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| Efraim
Bonilla Arciniegas
Profesor Emérito y Honorario
Universidad Nacional de Colombia
Jefe de la Clínica de Estreñimiento
Fundación Hospital de la Misericordia
Bogota, D.C.
Objetivos
La
definición más generalizada de estreñimiento
es "hacer menos de tres evacuaciones a la semana",
pero con esto el problema quedaría circunscrito a una definición
de frecuencia cuando se acepta también que los niños
que hacen una o más evacuaciones diariamente pero con dificultad
por su dureza y forma (evacuaciones caprinas) son también
estreñidos. Por
otra parte, conviene mejor utilizar el término de estreñimiento
en lugar de constipación porque en algunas regiones colombianas
este último se utiliza para significar algún grado
de opresión y dolor en el tórax durante un proceso
gripal u otra afección broncopulmonar.
El
estreñimiento puede ser un síntoma presente en diversas
enfermedades sistémicas o localizadas en el aparato gastrointestinal
o en el sistema nervioso (Tabla 1).
Algunas entidades ya han sido descritas en capítulos anteriores
y corresponden a un "estreñimiento de causa orgánica".
Tabla
1. Diagnóstico diferencial del estreñimiento
crónico. |
| Enfermedades
del ano, recto y del colon. |
-
Estenosis anal
- Fístula ano-perineal (ano anterior)
- Estenosis del colon
- Aganglionosis (Enfermedad de Hirschsprung)
- Neuropatías (Displasia neuronal intestinal)
- Miopatía intestinal
- Mega-rectosigmoides
- Sigmoides redundante
- Síndrome de Currarino
- Duplicación del colon |
| Enfermedades
extra-intestinales |
Endocrinológicas
y metabólicas
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-
Hipotiroidismo
- Hipercalcemia
- Hipocalemia
- Uremia
- Fibrosis quística
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Neurológicas
|
-
Daño cerebral
- Lesiones de la médula espinal
|
| Medicamentos |
-
Opiáceos
- Anticolinérgicos
- Anticonvulsivantes
- Antidepresivos
|
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En
este capítulo trataremos sobre el estreñimiento crónico
funcional (E.C.F.), llamado también idiopático (E.C.F.I.),
en el cual aparentemente no hay una causa orgánica. Se acepta
en varios textos que el 95% de los niños que consultan por
estreñimiento padecen E.C.F.I.; no obstante, esta frecuencia
el manejo del estreñimiento, cualquiera sea su causa, suele
reducirse a dar recomendaciones de "coma fibra, tome líquidos,
suprima los hidratos de carbono y los lácteos, acostúmbrese
a un horario fijo", sin considerar las causas ni la severidad
del cuadro clínico porque el médico no recibe una
informaci6n puntual sobre el manejo de las diversas clases de estreñimiento
y las llamadas "clínicas" o grupos especializados
en el tema son escasas.
El
recién nacido suele presentar "pujo" durante la
evacuación y esto ha sido atribuido a la incapacidad para
coordinar la relajación del piso de la pelvis con la maniobra
de Valsalva y la rectificación del conducto rectoanal en
la posición de decúbito dorsal. En el lactante menor
es frecuente la aparición de estreñimiento, con evacuaciones
caprinas y difíciles, después de la ablactación
y el uso de teteros de leche en polvo cuando la madre completa su
licencia de maternidad y tiene que regresar a su trabajo habitual.
Esta dificultad suele manejarse con poco éxito con cambios
en la marca de la leche y jugos cítricos. En nuestra experiencia,
ha dado mejor resultado el uso de compotas suaves de ciruelas pasas
en lugar de la "agüita de ciruelas" que nos parece
inocua); en casos severos usamos una cucharadita de leche de magnesia.
No debe olvidarse que la aganglionosis intestinal o enfermedad de
Hirschsprung, que se manifiesta en el 70% de los casos como un cuadro
obstructivo neonatal, puede tener un comienzo tardío, por
lo cual el estreñimiento en el lactante no debe tomarse a
la ligera, y de no vigilarse en forma adecuada puede avanzar hasta
presentar la complicación más severa del Hirschsprung,
la enterocolitis.
Igualmente, si bien es cierto que algunos lactantes presentan intolerancia
a la leche de vaca que se puede manifestar como estreñimiento,
el médico no debe conformarse con esta impresión a
primera vista, y cambiar a leche de soya o leches deslactosadas
sin vigilar el resultado final, como hemos constatado en buena parte
de niños con estreñimiento por otras causas.
Fisiopatología.
En el E.C.F. del niño pre-escolar o escolar se invoca que
la presencia de una fisura anal es la causa desencadenante más
importante del problema, pero hay una concurrencia de circunstancias
y factores que pueden actuar como detonantes (Tabla 2), y entre
las cuales la inapetencia selectiva o global juega un papel muy
importante en la producción de evacuaciones duras y difíciles,
lo cual inicia un círculo vicioso que termina con un niño
que retiene en forma crónica la material fecal con el propósito
de evitar nuevamente la molestia (Imagen 1).
| Tabla
2. Factores detonantes del estreñimiento crónico |
-
Estreñimiento simple
- Inapetencia
- Enfermedades febriles prolongadas
- Hospitalizaciones
- Tratamientos ortopédicos con reposo prolongado
en cama
- Fisuras anales
- Viajes prolongados
- Fisuras anales
|
|
En
estos casos, se pensaría que el incremento en la ingesta
de frutas y de líquidos sería de gran utilidad, si
el niño colaborara, pero no debe olvidarse lo ingrato que
es tratar la inapetencia infantil, por lo tanto el esquema fracasa
y esto originará múltiples consultas a diversos médicos
que insistirán en recomendarlo sin éxito. El estreñimiento
se tornará cada vez más severo, las evacuaciones se
espaciarán paulatinamente y se forma un fecaloma que dilata
el recto y el sigmoides (mega-rectosigmoides); se establece entonces
lo que hemos denominado estreñimiento crónico funcional
pertinaz (E.C.F.P) por la concurrencia de uno o más factores
que potencializan el estreñimiento crónico funcional
simple (Tabla 3).
Tabla
3. Factores que potencializan el estreñimiento. |
-
Hábitos compulsivos de aseo
- Vida agitada
- Dieta inadecuada
- Desconocimiento médico |
|
Aparece
entonces el escurrimiento involuntario de materia fecal
en la ropa interior, el cual constituye una disfunción, puesto
que el recto se "acostumbra" a estar lleno de materia
fecal y ya no ocurre la sensación del deseo defecatorio (reflejo
recto-anal inhibitorio) como ocurre en el paciente normal. En la
actualidad preferimos el uso de la palabra escurrimiento en lugar
de encopresis; este último término fue acuñado
pro Weissenberg en 1920 quien lo extrapoló
a enuresis (micción nocturna involuntaria, con frecuencia
de origen psicológico); de esta manera se llegaron a recomendar
en forma indiscriminada tratamientos psicológicos en niños
con escurrimiento los cuales fracasan, según nuestra experiencia,
en todos los casos.
Imagen 1.
| Estreñimiento simple |
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| Evacuaciones demoradas, duras, difíciles y voluminosas
y/o escurrimiento. |
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| Aumento de la retención y reabsorción de agua
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| Mega-rectosigmoides |
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| Reflejos deprimidos |
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| Retención voluntaria |
| |
| Estreñimiento crónico |
| |
Cuadro clínico.
El
cuadro clínico del niño con estreñimiento crónico
puede mostrar dos escenarios diferentes:
1-
Niño en edad pre-escolar o escolar que fue normal
en sus primeros años, que logró el control
de sus esfínteres, y que por problemas de inapetencia
y otros de los factores detonantes ya mencionados comienza
a presentar períodos de estreñimiento con
dificultad para expulsar el bolo fecal y evacuaciones difíciles,
duras, voluminosas y demoradas. A medida que la retención
se hace más severa, las madres refieren que el niño
pierde más el apetito, se queja con frecuencia de
dolor abdominal, camina con los glúteos y piernas
apretadas en un intento de reforzar la retención
cada vez que siente deseos de evacuar, y expulsa flatos
fétidos con un olor "sui generis" desagradable.
2-
Niño que es traído a la consulta médica
porque mantiene sucio por escurrimiento involuntario
de materia fecal en la ropa interior debido a la fatiga
y a la depresión de los reflejos en los mecanismos
esfinterianos debido a la presión que a manera de
émbolo ejerce el fecaloma. La madre no está
muy segura de si el niño es o no estreñido
porque dice "yo lo veo entrar al baño todos
los días" y por eso presupone normalidad del
hábito intestinal. En estos casos, seguramente el
episodio de estreñimiento inicialmente no fue valorado
en forma adecuada por la familia y/o el médico, y
cuando aparece el escurrimiento, el este lo interpreta como
incontinencia y hace los estudios correspondientes, pero
innecesarios. Los niños en este grupo clínico
son maltratados puesto que son víctimas de regaños,
castigos son rechazados por su familia y sufren toda clase
de burlas y bromas inclementes por parte de sus compañeros
de colegio; algunos incluso abandonan sus estudios. Este
tipo de paciente pierde su autoestima y se beneficia por
tanto de soporte psicológico.
|
Enfoque
clínico.
-
Hacer énfasis en preguntar ¿ qué
come el niño ?.
- Preguntar sobre ¿ cómo fue la primera
evacuación del meconio ?; cualquier retraso
por encima de 24 horas para la evacuación del primer
meconio en un recién nacido a término es indicio
de estreñimiento de causa orgánica, y se debe
descartar aganglionosis, displasia neuronal o miopatía
entre otras entidades. Hay que recordar que un 75% de los
pacientes con enfermedad de Hirschsprung debutan con un
cuadro obstructivo intestinal muy dramático, pero
que el resto puede iniciar el estreñimiento después
de varias semanas o meses.
- En el examen general, buscar signos o síntomas
de enfermedades sistémicas como el hipotiroidismo,
la fibrosis quística, o lesiones de la médula
o del sistema nervioso central (Tabla 1).
- Siempre realizar un examen cuidadoso del periné.
Con frecuencia se obvia en el niño estreñido
y esta omisión impide diagnosticar causas obvias
del estreñimiento crónico como la estenosis
anal o la fístula anoperineal (ano anterior), en
especial en las niñas.
- Palpar el fecaloma en el hipogastrio
- El colon por enema sin preparación, permite
observar el tamaño verdadero del mega-rectosigmoides
o las imágenes compatibles con enfermedad de Hirschsprung
(zona de transición) o con pseudo-obstrucción
intestinal crónica
|
Tratamiento.
Va
dirigido a la rehabilitación de la disfunción
de la evacuación a través de un esquema enérgico,
continuo y vigilado, con un ablandador de la materia fecal
y sin preocuparse por hacer restricciones en la dieta, sino más
bien, reforzar la ingesta de frutas varias veces al día.
-
Enérgico: hay que evacuar el fecaloma antes
de iniciar el laxante ablandador, bien sea con las medidas
que utiliza la madre habitualmente, o mediante un enema
fosfatado (Travad®), que no es recomendable en niños
menores de 2 años) o simplemente un enema casero
con agua de panela con una cucharadita de sal común
a razón de 30 o 40 mL/kg. Si el fecaloma es muy compacto,
o no se puede expulsar con las medidas anteriores, se debe
hacer desimpactación manual bajo anestesia general
a cargo del cirujano pediátrico. Una vez se ha logrado
la desimpactación, se inicia el laxante: picosulfato
de sodio gotas (Laxoberon®)
a razón de 30 gotas en pre-escolares y entre 30 a
90 gotas en niños en edad escolar, repartidos en
dos ó 3 tomas según la severidad del estreñimiento;
siempre se debe advertir que el niño va a presentar
más de una evacuación blanda y fácil,
y que de eso se trata, para bloquear la formación
de nuevo fecaloma. Es muy gratificante ver cómo desde
las primeras dosis se rompe el círculo vicioso de
las evacuaciones difíciles desaparece del escurrimiento.
Se le cita a un control a los 8 días.
-
Continuo. Desde el inicio del programa se le advierte
a la familia que el tratamiento no consiste en la toma de
1 sólo frasco, sino que el tratamiento debe seguirse
por varias semana e incluso meses. La falta de continuidad
es una causa de fracaso del tratamiento.
-
Vigilado. Los controles iniciales se realizan a
los 8, 15, 21 y 30 días y posteriormente mensualmente.
Durante los controles se disminuye la dosis en forma paulatina
hasta encontrar el número mínimo de gotas
que permitan una ó dos evacuaciones diarias, blandas
y fáciles; el plan de seguimiento permite hacer las
modificaciones del caso. Durante esta etapa, que puede llamarse
de "mantenimiento" es indispensable la ingesta
de frutas (granadilla, ciruela, mandarina, naranja, papaya,
pitahaya, mango, tamarindo)
varias veces al día. Cuando se llega a una dosis
de 10 gotas por día, se inicia la supresión
de una gota cada semana hasta lograr la supresión
completa. Si el apetito no mejora no se podrá lograr
la supresión. Se debe advertir a la familia que ante
cualquier episodio de estreñimiento como consecuencia
de un viaje, de una hospitalización o de un período
febril, no se permita que pasen más de 48 sin evacuación
para evitar la recidiva del problema crónico. En
aproximadamente 10% de los casos no es posible la supresión
del laxante; en estos casos es necesario repetir el enema
baritado para evaluar nuevamente el diámetro del
mega-rectosigmoides y determinar si se tiene que recurrir
a una proctosigmoidectomía para eliminar el "reservorio"
que perpetúa el estreñimiento; pero también,
se valorará la necesidad de realizar una manometría
o una biopsia rectal previas que permitan descartar entidades
como la enfermedad de Hirschsprung, la miopatía del
colon, las células de Cajal y la displasia neuronal
del colon.
No
utilizamos aceite mineral, bisacodyl (Dulcolax®), polietilenglicol,
ni enemas. Muy rara vez observamos intolerancia al picosulfato
de sodio (náuseas, vómitos y cólicos
severos); cuando se presenta utilizamos derivados de las hojas
de sen. |
Conclusión.
En
la mayoría de los niños con E.C.F.P. se ha llegado
a éstos extremos por desidia familiar o por la baja condición
socioeconómica, pero también por desconocimiento médico
y los errores frecuentes se pueden sintetizar así:
|
A
cargo de la familia |
-
Asumir que la situación es "normal"
- Como con frecuencia, la madre también es estreñida,
asume que su hijo "le heredó" el problema
y lo descuida.
|
|
A
cargo del médico |
-
Usar en forma indiscriminada para todo tipo de estreñimiento
la tríada "fibra, líquidos y dieta"
-
Administrar antiamebianos y antiparasitarios en forma empírica
-
Solicitar coprológicos seriados a niños que
defecan cada 10 ó 15 días
-
Suprimir o cambiar leches en forma empírica.
-
Indicar dietas sofisticadas a un niño inapetente.
-
Administrar salvado de trigo al niño retenedor de
materia fecal.
-
Confundir un fecaloma con un tumor y solicitar una tomografía
computada o una resonancia.
-
Pretender la curación del estreñimiento crónico
con terapia psicológica.
-
No examinar el ano y el periné.
-
No preguntar cómo fue la primera evacuación.
-
No aplicar el esquema completo de "continuo y vigilado".
-
Por parte del radiólogo informar "megacolon
de origen psicógeno" desde el negatoscopio.
-
No advertir que el enema baritado debe practicarse sin ninguna
preparación del intestino.
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Lecturas
recomendadas.
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