| Enrique
Villamizar Zúñiga, M.D.
Cirujano Pediátrico
Universidad Nacional
Hospital Erasmo Meoz
Cúcuta
Objetivos.
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Describir las causas más frecuentes de obstrucción
intestinal en niños
- Conocer la fisiopatología de la obstrucción
intestinal
- Describir los hallazgos en la placa simple de abdomen
- Aprender el manejo inicial de la obstrucción
intestinal
- Describir los principales hallazgos clínicos
y paraclínicos en la pseudo-obstrucción
intestinal crónica.
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La
obstrucción intestinal es la interrupción mecánica
del flujo del contenido intestinal mientras que la pseudo-obstrucción
intestinal crónica está caracterizada por la dilatación
del intestino en ausencia de una causa anatómica.
Una
vez el médico determina que se trata de una obstrucción
intestinal, debe determinar el sitio y su naturaleza. Las obstrucciones
primarias del intestino delgado tienen como causa lesiones congénitas
y benignas, mientras que las del intestino grueso son debidas a
malformaciones congénitas y a neoplasias.
Los
cuatro puntos más importantes del diagnóstico son:
1.
Identificación temprana de los pacientes con obstrucción
intestinal mecánica parcial o completa.
2. Reconocimiento temprano del intestino estrangulado antes
de que se produzca isquemia irreversible.
3.
Determinar, si es posible, la etiología de la obstrucción.
4.
Identificar aquellos pacientes que requieren manejo quirúrgico.
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La obstrucción intestinal aguda es la causa más frecuente
de laparotomía en infantes y niños.
Los
niños pueden aparecer tóxicos, y el vómito
es frecuentemente el signo que se presenta. Muchas de las causas
de obstrucción provienen de anomalías congénitas
que se presentan en cualquier momento de la infancia hasta el período
adulto.
Dentro
de las causas más importantes de obstrucción intestinal
están:
- Atresia intestinal
- Malrotación intestinal
- Estenosis hipertrófica del píloro
- Invaginación intestinal
- Hernia inguinal incarcerada
- Adherencias peritoneales postquirúrgicas
- Divertículo de Meckel y anomalías del conducto
onfalo-mesentérico
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Obstrucción intestinal por adherencias postquirúrgicas.
Etiología.
Cualquier niño con historia de cirugía abdominal previa
está en riesgo de desarrollar adherencias y posteriormente
una obstrucción intestinal. La incidencia de obstrucción
intestinal secundaria a adherencias post-quirúrgicas es cerca
de 2.2 % y se cree que es mucho más común en niños
que en adultos. La obstrucción puede ocurrir en cualquier
momento después de una laparotomía; sin embargo luego
de apendicectomía, la incidencia disminuye luego de 10 años.
Cuando se presenta obstrucción intestinal en un paciente
con una laparotomía previa, en el 75% de los casos la causa
son adherencias peritoneales. Se han reportado casos luego de la
corrección de una hernia inguinal.
Fisiopatología.
El sitio y la severidad de la obstrucción determinan la presentación
clínica y el curso de los pacientes con obstrucción
intestinal. Ocurre depleción del volumen intravascular con
desequilibrio hidroelectrolítico, oliguria, insuficiencia
renal e inestabilidad hemodinámica. El aire y el líquido
acumulados predisponen al crecimiento bacteriano lo cual aumenta
la producción de gas y empeora la distensión abdominal;
ocurre translocación bacteriana y sepsis subsecuente. Si
el proceso obstructivo no se resuelve, el proceso se perpetúa
a sí mismo y el intestino pierde finalmente la capacidad
de absorción, los líquidos se acumulan aún
más en su interior lo que empeora la distensión de
las asas. Finalmente se compromete el riego sanguíneo del
segmento afectado, y ocurre necrosis y perforación intestinal.
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Obstrucción
intestinal por bridas. |
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Perforación
intestinal secundaria a obstrucción intestinal. |
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Síntomas
y signos clínicos.
Los signos clásicos de obstrucción intestinal son
distensión abdominal, vómito, ausencia de deposiciones
y dolor cólico que se presenta en paroxismos cada 4 ó
5 minutos. La severidad de los síntomas varía con
el grado y el sitio de la obstrucción; los niños con
obstrucción proximal presentan más náusea y
vómito, mientras que en aquellos con obstrucción distal
la distensión abdominal será más evidente.
El vómito fecaloide se presenta debido al sobrecrecimiento
bacteriano. Los niños pueden presentarse tóxicos e
irritables. En fases tempranas el abdomen puede estar blando a la
palpación, pero rápidamente se distiende, con ruidos
intestinales hiperactivos de lucha. Se debe sospechar estrangulación
intestinal cuando el dolor es continuo, localizado y lo ruidos están
disminuídos o ausentes.
Al examen físico la distensión abdominal y el dolor
son los hallazgos más frecuentes. La presencia de signos
de irritación peritoneal sugiere compromiso vascular del
intestino es una de las indicaciones para realizar laparotomía
urgente.
Diagnóstico.
La presencia de dolor abdominal cólico, vómito bilioso,
distensión abdominal, ausencia de deposiciones y el antecedente
de una laparotomía previa sugieren el diagnóstico.
Los datos de laboratorio son inespecíficos y pueden incluir
leucocitosis y desviación a la izquierdad en los casos avanzados;
alteraciones hidroelectrolíticas, aumento del nitrógeno
ureíco, hemoconcentración y alcalosis metabólica
secundaria al vómito y la deshidratación. Cuando ocurre
necrosis intestinal aparece acidosis láctica, hiperkalemia
y elevación de las amilasas y lipasas; sin embargo ninguna
de estas alteraciones constituye un marcador específico de
isquemia o necrosis intestinal.
Ante
la sospecha de obstrucción intestinal por bridas, se debe
solicitar una radiografía simple de abdomen en posición
de pie y acostado. En aquellos pacientes que no pueden asumir la
posición de pies se realiza una proyección lateral
con rayo horizontal. La radiografía del abdomen permite evaluar
el grado de distensión de las asas intestinales, la presencia
de niveles hidroaéreos y la ausencia de gas distal. La presencia
de neumoperitoneo o de neumatosis intestinal son indicación
de laparotomía. Los estudios contrastados pueden localizar
el sitio de la obstrucción, pero no determinan la causa;
su utilización no está indicada en forma rutinaria.
Se ha reportado que la tomografía del abdomen tiene una sensibilidad
y especificidad del 90% en el diagnóstico de obstrucción
intestinal.
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Obstrucción
intestinal por bridas. Signos de obstrucción intestinal:
ausencia de aire distal, dilatación de asas intestinales,
niveles hidroaéreos, signo de la escalera. |
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Obstrucción
intestinal por bridas. Signo de la escalera ausencia de aire
distal. |
Obstrucción
intestinal por bridas. Signo de la pila de monedas. |
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Tratamiento.
Una
vez se realiza el diagnóstico el paciente debe ser reanimado
con soluciones isotónicas intravenosas y se coloca una sonda
gástrica del mayor calibre posible con el propósito
de descomprimir el estómago, el intestino y disminuir el
riesgo de broncoaspiración. Los
antibióticos de amplio espectro están indicados con
el propósito de disminuir la translocación bacteriana.
En
casos de obstrucción intestinal parcial, el manejo con reposo
intestinal, sonda gástrica y reposición de líquidos
resolverá el cuadro en el 70% de los casos. Este manejo conservador
implica un seguimiento clínico estricto. Si no existen signos
clínicos de mejoría o si el cuadro empeora, está
indicado el tratamiento quirúrgico.
Si
el paciente es quirúrgico, en primer lugar deben corregirse
la deshidratación y las anomalías electrolíticas
y ácido-básicas. Durante procedimiento quirúrgico
se libera el intestino de las adherencias que lo obstruyen pero
las maniobras deben limitarse al área comprometida para evitar
lesiones de la serosa que favorezcan la aparición de nuevas
adherencias. Debe resecarse el intestino necrótico. Algunos
signos clínicos pueden ayudar a determinar la viabilidad
del intestino cuando esta es dudosa; la presencia de peristalsis,
la presencia de pulso mesentérico, y la presencia de sangrado
arterial al corte intestinal.
Determinar
sitios de necrosis alba que posteriormente puedan perforarse, para
que reciban el manejo apropiado.
Si
bien se han descrito múltiples tratamientos farmacológicos
tópicos intraperitoneales para disminuir la incidencia de
adherencias postoperatorias sin que ninguno Durante una laparotomía
el cirujano debe tener siempre en mente los principios quirúrgicos
que ayudan a disminuir la aparición de adherencias postquirúrgicas:
disminuir al máximo la presencia de cuerpos extraños
y el trauma sobre la superficie peritoneal; manejar con cuidado
los tejidos y evitar las lesiones de la serosa intestinal, eliminar
el talco de los guantes, utilizar suturas absorbibles y no cerrar
el peritoneo en forma independiente.
Pseudo-obstrucción
intestinal crónica.
Un
reporte de consenso ha definido la pseudo-obstrucción intestinal
crónica como "desorden raro, severo e incapacitante
que se caracteriza por episodios repetidos de síntomas o
signos continuos de obstrucción intestinal, y que incluye
la documentación radiológica de asas intestinales
dilatadas, con niveles hidroaéreos y ausencia de una lesión
fija de obstrucción en la luz intestinal. Si bien la prevalencia
es desconocida, en Estados Unidos se reportan 100 casos al año.
Síntomas y signos clínicos.
Los niños que se presentan con pseudo obstrucción
intestinal crónica se asemejan aquellos con obstrucción
mecánica. No hay una forma de presentación patognomónica.
Con frecuencia los padres narran uno de los siguientes síntomas:
náusea, vómito, anorexia, disfagia, distensión
abdominal, dolor abdominal, o estreñimiento. El dolor abdominal
crónico y la esteatorrea inducida por sobrecrecimiento bacteriano
ocurre en más del 50% los pacientes. Los síntomas
pueden ser intermitentes o persistentes.
Diagnóstico.
La pseudo obstrucción intestinal crónica frecuentemente
es mal diagnosticada en infantes y niños. La historia clínica
y el examen físico pueden ser sugestivos de este diagnóstico.
El examen físico puede revelar malnutrición, deposiciones
explosivas, una vejiga dilatada, y signos sugestivos de compromiso
del sistema nervioso autonómico. Para llegar a diagnóstico
se requiere un alto índice de sospecha. Siempre debe descartarse
la obstrucción intestinal mecánica.
Ningún examen en la actualidad puede con certeza diagnosticar
la pseudo obstrucción intestinal crónica. La radiografía
de abdomen simple, acostado y de pie, esta indicada en pacientes
con sospecha de obstrucción. Aunque los estudios de contraste
no son específicos, ellos pueden demostrar demora del tránsito
a través del intestino afectado. La manometría antro
duodenal y la histopatología usualmente ayudan a confirmar
diagnóstico. Estudios de laboratorio están recomendados
para descartar otras causas de obstrucción.
Tratamiento.
La meta última del tratamiento es restaurar la motilidad
intestinal normal. En la fase aguda, los pacientes deben tener descompresión
nasogástrica con sonda e hidratación endovenosa hasta
que se resuelva la obstrucción. Puede requerirse nutrición
parenteral total con el propósito de evitar la desnutrición.
Los medicamentos proquinéticos no han sido de mucha utilidad
en el tratamiento.
En
la medida de lo posible debe evitarse la exploración quirúrgica.
Desafortunadamente, la nutrición parenteral total frecuentemente
es necesaria. Muchas muertes en estos pacientes ocurren por complicaciones
relacionadas con la nutrición parenteral total.
La Interconsulta quirúrgica es de ayuda el manejo de la pseudos-obstrucción
intestinal crónica. Se debe evitar una exploración
quirúrgica innecesaria. La gastrostomía se ha probado
que es útil para el manejo decomprensivo y la nutrición
suplementaria. La resección del segmento afectado del intestino
puede ayudar. Aunque el trasplante intestino delgado es la cura
definitiva para la POI, las otras opciones terapéuticas deben
agotarse antes del trasplante intestinal.
El
manejo definitivo de esta entidad con frecuencia es el transplante
del intestino delgado.
Conclusión.
La
obstrucción intestinal puede resultar en una morbilidad significante
si hay demora o error en el diagnóstico. La meta del médico
será realizar un reconocimiento temprano de la patología
e interconsultar de inmediato al cirujano pediátrico. Estos
pacientes se presentan con dolor abdominal tipo cólico, vómito,
distensión abdominal y ausencia de deposiciones. En todos
los niños con un diagnóstico potencial de obstrucción
intestinal se debe realizar una hidratación intravenosa adecuada
y colocar una sonda gástrica. Aunque la radiografía
de simple de abdomen con frecuencia confirma el diagnóstico,
los estudios contrastados y la tomografía del abdomen pueden
ser utilidad en los casos difíciles. Con frecuencia se requiere
manejo quirúrgico, pero en los casos de obstrucción
parcial siempre estará justificado el manejo médico.
El pronóstico es excelente si el diagnóstico y el
tratamiento son apropiados y oportunos.
Lecturas
recomendadas.
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