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| Norman
Ramírez Yusti, MD
Cirujano Pediátrico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
Fernando Alvarez López
Cirujano Pediátrico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
Objetivos
Resumen.
El reflujo gastroesofágico en niños constituye una
manifestación del
proceso fisiológico de maduración del tracto gastrointestinal
superior durante los primeros meses de la vida. El reflujo gastroesofágico
patológico es una entidad con múltiples manifestaciones
clínicas en el niño las cuales varían de acuerdo
a la edad y que pueden por su severidad llegar a poner en peligro
la vida.
El diagnóstico del reflujo gastroesofágico patológico
puede sospecharse en una gran mayoría de pacientes con base
en los hallazgos clínicos, pero siempre debe demostrarse
su presencia antes de iniciar un tratamiento.
Los métodos diagnósticos pueden clasificarse en aquellos
que demuestran la presencia actual del reflujo, aquellos que informan
de las consecuencias del reflujo gastroesofágico patológico
y aquellos que permiten sospechar la posibilidad de presentarlo.
En la actualidad «la regla de oro» del diagnóstico
es la medición del pH intraesofágico en 24 horas.
El principal papel del estudio esofagogastroduodenal con contraste
es descartar la presencia de obstrucción distal y delimitar
la anatomía del tracto gastrointestinal superior. La gamagrafía
tiene su mayor utilidad en evaluar las alteraciones del vaciamiento
gástrico.
La endoscopia digestiva alta permite valorar las complicaciones
derivadas de la esofagitis y demostrar la presencia de enfermedad
ácido péptica asociada y siempre debe estar acompañada
de biopsias debido a la poca correlación existente entre
los hallazgos macro y microscópicos en los grados leves de
esofagitis.
El tratamiento médico del reflujo gastroesofágico
patológico se fundamenta en tres principios: terapia postural,
manejo dietético, tratamiento farmacológico. La terapia
postural es aún controvertida en lo referente al tipo de
posición (supina o prona). La terapia prona no se recomienda
debido al riesgo de muerte súbita del lactante.
Los principios del tratamiento dietético son: el uso de comidas
más
frecuentes y de menor volumen, el espesamiento de la dieta en niños
mayores de cuatro meses, y el evitar los alimentos que disminuyan
la presión del esfínter esofágico inferior.
El medicamento de primera elección para el tratamiento del
reflujo gastroesofágico en niños es Cisaprida. Los
bloqueadores de los receptores H2 de histamina deben utilizarse
cuando exista esofagitis asociada. Omeprazol está indicado
en pacientes con reflujo gastroesofágico patológico
severo refractario al tratamiento médico tradicional o en
aquellos de alto riesgo quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico
en niños se basa en tres principios: restaurar el segmento
intraabdominal del esófago, restablecer el ángulo
de His y crear un mecanismo de válvula a nivel de la unión
esofagogástrica.
Las principales indicaciones de la cirugía son: la presencia
de eventos que casi comprometen la vida, el retardo pondoestatural,
la presencia de esófago de Barrett, la estenosis esofágica,
la esofagitis refractaria al manejo médico, la ausencia de
respuesta al tratamiento médico luego de un período
de por lo menos 6 meses y la imposibilidad para cumplir el plan
de tratamiento farmacológico.
Definición de términos
| Reflujo
gastroesofágico fisiológico. |
El
reflujo gastroesofágico fisiológico es la
presencia de contenido gástrico en el esofágo
como parte de un evento normal de la función del
tracto gastrointestinal sin repercusiones sobre la calidad
de vida y sin consecuencias clínicas.
|
| Reflujo
gastroesofágico patológico. |
El
reflujo gastroesofágico patológico es la
presencia anormal de contenido gástrico con repercusiones
sobre la calidad de vida y con consecuencias clínicas.
Definido en forma simple el reflujo gastroesofágico
patológico es la consecuencia de la excesiva exposición
del esófago al contenido gástrico.
El vómito no siempre es indicativo de reflujo gastroesofágico
patológico, ni siempre el reflujo gastroesofágico
patológico se asocia con la presencia de vómito.
"No
todo lo que vomita es reflujo y no todo reflujo vomita"
|
|
Manifestaciones
clínicas del reflujo gastroesofágico.
Las manifestaciones clínicas del
reflujo gastroesofágico patológico en niños
son múltiples y en ocasiones atípicas y sutiles, requiriendo
un alto índice de sospecha diagnóstica por parte del
médico (Tabla 1 y Tabla 2)
Manifestaciones gastrointestinales.
Los síntomas gastrointestinales constituyen la manifestación
más frecuente del reflujo gastroesofágico patológico
en niños, siendo la regurgitación y el vómito
los más importantes. Un motivo de consulta frecuente en la
práctica médica general es la presencia de vómito
en el lactante menor de un año. Virtualmente todos los lactantes
menores de dos meses tienen reflujo gastroesofágico como
parte de un proceso fisiológico.
El curso natural de los lactantes vomitadores fue descrito por Carré
en 1959, quien demostró que en dos terceras partes de pacientes
el vómito mejoró o hacia los dos años de edad;
35% de los niños afectados no mejoraron el vómito
empeoró cuando se inició el alimento sólido
(Grupo II). De éstos, 30% tuvo vómito o disfagia persistente
hasta los cuatro años edad (Grupo IIa); 5% desarrolló
estenosis esofágica (Grupo IIb). El estudio de Ramos demostró
que a los dos meses de edad entre 50% y 65% de los niños
normales regurgitaban de manera importante tres o más veces
al día; a los seis meses de edad sólo 4%; de estos
dos tercios mejoraban a los dieciocho meses de edad.
El vómito de los alimentos tiene como consecuencia la aparición
de
retardo pondoestatural, el cual constituye la expresión más
frecuente del reflujo gastroesofágico patológico durante
los dos primeros años de vida
La esofagitis secundaria a reflujo gastroesofágico patológico
puede
manifestarse clínicamente como sangrado digestivo oculto
o evidente, anorexia, dolor retroesternal, disfagia, irritabilidad,
llanto frecuente, o el síndrome de Sandifer.
La estenosis esofágica es la consecuencia final del proceso
inflamatorio crónico, sus manifestaciones son el retardo
pondoestatural, la anorexia, la retención de cuerpos extraños
y la ingesta selectiva de alimentos líquidos.
Está muy discutida en la literatura la correlación
entre el reflujo gastroesofágico patológico y su manifestación
como síndrome de dolor abdominal crónico recurrente.
Manifestaciones respiratorias.
Suele ser difícil establecer la correlación causa-efecto
entre reflujo gastroesofágico patológico y los síntomas
respiratorios en niños. Todo niño con infecciones
pulmonares recurrentes, hiperreactividad bronquial, absceso pulmonar,
atelectasia de origen no explicado, o pacientes con enfermedades
respiratorias crónicas que empeoran súbitamente sin
causa explicable deben ser estudiados para reflujo gastroesofágico.
El compromiso respiratorio puede ser secundario a la aspiración
de jugo gástrico o ser debido a broncoespasmo o laringoespasmo
reflejos, producidos por la estimulación de neurorreceptores
esofágicos o laríngeos, o por irritación directa
de los nervios vagos. Los síntomas respiratorios más
frecuentes asociados con reflujo gastroesofágico patológico
son la presencia de sibilancias y la tos nocturna.
Por otra parte, algunos medicamentos utilizados en pacientes con
síndrome de hiperreactividad bronquial (teofilina, antihistamínicos,
xantinas), pueden disminuir la presión del esfínter
esofágico inferior y favorecer en forma secundaria el reflujo
gastroesofágico.
Eventos
que aparentemente comprometen la vida (Apparent Lifethreatening
events ALTEs)
El laringoespasmo inducido por el reflujo gastroesofágico
patológico
se ha considerado ser una causa de apnea obtructiva en niños,
posiblemente de estridor recurrente, hipoxia aguda y síndrome
de muerte súbita de la infancia.
La asociación entre síndrome de muerte súbita
de la infancia y reflujo gastroesofágico patológico
está documentada en la literatura con porcentajes que varían
entre 7% y 56%. Sin embargo, no existen estudios concluyentes que
prueben que el reflujo gastroesofágico patológico
cause apnea o síndrome de muerte súbita de la infancia,
aunque la mejoría evidenciada con la eliminación de
los síntomas respiratorios luego de realizar tratamiento
médico o cirugía antirreflujo, sugiere la existencia
de
una relación causal.
Manifestaciones otorrinolaringológicas.
Las manifestaciones relacionadas con el área otorrinolaringológica
no han sido suficientemente valoradas. La cronicidad en entidades
tales como otitis media, faringitis, laringitis, deben llevar al
pediatra tratante a sospechar la presencia de un reflujo astroesofágico
patológico oculto.
La otalgia crónica sin enfermedad inflamatoria del oído
también puede constituir una manifestación de la entidad.
Manifestaciones odontológicas.
Otras manifestaciones del reflujo gastroesofágico patológico
son, la
caries dental, la enfermedad periodontal y la pérdida del
esmalte dental (perimilolisis).
Métodos
diagnósticos.
Los métodos diagnósticos utilizados para estudiar
al paciente con sospecha de reflujo gastroesofágico patológico
pueden clasificarse en los grupos que se muestran en la Tabla
3
Monitorización del pH intraesofágico durante
24 horas
La monitorización del pH intraesofágico consiste en
la medición de los cambios del pH intraluminal del esófago
por medio de la colocación de un electrodo proximal al esfinter
esofágico inferior. Este método permite cuantificar
el tiempo durante el cual la mucosa esofágica está
expuesta al jugo gástrico, la capacidad del esófago
para aclarar el ácido refluído y correlacionar los
episodios de reflujo con la sintomatología del paciente.
La medición del pH intraesofágico durante un período
de 24 horas permite que la evaluación se realice sobre un
ritmo circadiano completo .
La monitorización del pH intraesofágico es un método
diagnóstico que se ha utilizado durante los últimos
30 años en la población adulta, y en la edad pediátrica
desde 1980 a raiz de los estudios en Barcelona de Boix-Ochoa y colaboradores.
La monitorización del pH intraesofágico de 24 horas
posee una tasa de replicabilidad entre 84% y 93%, una sensibilidad
de 88% y una especificidad hasta de 96%, por lo cual se ha constituido
en “el patrón de oro” para la detección
del reflujo gastroesofágico patológico.
Existe en la literatura evidencia que sugiere que la monitorización
del pH intraesofágico puede ser realizado de manera confiable
por períodos cortos de tiempo (8-12-18 horas), buscando de
esta forma disminuir costos y evitar incomodidades para el niño;
sin embargo es el consenso de la mayoría de autores, así
como el nuestro, que el tiempo ideal de monitorización debe
ser de 24 horas.
El pH normal del esófago oscila en un rango entre 5,5 y 7.
Se considera que existe un episodio de reflujo ácido cuando
el pH intraeosfágico cae por debajo de 4 (91). Durante la
monitorización se analizan el episodio de reflujo más
prolongado, el número de episodios de reflujo con duración
mayor de 5 minutos, el porcentaje del tiempo total en que el pH
permanece por debajo de cuatro y el número total de episodios
de reflujo).
A diferencia del adulto, en los niños no existe un consenso
universal
acerca del método de evaluación del puntaje. Se han
descrito múltiples escalas y las más utilizadas son
las de Boix-Ochoa, Jolley (81), Eule-Byrne, y Vandenplans. El método
de puntuación de Boix-Ochoa ha sido el que ha ganado mayor
aceptación. En adolescentes debe utilizarse el score de DeMeester.
El método no es útil para el diagnóstico de
reflujo alcalino. Para demostrar el reflujo alcalino hacia el esófago
se ha utilizado la medición simultánea de pH intraesofágico
y gástrico, métodos gamagráficos y el Bilitec.
Este último método no evalúa el pH intraesofágico
sino que detecta la presencia de sales biliares en el esófago.
Indicaciones y contraindicaciones
La medición del pH intraesofágico de 24 horas está
indicada en:
Pacientes con sospecha de reflujo gastroesofágico patológico
o con
manifestaciones atípicas.
Pacientes con reflujo gastroesofágico patológico que
no mejoren luego de realizar tratamiento médico o quirúrgico.
Pacientes que serán sometidos a tratamiento quirúrgico.
Como seguimiento de la evolución del reflujo gastroesofágico
patológico ya diagnosticado.
Este método diagnóstico es relativamente poco invasivo
y aceptado tanto por los pacientes como por las familias; sin embargo
en los pacientes hiperquinéticos o que no colaboren puede
estar contraindicado.
La medición del pH intraesofágico de 24 horas no esta
indicada inicialmente en los pacientes en quienes ya se les ha realizado
el diagnóstico de reflujo gastroesofágico patológico
por las manifestaciones clínicas típicas u otros métodos
diagnósticos y que responden adecuadamente al tratamiento
médico.
Ventajas
La monitorización del pH intraesofágico de 24 horas
posee las siguientes ventajas:
| ventajas |
desventajas |
-Se
realiza en condiciones relativamente fisiológicas,
ya que altera en grado mínimo los hábitos de
los pacientes durante su realización.
-Somete al paciente a una exposición mínima
a radiación puesto que sólo se requiere una
radiografía o fluoroscopia para evaluar la correcta
colocación de la punta del electrodo.
-Evalúa el comportamiento del pH intraesofágico
durante un ciclo circadiano completo.
-Es invasivo en grado mínimo y es bien tolerado por
los pacientes puesto que existen sondas de diámetro
adecuado para la edad pediátrica.
-Constituye el “patrón de oro” para la
evaluación comparativa de los demás métodos
paraclínicos y es el mejor método diagnóstico
disponible en la actualidad.
-Correlaciona los eventos de reflujo gastroesofágico
con las diferentes actividades del paciente y con sus hábitos
alimenticios y de comportamiento. |
-El
método requiere hospitalización del paciente.
-Se necesita asignar personal de enfermería capacitado
para llevar un registro de los cambios de posición y
de la alimentación.
-En niños entre 2 y 5 años la colocación
de la sonda es a veces difícil.
-Las complicaciones del procedimiento se relacionan con la colocación
de la sonda en la vía aérea o su enrrollamiento
en la faringe. |
Serie esofagogastroduodenal
Este estudio permite valorar la presencia de reflujo, la anatomía
del
tracto gastrointestinal alto, la función esofágica
y las consecuencias del reflujo sobre el esófago. Aunque
es el estudio de más fácil ejecución y de mayor
accesibilidad, el medio de contraste utilizado (bario) no es fisiológico,
evalúa por muy corto tiempo los episodios de reflujo y puede
no detectarlos (tasa de falsos negativos o positivos cercana a 50%)
cuando se compara con la pHmetría de 24 horas, y además
somete al paciente a radiaciones. La sensibilidad de la serie esofagogastroduodenal
con bario para la detección de reflujo gastroesofágico
no es muy precisa.
Se han descrito múltiples maniobras facilitadoras del reflujo,
pero éstas no se recomiendan pues pueden inducir a un alto
índice de falsos positivos.
Los principales hallazgos del reflujo gastroesofágico en
niños son la
pérdida del ángulo de His, la estenosis esofágica
y la presencia de hernia hiatal.
A pesar de las desventajas mencionadas inicialmente éste
método
continúa siendo imprescindible en la orientación inicial
del paciente
pediátrico con sospecha de reflujo gastroesofágico
y es demás el estudio diagnóstico por excelencia para
detectar las anomalías anatómicas asociadas al reflujo
gastroesofágico patológico (hernia hiatal, estenosis
esofágica, obstrucción pilórica o duodenal,
malrotación intestinal, fístula traqueoesofágica,
compresión vascular, y otros) y para descartar patologías
que pueden encubrir un reflujo gastroesofágico.
Estudio del reflujo gastroesofágico y del vaciamiento
gástrico con radioisótopos.
La gamagrafía
para evaluar la presencia de reflujo gastroesofágico y estudiar
el vaciamiento gástrico consiste en la administración
de un alimento (leche, jugo ácido, o un alimento sólido)
marcado con Tecnecio 99 Sulfuro Coloidal el cual es inerte y no
altera la fisiologÌa normal del tracto gastrointestinal superior
y el cual puede además valorar el tiempo de tránsito
esofágico.
La evaluación del reflujo gastroesofágico con radioisótopos
utiliza un índice de reflujo gastroesofágico, el cual
cuantifica la fracción del
radiofármaco que retrocede hacia el esófago. La sensibilidad
para la
detección del reflujo gastroesofágico con éste
método oscila entre 14% a 90%, con un promedio de 65% ; esta
gran variabilidad se puede explicar por el tiempo de patrón
de oro utilizado; mientras los primeros estudios compararon el método
con la serie esofagogastroduodenal, los más actualizados
lo comparan con la pHmetría de 24 horas.
Cuando se comparó contra la pHmetría de 24 horas y
endoscopia con toma de biopsia, la pHmetría de 24 horas demostró
ser superior para la detección de reflujo gastroesofágico,
aunque diversos autores tienen el concepto que la medición
del pH intraesofágico y la gamagrafía evalúan
en forma diferente la presencia de reflujo. Los primeros estudios
compararon inicialmente la gamagrafía con la serie esofagogastroduodenal,
por lo que el valor diagnóstico para determinar el reflujo
gastroesofágico se ha debatido.
La gamagrafía es el método disponible más exacto
para la valoración del tiempo de vaciamiento gástrico.
Los estudio realizados en niños normales han determinado
que 70% de la comida marcada abandona el estómago al cabo
de una hora. Se considera que los niños que retienen más
de 50% en el estómago luego de 90 minutos y en ausencia de
obstrucción mecánica tienen retardo en el vaciamiento
gástrico.
Actualmente se aconseja realizar la medición corregida del
vaciamiento gástrico, el cual suprime del conteo gástrico
el marcador que refluye hacia el esófago.
Aunque una amplia mayoría de niños con reflujo gastroesofágico
patológico poseen tiempos de vaciamiento gástrico
normales, muchos infantes especialmente aquellos con retardo mental
y reflujo gastroesofágico severo pueden tener vaciamientos
gástricos prolongados. Es por ello que muchos Cirujanos Pediatras
prefieren obtener mediciones del tiempo de vaciamiento gástrico
como parte de los estudios preoperatorios en este grupo de pacientes,
para determinar la necesidad de realizar procedimientos que faciliten
la evacuación gástrica.
Algunos investigadores han sugerido que la gamagrafía gastroesofágica
puede ser útil en la detección de la aspiración
pulmonar del contenido gástrico. Aunque algunas investigaciones
han afirmado que este método posee suficiente sensibilidad
como para ser utilizado clínicamente, la mayoría de
los intentos para documentar la aspiración del contenido
gástrico no han sido exitosos.
Ventajas y desventajas
La gamagrafía posee la ventaja de ser un método no
invasivo, expone al paciente a un mínimo de radiación
y está disponible en muchos centros.
En la práctica, sin embargo, el valor de este test es limitado
para cuantificar el reflujo gastroesofágico puesto que la
medición se realiza en un período de tiempo muy breve.
En teoría, la gamagrafía tiene la ventaja sobre la
pHmetría de detectar episodios de reflujo postprandiales
que no pueden ser determinados por esta, ya que el contenido gástrico
sufre un efecto buffer por los alimentos (117).
Endoscopia digestiva alta y biopsia esofágica
La endoscopia digestiva alta con el esofagoscopio flexible de fibra
óptica y con toma de biopsias es necesaria para identificar
la esofagitis secundaria a reflujo gastroesofágico patológico
o sus complicaciones tales como el esófago de Barrett. La
endoscopia digestiva alta en niños se debe realizar siempre
bajo anestesia general. La endoscopia está indicada en pacientes
con síntomas que sugieran esofagitis o estenosis.
La causa más común de esofagitis erosiva en niños
es el reflujo gastroesofágico patológico. Múltiples
autores (6, 8, 28, 51, 62, 99, 138,141) han descrito la falta de
correlación entre los hallazgos macroscópicos indicativos
de esofagitis y los hallazgos histológicos, especialmente
en los grados más leves; es por este motivo que siempre deben
obtenerse biopsias de la mucosa esofágica cuando se realiza
endoscopia , teniendo en cuenta siempre de tomar una muestra dos
centímetros proximales a la línea Z para evitar la
aparición de falsos positivos. Son múltiples las clasificaciones
endoscópicas de esofagitis en niños basadas en la
gravedad y no existe ningún consenso con respecto al tema.
Clasificación de la esofagitis macroscópica
Se
recomienda la siguiente clasificación de la esofagitis macroscópica
(104):
| Grado
O: |
mucosa
esofágica normal |
| Grado
1: |
edema,
eritema, friabilidad de la mucosa esofágica. |
| Grado
2: |
erosión
lineal superficial no confluente. |
| Grado
3: |
áreas
confluentes o circunferenciales de ulceración con o sinmucosa
en empedrado. |
| Grado
4: |
daño extenso de la mucosa o estenosis o esófago
de Barrett. |
En
1974, Ismail-Beigi y Pope (76), describieron los cambios histológicos
en la mucosa esofágica relacionados con reflujo gastroesofágico
patológico.
Leape (99), en 1981, describió la clasificación histológica
de los cambios de esofagitis secundaria a reflujo gastroesofágico
patológico en niños. Los principales hallazgos de
esofagitis histológica son la hiperplasia de la membrana
basal y la elongación de las papilas del estroma. La presencia
de eosinófilos en la biopsia se ha descrito como un marcador
muy específico de esofagitis por reflujo gastroesofágico
en niños. La presencia de uno o más eosinófilos
en el epitelio se considera suficiente para establecer el diagnóstico;
sin embargo debe tenerse en cuenta el diagnòstico diferencial
con esofagitis eosinofílica idiopática.
Manometría
esofágica
La manometría esofágica permite evaluar la actividad
motora del esófago y cuantificar el tono basal del esfínter
esofágico inferior, y medir su longitud total y la del segmento
intraabdominal. Los parámetros manométricos de incompetencia
del esfínter esofágico inferior están bién
descritos en la población adulta: Longitud total menor de
20 mm, longitud del segmento intraabdominal menor de 10 mm y presión
de reposo menor de 6 mmHg.
En niños no existen aún estudios concluyentes que
permitan definir los parámetros normales de acuerdo a la
edad y los parámetros de
incompetencia del esfínter, pero Euler describió que
una presión menor de 10 mmHg en niños se correlacionaba
con episodios más frecuentes de reflujo.
En 1976, Boix-Ochoa describió el concepto de maduración
de la competencia del esfínter esofágico inferior
en neonatos. Una vez se alcanza el tono normal, la presión
basal del esfínter esofágico en niños debe
ser de 15 mmHg o más, La manometría esofágica
no detecta reflujo gastroesofágico, ella evalúa factores
que facilitan el reflujo gastroesofágico y que disminuyen
la capacidad de defensa del esófago. Su principal utilidad
radica en la valoración del peristaltismo esofágico
como medida de la capacidad de aclaramiento de ácido.
Los estudios de motilidad esofógica han demostrado que una
tercera parte de los niños son síntomas de reflujo
gastroesofágico tiene asociados desórdenes de la motilidad
del esófago, desconociéndose si éstas alteraciones
motoras son de carácter primario o una consecuencia del reflujo.
El peristaltismo esofágico inefectivo o incoordinado permite
un contacto prolongado del ácido con la mucosa esofágica.
Test de Bernstein modificado
El test de Bernstein fue descrito inicialmente en adultos y es el
único estudio que permite confirmar una relación causa-efecto
entre la acidificación del esófago y las manifestaciones
sintomáticas.
En niños, se realizan instilaciones durante 10 minutos de
HCl 0.1 N
(0.05 ml/cm de talla por minuto) a través de una sonda nasogástrica
hacia el esófago distal y se alterna con solución
salina; se realizan en total cuatro instilaciones. La prueba se
interpreta como positiva cuando se desencadenan los síntomas
con la instilación de ácido clorhídrico y no
con la de solución salina.
La prueba de Bernstein esta indicada únicamente en adolescentes
con dolor torácico no cardíaco cuyo origen puede ser
debido a reflujo
gastroesofágico y en quienes no se haya podido establecer
la relación por otros métodos.
Ecografía para detección de reflujo
gastroesofáfico
Recientemente han aparecido reportes en la literatura a cerca de
la
utilización de la ecografía en el diagnóstico
del reflujo gastroesofágico patológico , y puede llegar
a ser un método de gran utilidad por su bajo costo, no ser
invasivo y no irradiar. Tiene el inconveniente de ser operadordependiente.
Posee una menor especificidad que el pH de 24 horas y puede ser
un examen tan específico como una serie esofagogastroduodenal.
No cuantifica la cantidad de material refluído y sólo
evalúa un mínimo período de tiempo.
Con el advenimiento de equipos de ecografía de tiempo real
y con
Doppler a color, es probable que en un futuro cercano éste
método
diagnóstico sea útil para el tamizaje de pacientes
con sospecha de reflujo gastroesofágico. No es posible recomendar
su utilización en la práctica clínica actual.
Tratamiento.
El reflujo gastroesofágico fisiológico no requiere
tratamiento. La familia debe ser instruída acerca de la fisiología
normal del vómito y la regurgitación en el lactante
menor, y en las técnicas adecuadas de alimentación.
En el niño con reflujo gastroesofágico patológico
siempre debe descartarse una anomalía anatómica de
base. Los pacientes operados de atresia esofágica o de hernia
diafragmática tienen un alto indice de reflujo gastroesofágico
patológico, el cual debe investigarse.
En los pacientes con reflujo gastroesofágico patológico
los objetivos
terapéuticos pretenden disminuir el número de episodios
de reflujo, el tiempo de exposición al ácido, la acidez
gástrica y aliviar los síntomas (flujograma).
Los pacientes con reflujo gastroesofágico patológico
asociado con
enfermedad neurológica pueden ser particularmente difíciles
de tratar. El reflujo de éstos pacientes está potencializado
por la hipertonicidad muscular, la posición supina permanente,
y en especial por los transtornos del vaciamiento gástrico
asociados.
El tratamiento médico del reflujo gastroesofágico
patológico se basa en tres pilares fundamentales: Medidas
posturales, modificaciones dietéticas y tratamiento farmacológico.
Terapia postural
La terapia postural se basa en el principio teórico según
el cual el efecto de la gravedad disminuye los episodios de reflujo
y facilita el aclaramiento esofágico.
Aunque ha sido ampliamente recomendada, en la actualidad no existe
un consenso que permita dar una recomendación basada en la
evidencia sobre cual debe ser la posición a adoptar (supino
versus prono).
Las maniobras posturales son poco prácticas después
de los tres meses de edad debido al desarrollo motor del niño.
Los estudios que muestran una disminución en el número
de episodios de reflujo con la terapia postural no son concluyentes
y a veces sí, contradictorios.
A pesar de lo ya expuesto la terapia postural basada en la elevación
grados por encima de la horizontal es un procedimiento simple que
se puede adoptar en el tratamiento del reflujo gastroesofágico
patológico como un adyuvante del tratamiento médico,
en un intento por reducir las complicaciones del reflujo .
Ante la ausencia de mejor evidencia, nosostros recomendamos la posición
supina basados en la experiencia clínica no cuantificada
(Nivel IV. Recomendación Grado C).
Modificaciones dietéticas
Otro tipo de terapia ampliamente difundida y recomendada es la
administración de volúmenes pequeños pero más
frecuentes de alimento, el espesamiento de la dieta en niños
mayores de cuatro meses y eludir los alimentos o sustancias que
disminuyan la presión del esfínter esofágico
inferior (chocolate, café, grasas, alcohol, cítricos,
cigarrillos).
Clínica. Serie EGD = Reflujo
FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO DEL
REFLUJO GASTROESOFAGICO PATOLOGICO EN NIÑOS
Síntomas respiratorios Eventos que amenazan la vida
Tratamiento postural y dietético
Mejoría
No mejoría Control clínico mensual
Mejoría
Control Anual
Tto. farmacológico por 2 a 4 m
control mensual
Estudio etiología del fracaso
pHmetría gamagrafía endoscopia
Causa conocida del fracaso
No mejoría
Causa no explicada del fracaso
Tratamiento específico
No mejoría
Remisión al cirujano pediatra
Flujograma
27
En los niños con reflujo gastroesofágico patológico
debe evitarse el uso de chupos; y ademas deben hacerse recomendaciones
a la madre acerca
de las técnicas adecuadas de alimentación con biberón.
En los niños mayores, debe evitarse el consumo de alimentos
por lo menos dos horas antes de dormir.
Comidas más frecuentes y en menores volúmenes dilatan
menos el
estómago y teóricamente reducen la posibilidad de
presentar reflujo.
Existe controversia acerca de si el espesamiento de la fórmula
láctea y de los alimentos con cereales reduce en forma efectiva
el número de episodios de reflujo gastroesofágico.
Por otro lado estas medidas dietéticas si disminuyen los
episodios de regurgitación y vómito, la irritabilidad
y aumentan el período de sueño.
Se ha descrito aumento en el número de episodios de tos asociada
con reflujo gastroesofágico en pacientes que reciben espesamiento
de la dieta. Otros han descrito incremento de los episodios de reflujo
oculto, y aumento en el número de episodios de mayor duración
con mayor riesgo de esofagitis (143). No encontramos nivel de evidencia
que permita recomendar o excluir en forma definitiva el espesamiento
de la dieta en el manejo rutinario del niño con reflujo gastroesofágico
patológico.
Tratamiento farmacológico
Los
medicamentos utilizados en el tratamiento del reflujo gastroesofágico
en niños pueden clasificarse según su mecanismo de
acción en sustancias que actúan a nivel local y sustancias
que actúan a nivel sistémico
(tabla 4).
Medicamentos utilizados en el tratamiento del
reflujo gastroesofágico patológico en niños
Sustancias que actúan localmente
Antiácidos
En los niños no es fácil utilizar los antiácidos
en las dosis adecuadas y con la frecuencia necesaria. Los efectos
colaterales están relacionados con la alta carga de sodio
que poseen, la aparición de diarreas o estreñimiento
y en algunos casos la aparición de bezoares. Se han demostrado
altos niveles plasmáticos de aluminio).
No constituyen medicamentos de primera línea en el manejo
del reflujo gastroesofágico patológico en niños.
Protectores de la mucosa
-Sucralfato
Un estudio comparativo del uso de sucralfato y cimetidina en el
tratamiento de niños con esofagitis por reflujo gastroesofágico
patológico mostró la utilidad del sucralfato (Nivel
III.1. Recomendación Grado B). Puede tener algún papel
en el tratamiento de los pacientes con reflujo gastroesofágico
patológico con componente alcalino. No constituye un medicamento
de primera línea en el tratamiento del reflujo gastroesofágico
patológico.
-Alginato de sodio
Este compuesto carece de efecto demostrable en la presión
del esfínter esofágico inferior y no es un antiácido
potente. El componente de alginato puede proteger la mucosa al alterar
de manera mecánica el reflujo y formar una capa viscosa sobre
la superficie del contenido gástrico.
Su uso no está plenamente recomendado en pacientes pediátricos
y no se ha demostrado con certeza su eficacia en el tratamiento
del reflujo gastroesofágico patológico (Nivel III.3.
Recomendación Grado C). Puede tener algún papel en
el tratamiento de los pacientes con reflujo gastroesofágico
patológico con componente alcalino.
Sustancias
que actúan a escala sistémica
- Prokinéticos
- Cisaprida
Un estudio experimental no aleatorio comparando cisapride y metoclopramida,
y ningún tipo de tratamiento médico encontró
que el uso de cualquiera de los dos prokinéticos fue superior
al manejo sin medicación y la cisaprida superior a la metoclopramida,
en reducir el número de episodios de reflujo mayores de 5
minutos, el tiempo de aclaramiento esofágico y la duración
del episodio de reflujo más prolongado.
Cisaprida es un agente tipo benzamida que causa liberación
indirecta de acetilcolina de las neuronas entéricas estimulando
los receptores neurales de serotonina. No tiene efectos dopaminérgicos
y no cruza la barrera hematoencefálica. Múltiples
estudios han demostrado que la cisaprida aumenta la amplitud y duración
de las ondas peristálticas oesofágicas, el tono basal
del esfínter esofágico inferior y aumenta el vaciamiento
gástrico al mejorar la motilidad antroduodenal.
Su acción comienza a los 30 minutos. Sus principales efectos
colaterales se relacionan con su mecanismo de acción y ocurren
en aproximadamente un 14% de los pacientes: diarrea, borborigsmos,
dolor abdominal tipo cólico, nerviosismo y aumento de la
actividad psicomotora. Otros efectos menos frecuentes son somnolencia,
cefalea, fatiga, incontinencia urinaria, micción frecuente,
aumento del intervalo QT y arritmias ventriculares graves en pacientes
con enfermedad cardíaca preexistente (1 en 120.000) o en
pacientes que reciben cimetidina, antimicóticos tipo imidazolícos
y antibióticos tipo macrólidos (exceptuando a la azitromicina).
Su efectividad terapéutica y la relativa baja frecuencia
de efectos secundarios permiten recomendar a la cisaprida como el
agente farmacológico prokinético de primera elección
para el tratamiento del reflujo gastroesofágico patológico
en niños (Nivel I. Recomendación Grado A).
-Metoclopramida
El
mecanismo de acción de la metoclopramida se relaciona con
la
inhibición de los receptores dopaminérgicos a escala
central y a escala periférica estimulando los receptores
colinérgicos. Incrementa la presión del esfínter
esofágico inferior, las contracciones esofágicas y
la motilidad gástrica. Por otra parte, disminuye el porcentaje
del tiempo durante el cual el pH intraesofágico permanece
por debajo de 4.
Sus principales efectos colaterales se relacionan con su mecanismo
de acción a nivel central: sedación, distonía,
irritabilidad, agitación y extrapiramidalismo. Los signos
extrapiramidales generalmente aparecen 24 a 48 horas después
de iniciada la terapia e incluyen movimientos involuntarios de las
extremidades, gestos faciales, tortícolis, protrusión
rítmica de la lengua y crisis oculógiras.
Estos efectos son más frecuentes en los pacientes pediátricos
y usualmente responden rápidamente a la suspensión
del medicamento.
Otros efectos colaterales son tinitus, adinamia, sensación
de boca seca, diarrea, ginecomastia, galactorrea, hipotensión
y frecuencia urinaria. La metoclopramida no debe administrarse con
fenotiazinas o tioxantinas. Actualmente se debate su seguridad y
eficacia en pacientes pediátricos y no se recomienda su uso.
-Domperidona
Este proquinético ejerce un efecto antagonista sobre los
receptores
dopaminérgicos del tracto gastrointestinal. La domperidona
mejora la calidad de las ondas peristálticas esofágicas
y reduce el número de episodios de reflujo ácido,
aunque parece no mejorar otros parámetros manométricos
ni de medición de pH de 24 horas.
Un estudio doble ciego con placebo y controlado en niños
demostró que la domperidona puede ser benéfica en
el tratamiento de niños con reflujo gastroesofágico
si se administra por más de cuatro semanas. La domperidona
puede penetrar la barrera hematoencefálica y se han descrito
efectos extrapiramidales en niños luego de recibir una sobredosis
moderada. Se ha descrito aumento en los niveles de prolactina en
niños tratados con domperidona. No es medicamento de amplio
uso en nuestro medio.
- Betanecol
Fue
un medicamento muy utilizado en el tratamiento del reflujo gastroesofágico
en niños antes de la aparición de proquinéticos
más
selectivos y de los bloqueadores H2 (44, 142, 145). Ha caído
en desuso debido a alto índice (10%-15%) de efectos colaterales
siendo, los principales dolor abdominal, visión borrosa,
fatiga, frecuencia urinaria, sudoración, hipotensión,
broncoconstricción y aumento de la secreción gástrica.
Su eficacia ha sido cuestionada y es menos efectiva que la metoclopramida
y la cisaprida.
Bloqueadores de la secreción de ácido
-Bloqueadores de los receptores H2 de histamina:
Cimetidina, ranitidina y famotidina Ranitidina es el antogonista
de los receptores H2 de más frecuente uso en la actualidad
debido a la baja incidencia de efectos colaterales y a su facilidad
de administración. Los efectos colaterales de los antagonistas
de los receptores H2 de la histamina en niños incluyen ginecomastia,
diarrea, impotencia, alteraciones en el metabolismo de la vitamina
D e interferencia con el sistema citocromo P450, alterando el metabolismo
de varios medicamentos incluyendo la fenitoína y la teofilina;
estos efectos colaterales son observados con mayor frecuencia con
la cimetidina.
Los antagonistas de los receptores de histamina deben usarse siempre
en pacientes con esofagitis comprobada o con enfermedad ulcerosa
péptica asociada (Nivel I. Recomendación Grado A).
Los estudios comparativos entre bloqueadores H2 y cisapride o para
el tratamiento de la esofagitis leve o moderada secundaria a reflujo
gastroesofágico han demostrado que ambos medicamentos son
efectivos.
Bloqueadores de la Bomba de Protones
- Omeprazol
El uso del omeprazol está indicado en aquellos pacientes
con reflujo
gastroesofágico patológico severo con o sin esofagitis,
refractario al
tratamiento médico convencional (34, 35, 39, 95, 96, 107)
(Nivel III.1.
Recomendación Grado B). El omeprazol puede constituirse en
una excelente alternativa terapéutica a la cirugía
antireflujo en niños con esofagitis severa u otras complicaciones
en las cuales el procedimiento quirúrgico sea de alto riesgo.
Los principales efectos colaterales son dispepsia, flatulencia,
cefalea, diarrea o estreñimiento, naúseas, rash cutáneo,
dolor abdominal, tinitus, fatiga y aumento en los niveles séricos
de deshidrogenasa, los cuales ocurren en 1% a 6% de los pacientes.
La profunda inhibición de la secreción gástrica
lleva a un aumento en los niveles circulantes de gastrina. En ratas,
dosis masivas de omeprazol han ocasionado la aparición de
hiperplasia y de carcinoides de las células enterocromafines
del cuerpo gástrico, pero este modelo animal no es aplicable
a los humanos. En niños no existen informes multicéntricos
y en grupos representativos de pacientes que respalden la seguridad
de su uso por tiempo prolongado.
Omeprazol se presenta en forma de cápsula con cubierta entérica
de
gelatina que no debe masticarse. Para su administración en
niños, los granulos, que contiene la cápsula deben
disolverse en una solución ligeramente ácida como
jugo de naranja, manzana o yogurt.
El primer paso en el tratamiento farmacológico del reflujo
gastroesofágico en niños lo constituyen los medicamentos
proquinéticos, siendo de primera elección la cisaprida.
En niños con esofagitis comprobada debe usarse como primera
línea de tratamiento una antagonista de los receptores H2
de histamina junto con el proquinético. En esofagitis resistente
a este esquema de manejo el antagonista H2 deberá reemplazarse
por omeprazol.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de reflujo gastroesofágico
patológico se basa en los siguientes principios fisiológicos:
Restaurar el segmento intraabdominal del esófago.
Restaurar el ángulo de His.
Restablecer un mecanismo valvular en la unión esofagogástrica.
Restaurar una presión de cierre normal.
Indicaciones para realizar tratamiento quirúrgico del reflujo
gastroesofágico patológico en niños.
-Pacientes
con eventos asociados al reflujo que comprometan la vida
(apnea, bradicardia, paro cardíaco, broncoaspiración).
-Retardo pondoestatural asociado al reflujo gastroesofágico
patológico refractario al tratamiento médico.
-Pacientes con esófago de Barrett o con estenosis
esofágica.
-Esofagitis refractaria al tratamiento médico.
-Persistencia del reflujo gastroesofágico luego de
un tratamiento médico de más de tres a seis
meses de curación, según respuesta clínica
del paciente.
-No cumplimiento o imposibilidad económica por parte
de los padres
para perseverar con el plan de tratamiento farmacológico.
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Técnicas
quirúrgicas
Las técnicas quirúrgicas más utilizadas en
la actualidad para el tratamiento del reflujo gastroesofágico
en niños son: La técnica de Boix- Ochoa, la funduplicatura
de Nissen y la funduplicatura anterior de Thal.
La técnica de Boix-Ochoa consiste en el alargamiento del
segmento de esófago intraabdominal suturando el ligamento
frenoesofágico a los bordes de la crura, aproximación
de los pilares del diafragma, restauración del ángulo
de His colocando un punto de seda entre el fundus a nivel del bazo
corto gástrico más alto y la parte superior derecha
del anillo hiatal; para mantener el estómago en posición,
se colocan suturas de refuerzo entre el esófago y el fundus
y suspensión del fondo gástrico al diafragma en forma
de sombrilla. Esta técnica se basa en principios fisiológicos.
La fundoplicatura anterior de Thal crea un manto de 270 grados a
expensas del fondo gástrico el cual lo sutura a los dos tercios
anteriores del esófago y al diafragma a nivel del hiato.
La técnica de Nissen y Rosetti consiste en la fundoplicatura
gástrica
por detrás del esófago envolviendo completamente el
esófago abdominal 360 grados con el fondo gástrico.
Ambas caras del fundus se unen por delante del esófago sin
anclar los puntos en la cara anterior del esófago para prevenir
la incapacidad de eructar y vómitar.
La fundoplicatura anterior, tiene una mayor incidencia de reflujo
recurrente.
Venegas y Ramirez idearon una técnica que consiste en la
utilización del epiplón mayor el cual enlazado alrededor
del esófago conforma una autoprótesis que envuelve
la porción abdominal del esófago. En niños
el epiplón mayor se debe doblar sobre si mismo para darle
así una mayor fortaleza y la disección esofágica
debe hacerse instrumental.
En 1984 Martinez J. (Valoración de técnicas quirúrgicas
para corrección del reflujo gastroesofágico. No publicado)
evaluó este procedimiento en niños. Analizó
las historias clínicas de 34 pacientes pediátricos
en quienes se realizó cirugía antireflujo por las
técnicas de Nissen, Boerema, Thal y el Arnés epiplóico
de Venegas y Ramirez, (8 pacientes, 25%).
En todos los casos el resultado postquirúrgico fue calificado
como bueno o excelente, aunque no se especifíca el tiempo
de seguimiento. No se presentaron complicaciones intraoperatorias
y las postoperatorias en el grupo del arnés fueron muy similares
a las reportadas con otras técnicas en la literatura universal.
La técnica del Arnés epiplóico de Venegas y
Ramirez es sencilla y sus principios cumplen en teorÌa los
propósitos de un procedimiento antireflujo.
Es necesario un seguimiento clínico a largo plazo, con estudios
de pH metría y manometría pre y postoperatorias. Las
complicaciones inherentes a la técnica han sido la ruptura
del arnés epiplóico, la falla en los puntos de anclaje
y sangrado intraperitoneal del epiplón mayor.
Es muy discutida en la literatura la conducta de agregar una gastrostomía
temporal a la cirugía antireflujo. El promedio general de
complicaciones luego de los
diferentes procedimientos es de 15%.
Cirugía antirreflujo en niños con alteraciones
neurológicas.
Este grupo de pacientes presenta un mayor índice de complicaciones
postquirúrgicas, incluyendo la recidiva (20, 108, 109, 141).
La cirugía en este grupo de pacientes no suprime el reflujo
en un porcentaje importante pero permite alcanzar una mejor calidad
de vida al disminuir el número de hospitalizaciones y facilitar
el manejo en el hogar.
Lecturas
recomendadas
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