Texto de Cirugía Pediátrica


 

 


 

             
 

Gastroenterología - Obstrucción duodenal congénita -


Fernando Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales

Juan Pablo Luengas Monroy
Residente de Cirugía Pediátrica
Universidad Militar Nueva Granada
Bogotá, D.C.

 

Objetivos

 

- Conocer la embriología y anatomía básicas del duodeno.

- Describir la clasificación de la obstrucción duodenal y sus causas.

- Reconocer los signos clínicos y los hallazgos radiológicos.

- Conocer las alternativas de tratamiento.


Los defectos congénitos de la continuidad intestinal constituyen la causa más común de obstrucción intestinal neonatal; dentro de estos la patología duodenal por sus múltiples etiologías se torna en un reto tanto diagnóstico como terapéutico para el cirujano.

Embriología del duodeno.

El segmento caudal del intestino anterior y el segmento craneal del intestino medio son responsables de la génesis del duodeno. Aproximadamente a los 24 días de gestación el divertículo hepático origina el piso y la pared ventral del duodeno (Fig. 1), mientras que a la cuarta semana el primordio pancreático dorsal completa el resto de las paredes (Fig. 2), para este tiempo el divertículo pancreático ventral se ha diferenciado en los cordones hepáticos primitivos, la vesícula biliar, el conducto cístico y el conducto pancreático ventral. Hacia la tercera semana de gestación el duodeno pasa por una fase sólida en la cual su luz se ocluye completamente, algunas teorías atribuyen las atresias duodenales a la no recanalización subsiguiente.


FIG 1 FIG 2

Anatomía.

Histológicamente el duodeno esta compuesto por una capa serosa una muscular externa, submucosa y mucosa. Se divide en cuatro porciones así.

- Primera porción. Se extiende desde el piloro hasta el cuello de la vesícula biliar.
- Segunda porción. Se extiende desde el cuello de la vesícula hasta la cuarta vértebra lumbar.
- Tercera porción. O porción horizontal se extiende desde la cara derecha de la tercera vertebral lumbar hasta el borde izquierdo de la aorta.
- Cuarta porción. Se extiende desde el borde izquierdo de la aorta hasta la segunda vértebra lumbar.

Dentro de la pared duodenal se encuentran estructuras tales como o la papila mayor y la ampolla de Vater. La irrigación esta dada por la arterias gastroduodenal, pancreaticoduodenal, y algunos arcos inferiores de la arteria mesentérica superior (Fig. 3). El drenaje venoso lo hacen las venas gastroepiploicas que desembocan en la vena porta. Está inervado por los plexos de Meisner y Auerbach y el drenaje linfático lo hace a cuatro grandes grupos.

FIG 3

Clasificación de la obstrucción duodenal.

La obstrucción duodenal congénita puede dividirse en dos grupos, las extrínsecas y las intrínsecas, dependiendo del lugar anatómico en el cual se ubique; cada grupo tiene diversas causas.

Clasificación de las obstrucciones del duodeno.
Causas extrínsecas

- Páncreas anular.
- Vena porta preduodenal.
- Fosas y hernias paraduodenales.
- Compresión vascular del duodeno (Síndrome de la arteria mesentérica superior o enfermedad de Wilkes).

Causas intrínsecas

- Atresias y estenosis del duodeno.
- Tejido pancreático ectópico duodenal.
- Megaduodeno.
- Divertículo duodenal.


Causas extrínsecas.

Páncreas anular. Es una anomalía en la cual una banda pancreática rodea la segunda porción duodenal, generalmente se asocia a estenosis duodenales y atresia esofágica tipo C. Su edad de aparición oscila desde el recién nacido incluso hasta escolares, y el manejo sigue siendo la duodeno-duodenostomia con una supervivencia de hasta el 100% en algunas series.

Páncreas anular.

Vena porta preduodenal. Ocasionalmente durante el desarrollo de la vena porta esta puede ubicarse anterior al duodeno, esta anomalía produce compresión duodenal en la primera o segunda porción, normalmente se asocia a otras patologías como malrotación, situs inversus visceral, atresia duodenal y páncreas anular.

Fosas y hernias paraduodenales. Las fosas paraduodenales son bolsas de peritoneo en la pared abdominal posterior que se producen por fallas en la fusión del mesocolon dorsal con el peritoneo parietal, cuando un asa intestinal se hernia en estas fosas puede producir compresión duodenal.

Compresión vascular del duodeno (Síndrome de la arteria mesentérica superior o enfermedad de Wilkes). Se produce como resultado de la compresión de la tercera porción duodenal contra la aorta y la columna vertebral entre la segunda y tercera vértebra lumbar, por la arteria mesentérica superior puede ser completa o parcial. El mecanismo de la obstrucción es claro pero las causas desencadenantes no, se describen alteraciones anatómicas como arteria mesentérica corta, excesiva motilidad del colon derecho, malrotación y ligamento suspensorio corto. Algunos factores adquiridos como perdida excesiva de peso, deformidades de la columna especialmente en pacientes neurológicos.

Causas intrínsecas.

Atresias y estenosis duodenales. Las atresias se producen cuándo no existe una apoptosis adecuada de las células que forman el cordón fibroso del duodeno el cual se debe recanalizar entre la octava y décima semana de gestación se describen tres tipos

- Tipo I: Membrana de tipo diafragma en la mucosa duodenal.(Fig. 5)

- Tipo II: Existe un cordón fibroso que conecta los 2 extremos del duodeno atresico.

- Tipo III: Es la separación completa de los 2 segmentos duodenales.

Las estenosis duodenales pueden ser de grado variable y se localizan en cualquier parte de su extensión siendo su manejo algo diferente al de las atresias(Fig 6)

FIG 5 FIG 6

Tejido pancreático ectópico duodenal. El tejido pancreático puede ser encontrado en diferentes sitios de la pared abdominal, aunque frecuentemente se ubica en la pared duodenal, este tejido ectopico ha sido reportado en 14% de la necropsias y es potencialmente un generador de obstrucción, úlceras, alteraciones de la perístalsis y neoplasias.

Megaduodeno. Se produce por una alteración neuromotora de los plejos mientericos de Auerbach similar al que se produce en pacientes con megacolon, produce por tanto una obstrucción de tipo funcional.

Divertículo duodenal. Los divertículos duodenales son encontrados usualmente entre la segunda y tercera porción, generalmente son asintomático pero pueden desencadenar obstrucciones.

Signos y síntomas.

La sintomatología se presenta incluso desde la etapa prenatal siendo el polihidramnios el hallazgo mas importante en la madres gestantes es así como la ecografía obstétrica a cobrado un papel muy importante en el diagnóstico precoz de estos pacientes.
Ya en el período neonatal, el vómito se inicia a las pocas horas de nacido y puede ser bilioso o no dependiendo si la obstrucción es proximal o distal a la ampolla generalmente no se presenta inmediatamente postprandial y su volumen e intensidad depende del grado de obstrucción que presente el paciente, en la exploración física encontramos un neonato con distensión abdominal de predominio superior e incluso se puede apreciar onda gástrica; ocasionalmente se presenta deshidratación ictericia hiponatremia e hipocloremia . Se ven casos en los cuales no se presentan obstrucciones completas manejando estas obstrucciones duodenales como otras patologías durante mucho tiempo de hay la importancia de un buen interrogatorio y un examen físico exhaustivo.

Obstrucción duodenal. Distensión abdominal de predominio superior.

Diagóstico.

Actualmente el diagnóstico se puede sospechar incluso desde la vida intrauterina encontrando en la ecografía un polihidramnios importante asociado a un estomago y duodeno dilatados siendo esta altamente sensible entre la séptima y octava semana de vida intrauterina.

Ecografía que muestra el signo de la doble burbuja.

Al momento del nacimiento un cuadro clínico sugestivo, con una radiografía abdominal en la cual se evidencie el signo clásico de la doble burbuja hace el diagnóstico de la obstrucción duodenal congénita.

Múltiples ejemplos del signo de la doble burbuja en atresia duodenal. En aquellos casos donde se observa aire distal, se trata de una membrana perforada.


Con obstrucciones parciales o aquellas en que existe la duda diagnostica los estudio con bario prestan una gran utilidad.

Estudios contrastados en atresia duodenal. Las obstrucciones parciales se manifiestan por el paso de medio de contraste hacia el intestino distal.

Tratamiento.

El tratamiento continua siendo indudablemente quirúrgico, siendo el pilar del mismo la duodeno-duodenostomia de Kimura (Fig. 10) para las atresias duodenales, en cuanto a las otras etiologías el manejo depende del grado, lugar y tipo de obstrucción es así como por ejemplo la estenosis duodenal se beneficia de una duodenotomia y un Heineke-Miculicz (Fig. 11) en otros casos como en la porta preduodenal una gastroyeyunostomia o una duodenoyeyunostomia podría estar indicada; Es de importancia resaltar la exploración de la luz duodenal con sonda de Foley tanto distal como proximal para así evitar el paso inadvertido de otras obstrucciones o alteraciones anatómicas.

FIG 10 FIG 11

Lecturas recomendadas.

 
 
Fernando Fierro Ávila
Editor asociado
Fernando Álvarez López
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Rafael García Gutiérrez
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