porque las incapacidades generan un rubro importante en el valor final de una cirugía, pero éste no implica un valor monetario en los niños.

La recuperación postoperatoria de los niños siempre se ha visto que es más fácil que en los adultos y este punto de partida tampoco ayuda para tratar de convencer de las virtudes de una cirugía de este tipo; pero está claro que todo puede ser mejor y la recuperación de un niño tras una cirugía laparoscópica es aún mejor que la de un niño intervenido con técnica convencional. El doctor Thom Lobe comenta que cuando realizó su primera apendicectomía laparoscópica, fue a visitar a las 4 horas de la cirugía a su paciente de 9 años y no lo encontró en la habitación, le dijeron que estaba en la cafetería y al ir a buscarlo se lo encontró comiendo una hamburguesa, cuando el niño vio a su médico le preguntó sobre su salida, porque esa tarde tenía que jugar un partido de béisbol. El mismo Dr. Lobe se pregunta si fue “suerte de principiante”, pero lo cierto es que esto se repite permanentemente en nuestra práctica usual tras la realización de cirugías de mínimo acceso. Siempre que se requiere intervenir a un niño, los padres preguntan por el tamaño de la incisión, pues aunque son concientes que si se les indica la cirugía, es por ser esta necesaria, todas las personas en términos generales asocian la severidad de ésta con el órgano a intervenir (cerebro o corazón) y el tamaño de la incisión. El Dr. Bax tiene una frase que repite con frecuencia en sus artículos: “las heridas en la piel de los niños son heridas en el alma de los padres” y ellos desean lo menos invasivo posible para sus hijos.

Los equipos necesarios para realizar la cirugía laparoscópica incluyen los lentes que se encuentran de 0º y 30º y en diámetros de 3, 4, 5, 8 y 10 mm. Cánulas o trócares con diámetros aptos para recibir el instrumental y con longitudes entre 10 y 15 cm. Las cámaras de video son de 1 y 3 chips; la de 1 chip tiene menos resolución, pero más luz y la de 3 chips tiene mejor resolución pero menos luz. El espacio pequeño de trabajo en los niños, requiere una muy buena iluminación y ésta se encuentra más apropiada en las cámaras de 1 chip. La fuente de luz y los instrumentos son los mismos de la cirugía general laparoscópica, aunque se tienen diámetros menores de 3–10 mm y longitudes menores entre 20 y 36 cm.

Gracias al advenimiento de los instrumentos y técnicas laparoscópicas, la cirugía puede ser vista por todos los miembros del quirófano; el anestesiólogo ve lo que se está haciendo e incluso se da cuenta del suceso de complicaciones para las cuales el debe actuar antes que estas se representen clínicamente en los pacientes.

La anestesia para la cirugía laparoscópica pediátrica requiere de técnica general. Se sugiere el uso del Sevofluorane como gas anestésico, acompañado de la aplicación de anestésicos locales por vía caudal, con lo cual se disminuye el dolor postoperatorio; siempre debe considerar el uso de la atropina para mantener la frecuencia cardiaca de estos niños, ya que es el principal determinante del gasto cardiaco.

El neumoperitoneo que aplicamos en cirugía pediátrica, depende de la edad del paciente, y siempre genera cambios hemodinámicos, pero estos son de poca significancia y se recuperan rápidamente al evacuarlo. Al crear el neumoperitoneo hay una fase de aumento de la presión en la vía aérea y de la presión de CO2, seguida de una meseta; al evacuar el neumoperitoneo, se da una recuperación paulatina de los valores mencionados. Se ha demostrado que estos eventos suceden en forma más rápida en los niños menores.

Los antibióticos no deben ser utilizados en forma rutinaria por el mero hecho de utilizar una técnica laparoscópica; si están indicados en la técnica abierta, estarán indicados en la laparoscópica. Siempre se debe evacuar el estómago después de la inducción anestésica por medio de una sonda gástrica gruesa; de igual manera, se debe evacuar la vejiga por micción espontánea antes de la inducción anestésica o por medio de una maniobra de Credé después de la misma.

El primer trocar que se coloca a ciegas en la mayoría de los casos de cirugía en adultos, debe ser colocado bajo técnica abierta (Técnica de Hasson), en todos los niños. Debido a la gran elasticidad de la piel de los niños, existen mayores posibilidades de tener complicaciones como la ubicación subcutánea del gas o del trocar e incluso lesiones de órganos intrabdominales. En nuestra experiencia en el Hospital Pablo Tobón Uribe, donde hemos realizado más de 200 cirugías laparoscópicas en niños en los ultimos 7 años, la gran mayoría de los casos realizamos el neumoperitoneo cerrado con aguja de Veres. Debe visualizarse la entrada de los demás trócares bajo visión directa. Al final del procedimiento, es muy importante la evacuación de todo el neumoperitoneo para disminuir el dolor postoperatorio. La fascia de los sitios de entrada de 5 milímetros o más deben ser cerradas siempre con material absorbible.

La presión del neumoperitoneo en los recién nacidos y lactantes menores puede ser hasta de 6–8 mmH; en lactantes mayores y preescolares entre 8–10 mmHg; en escolares de 10–12 mmHg y en adolescentes hasta de 15 mmHg como en los adultos. Para realizar el pneumoperitoneo se usa dióxido de carbono (CO2) puesto que es un gas que no hace combustión y permite el uso de electrobisturí durante la cirugía. El CO2 es un gas de fácil evacuación y gran difusión, eso genera el aumento de la presión de CO2 en la sangre pero también permite que se recupere fácilmente. Otros gases que se han sugerido para aplicar en laparoscopia, son el aire y el nitrógeno, pero pueden hacer combustión y por ello no se deben usar. El helio, que no se difunde, sería de elección en pacientes que no toleren la elevación de la PCO2, pero tiene el gran inconveniente que si se presenta un embolismo gaseoso, sería de muy difícil manejo ya que no difundiría en la membrana alveolar. La desventaja del CO2 es que sensibiliza las catecolaminas para su efecto cardiotóxico, pero suele ser muy bien tolerado.

Los niños son depositarios de enfermedades quirúrgicas propias que ameritan un esfuerzo general para lograr que estas técnicas avanzadas se implementen puesto que las intervenciones quirúrgicas en niños van a generar un bienestar de 70 ó más años. La cirugía laparoscópica permite reducir complicaciones y mejorar resultados en muchos casos. La siguiente es una descripción de las posibilidades existentes y futuras que tenemos con la cirugía laparoscópica en pediatría.

Como lo demostró un estudio realizado en Holanda, prácticamente toda la cirugía pediátrica es posible por técnicas de acceso mínimo. Ellos mostraron que la técnica fue exitosa en el 80% de las cirugías realizadas sobre las cavidades pleural o peritonal.

La apendicitis aguda, es el ejemplo más claro y preciso con el cual el cirujano pediátrico puede obtener entrenamiento y puede además favorecer una evolución mejor con la técnica laparoscópica que con la técnica abierta. Si sólo tomamos el grupo de pacientes con apendicitis aguda edematosa, se cae de su peso que la evolución no dependerá de la técnica y tampoco podremos argumentar la incisión de menor tamaño con respecto a la técnica abierta. Pero en la actualidad hay artículos derivados de los adultos, en los cuales se demuestra que la respuesta inflamatoria sistémica y los efectos inflamatorios producidos por el trauma quirúrgico son menores cuando se utiliza la técnica laparoscópica. Aunque es difícil demostrar esto como algo útil para la evolución particular de los pacientes, debemos recordar la premisa ética de Hipócrates: “Un procedimiento entre menos invasivo, mejor”.

Por el contrario, si pensamos en un paciente con apendicitis aguda perforada, debemos considerar que la evaluación de toda la cavidad amerita una incisión extensa en el cuadrante inferior derecho para lograr limpiar y secar adecuadamente toda la cavidad abdominal. Los niños con peritonitis salen adelante por la gran capacidad que tienen para defenderse del proceso infeccioso pero esto amerita una hospitalización prolongada y necesita generalmente soporte nutricional debido al ayuno prolongado secundario al íleo postquirúrgico. Cuando se utiliza la técnica laparoscópica, se logra hacer la intervención utilizando 3 ó 4 puertos con lo cual se logra resecar el apéndice cecal y realizar control adecuado de la infección puesto permite realizar una limpieza más adecuada de la cavidad abdominal con acceso a los diferentes recesos peritoneales.

La acumulación de pus en el espacio pleural es una enfermedad en la cual se han realizado clásicamente dos tipos de manejo: un grupo prefiere el manejo con drenaje cerrado por una toracostomía acompañado de antibióticos y otros han preconizado la utilización de una toracotomía mínima para limpiar en forma extensa la cavidad pleural y así facilitar la recuperación del proceso infeccioso. Con el advenimiento de la toracoscopia, se ha demarcado un nuevo momento en el manejo de esta patología. Si en el primer intento de drenaje cerrado, en la fase exudativa del empiema, se agrega un aspirado de las secreciones y extracción de acúmulos de fibrina, por medio de una toracoscopia y se deja el drenaje cerrado posteriormente, se disminuye la estancia hospitalaria, el tiempo de resolución del cuadro infeccioso y se disminuye la morbilidad de una toracotomía, por mínima que esta sea.

La descripción por el Dr. Nuss del abordaje toracoscópico con la colocación de barras constituyó un cambio radical en el abordaje quirúrgico de estos pacientes. Las técnicas de cirugía abierta en sus diferentes modalidades son dispendiosas y con resultados impredecibles. Por el contrario el enfoque de acceso mínimo permite realizar un procedimiento rápido y con excelentes resultados en la gran mayoría de los casos.

En el campo de la hemato-oncología, se abre un amplio espectro de procedimientos con seguridad probada en la literatura mundial. En la esplenectomía laparoscópica, en el cual la disminución en el tamaño de las incisiones favorece una recuperación más rápida de los pacientes y disminuye el tiempo de estancia hospitalaria. En la ciudad de Medellín hemos realizado aproximadamente 15 esplenectomías exitosas en pacientes pediátricos con púrpura trombocitompénica idiopatica, esferocitosis hereditaria y otras anemias hemolíticas de difícil manejo, sin complicaciones y con una excelente recuperación del paciente. Cuando los niños presentan colelitiasis, asociada a alguna de estas enfermedades hematológicas como consecuencia de la formación de bilis litogénica, la utilización de técnicas laparoscópicas ha sido de gran ayuda y de hecho algunos pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica se han manejado en forma ambulatoria en nuestra ciudad.

La obtención de muestras de tejido para estudio histológico en casos de sospecha de cáncer o para colaborar en la clasificación de estado, ofrece la ventaja de disminuir los riesgos que se corren al realizar procedimientos percutáneos. Además de la seguridad con la cual se obtienen estas muestras, el cirujano tiene la certeza de tomar el tejido que macroscópicamente parece afectado. Hay casos en que las lesiones son pequeñas pero sospechosas de malignidad y en cuyo caso realizar un procedimiento percutáneo retorperitoneal es imposible, pero la laparoscopia ofrece ser una herramienta excelente para resolver estos casos.

Si bien el volumen de cirugía-antireflujo gastroesofágico es bajo en nuestro medio, el abordaje laparoscópico se ha probado ampliamente en todo el mundo; nosotros hemos realizado múltiples procedimientos de este tipo en niños. Los resultados funcionales son iguales a los obtenidos por la cirugía abierta, la estancia hospitalaria es francamente menor pues la morbilidad de una gran incisión en el hemiabdomen superior limita la recuperación cuando ésta se hace por vía convencional y el uso de la técnica laparoscópica acelera la recuperación al ocurrir una menor respuesta inflamatoria. En algunos niños con trastornos neurológicos, se requiere acompañar la cirugía antireflujo con una gastrostomía, la cual hacemos por vía endoscópica o esporádicamente también laparoscópica con excelentes resultados.

La acalasia es una entidad que también es susceptible de corregirse en forma exitosa por vía laparoscopica y la reducción en el tamaño de las incisiones hace que una excelente recuperación permita el alta precoz de los niños y que estos asuman su estado de forma benevolente con lo cual toleran mejor su enfermedad. En el año 2002, realizamos la primera cirugía para acalasia por laparoscopia (miotomía de Heller con una funduplicatura anterior de Dor) en un niño, con una evolución espectacular, alta en menos de 48 horas y con evolución satisfactoria durante el seguimiento. En octubre de 2003 se realizó la segunda intervención de este tipo en un niño de 3 años y en el 2004 se intervino una niña con síndrome de triple A; ambos pacientes evolucionaron en forma satisfactoria. Estas experiencias nos han permitido adquirir experiencia para realizar cirugías de mayor envergadura como una resección esofágica con ascenso gástrico transmediastinal simulando la técnica abierta de Spitz pero por vía laparoscópica, en un niño con quemadura esofágica por caústicos en quien el programa de dilataciones había fracasado luego de dos años.

El megacolon aganglionar congénito (enfermedad de Hirschsprung) es la más frecuente de las entidades del colon que requiere tratamiento quirúrgico. La utilización combinada de disección abdominal por laparoscopia, con disección transanal directa, ha modificado el manejo de esta enfermedad en todo el mundo y es hoy el método estándar de tratamiento de la enfermedad de Hirschprung en los grandes centros de cirugía pediátrica.

Si alguna entidad ha cambiado en los últimos años en el mundo con el advenimiento de las técnicas laparoscópicas es el síndrome adherencial abdominal. Cuando operamos a estos niños para resolver su cuadro suboclusivo o doloroso, la cirugía de invasión mínima permite hacer una evaluación abdominal muy amplia, sin mayores riesgos y con una respuesta inflamatoria menor y con menor trauma sobre los tejidos, con lo cual el riesgo de desarrollar más adherencias peritoneales se diminuye.

En algunas ocasiones se hace necesario realizar una evaluación directa de la cavidad abdominal durante el proceso diagnóstico para esta entidad. Si bien es muy posible que esta exploración sea negativa, es por esto que la exploración laparoscópica disminuye en forma significativa la morbilidad.

En 1990, Malone describió el uso del apéndice cecal exteriorizado a la pared abdominal para practicar enemas anterógrados en el manejo de la incontinencia fecal. Esta técnica se ha utilizado en niños con mielomeningocele o fallas tras la correción de malformaciones anorectales o de enfermedad de Hirschsprung. Esta intervención es posible realizarla por laparoscopia y permite también una excelente recuperación con menos incisiones y perfecto funcionamiento; los riesgos son los mismos que en las técnicas convencionales.

En recién nacidos, la literatura mundial está llena de series pequeñas que describen los procedimientos que se han logrado realizar por técnicas de acceso mínimo, desde atresias esofágicas, corrección de hernia diafragmática y piloromiotomía. En el 2005 se publicó un informe multicéntrico con más de 100 casos de correción de atresia esofágica que fueron intervenidos de manera exitosa por toracoscopia. Con respecto al estudio de la ictericia colestásica neonatal, la técnica laparoscópica abrió una estrategia novedosa para el diagnóstico y manejo de esta entidad puesto que la evaluación de la vía biliar, la biopsia hepática y la colangiografía intraoperatoria se pueden realizar sin ninguna dificultad; de esta manera se puede obviar la gamagrafía hepatobiliar que en muchas ocasiones no es concluyente para descartar la atresia de las vías biliares. Se han descrito procedimientos de derivación portoentérica de Kasai exitosos por vía laparoscópica; el acceso laparoscópico causa menos alteraciones en el campo quirúrgico y por tanto facilita la realización de un transplante hepático si es necesario.

En el campo de la urología pediátrica se han descrito prácticamente todos los procedimientos por técnicas de acceso mínimo, desde la exploración de testículos no palpables hasta cirugías de aumento vesical. El reflujo vesicoureteral se puede corregir con técnicas extravesicales, se realizan pieloplastias para el manejo de la estenosis pieloureteral, es posible hacer heminefrectomías con ureterectomía para corregir sistemas duplicados y nefrectomías en riñones excluídos o displásicos.

Uno de los procedimientos que se realizan con más frecuencia en el campo de la urología pediátrica es la exploración del testículo no palpable. En más del 90% de los niños con criptorquidia el problema se resuelve a través de un abordaje inguinal convencional; sin embargo en los casos de testículos intra-abdominales, en los cuales es necesaria una laparotomía, la laparoscopia permite obviarla. En los casos en que ambos testículos no son palpables, los estudios con imágenes son inútiles y costosos y la laparoscopia es diagnóstica y terapeútica.

Cuando se explora un testículo no palpable se pueden encontrar varias situaciones: vasos espermáticos ciegos que indican anorquia; vasos espermáticos que entran al anillo inguinal profundo y el testículo se encuentra canalicular alto (testículo evanescente); finalmente el testículo se encuentra dentro de la cavidad abdominal caso en el cual se realiza una liberación adecuada de los vasos y del conducto deferente hasta lograr el descenso testicular; si el asa del deferente es muy corta se puede considerar la ligadura alta de los vasos espermáticos (fase 1 de Fowler-Stephens) y en un segundo tiempo operatorio se desciende el testículo hasta el escroto preservando la circulación colateral desarrollada a expensas del gubernaculum testis.

El abordaje laparoscópico juega un papel fundamental en la evaluación de los estados intersexuales puesto que la observación de los órganos müllerianos y los remanentes intrabdominales permite, en casos difíciles la asignación del sexo. Por ejemplo, en los pacientes con mosaicismo es necesario determinar el tipo de gónadas para decidir si se requiere la ablación de aquellas que son disgenéticas y manejar al paciente como una niña sin posibilidades de procrear, o si por el contrario se considera el estímulo hormonal y se maneja al paciente como un niño con cirugías reconstructivas de sus genitales para el manejo del hipospadias.

En cirugía de acceso mínimo, las complicaciones se relacionan con la patología que se está tratando o ser propias de la técnica. Las complicaciones relacionadas con las heridas pueden ser menores en lo referente a infección o sangrado, pero es posible que ocurran hernias incisionales en heridas tan pequeñas como de 2 milímetros.

La conversión a cirugía abierta no debe considerarse como una complicación de los procedimientos de acceso mínimo, sino más bien como una maniobra que evita riesgos innecesarios a los pacientes. Está demostrado que a un mayor nivel de práctica con las técnicas de acceso mínimo menor será la posibilidad de conversión, pero siempre podrán presentarse problemas técnicos o situaciones particulares en un paciente dado que haga imprudente continuar con un procedimiento de acceso mínimo.

Cirugía de acceso mínimo en Pediatría. Generalidades.

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