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La
invaginación intestinal también conocida como intususcepción
intestinal, que consiste en el telescopaje del intestino en sentido
céfalocaudal, y es la entidad que más frecuentemente
produce en lactantes obstrucción intestinal, y tiene una
presentación clínica y tratamiento muy particular.
Incidencia.
En
los países del hemisferio occidental se ha encontrado una
incidencia de entre 2 y 4 por 1000 nacidos vivos . Existe un predominio
de varones en una proporción de 3:2. La invaginación
idiopática de los lactantes tiene un pico de incidencia entre
el quinto y el noveno mes de vida, y el 65% de los pacientes tienen
menos de un año de edad. En los paises que tienen estaciones
ocurren picos de mayor frecuencia en el verano, primavera y en invierno.
En Colombia se presentan éstos picos relacionados con las
épocas de lluvias en los meses de Mayo y Agosto .
Etiología.
La
invaginación intestinal del lactante tiene aún una
etiología desconocida y por eso es también conocida
como invaginación idiopática del lactante, para diferenciarla
de la que se presenta en otros grupos etáreos y que tienen
con mayor frecuencia una patología intestinal que es “cabeza”
de la invaginación. Se han propuesto varias hipótesis,
y la que parece tener mayor aceptación es la que propone
que se debe a hipertrofia de las placas de Peyer del intestino delgado
en el íleon terminal que sirven como cabeza de la invaginación.
Se han cultivado virus en las deposiciones de éstos niños,
específicamente rotavirus, reovirus y echovirus.
Fisiopatología.
El intestino que con mayor frecuencia se invagina es el íleon,
el cual avanza hacia el colon; produciendo una invaginación
ileocólica.
Una vez que el intestino se ha invaginado, se produce compresión
del drenaje venoso y linfático del intestino comprometido,
llevando a edema. La estasis venoso y edema del intestino invaginado
producen sangrado en la superficie de la mucosa, responsables de
la enterorragia que manifiestan casi todos éstos pacientes.
El intestino invaginado continúa avanzando distalmente presentando
mayor edema y compresión en el flujo arterial, isquemia y
finalmente necrosis intestinal. Simultáneamente se presenta
una obstrucción intestinal completa.
El vómito, que es muy intenso en la mayoría de los
pacientes produce deshidratación y desequilibrios electrolíticos,
que pueden llevar a un síndrome convulsivo y letargia, de
muy difícil interpretación clínica si no se
tienen todos los elementos de la historia clínica. Se ha
postulado que esta letargia podría deberse a una liberación
de opiodes endógenos .
Manifestaciones clínicas.
La
descripción típica es la de un lactante bien nutrido
entre los 5 y 9 meses de edad, quien es llevado a la consulta de
urgencias pediátricas por presentar de inicio súbito:
cólico abdominal intermitente, vómito persistente,
y deposiciones con sangre. Se trata de un niño previamente
sano, quien pudo haber presentado unas semanas antes un episodio
de infección viral de vías respiratorias, o enfermedad
diarreica aguda leve.
El vómito se presenta en mas del 90% de los pacientes y es
usualmente frecuente, con las consecuencias ya mencionadas, incluso
puede ser el motivo de la consulta y hacer pensar en meningitis.
El cólico está presente en todos los pacientes, sólo
que no siempre se obtiene información específica al
respecto. Las madres pueden decir la hora exacta de su inicio. Cuando
el niño tiene el cólico llora intensamente, dobla
sus miembros inferiores sobre el abdomen, se torna pálido
y sudoroso, con la piel fría, signos inconfundibles de un
dolor de gran intensidad; pero luego queda tranquilo e incluso puede
dormirse para despertar con un nuevo cólico.
La enterorragia se presenta posteriormente, usualmente unas 4 o
6 horas después de iniciado el cólico, y puede tener
las más variadas características. Se le ha comparado
con Jalea de grosellas, la cual a su vez se parece a la de guayabas;
pero lo importante es reconocer la presencia de sangre. Se presenta
en más del 90% de los pacientes. Cuando el paciente es visto
en las primeras horas del cólico, puede no haber ocurrido
aún, y es entonces necesario un estímulo rectal con
un termómetro para obtener la deposición característica.
En la exploración física el hallazgo más importante
es el de una masa abdominal alargada, localizada con más
frecuencia hacia el hipocondrio derecho. Se presentan grados variables
de deshidratación de acuerdo al tiempo de evolución.
La distensión abdominal es un signo relativamente tardío,
debido a que los pacientes tienen vómito desde el inicio
de la enfermedad.
Si el paciente presenta distensión abdominal marcada, con
dolor a la palpación, seguramente se trata de un caso avanzado
y complicado con necrosis intestinal.
Desde hace algunos años afortunadamente ya no se observan
los dramáticos casos de niños con el intestino invaginado
saliendo por el recto, como fueron reportados en una de las primeras
series publicadas en nuestro país.
Estudios
diagnosticos y tratamiento.
Cuando
se tiene el diagnóstico clínico de invaginación
intestinal, el paciente debe ser sometido a un procedimiento diagnóstico-terapéutico,
ajustado a su situación particular. Deben tenerse en cuenta
varios factores:
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Requisitos
para realizar la desinvaginación no quirúrgica. |
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Parámetro Requisito
- Edad >3 meses y < 2 años
- Evolución < 48 Horas
- Examen Físico Sin irritación peritoneal, ni
distensión severa |
Los
pacientes menores de tres meses presentan un alto riesgo de perforación
con éstos procedimientos, y en los mayores de dos años
tienen una mayor probabilidad de tener una patología intestinal
causante de la invaginación, como divertículo de Meckel,
poliposis o linfoma intestinal; los cuales requieren de un tratamiento
quirúrgico definitivo.
Cuando un paciente tiene una evolución mayor a 48 hs. desde
el inicio del cólico, existe alta probabilidad de tener necrosis.
Si el niño se observa con distensión abdominal, el
abdomen es doloroso a la palpación o tiene irritación
peritoneal, evidententemente requiere cirugía urgente.
Si se cumplen los requisitos, existen procedimientos disponibles
para realizar la desinvaginación no quirúrgica: hacer
enema baritado bajo control fluoroscópico, enema de aire
(neumoenema) también con control fluoroscópico o enema
con solución salina y control ecográfico.
Para realizar éstos procedimientos se prefiere que el niño
esté bajo anestesia general o sedación profunda, colocarle
sonda nasogástrica, corregir previamente la deshidratación,
tener reserva de sangre o glóbulos rojos en el caso de tener
que operar de inmediato si se fracasa en el intento.
En ambos casos se pasa en el recto una sonda de Foley se infla el
balón moderadamente, y se juntan los glúteos para
evitar escapes, luego se pasa el bario o el aire, y se vigila fluoroscópicamente
cómo la invaginación va retrocediendo hasta que se
vea el medio en varias asas de íleon terminal.
La presión que se ejerce en la luz intestinal no debe superar
los 100 mmHg. En el caso del bario se controla evitando superar
la altura de 1 mts. del equipo de enemas respecto del paciente;
y cuando se realiza con aire, se instala en “Y” un manómetro
para medir continuamente la presión.
No se debe insistir en el procedimiento por más de 15 minutos,
pues se corre el riesgo de una perforación iatrogénica
del intestino.
Si no se logra la desinvaginación, o el paciente no es candidato
para realizarla, o no se cuenta con las facilidades; debe operarse
de inmediato.
Se inician antibióticos: Clindamicina y Aminoglucósido,
los cuales se suspenden si en la cirugía el intestino es
viable, o se continúan si se requiere resección intestinal.
La cirugía consiste en la reducción manual, mediante
presión retrógrada constante y uniforme hasta lograr
la desinvaginación completa, si hay intestino necrótico
se realiza resección intestinal.
Pronostico.
El
pronóstico para los niños tratados tempranamente es
excelente, El riesgo de reinvaginación se ha estimado en
un 5%, para los pacientes desinvaginados no quirúrgicamente,
y es mucho más bajo en los pacientes operados. A largo plazo
los pacientes operados presentan el riesgo de obstrucción
intestinal por bridas o adherencias, inherentes a todas las operaciones
abdominales.
Lecturas
recomendadas
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