Texto de Cirugía Pediátrica


 

 


 

             
 

Gastroenterología - Invaginación intestinal -


 

 

Objetivos.

 

 

La invaginación intestinal también conocida como intususcepción intestinal, que consiste en el telescopaje del intestino en sentido céfalocaudal, y es la entidad que más frecuentemente produce en lactantes obstrucción intestinal, y tiene una presentación clínica y tratamiento muy particular.

Incidencia.

En los países del hemisferio occidental se ha encontrado una incidencia de entre 2 y 4 por 1000 nacidos vivos . Existe un predominio de varones en una proporción de 3:2. La invaginación idiopática de los lactantes tiene un pico de incidencia entre el quinto y el noveno mes de vida, y el 65% de los pacientes tienen menos de un año de edad. En los paises que tienen estaciones ocurren picos de mayor frecuencia en el verano, primavera y en invierno. En Colombia se presentan éstos picos relacionados con las épocas de lluvias en los meses de Mayo y Agosto .


Etiología.

La invaginación intestinal del lactante tiene aún una etiología desconocida y por eso es también conocida como invaginación idiopática del lactante, para diferenciarla de la que se presenta en otros grupos etáreos y que tienen con mayor frecuencia una patología intestinal que es “cabeza” de la invaginación. Se han propuesto varias hipótesis, y la que parece tener mayor aceptación es la que propone que se debe a hipertrofia de las placas de Peyer del intestino delgado en el íleon terminal que sirven como cabeza de la invaginación. Se han cultivado virus en las deposiciones de éstos niños, específicamente rotavirus, reovirus y echovirus.

Fisiopatología.

El intestino que con mayor frecuencia se invagina es el íleon, el cual avanza hacia el colon; produciendo una invaginación ileocólica.
Una vez que el intestino se ha invaginado, se produce compresión del drenaje venoso y linfático del intestino comprometido, llevando a edema. La estasis venoso y edema del intestino invaginado producen sangrado en la superficie de la mucosa, responsables de la enterorragia que manifiestan casi todos éstos pacientes. El intestino invaginado continúa avanzando distalmente presentando mayor edema y compresión en el flujo arterial, isquemia y finalmente necrosis intestinal. Simultáneamente se presenta una obstrucción intestinal completa.
El vómito, que es muy intenso en la mayoría de los pacientes produce deshidratación y desequilibrios electrolíticos, que pueden llevar a un síndrome convulsivo y letargia, de muy difícil interpretación clínica si no se tienen todos los elementos de la historia clínica. Se ha postulado que esta letargia podría deberse a una liberación de opiodes endógenos .


Manifestaciones clínicas.

La descripción típica es la de un lactante bien nutrido entre los 5 y 9 meses de edad, quien es llevado a la consulta de urgencias pediátricas por presentar de inicio súbito: cólico abdominal intermitente, vómito persistente, y deposiciones con sangre. Se trata de un niño previamente sano, quien pudo haber presentado unas semanas antes un episodio de infección viral de vías respiratorias, o enfermedad diarreica aguda leve.

El vómito se presenta en mas del 90% de los pacientes y es usualmente frecuente, con las consecuencias ya mencionadas, incluso puede ser el motivo de la consulta y hacer pensar en meningitis.

El cólico está presente en todos los pacientes, sólo que no siempre se obtiene información específica al respecto. Las madres pueden decir la hora exacta de su inicio. Cuando el niño tiene el cólico llora intensamente, dobla sus miembros inferiores sobre el abdomen, se torna pálido y sudoroso, con la piel fría, signos inconfundibles de un dolor de gran intensidad; pero luego queda tranquilo e incluso puede dormirse para despertar con un nuevo cólico.

La enterorragia se presenta posteriormente, usualmente unas 4 o 6 horas después de iniciado el cólico, y puede tener las más variadas características. Se le ha comparado con Jalea de grosellas, la cual a su vez se parece a la de guayabas; pero lo importante es reconocer la presencia de sangre. Se presenta en más del 90% de los pacientes. Cuando el paciente es visto en las primeras horas del cólico, puede no haber ocurrido aún, y es entonces necesario un estímulo rectal con un termómetro para obtener la deposición característica.

En la exploración física el hallazgo más importante es el de una masa abdominal alargada, localizada con más frecuencia hacia el hipocondrio derecho. Se presentan grados variables de deshidratación de acuerdo al tiempo de evolución. La distensión abdominal es un signo relativamente tardío, debido a que los pacientes tienen vómito desde el inicio de la enfermedad.

Si el paciente presenta distensión abdominal marcada, con dolor a la palpación, seguramente se trata de un caso avanzado y complicado con necrosis intestinal.

Desde hace algunos años afortunadamente ya no se observan los dramáticos casos de niños con el intestino invaginado saliendo por el recto, como fueron reportados en una de las primeras series publicadas en nuestro país.

 

Estudios diagnosticos y tratamiento.

Cuando se tiene el diagnóstico clínico de invaginación intestinal, el paciente debe ser sometido a un procedimiento diagnóstico-terapéutico, ajustado a su situación particular. Deben tenerse en cuenta varios factores:

Requisitos para realizar la desinvaginación no quirúrgica.

- Parámetro Requisito
- Edad >3 meses y < 2 años
- Evolución < 48 Horas
- Examen Físico Sin irritación peritoneal, ni distensión severa

Los pacientes menores de tres meses presentan un alto riesgo de perforación con éstos procedimientos, y en los mayores de dos años tienen una mayor probabilidad de tener una patología intestinal causante de la invaginación, como divertículo de Meckel, poliposis o linfoma intestinal; los cuales requieren de un tratamiento quirúrgico definitivo.

Cuando un paciente tiene una evolución mayor a 48 hs. desde el inicio del cólico, existe alta probabilidad de tener necrosis.
Si el niño se observa con distensión abdominal, el abdomen es doloroso a la palpación o tiene irritación peritoneal, evidententemente requiere cirugía urgente.

Si se cumplen los requisitos, existen procedimientos disponibles para realizar la desinvaginación no quirúrgica: hacer enema baritado bajo control fluoroscópico, enema de aire (neumoenema) también con control fluoroscópico o enema con solución salina y control ecográfico.

Para realizar éstos procedimientos se prefiere que el niño esté bajo anestesia general o sedación profunda, colocarle sonda nasogástrica, corregir previamente la deshidratación, tener reserva de sangre o glóbulos rojos en el caso de tener que operar de inmediato si se fracasa en el intento.

En ambos casos se pasa en el recto una sonda de Foley se infla el balón moderadamente, y se juntan los glúteos para evitar escapes, luego se pasa el bario o el aire, y se vigila fluoroscópicamente cómo la invaginación va retrocediendo hasta que se vea el medio en varias asas de íleon terminal.

La presión que se ejerce en la luz intestinal no debe superar los 100 mmHg. En el caso del bario se controla evitando superar la altura de 1 mts. del equipo de enemas respecto del paciente; y cuando se realiza con aire, se instala en “Y” un manómetro para medir continuamente la presión.

No se debe insistir en el procedimiento por más de 15 minutos, pues se corre el riesgo de una perforación iatrogénica del intestino.
Si no se logra la desinvaginación, o el paciente no es candidato para realizarla, o no se cuenta con las facilidades; debe operarse de inmediato.

Se inician antibióticos: Clindamicina y Aminoglucósido, los cuales se suspenden si en la cirugía el intestino es viable, o se continúan si se requiere resección intestinal.

La cirugía consiste en la reducción manual, mediante presión retrógrada constante y uniforme hasta lograr la desinvaginación completa, si hay intestino necrótico se realiza resección intestinal.


Pronostico.

El pronóstico para los niños tratados tempranamente es excelente, El riesgo de reinvaginación se ha estimado en un 5%, para los pacientes desinvaginados no quirúrgicamente, y es mucho más bajo en los pacientes operados. A largo plazo los pacientes operados presentan el riesgo de obstrucción intestinal por bridas o adherencias, inherentes a todas las operaciones abdominales.

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Fernando Fierro Ávila
Editor asociado
Fernando Álvarez López
Webmaster y editor
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